Лишай красный плоский. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

Красный плоский лишай, синдром Грэма-Литтла-Лассюэра, симптом сетки Уикхема

Список сокращений

КПЛ – красный плоский лишай

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА-терапия – сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (320–400нм) и фотосенсибилизатора

Термины и определения

КПЛ – хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, реже поражающее ногти и волосы, типичными элементами которого являются лихеноидные папулы.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Красный плоский лишай (КПЛ) – хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, реже поражающее ногти и волосы, типичными элементами которого являются лихеноидные папулы.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. КПЛ рассматривается как аутоиммунное заболевание, при котором экспрессия неидентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя приводит к активации и миграции в кожу Т-лимфоцитов с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции. Предполагается связь КПЛ с нервными стрессами, приемом лекарственных препаратов, токсико-аллергическим воздействием, а также с вирусным гепатитом С, однако убедительных данных, подтверждающих последнюю ассоциацию, не получено.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость КПЛ в Российской Федерации среди лиц в возрасте 18 лет и старше в 2014 году составила 12,7 случаев на 100000 соответствующего населения.

Наиболее часто КПЛ встречается у людей в возрасте от 30 до 60 лет. На долю женщин приходится 60–75% больных КПЛ с поражением слизистой оболочки полости рта и около 50% больных КПЛ с поражением кожи.

КПЛ редко встречается у детей, лишь 5% случаев заболевания приходится на пациентов детского возраста.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Лишай красный плоский (L43):

L43.0 – Лишай гипертрофический красный плоский;

L43.1 – Лишай красный плоский буллезный;

L43.3 – Лишай красный плоский подострый (активный);

L43.8 – Другой красный плоский лишай.

1.5 Классификация

Различают следующие клинические формы поражения кожи у больных КПЛ:

1. Типичная;
2. Гипертрофическая, или веррукозная;
3. Атрофическая;
4. Пигментная;
5. Пузырная;
6. Эрозивно-язвенная;
7. Фолликулярная.

   Выделяют 6 форм поражений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при КПЛ:

1. 1. 1. 1. Типичная;
         2. Гиперкератотическая;
         3. Экссудативно-гиперемическая;
         4. Эрозивно-язвенная;
         5. Буллезная;
         6. Атипичная.                                                                                                                                       

             

1.6. Клиническая картина

КПЛ характеризуется разнообразием клинических проявлений поражения кожи и слизистых оболочек, среди которых наиболее клинически значимо поражение слизистой оболочки полости рта.

Поражение кожи при КПЛ

Поражение кожи при типичной форме красного плоского лишая характеризуется плоскими папулами диаметром 2–5 мм, с полигональными очертаниями, с вдавлением в центре, розовато-красного цвета с характерным фиолетовым или сиреневатым оттенком и восковидным блеском, более отчетливым при боковом освещении. Шелушение обычно незначительное, чешуйки отделяются с трудом. На поверхности более крупных узелков, особенно после смазывания маслом, можно обнаружить сетевидный рисунок (симптом сетки Уикхема).

Характерным признаком красного плоского лишая является склонность к сгруппированному расположению высыпаний с образованием колец, гирлянд, линий. Реже узелки сливаются, образуя бляшки с шагреневой поверхностью. Вокруг бляшек могут возникать новые папулы, располагающиеся более или менее густо. В большинстве случаев сыпь локализуется симметрично на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, половых органах, довольно часто – на слизистой оболочке полости рта. Редко поражаются ладони, подошвы, лицо. В период обострения КПЛ наблюдается положительный феномен Кебнера – появление новых узелков на месте травматизации кожи.

Гипертрофическая форма КПЛ характеризуется образованием бляшек округлых или овальных очертаний, диаметром 4–7 см и более. Цвет бляшек – ливидный с фиолетовым оттенком. Поверхность бляшек неровная, бугристая, испещрена бородавчатыми выступами с множеством углублений. По периферии основных очагов поражения могут обнаруживаться мелкие фиолетово-красноватые узелки, характерные для типичной формы КПЛ.

