Фебрильная шизофрения у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• шизофрения

• шизоаффективное расстройство

• онейроид

• аменция

• кататонический синдром

• инфузионная терапия

• электросудорожная терапия

• гемосорбция

• плазмаферез

Список сокращений

ЗНС - злокачественный нейролептический синдром

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КЩС - кислотно-щелочное состояние крови

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

РОП - российское общество психиатров

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение

ФМИЦПН - федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии

ФШ — фебрильная шизофрения

ЦНС - центральная нервная система

ЭСТ - электросудорожная терапия

Термины и определения

Аффективно-бредовой синдром- психотическое состояние с острым чувственным бредом идеями инсценировки и ложными узнаваниями, сочетающимися с аффективными нарушениями манией, депрессией или смешанным аффектом.

Галлюцинаторно-параноидный синдром – психотическое состояния с бредом преследования и воздействия, вербальными псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.

Генерализованная аллергической реакции с буллезным дерматитом — тяжелое осложнение психофармакотерапии, характеризующееся появлением пузырей на кожных покровах различной величины в местах, подвергающихся давлению - на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - редкое, но крайне опасное осложнение нейролептической терапии, протекающее с развитием центральной гипертермии, мышечным гипертонусом, кататонической симптоматикой, нарушением сознания и комплексом соматовегетативных расстройств. Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем организма и может приводить к летальному исходу.

Критические состояния в психиатрии — группа психических расстройств, протекающих с выраженными соматическими нарушениями, эндотоксикозом, нарушением параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и требующих оказания неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Под критическими состояниями в медицине вообще, и в психиатрии в частности понимают наиболее тяжелый период заболевания, когда возможности саморегуляция организма исчерпаны, а сохранение жизни больного без применения современных реанимационных мероприятий невозможно.

Нарушения сознания — острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях.

Антипсихотики (нейролептики) — группа психотропных средств, оказывающих влияние на продуктивные психопатологические симптомы — бред, галлюцинации, психические автоматизмы, кататонические расстройства и применяемые при лечении психозов различной этиологии.

Эфферентные методы терапии — методы активной детоксикации основанные на удалении вредных веществ вместе с частью плазмы крови больного (плазмаферез) или с сорбционной фиксации токсических продуктов, циркулирующих в крови, и их последующего удаления (экстракорпоральная гемосорбция).

1. Краткая информация

1.1 Определение

К фебрильной (гипертоксической) шизофрении (ФШ) относятся острые приступы онейродно-кататонической структуры, возникающие в рамках шизоаффективного психоза и приступообразной шизофрении, сопровождающиеся подъемом температуры, комплексом соматовегетативных нарушений, расстройством параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов вне связи с каким-либо инфекционным воспалительным или неврологическим заболеванием [1,2,] Термин ФШ не в полной мере отвечает характеристики данного состояния, так как в соответствии с МКБ-10 шизоаффективный психоз выведен за рамки шизофрении, хотя и относится к расстройствам шизофренического спектра. В мировой литературе этот вариант болезни известен как смертельная (летальная) кататония [3].

1.2 Этиология и патогенез

ФШ остается до настоящего времени мало изученными. Большинство исследователей являются сторонниками воззрений на фебрильную шизофрению как на особую форму шизофрении, протекающую с наибольшей степенью выраженности эндотоксикоза. Это нашло свое отражение в формулировки синонима ФШ – «гипертоксическая шизофрения [4]. В патологоанатомических исследованиях, проведенных на умерших больных, были отмечены неспецифические токсико-дистрофические изменения в органах, наблюдаемые при различных интоксикациях. Данная концепция согласуется с так называемой аутоинтоксикационной теорией шизофрении. При этом в развитии эндотоксикоза важная роль отводится иммунологическим нарушениям с изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящего к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов [2, 5]. Быстро возникающие на фоне гипертермии нарушения гомеостаза и, в первую, очередь водно-электролитные баланса приводят к развитию гемодинамических расстройств, отеку и набуханию мозга, явлениям сердечно-легочной недостаточности, что является причиной смерти при ФШ [2,4,5].

1.3 Эпидемиология.

