Кольцевидная гранулема. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Гранулема кольцевидная
• Хроническая инфекция
• Вирус Эпштейна-Барр
• Иммунодефицит
• Гранулема
• Глубокая (подкожная), диссеминированная, перфорирующая формы

 

Список сокращений

БЦЖ – Бацилла Кальметта-Герена или Bacillus Calmette-Gu?rin, BCG (вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулезной палочки (Mycobacterium bovis BCG)

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Термины и определения

Гранулема кольцевидная – доброкачественное заболевание кожи, клинически проявляющееся кольцевидно расположенными папулами, а патоморфологически – гранулематозным воспалением.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Кольцевидная гранулема – доброкачественное заболевание кожи, клинически проявляющееся кольцевидно расположенными папулами, а патоморфологически – гранулематозным воспалением.

1.2. Этиология и патогенез

Причина заболевания неизвестна. Предполагается полиэтиологичность дерматоза, при этом определенная роль отводится хронической инфекции (туберкулез, ревматизм, хронические инфекции респираторной системы), саркоидозу, эндокринным нарушениям, сахарному диабету (чаще при генерализованной форме заболевания), длительному приему лекарственных средств (витамин D). Иногда обнаруживают связь с аутоиммунным тиреоидитом. Провоцирующую роль в возникновении кольцевидной гранулемы может играть травма. Описана ассоциация кольцевидной гранулемы с проведением туберкулиновой кожной пробы и вакцинацией БЦЖ. Вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы) также могут способствовать развитию заболевания. Кольцевидная гранулема, ассоциированная с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации печени), чаще бывает генерализованной. В настоящее время в качестве механизмов развития дерматоза рассматриваются микроангиопатии, приводящие к деградации соединительной ткани; первичный дегенеративный процесс в соединительной ткани с ответной гранулематозной реакцией; лимфоцитарно-опосредованная иммунная реакция, активизирующая макрофаги.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость кольцевидной гранулемой оценивается в 0,1–0,4% от общего количества пациентов с дерматологической патологией.

1.4 Кодирование по МКБ 10

L92.0 – Гранулема кольцевидная

1.5 Классификация

Общепринятой классификации не существует.

1.6.Клиническая картина

Клиническая картина заболевания может различаться в зависимости от формы кольцевидной гранулемы. Выделяют следующие формы заболевания: локализованная кольцевидная гранулема, глубокая (подкожная) кольцевидная гранулема, диссеминированная кольцевидная гранулема, перфорирующая кольцевидная гранулема.

Локализованная кольцевидная гранулема является самой распространенной формой заболевания и наблюдается преимущественно у детей (90% случаев заболевания) и лиц молодого возраста. Локализованная кольцевидная гранулема характеризуется появлением мелких (0,1-0,5 см в диаметре), плотных, гладких полушаровидных, слегка уплощенных блестящих дермальных узелков розоватого цвета или цвета нормальной кожи, расположенных в типичных случаях кольцевидно или группами в виде полукольца на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней, предплечий (60% – на кистях и руках, 20% – на стопах и голенях). Реже встречается поражение периорбитальной области и волосистой части головы. Диаметр очагов постепенно увеличивается, составляя 1-5 см и более. В центральной части очага кожа нормальная или слегка синюшная. Периферический край очага составляют соприкасающиеся узелки. Субъективные ощущения отсутствуют. Очаги могут частично разрешаться или рецидивировать на том же месте. Эпидермис не поражается. При папулезной форме узелки располагаются изолированно друг от друга.

Глубокая кольцевидная гранулема характеризуется подкожным расположением узелков. Наблюдается практически исключительно у детей в возрасте до шести лет и проявляется в виде единичных или множественных глубоких дермальных или подкожных узелков на голенях, предплечьях, локтях, тыльной стороне кистей, пальцах и на волосистой части головы. Может поражаться периорбитальная область, обычно верхнее веко. Узелки на конечностях обычно подвижные, хотя могут быть связаны с фасциями, на волосистой части головы – всегда плотно соединены с надкостницей. После проведенного хирургического лечения могут наблюдаться рецидивы.

Диссеминированная кольцевидная гранулема характеризуется множественными очагами высыпаний на различных участках кожного покрова. Эта форма встречается примерно у 15% больных кольцевидной гранулемой, редко у детей. Большинство больных находятся в возрасте старше 50 лет. По всему кожному покрову наблюдаются группы папул, узелков и пятен цвета кожи или фиолетового оттенка, но чаще всего поражаются дистальные участки конечностей и туловище. В этих случаях высыпания множественные, рассеянные или сливающиеся, что может придавать очагам сетчатый характер, но без значительной склонности к кольцевидному расположению. Отмечается полиморфизм высыпаний. Типичным признаком является симметричность. Эта форма заболевания имеет хроническое рецидивирующее течение, редко разрешается спонтанно и более резистентная к терапии, чем локализованная форма.