Атрофическая форма КПЛ отличается исходом высыпных элементов в атрофию. Поражение кожи чаще наблюдается на голове, туловище, в подмышечных впадинах и на половых органах. Высыпания немногочисленны, состоят из типичных узелков и атрофических пятен с лиловой и желтовато-бурой окраской. При их слиянии образуются синевато-буроватые атрофические бляшки размером от 1 до 2–3 см.

Пигментная форма КПЛ возникает остро, поражает значительную поверхность кожного покрова (туловище, лицо, конечности) и характеризуется множественными бурыми пятнистыми высыпаниями, которые сливаются в диффузные очаги поражения. При этом можно обнаружить как узелки, характерные для типичной формы КПЛ, так и пигментированные элементы. Пигментация кожи может сочетаться с характерными высыпаниями КПЛ на слизистых оболочках полости рта.

Буллезная форма КПЛ клинически характеризуется образованием пузырьков или пузырей на бляшках и папулах на эритематозных участках или на неповрежденной коже. Высыпания имеют различную величину, толстую напряженную покрышку, которая в дальнейшем становится дряблой, морщинистой. Содержимое пузырей прозрачное, слегка опалесцирующее с желтоватым оттенком, местами - с примесью крови.

При эрозивно-язвенной форме КПЛ на коже и слизистых оболочках отмечаются эрозии, чаще с фестончатыми краями, размером от 1 до 4–5 см и более. Язвенные поражения встречаются редко, локализуются на нижних конечностях. Края язв плотные, розовато-синюшной окраски, возвышаются над уровнем окружающей здоровой кожи. Дно язв покрыто вялыми зернистыми грануляциями с некротическим налетом.

Фолликулярная форма КПЛ характеризуется появлением преимущественно на коже туловища и внутренних поверхностей конечностей фолликулярных остроконечных папул, покрытых плотными роговыми шипиками. Сочетание фолликулярной формы КПЛ, рубцовой алопеции на волосистой части головы, а также нерубцовой алопеции в области подмышечных впадин и лобка известно как синдром Грэма-Литтла-Лассюэра.

Поражения слизистой оболочки полости рта при КПЛ чаще всего локализуются в области щек, языка, губ, реже – десен, нёба, дна полости рта.

Типичная форма КПЛ слизистой оболочки полости рта характеризуется мелкими папулами серовато-белого цвета до 2–3 мм в диаметре. Папулы могут сливаться между собой, образуя сетку, линии, дуги, причудливый рисунок кружева. Возможно появление бляшек с резкими границами, выступающих над окружающей слизистой оболочкой и напоминающих лейкоплакию.

Гиперкератотическая форма КПЛ отличается появлением на фоне типичных высыпаний сплошных очагов ороговения с резкими границами или появлением веррукозных разрастаний на поверхности бляшек.

Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ слизистой оболочки полости рта отличается расположением типичных серовато-белых папул на гиперемированной и отечной слизистой оболочке.

Эрозивно-язвенная форма КПЛ слизистой оболочки полости рта характеризуется наличием мелких единичных или множественных, занимающих большую площадь эрозий, реже – язв, неправильных очертаний, покрытых фиброзным налетом, после удаления которого наблюдается кровотечение. Для эрозивно-язвенной формы КПЛ характерно длительное существование возникших эрозий и язв, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании могут располагаться типичные для КПЛ папулы.

Буллезная форма КПЛ слизистой оболочки полости рта характеризуется одновременным присутствием типичных папулезных высыпаний и беловато-перламутровых пузырей размером до 1–2 см в диаметре. Пузыри имеют плотную покрышку и могут существовать от нескольких часов до 2 суток. После вскрытия пузырей образуются быстро эпителизирующиеся эрозии.

Атипичная форма КПЛ слизистой оболочки полости рта представляет собой поражение слизистой оболочки верхней губы в виде симметрично расположенных очагов ограниченной застойной гиперемии, выступающих над окружающей слизистой оболочкой. Верхняя губа отечна.

КПЛ слизистой оболочки полости рта рассматривается как потенциально предраковое состояние с возможностью развития плоскоклеточного рака. Описаны случаи развития плоскоклеточного рака в хронических очагах КПЛ аногенитальной области, пищевода, при гипертрофическом КПЛ.