ФШ является крайне редким состоянием. Специальных эпидемиологических исследований по выявлению частоты развития ФШ среди больных психиатрического стационара не проводилось. Так как практически у большинства больных до развития фебрильного статуса имеет место назначение нейролептиков наиболее часто ставиться диагноз злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - тяжелое осложнением нейролептической терапии, протекающее с гипертермии и по клиническим проявлениям схожим с ФШ. Летальность при ФШ по данным различных авторов составляет от 8 до 19%. [1, 2].

1.4 Коды по МКБ-10:

F 20.0 - шизофрения параноидная

F20.2 - шизофрения кататоническая

F 25.0 - шизоаффективное расстройство маниакальный тип

F 25.1 - шизоаффективное расстройство депрессивный тип

F 25.2 — шизоаффективное расстройство смешанный тип

1.5.Клиническая картина

ФШ, как правило, развиваются в молодом возрасте. При шизоаффективном психозе это преимущественно первые приступы, при приступообразной шизофрении могут возникать как в первом, так и в повторных приступах. Для ФШ с первых дней манифестации приступа характерна чрезвычайная острота психопатологических нарушений с быстрым развитием онейроидного помрачения сознания и выраженных кататонических расстройств - ступора с явлениями восковой гибкости или негативизмом, или возбуждения с импульсивностью, двигательными и речевыми стереотипиями. Температура повышается с первых дней манифестации приступа, носит неправильный характер (нетипична для какого-либо соматического и инфекционного заболевания), не снижается при назначении анальгетиков. Одновременно с гипертермией возникают тахикардия, колебания артериального давления. Быстро присоединяются водно-электролитные нарушения. Типичен внешний облик больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожных покровов, сухость и обложенность языка, единичные кровоподтеки. В общем анализе крови отмечается ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), умеренный лейкоцитоз, лимфопения. В биохимическим анализе крови выявляется повышение активности аланиновой и аспарагиной трансаминаз, креатинфосфокиназы, увеличение содержания мочевины и креатинина [2].

Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей на кожных покровах различной величины в местах, подвергающихся давлению - на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии. Буллы могут появляться с первых дней развития ФШ или присоединяться через несколько дней с момента начала развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения составляет 10-15%. Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии [2].

На основании особенностей клинической картины заболевания выделяют 4 варианта течения ФШ: протекающие с типично кататоническим возбуждением, с кататоническим ступором, с аментивным возбуждением и с гиперкинетическим возбуждением [1]. Данная последовательность течения ФШ соответствует нарастанию степени выраженности эндотоксикоза и потому может рассматриваться как отражающая этапы развития заболевания. Течение ФШ по тяжести состояния может быть различным, от относительно легких форм, протекающих с субфебрильной температурой, до тяжелых состояний с выраженной гипертермией, расстройствами гомеостаза и гемодинамики [2].

Длительность лихорадочного состояния обычно короче приступа и занимает от одной до несколько недель. При благоприятном исходе заболевания после исчезновения фебрильных явлений и нормализации соматического состояния происходит обратное развитие приступа с симптоматикой характерной для течения неосложненных форм шизоаффективного психоза и приступообразной шизофрении. При этом психический статус больного может определяться аффективными, аффективно-бредовыми или галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.

Дифференциальную диагностику ФШ следует проводить с лихорадочными состояниями, возникающими у больных шизофренией в результате развития инфекционных заболеваний (пневмонии, бронхита, цистита, аденовирусной инфекции и др.), а также с объемным поражением центральной нервной системы (ЦНС), ишемическим и геморрагическим инсультом, вирусным энцефалитом, инфекционным менингитом. В отличие от ФШ при неврологических заболеваниях имеет место выраженная очаговая неврологическая симптоматика, также преобладание общемозговых симптомов (сомнолетности, оглушения, делирия, сопора или комы), а не онейроида и кататонических расстройств. Кроме того, при ФШ не обнаруживаются воспалительные изменения в клиническом анализе крови и спинномозговой жидкости (за исключением незначительного повышения концентрации белка) и отсутствуют указывающие на наличие объемного поражения мозга или острого нарушения мозгового кровообращения с характерными изменениями на эхоэнцефалограмме, магнитно-резонансной и компьютерной томограмме,