Перфорирующая кольцевидная гранулема составляет около 5% от всех случаев заболевания. Обычно наблюдается на тыльной стороне кистей или пальцев, но может быть просто травматическим вариантом локализованной кольцевидной гранулемы. Как минимум 50% таких больных – дети или лица молодого возраста. Высыпания представлены папулами, сливающимися в крупные бляшки и имеющими пробку в центре, при надавливании на которую выделяется желатиноподобное содержимое; затем образуются корки и очаги с пупковидным вдавлением в центре. Позднее могут развиваться атрофические рубцы.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные жалобы отсутствуют. Элементы обнаруживаются случайно или при специальном осмотре.

2.2. Физикальное обследование

Объективные клинические проявления кольцевидной гранулемы, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения при подозрении на диссеминированную и глубокую форму заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При гистологическом исследовании обнаруживается лимфогистиоцитарная гранулема, дегенеративные изменения соединительной ткани различной степени выраженности.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется консультация врача-терапевта в случае назначения физиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация врача-эндокринолога, врача-инфекциониста, врача-фтизиатра, врача-отоларинголога с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение одного из следующих глюкокортикостероидных препаратов наружно:

гидрокортизона 17-бутират 0,1%, крем, мазь  1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель [1–3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

алклометазона дипропионат  0,05%, крем, мазь 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель [1–3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

бетаметазона** дипропионат 0,025%, 0,05%, спрей, крем, мазь 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель [1–3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

бетаметазона** валерат 0,1%, крем, мазь 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель [1–3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

метилпреднизолона** ацепонат 0,1% крем, мазь, эмульсия 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

мометазон, крем, мазь, лосьон 0,1% 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

клобетазола пропионат 0,05%, крем, мазь 1 раз в сутки вечером в течение 14 дней, далее 1 раз в 2 дня в течение 2-3 недель [3–6]. 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

• Рекомендуется назначение системной терапии перорально:

токоферола ацетат: детям в возрасте от 3 до 10 лет – 50-100 мг в сутки, детям в возрасте старше 10 лет – 100-200 мг в сутки, взрослым – 200-400 мг в сутки в течение 20-40 дней [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

токоферола ацетат + ретинол** 1 драже 1-3 раза в день в течение 1 месяца [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

аскорбиновая кислота + рутин: детям в возрасте до 5 лет – ? таблетки 1–2 раза в сутки, детям в возрасте от 5 до 10 лет – 1 таблетка 2 раза в сутки, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым – 1 таблетка 3 раза в день в течение 20–40 дней [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендуется для терапии кольцевидной гранулемы у беременных назначение масляного раствора токоферола ацетата наружно 2 раза в сутки, из них 1 раз – под окклюзию, в течение 2 недель [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Рекомендуется при отсутствии эффективности проводимой наружной терапии топическими глюкокортикостероидами назначение наружно одного из следующих топических ингибиторов кальциневрина:

такролимус 0,1% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки (в инструкции по медицинскому применению такролимуса кольцевидная гранулема не включена в показания к применению препарата) [8–11]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

или

пимекролимус 1% крем на очаги поражения 2 раза в сутки (в инструкции по медицинскому применению пимекролимуса кольцевидная гранулема не включена в показания к применению препарата) [12, 13] 

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3) 

• Рекомендуется криотерапия 1 раз в 7–10 дней, на каждый очаг по 3–5 процедур [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Обрабатывают всю поверхность небольших очагов и активные края более крупных очагов (диаметром более 4 см). Возможны временные побочные эффекты (боль, образование пузыря и местный отек) и продолжительные осложнения (очаговая гипопигментация и периферическая гиперпигментация).

 

• Рекомендуется при отсутствии эффекта от проводимой терапии у больных с диссеминированной формой:

общая узкополосная средневолновая ультрафиолетовая фототерапия 3 процедуры в неделю в течение 2,5 месяцев, суммарная курсовая доза 26 Дж/см² (кольцевидная гранулема не включена в показания для назначения общей узкополосной средневолновой ультрафиолетовой фототерапии) [14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

или

ПУВА-терапия 2 процедуры в неделю, суммарная доза – 17,5–160 Дж/см² при пероральном применении фотосенсибилизатора; 3,35–32,25 Дж/см² при проведении ПУВА-ванн (кольцевидная гранулема не включена в показания для назначения ПУВА-терапии) [15, 16]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

или

изотретиноин 0,5–1 мг/сутки/кг массы тела (в инструкции по медицинскому применению изотретиноина кольцевидная гранулема не включена в показания к применению препарата) [17–20]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: При планировании терапии следует учесть тенденцию кольцевидной гранулемы к спонтанному разрешению. Примерно в 75% случаев очаги спонтанно регрессируют в течение 2 лет. Несмотря на то, что частота рецидивов достигает 40%, новые очаги также могут исчезать самопроизвольно. При необходимости проводят коррекцию углеводного обмена, лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, сахарного диабета).

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Не применяется.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

При планировании терапии следует учесть тенденцию кольцевидной гранулемы к спонтанному разрешению. Примерно в 75% случаев очаги спонтанно регрессируют в течение 2 лет. Несмотря на то, что частота рецидивов достигает 40%, новые очаги также могут исчезать самопроизвольно. При необходимости проводят коррекцию углеводного обмена, лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, сахарного диабета).