 

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При типичной форме КПЛ с поражением кожи больных беспокоит зуд. Язвенные поражения кожи, наблюдающиеся при эрозивно-язвенной форме КПЛ, характеризуются болезненностью, усиливающейся при ходьбе в случае локализации высыпаний на нижних конечностях.

Течение КПЛ с поражением кожи обычно благоприятное. Спонтанные ремиссии поражений кожи при КПЛ в течение 1 года после манифестации наблюдаются у 64–68% больных.

Субъективные ощущения при типичной форме КПЛ слизистой оболочки полости рта обычно отсутствуют. При гиперкератотической форме КПЛ слизистой оболочки полости рта больные могут отмечать сухость во рту и незначительную боль при приеме горячей пищи. Больные с экссудативно-гиперемической формой КПЛ слизистой оболочки полости рта отмечают болезненность при приеме пищи, особенно горячей и острой.

Спонтанные ремиссии КПЛ слизистой оболочки полости рта отмечаются у 2,8–6,5% больных, что намного реже, чем при поражениях кожи. Средняя продолжительность существования высыпаний на слизистой оболочке полости рта при КПЛ составляет около 5 лет, однако эрозивная форма заболевания не склонна к спонтанному разрешению. Типичная форма заболевания с ретикулярным расположением высыпаний на слизистой оболочке полости рта имеет лучший прогноз, так как спонтанная ремиссия происходит в 40% случаях.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

• При физикальном обследовании рекомендуется визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пальпация элементов сыпи.                                                                                                                                                         Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  Комментарии: Оценивается локализация, распространенность и характер высыпаний, определяется консистенция элементов сыпи.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения. Уровень убедительности рекомендаций – мнение экспертов.

  Комментарии: При гистологическом исследовании в биоптате кожи при КПЛ отмечают гиперкератоз с неравномерным гранулезом, акантозом, вакуольную дистрофию клеток базального слоя эпидермиса, диффузный полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы, вплотную примыкающий к эпидермису, нижняя граница которого «размыта» клетками инфильтрата. Отмечается экзоцитоз. В более глубоких отделах дермы видны расширенные сосуды и периваскулярные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, среди которых находятся гистиоциты, тканевые базофилы и меланофаги. В длительно существующих очагах инфильтраты более густые и состоят преимущественно из гистиоцитов. На границе между эпидермисом и дермой локализуются тельца Сиватта (коллоидные тельца) – переродившиеся кератиноциты.

• Рекомендуется для диагностики буллезной и эрозивно-язвенной форм КПЛ исследование биоптата кожи с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции.                                                                                                                                      Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  Комментарии: При исследовании биоптата кожи с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта – IgM, реже – IgA, IgG и компонент комплимента.

• Рекомендуется в случае изолированного эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки полости рта проведение цитологического исследования в целях дифференциальной диагностики с истинной акантолитической пузырчаткой.          Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  Комментарии: В отличие от КПЛ в очагах поражения истинной акантолитической пузырчатки обнаруживаются акантолитические клетки.

• Рекомендуется перед назначением системной медикаментозной терапии или при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения проведение лабораторных исследований:

  общий (клинический) анализ крови;

  анализ крови биохимический общетерапевтический (АЛТ, АСТ, общий билирубин, триглицериды, холестерин, общий белок);

  анализ мочи общий.

  Комментарии: Результаты общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического, анализа мочи общего необходимы перед назначением системной терапии больных КПЛ для выявления противопоказаний к ней и во время системной терапии для выявления ее нежелательных эффектов.

  Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется консультация офтальмолога, эндокринолога, терапевта, гинеколога – перед назначением ПУВА-терапии, узкополосной средневолновой фототерапии для исключения противопоказаний к проведению фототерапии.

  Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация офтальмолога – перед назначением антималярийных препаратов для исключения противопоказаний к терапии ими, а также в процессе лечения антималярийными препаратами 1 раз в 6 месяцев для контроля безопасности терапии, включая осмотр глазного дна.

  Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется стоматолога – при изолированном поражении слизистой оболочки полости рта.

  Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуются для наружной терапии при наличии ограниченных высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты средней и высокой активности (возможно их чередование).