ФШ необходимо дифференцировать с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии, протекающими с лихорадочной реакцией, такими как - злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром и психофармакологический делирий [2,6,7].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В связи с тяжестью состояния больных, находящихся в критическом состоянии выяснить жалобы больного и собрать анамнез не представляется возможным. Анамнестические сведения могут быть указаны в медицинской документации, которая прилагается при переводе больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Диагностика ФШ основывается на основании характерных клинических проявлений заболевания :

• Рекомендовано проверить диагностическую принадлежность больных к

шизоаффективному психозу или приступообразной шизофрении; [1,2, 4,5,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

• Рекомендовано проверить наличие онейроидно-кататонической структуры приступа; [1,2, 4,5,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

• Рекомендовано проверить отсутствие связи обострения психоза с назначением нейролептиков и появлением экстрапирамидных расстройств; [1,2, 4,5,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности – 3

• Рекомендовано проверить наличие центральной гипертермии, возникающей в не связи с инфекционно- воспалительным процессом. [1,2, 4,5,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

• Рекомендовано проверить наличие комплекса характерных соматовегетативных расстройств (тахикардии, колебания артериального давления, гипергидроза, гиперемии или бледности кожных покровов); [1,2, 4,5,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

• Рекомендовано проверить наличие характерных изменений лабораторных

показателей (ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного

сдвига, лимфопения, повышение активности трансаминаз и креатинфосфокиназы плазмы крови). [1,2, 4,5,6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется проведение тщательного соматического и неврологического обследования пациента, с привлечением специалистов-консультантов других специальностей (невролога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога.) для подтверждения или исключения органического поражения ЦНС и выявления сопутствующей соматической патологии [1,2, 4,5,6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

2.3 Лабораторная диагностика

• С целью исключения острых инфекционных и неврологических заболеваний, которые могут явиться причиной развития лихорадки и ухудшения соматического состояния всем больным рекомендуется подвергаться тщательному динамическому лабораторному обследованию с оценкой общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, гематокрита, водного-электролитного и кислотно-щелочного баланса и коагуляционных свойств крови, В ряде случаев для объективизации диагностики может потребоваться исследование спинномозговой жидкости, посев крови на стерильность [1,2,4.5.6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

2.4 Инструментальная диагностика

Для исключения текущего органического заболевания ЦНС (объемное образование, острые нарушения мозгового кровообращения, демиелинизирующий процесс и др.), сопутствующей пневмонии может потребоваться проведение инструментального обследования.

У больных ФШ рекомендуется проведение:

• рентгеноскопии грудной клетки [8];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств доказательств– 2)

• эхоэнцефалографии [9,10];

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств доказательств– 2)

• компьютерной томографии головного мозга [10,11,12];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств доказательств– 1)

• магнитно-резонансной томографии головного мозга [10,13,14];

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств доказательств– 1)

3. Лечение

3.1  Консервативная терапия

• Рекомендуется проведение инфузионной терапии плазмазамещающими коллоидными и кристаллоидными растворами** с целью нормализации водно-электролитного баланса и восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и кислотно-щелочного состояния крови (КШС) [2,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

Комментарий: Больные с ФШ должны переводиться из острых психиатрических отделений в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) психиатрических больниц для проведения интенсивной терапии. Лечение проводится по принципам интенсивной терапии, направленной на восстановление основных параметров гомеостаза, гемодинамики и функции жизненно важных органов, снижение гипертермии, купирование психомоторного возбуждения и предупреждения развития отека мозга.

• Рекомендуется для купирования возбуждения использовать бензодиазепины:    
• Диазепам** 20-40 мг в сутки внутримышечно;
• Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** 4-5 мг в сутки внутримышечно [2,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

• В качестве препаратов второй линии могут рекомендоваться анестетики
• Гексобарбитал# до1 г в сутки внутримышечно;
• оксибутират натрия#** 50-70 мг на кг веса больного внутривенно или внутримышечно [2,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

Комментарий: Назначение нейролептиков при ФШ для купирования психомоторного возбуждения и кататонических расстройств может привести к ухудшению соматического состояния, нарастанию гемодинамических нарушений и отеку мозга [2]. Данные об эффективности применения хлорпромазина носят противоречивый характер и основываются на нерандомизированных и неконтролируемых исследованиях [1, 5].  Имеются указания, что хлорпромазин при ФШ может вызвать развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом [2].