Отсутствуют данные о лечении кольцевидной гранулемы у беременных. При возникновении подобных клинических ситуаций разрешены к использованию методы местной терапии:

• масляный раствор токоферола ацетата наружно 2 раза в сутки, из них 1 раз - под окклюзию, в течение 2 недель. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)  [7].

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведено гистологическое исследование биоптата кожи в случае диссеминированной или глубокой кольцевидной гранулемы	4	D
2	Проведена терапия глюкокортикостероидными препаратами и/или криотерапия	3, 4	D
3	Достигнут частичный или полный регресс высыпаний	4	D

 

 

Список литературы

1. Thornsberry L.A., English J.C. 3rd Etiology, diagnosis, and therapeutic management of granuloma annulare: an update. Am J Clin Dermatol 2013; №14 (4): 279–290.
2. Левончук Е.А. Кольцевидная гранулема у детей: клиника, диагностика, терапия. Медицинские новости 2008; №16: с.62–63.
3. Poppe H., Poppe L.M., Goebeler M., Trautmann A. Treatment of disseminated granuloma annulare with oral vitamin E: "primum nil nocere". Dermatology 2013; №227 (1): 83–88.
4. P?tra?cu V., Giurc? C., Ciurea R.N., Georgescu C.V. Disseminated granuloma annulare: study on eight cases. Rom J Morphol Embryol. 2013; №54 (2): 327–331.
5. Козловская В.В., Абдель М.В. Кольцевидная гранулема: этиология, клиническая картина, патогенез, принципы терапии. Медицинские новости 2011; №4: с.25–28.
6. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней: Руководство для врачей: В 2 т. М.: ООО ""Медицинское информационное агентство"". 2006; т.2: с.166–168.
7. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – с.736.
8. Gomez-Moyano E., Vera-Casano A., Martinez S. et al. Periorbital granuloma annulare successfully treated with tacrolimus 0.1% ointment. Int J Dermatol. 2014; №53 (2): e156–157.
9. Harth W., Linse R. Topical tacrolimus in granuloma annulare and necrobiosis lipoidica. Br J Dermatol. 2004; №150 (4): 792–794.
10. Jain S., Stephens C.J. Successful treatment of disseminated granuloma annulare with topical tacrolimus. Br J Dermatol. 2004; №150 (5): 1042–1043.
11. Lopez-Navarro N., Castillo R., Gallardo M. et al. Successful treatment of perforating granuloma annulare with 0.1% tacrolimus ointment. J Dermatolog Treat. 2008; №19 (6): 376–377.
12. Baskan E.B., Turan A., Tunali S. A case of generalized granuloma annulare with myelodysplastic syndrome: successful treatment with systemic isotretinoin and topical pimecrolimus 1% cream combination. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007; №21 (5): 693–695.
13. Rigopoulos D., Prantsidis A., Christo?dou E. et al. Pimecrolimus 1% cream in the treatment of disseminated granuloma annulare. Br J Dermatol. 2005; №152 (6): 1364–1365.
14. Solano-L?pez G., Concha-Garz?n M.J., de Argila D., Daud?n E. Successful treatment of disseminated granuloma annulare with narrowband UV-B phototherapy. Actas Dermosi?liogr. 2015; №106: 240–241.
15. Cunningham L., Kirby B., Lally A., Collins P. The efficacy of PUVA and narrowband UVB phototherapy in the management of generalised granuloma annulare. J Dermatolog Treat 2016; №27 (2): 136–139.
16. Browne F., Turner D., Goulden V. Psoralen and ultraviolet A in the treatment of granuloma annulare. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011; №27 (2): 81–84.
17. Adams D.C., Hogan D.J. Improvement of chronic generalized granuloma annulare with isotretinoin. Arch Dermatol. 2002; №138 (11): 1518–1519.
18. Buendia-Eisman A., Ruis-Villaverde R., Blasco-Melquizo J. et al. Generalized annular granuloma: response to isotretinoin. Int J Dermatol. 2003; №42 (4): 321–322.
19. Pasmatzi E., Georgiou S., Monastirli A. et al. Temporary remission of disseminated granuloma annulare under oral isotretinoin therapy. Int J Dermatol. 2005; №44 (2): 169–171.
20. Sahin M., Turel-Ermertcan A., Ozturkcan S. et al. Generalized granuloma annulare in a patient with type II diabetes mellitus: successful treatment with isotretinoin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; №20 (1): 111–114.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Зиганшин Олег Раисович – доктор медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
4. Ковалев Юрий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
5. Кудревич Юлия Валерьевна – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
6. Летяева Ольга Ивановна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
7. Лысенко Ольга Васильевна – доктор медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, терапевты, ревматологи, педиатры, врачи общей практики (семейные врачи);
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Пациентам необходимо избегать травматизации кожи в местах высыпаний и повышенной инсоляции.