бетаметазон** крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 12 недель [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

или

клобетазол, крем, мазь  2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 недель [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

флуоцинолона ацетонид, крем, гель, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 недель [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

или

гидрокортизона-17 бутират, крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 недель [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

или

триамцинолон, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 недель [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

или

мометазон** крем, мазь, лосьон 1–2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 недель [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

бетаметазон + cалициловая кислота, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 недель [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

или

салициловая кислота + флуметазон, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–8 недель [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

• В случае неэффективности наружной терапии больных КПЛ или при распространенных высыпаниях рекомендуется системная терапия.                                                                                                                                                                             Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  Комментарии: Системная терапия больных КПЛ сочетается с наружной терапией.

• Рекомендуются глюкортикостероидные препараты системного действия:

преднизолон** 20–30 мг в сутки перорально в течение 1–2 месяцев с последующей постепенной отменой [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

или

бетаметазон** 1 мл 1 раз в 2–3 недели внутримышечно или внутриочагово, на курс 3–4 инъекции [2, 3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендуются антималярийные препараты:

гидроксихлорохин** 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторяют в течение 1–2 месяцев (в инструкцию по медицинскому применению гидроксихлорохина красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата) [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

или

хлорохин 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней, затем перерыв 2 дня, курсы лечения повторяют в течение 1–2 месяцев (в инструкцию по медицинскому применению хлорохина красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата) [6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарии: Антималярийные препараты могут назначаться с глюкокортикостероидными препаратами.

• Для купирования зуда рекомендуются антигистаминные препараты 1-го поколения или анксиолитическое средство (транквилизатор) с H-антигистаминной активностью:

мебгидролин 100 мг перорально 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней [8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

или

клемастин 1 мг перорально или внутримышечно 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней [8] .

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

гидроксизин** 25–100 мг в сутки перорально в течение 28 дней [8].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Антигистаминные препараты 1-го поколения могут использоваться для купирования как перорально, так и в инъекционных формах.

• При незначительной инфильтрации очагов поражения кожи при КПЛ рекомендуется:

узкополосная средневолновая фототерапия с длиной волны 311 нм 3–4 раза в неделю в течение 6–12 недель [9–12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• При выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи больных КПЛ рекомендуется:

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов: метоксален 0,6 мг на кг массы тела (в инструкции по медицинскому применению метоксалена красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата, красный плоский лишай не включен в показания для назначения ПУВА-терапии) [13–15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

или

ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов: метоксален 0,5–1 мг/л, на курс от 8 до 23 процедур (в инструкции по медицинскому применению метоксалена красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата, красный плоский лишай не включен в показания для назначения ПУВА-терапии) [16–18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

• Для лечения больных КПЛ слизистой оболочки полости рта рекомендуются в качестве препаратов первой линии топические глюкокортикостероидные препараты:

  бетаметазон** крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель [19].                                                 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

  или

  триамцинолон мазь 3 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 12 недель [20].                                                           Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

  или

  флуоцинолона ацетонид крем, гель, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4–12 недель [21, 22].                   Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

  или

  клобетазол крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4-8 недель [23, 24].                                               Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

• В случае неэффективности топических глюкокортикостероидных препаратов для лечения больных КПЛ слизистой оболочки полости рта рекомендуются ретиноиды для наружного применения:

  изотретиноин, гель 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель (в инструкции по медицинскому применению изотретиноина красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата) [25].                                             Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+) 

• При эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки полости рта рекомендуются ранозаживляющие средства наружно:

  алоэ древовидного листья, линимент 2 раза в сутки на очаги поражения [26, 27].                                                                       Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

• В случае болезненности очагов поражения на слизистой оболочке полос рта рекомендуются обезболивающие средства:

  лидокаин + ромашки аптечной экстракт цветов, гель: полоску длиной 0,5 см наносят на болезненные или воспаленные участки слизистой оболочки полости рта и втирают легкими массирующими движениями 3 раза в день [28].                                         Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

  или

  холина салицилат + цеталкония хлорид, гель стоматологический 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистой оболочки полости рта 2–3 раза в день до или после еды и перед сном [29].                                                                                                                                     Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)  