3.2 Иное лечение

• Рекомендуется проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) [2,].

          Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

Комментарий: ЭСТ является эффективным методом лечения ФШ, оказывающим глобальное антипсихотическое действие. Она проводится после предварительной коррекции водно-электролитных нарушений и восстановления гемодинамики. Применение ЭСТ на начальных этапах течения ФШ при наличии ведущей онейродно- кататонической симптоматики позволяет в короткие сроки добиться обрыва фебрильного приступа. Применение ЭСТ оказывается неэффективным в тяжелых случаях, когда состояние больного определяется аментиным или геперкинетическим синдромом, оглушением, сопором и комой на фоне нарастающих явлений отека мозга [2,6].

•  Рекомендуется с целью детоксикации применение методов эфферентной   терапии:
• плазмафереза [2]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)  

•  гемосорбции [5]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств доказательств– 3)

• Не рекомендуется     
• использование нейролептиков для лечения ФШ;
• назначение ЭСТ при аментивном состоянии, оглушении сопоре и коме, возникающих на фоне явлений отека мозга".

3.3 Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных и клинических показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижением гипертермии и редукции кататонической симптоматики с прояснением сознания, предупреждение развития тяжелых осложнений и в первую очередь отека мозга.   Прогноз исхода ФШ в большинстве случаев благоприятный и зависит от того, насколько быстро отменяется нейролептическая терапия и назначается интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз, и проводиться ЭСТ.  Соблюдение указанных принципов терапии позволяет снизить летальность при ФШ с 19 до 8 %. [2]

4. Реабилитация

После нормализации соматического состояния больного с восстановлением гомеостаза и гемодинамики, нормализацией температуры тела, купирования психомоторного возбуждения и прояснения сознания больные переводятся из ОРИТ в отделения психиатрических больниц, в которых проводится лечение основного психического заболевания. Лечение осуществляется в соответствии с принципами терапии больных с неосложнеными формами течения шизофрении или шизоаффективного расстройства. По этим же принципам проводится последующая амбулаторная терапия, реабилитация и диспансерное наблюдение.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика ФШ соответствует профилактики обострений у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен перевод больного из психиатрического стационара в отделение реанимации и интенсивной терапии в течение 24 часов после диагностики критического состояния	3	С
2.	Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее 15 минут от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
3.	Выполнено мониторирование артериального давления и пульса и частоты дыхания и/или катетеризация центральной вены и/или мочевого пузыря	3	С
4.	Выполнен общий (клинический) анализ крови не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
5.	Выполнен общий анализ мочи не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
6.	Выполнен биохимический анализ крови не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
7.	Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, PaCO2, PaO2, BE, SB, BB, SO2, HbO) не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
8.	Выполнено исследование гематокрита крови не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
9.	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) не позднее 1-го часа от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
10.	Выполнена рентгенография грудной клетки не позднее 2- х часов от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии	3	С
11.	Выполнена своевременная отмена нейролептиков и проведение электросудорожной терапии (при наличии ведущих онейродно-кататонических расстройств, при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)	3	С
12.	Проведена инфузионной терапия, корригирующей гомеостаз	3	С
13.	Достигнуто восстановление сознания и нормализация температуры тела и параметров гомеостаза и гемодинамики на момент выписки больного из отделения реанимации и интенсивной терапии	3	С