• В случае тяжелого КПЛ слизистой оболочки полости рта, резистентного к проводимой терапии, рекомендуются системные глюкокортикостероидные препараты:

преднизолон** 0,5–1 мг на кг массы тела в течение 3 недель [3, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

• В случае неэффективности проводимой терапии больным КПЛ рекомендуются:

  ацитретин 30 мг в сутки перорально в течение 3–8 недель (в инструкции по медицинскому применению ацитретина красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата) [32–34].                                                                                 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++) 

  Комментарии: В связи с возможностью развития в процессе терапии ретиноидами нежелательных явлений (изменения уровня трансаминаз, гепатит, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия и др.) необходимо проводить контроль уровня липидов, глюкозы в крови, функции печени. В связи с тератогенными свойствами ретиноидов женщинам репродуктивного возраста необходимо применять надежные меры контрацепции за 4 недели до, во время лечения и в течение 2 лет после окончания терапии ацитретином. В случае наступления беременности ее следует прервать по медицинским показаниям.

  или

•  

  циклоспорин** 5 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 3–8 недель (в инструкции по медицинскому применению циклоспорина красный плоский лишай не включен в показания к применению препарата) [35–37].                                           Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

• Комментарии: Во время лечения циклоспорином необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы – повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии препарата и требует снижения дозы: на 25% при возрастании креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое; когда уменьшение дозы в течение 4 нед не приводит к снижению креатинина, циклоспорин отменяют. Рекомендуется мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, липидного профиля. В период лечения противопоказана иммунизация живыми ослабленными вакцинами.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

• Рекомендуется:

  Бальнеотерапия – радоновые, азотнотермальные, йодобромные, сульфатные, сероводородные ванны (Пятигорск, Анапа, Сочи – Мацеста, Нальчик, Майкоп) [38, 39].                                                                                                                                              Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

  Аэротерапия, гелиопроцедуры, дозированные морские купания [40].                                                                                           Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

• Рекомендуется при трудоустройстве больного следует учитывать возможность развития у больных КПЛ феномена Кебнера с выраженной изоморфной реакцией на травму кожи [38].                                                                                                           Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Методов профилактики не существует.

При диспансеризации больных с красным плоским лишаем важное значение имеет лечение заболеваний внутренних органов, интоксикаций, функциональных изменений нервной системы, нервно-психических расстройств, санация очагов хронической инфекции, устранение патологии полости рта. В процессе диспансеризации должны создаваться благоприятные бытовые и трудовые условия, снижающие вероятность травматизации кожи [38].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	4	D
2	Выполнен анализ крови биохимический (исследование уровня общего белка, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, билирубина общего, холестерина общего, триглицеридов, аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы)	4	D
3	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	4	D
4	Проведена терапия лекарственными препаратами группы топические глюкокортикостероиды и/или лекарственными препаратами группы системные глюкокортикостероиды и/или антималярийными препаратами и/или фототерапия и/или метотрексатом и/или иммунодепрессантами (в зависимости от медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)	4	D
5	Достигнуто уменьшение площади высыпаний или отсутствие высыпаний	4	D

 

Список литературы

1. Teng C.T., Tan C.H., Goh S.L. et al. A randomized controlled trial to compare calcipotriol with betamethasone valerate for the treatment of cutaneous lichen planus. J Dermatol Treat 2004; №15 (3): 141–145.
2. Oliver G.F., Winkelmann R.K. Treatment of lichen planus. Drugs 1993; №45 (1): 56–65.
3. Cribier B., Frances C., Chosidow O. Treatment of lichen planus. An evidence-based medicine analysis of efficacy. Arch Dermatol 1998; №134 (12): 1521–1530.
4. Marsden C.W. Fluocinonide acetonide 0,2% cream: a cooperative clinical trial. Br J Dermatol 1968: №80 (9); 614–617.
5. Kellett J.K., Ead R.D. Treatment of lichen planus with a short course of oral prednisolone. Br J Dermatol 1990; №123 (4): 550–551.
6. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Анисимова Т.В. Лихены. В: Клиническая дерматовенерология. / под ред. Ю.К Скрипкина, Ю.С. Бутова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.II. - С.184—211.
7. Pitche P, Saka B, Kombate K, Tchangai-Walla K. Treatment of generalized cutaneous lichen planus with dipropionate and betamethasone disodium phosphate: an open study of 73 cases. Ann Dermatol Venereol 2007; №134 (3 Pt 1): 237–240.
8. Usatine R.P., Tinitigan M. Diagnosis and treatment of lichen planus. 2011; №84 (1): 53–60.
9. Saricaoglu H., Karadogan S.K., Baskan E.B., Tunali S. Narrowband UVB therapy in the treatment of lichen planus. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003; №19 (5): 265–267.
10. Habib F., Stoebner P.E., Picot E. et al. Narrow band UVB phototherapy in the treatment of widespread lichen planus. Ann Dermatol Venereol. 2005; №132 (1): 17–20.
11. Pavlotsky F., Nathansohn N., Kriger G. et al. Ultraviolet-B treatment for cutaneous lichen planus: our experience with 50 patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008; №24 (2): 83–86.
12. Iraji F., Faghihi G., Asilian A. et al.Comparison of the narrow band UVB versus systemic corticosteroids in the treatment of lichen planus: A randomized clinical trial. J Res Med Sci 2011; №16 (12): 1578–1582.
13. Gonzalez E., Momtaze-T K., Freedman S. Bilateral comparison of generalized lichen planus treated with psoralens and ultraviolet A. J Am Acad Dermatol 1984; №10 (6): 958–961.
14. Ortonne J.P., Thivolet J., Sannwald C. Oral photochemotherapy in the treatment of lichen planus. Br J Dermatol 1978; №99 (1): 77–88.
15. Narwutsch M., Sladeczek M. PUVA-Therapie des Lichen ruber planus: eine histologische Studie. Dermatol Monatschr 1986; №172 (3): 133–144.
16. Helander I., Jansen C.T., Meurman L. Long-term efficacy of PUVA treatment in lichen planus: comparison of oral and external methoxsalen regimens. Photodermatology 1987; №4 (5): 265–268.
17. Von Kobyletzki G., Gruss C., Altmeyer P., Kerscher M. Balneophotochemotherapie des Lichen ruber: Einige Ergebnisse und Vergleich mit bisher angewandten Photochemotherapie-modalitatten. Hautarzt 1997; №48 (5): 323–327.
18. Kerscher M., Volkenandt M., Lehman P. et al. PUVA-bath photochemotherapy of lichen planus. Arch Dermatol 1995; №131 (10): 1210–1211.
19. Tyldesley W.R., Harding S.M. Betamethasone valerate aerosol in the treatment of oral lichen planus. Br J Dermatol 1977; №96 (6): 659–662.
20. Malhotra A.K., Khaitan B.K., Sethuraman G., Sharma V.K. Betamethasone oral minipulse therapy compared with topical triamcinolone acetonide (0.1%) paste in oral lichen planus: a randomized comparative study. J Am Acad Dermatol 2008; №58 (4): 596–602.
21. Buajeeb W, Kraivaphan P, Pobrurksa C. Efficacy of topical retinoic acid compared with topical fluocinolone acetonide in the treatment of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; №83 (1): 21–25.
22. Vo?te A.B., Schulten E.A., Langendijk P.N. et al. Fluocinonide in an adhesive base for treatment of oral lichen planus. A double-blind, placebo-controlled clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; №75 (2): 181–185.
23. Corrocher G., Di Lorenzo G., Martinelli N. et al. Compara­tive effect of tacrolimus 0.1% ointment and clobetasol 0.05% ointment in patients with oral lichen planus. J Clin Periodontol 2008; №35 (3): 244–249.
24. Carbone M., Arduino P.G., Carrozzo M. et al. Topical clobetasol in the treatment of atrophic-erosive oral lichen planus: a randomized controlled trial to compare two preparations with different concentrations. J Oral Pathol Med 2009; №38 (2): 227–233.