Список литературы

1.  Тиганов  А.С. Фебрильная шизофрения: клиника, патогенез, лечение . -М.;  Медицина,  - 1982.- 128 с.
2. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрени и система их терапии. -М.; - 1997.- 232c.
3. Stauder  K.N. Die todliche Katatonie // Arch. Psychiat. Nervenkr. - 1934.-  Bd 102., -S.614 634.
4.  Ромасенко В.А. Гипертоксическая шизофрения. М.: Медицина.- 1967.-240с.
5.  Кекелидзе З.И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии . М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского.- 1997.- 362с.
6. Малин  Д.И. Побочное действие психотропных средств – М.; Вузовская книга.-2000.-207с.
7. Мосолов С.Н. Костюкова Е.Г., Сердитов О.В. Серотониновый синдром при лечении депрессий / Новые достижения в терапии психических заболеваний (под ред. С.Н. Мосолова) — М.; «Издательство БИНОМ» - 2002.- С.317-330.
8. Брискин Б.С., Верткин А.Л. (ред.) Рациональная фармакотерапия неотложных состояний. М.; Литтера». -2007.-646с.   
9. White D.N. The early development of neurosonology: I. echoencephalography in adults (en) // Ultrasound in Medicine and Biology. -1992. - Vol.18 №2.P. 115-165.
10.  Пирадов М.А., Иллариошкин С.Н., Танашян М.М. (ред.) Неврология XXI век, диагностические, лечебные и исследовательские технологии // Руководство для врачей М.; АТМО. - 2015.- Том 1.- 488с.
11.  Верещагин Н.В., Брагина Л.К. Вавилова С.Б.  и др. Компьютерная томография   мозга. М.; Медицина.-1986.- 257с.
12. Прокон М., Галански С. Спиральная и многослойная компьютерная томография.М.; МЕДпрессинформ. - 2006.- Том1.-413с.
13. Холин А.В. Магнито-резонансная томография при заболеваниях нервной системы. Санкт-Петербург «Гиппократ». - 2007.- 375с.
14. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М. - 2008. -Том.1.- 454с.                                

 

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кекелидзе Зураб Ильич– генеральный директор федеральное государственное бюджетное учреждение (ФГБУ) «федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии (ФМИЦПН) им. В.П. Сербского» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист психиатр Минздрава России, член правления российское общество психиатров (РОП).

2. Малин Дмитрий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела терапии психических заболеваний сектора психофармакотерапии МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП.

3. Мосолов Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела терапии психических заболеваний МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член правления РОП.

4. Цукарзи Эдуард Эдуардович — кандидат медицинских наук, руководитель сектора нелекарственных методов лечения отдела терапии психических заболеваний МНИИП – филиала ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП.

Организационное информационное обеспечение клинических рекомендаций:

1. Букреева Н.Д. - доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член правления РОП;

2. Ракитянская Е.А. - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член РОП;

3. Кутуева Р.В. - младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член РОП.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи психиатры (5А510111)

2. Врачи наркологи (5А510119)

3. Врачи анестезиологи и реаниматологи (5А510120)

Клинические рекомендации написаны в соответствии с современными требованиями доказательной медицины и опираются на многоуровневую систему категории доказательств в соответствии с иерархией достоверности научных данных.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

В основу составления клинических рекомендаций были положены многолетние исследования, проводимые в отделе терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Исследования являлись открытыми, проспективными и были проведены на большом количестве больных с использованием терапевтических групп сравнения, международных стандартизированных диагностических и оценочных шкал. Согласно иерархии достоверности научных данных они соответствуют категории доказательности С1 - ограниченная убедительность доказательств, позволяющая рекомендовать их использование в клинической практике (доказательства получены на основании открытых неконтролируемых исследований). При этом следует иметь в виду, что невысокий уровень доказательности – не всегда свидетельство ненадежности данных. Результаты собственных исследований были дополнены анализом зарубежных научных публикаций, с более высоким уровнем доказательности.

Разработанные методики лечения успешно апробированы в отделении интенсивной терапии Московского НИИ психиатрии – филиала ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и отделения реанимации Клинической психиатрической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗ.г. Москвы.

Порядок обновления клинических рекомендаций – 1 раз в 3 года

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Лечение ФШ

Приложение В. Информация для пациентов

Находясь в критическом состоянии, из-за тяжести психических расстройств больные не способны воспринимать вербальную информацию. После прояснения сознания информация для больного предоставляется дифференцированно в зависимости от основного психического заболевания, вызвавшего развитие критического состояния- шизофрения или шизоаффективное расстройство. Следует сообщить больному, что тяжелое состояние, приведшее его к помещению ОРИТ, является грозным симптомом болезни, с высоким риском рецидива и летального исхода. В связи с этим необходимо вносить коррекцию в лечение основного заболевания с оптимизацией проводимой терапии и повышению качества оказания медицинской помощи. Больным необходимо разъяснить необходимость соблюдения режима и правил приема рекомендуемых психотропных средств.