25. Giustina T.A., Stewart J.C., Ellis C.N. et al. Topical application of isotretinoin gel improves oral lichen planus: a doubleblind study. Arch Dermatol 1986; №122 (5): 534–536.
26. Choonhakarn C., Busaracome P., Sripanidkulchai B., Sara­karn P. The efficacy of aloe vera gel in the treatment of oral lichen planus: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008; №158 (3): 573–577.
27. Salazar-Sanchez N., Lopez-Jornet P., Camacho-Alonso F. et al. Efficacy of topical aloe vera in patients with oral lichen planus: a randomized double-blind study. J Oral Pathol Med 2010; №39 (10): 735–740.
28. Русакова И.В., Харитонова М.П., Авхадыева Е.В. и др. Оценка эффективности лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта у пациентов, обратившихся на кафедру стоматологии общей практики ГБО ВПО УГМУ. Инновационные технологии в науке и образовании 2015; №2 (2): с.39–42.
29. Зорина В.В., Камышникова И.О. Фармакологические аспекты лечения красного плоского лишая. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2014; №2: с.84–88.
30. Lodi G., Scully C., Carrozzo M. et al. Current controversies in oral lichen planus: report of an international consensus meeting. Part 2. Clinical management and malignant transformation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; №100 (2): 164–178.
31. Brice S.L., Barr R.J., Rattet J.P. Childhood lichen planus: a question of therapy. J Am Acad Dermatol 1980: №3 (4): 370–376.
32. Laurberg G., Geiger J.M., Hjorth N. et al. Treatment of lichen planus with acitretin: a double blind, placebo-controlled study in 65 patients. J Am Acad Dermatol 1991; №24 (3): 434–437.
33. Viglioglia P.A., Villanueva C.R., Martorano A.D. et al. Efficacy of acitretin in severe cutaneous lichen planus. J Am Acad Dermatol 1990; №22 (5Pt1): 852–853.
34. Brockow K., Abeck D., Haupt G., Ring J. Exanthemous lichen planus in a child: response to acitretin. Br J Dermatol 1997; №136 (2): 287–289.
35. Higgins E.M., Munro C.S., Friedmann P.S., Marks J.M. Cyclosporin A in the treatment of lichen planus. Arch Dermatol 1989; №125 (10): 1436.
36. Ho V.C., Gupta A.K., Ellis C.N. et al. Treatment of severe lichen planus with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 1990; №22 (1): 64–68.
37. Pigatto P.D., Chiapino G., Bigardi A. et al. Cyclosporin A for treatment of severe lichen planus. Br J Dermatol 1990; №122 (1): 121–123.
38. Капкаев Р.А., Селисский Г.Д., Адо В.А. Диспансеризация при кожных и венерических заболеваниях. Ташкент: Медицина, 1989. – 184 с.
39. Кузнецова Т.Г. Сущностное наполнение обучающих технологий на этапе санаторной реабилитации больных с красным плоским лишаем. Гуманизация образования 2011; №1: с.123–128.
40. Кузнецова Т.Г. Авторские схемы назначения аэротерапии, гелиопроцедур, терренкуров и дозированных морских купаний больным красным плоским лишаем. Вестник новых медицинских технологий 2011; №18 (3): с.219–221.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
3. Олисова Ольга Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
4. Чикин Вадим Викторович – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
5. Минеева Алина Аркадьевна – член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, стоматологи;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Во время системной терапии глюкокортикостероидными препаратами, антималярийными препаратами (хлорохин и гидроксихлорохин), ацитретином, циклоспорином возможно развитие нежелательных реакций, требующих корректировки или прекращения лечения. Для своевременного выявления нежелательных реакций лечение должно проводиться под наблюдением врача.
2. Ацитретин обладает тератогенным действием. В связи с этим при назначении ацитретина за 2 недели до начала приема препарата должен быть получен отрицательный тест на беременность. Во время лечения ацитретином рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Каждой женщине, способной к деторождению, абсолютно необходимо применять эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином.
3. При планирующемся лечении методом фототерапии для исключения противопоказаний к нему необходимы консультации терапевта, эндокринолога, женщинам – гинеколога, при планировании ПУВА-терапии – офтальмолога с заключением о возможности проведения фототерапии.