Дерматит периоральный. Клинические рекомендации.

Комментарии

Клинические рекомендации

Дерматит периоральный

МКБ 10: L71.0
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 3 года)
ID: КР198
URL:
Профессиональные ассоциации:
  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

Ключевые слова

Периоральный дерматит, индекс PODSI

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

PODSI (PeriOral Dermatitis Severity Index) – индекс тяжести периорального дерматита

Термины и определения

Периоральный дерматит (син.: розацеаподобный дерматит, светочувствительный дерматит, стероидиндуцированный дерматит, светочувствительный себороид) – это хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, проявляющееся эритематозно-папулезными, папуло-везикулезными, реже папуло-пустулезными высыпаниями преимущественно в периоральной области.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Периоральный дерматит (син.: розацеаподобный дерматит, светочувствительный дерматит, стероидиндуцированный дерматит, светочувствительный себороид) – это хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, проявляющееся эритематозно-папулезными, папуло-везикулезными, реже папуло-пустулезными высыпаниями преимущественно в периоральной области [1, 2].

1.2 Этиология и патогенез

Этиология и патогенез периорального дерматита неизвестны. Развитию периорального дерматита способствует наличие следующих факторов:

  1. продолжительное использование глюкокортикостероидов (наружно или системно) и лекарственных препаратов, их содержащих [2–5];
  2. клещи рода Demodex [6,7];
  3. инфекционные агенты: дрожжеподобные грибы рода Candida [6], облигатные анаэробные бактерии [2,8,9];
  4. использование косметических препаратов (увлажняющие, очищающие, солнцезащитные средства), обладающих окклюзивным эффектом [10–12];
  5. использование фторсодержащих зубных паст [13–16];
  6. ультрафиолетовое облучение [2, 17].

    Фоном для развития периорального дерматита могут являться: прием контрацептивных препаратов, беременность, нарушение барьерной функции кожи, в том числе у больных атопическим дерматитом, использующих топические глюкокортикостероиды [6, 13, 18, 19].

1.3 Эпидемиология

Распространенность периорального дерматита среди населения составляет 0,5–1%, преимущественно им страдают женщины в возрасте 15–45 лет. Периоральный дерматит может наблюдаться в детском возрасте, пик заболеваемости приходится на пубертатный период, заболевание чаще наблюдается у мальчиков [20]. Около 2% пациентов, обратившихся к врачу-дерматовенерологу, страдают периоральным дерматитом. Люди со светлой кожей болеют чаще [21].

1.4 Кодирование по МКБ 10

L71.0 – Периоральный дерматит.

1.5 Классификация

Общепринятой классификации не существует.

1.6 Клиническая картина

Заболевание характеризуется эритемой разной степени выраженности с четкими границами, а также полусферическими, нефолликулярными, розовато-красными папулами, папуловезикулами, реже папулопустулами, размером 1–2 мм в диаметре, которые локализуются в периоральной, периорбитальной областях, в носогубных складках, а также могут распространяться на кожу подбородка и щек. Характерным признаком периорального дерматита является свободная от высыпаний бледная кожа в виде узкого ободка вокруг красной каймы губ [22].

При гранулематозной форме периорального дерматита наблюдаются красно-коричневые, реже цвета нормальной кожи папулы, которые могут локализоваться не только на типичных для заболевания участках, но и на коже шеи, туловища и конечностей [23].

В зависимости от выраженности клинических проявлений различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести периорального дерматита. К тяжелому периоральному дерматиту относят гранулематозный периоральный дерматит [22].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Типичными жалобами пациентов с периоральным дерматитом являются ощущение жжения, болезненности, а также стянутости и напряжения кожи в области поражения. Зуд возможен, но не характерен [24].

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется визуальное исследование кожи.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: Во время визуального исследования кожи оценивается характер высыпаний и их локализация.

  • Рекомендуется пальпация кожи в очагах поражения.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: Во время пальпации оценивается консистенция элементов сыпи.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

Не применяется.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется при необходимости определения степени тяжести периорального дерматита рассчитывать индекс PODSI (perioral dermatitis severity index – индекс тяжести периорального дерматита) [15, 19, 25].

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: Индекс PODSI основан на оценке степени выраженности таких клинических проявлений периорального дерматита как эритема, папулы и шелушение. Значение индекса PODSI представляет собой сумму баллов оценки выраженности эритемы, папул и шелушения, согласно приведенным вариантам характеристики высыпаний для каждой из степеней тяжести, где «0» означает «отсутствие признака», 1, 2, 3 балла – степень выраженности признака, а также могут использоваться промежуточные степени 0,5; 1,5 и 2,5 (Приложение Г). Легкая степень тяжести периорального дерматита соответствует значениям индекса PODSI – 0,5–2,5, средняя степень тяжести – 3,0–5,5 и тяжелая форма PODSI – 6,0–9,0.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется на период лечения периорального дерматита независимо от выбранного метода терапии заболевания и его тяжести прекратить использование очищающих и увлажняющих косметических средств, декоративной косметики, фторированных зубных паст, а также наружных и системных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды [2, 11, 14, 2628].

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии: При отмене системных препаратов, содержащих глюкокортикостероиды, необходимо учитывать показания, по которым препараты были назначены, пациенту следует рекомендовать консультацию врача их назначившего по вопросу возможной отмены препарата. Выбор лекарственной терапии больных периоральным дерматитом зависит от степени тяжести и стадии заболевания. Выделяют «нулевую», наружную и системную терапию периорального дерматита.

  • Рекомендуется для лечения больных легким периоральным дерматитом «нулевая» терапия:

    отмена всех наружных, в том числе косметических средств, в особенности препаратов, содержащих глюкокортикостероиды [2, 11, 26, 29–31].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2+)                                             Комментарии: Улучшение при проведении «нулевой терапии» наступает в среднем в течение 2 недель. В случае ее неэффективности в течение 2 недель назначают лекарственную наружную терапию.

  • Наружная терапия рекомендуется больным легким периоральным дерматитом при неэффективности «нулевой» терапии, больным периоральным дерматитом средней и тяжелой степени тяжести:

метронидазол 1% крем, 2 раза в сутки наружно в течение 8 недель [32] .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2+) 

или

азелаиновая кислота 20% крем, 2 раза в сутки наружно в течение 2–6 недель (в инструкции по медицинскому применению азелаиновой кислоты периоральный дерматит не включен в показания к применению препарата) [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

или

пимекролимус** 1% крем, 2 раза в сутки наружно в течение 4 недель (в инструкции по медицинскому применению пимекролимуса периоральный дерматит не включен в показания к применению препарата) [18, 25, 35].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+) 

  • Системная терапия рекомендуется при тяжелом периоральном дерматите, а также при неэффективности наружной терапии легкого и средне-тяжелого периорального дерматита:

тетрациклин 250–500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 4–8 недель [29, 32, 33, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+) 

Комментарии: Тетрациклин назначается пациентам в возрасте 8 лет и старше.

или

доксициклин** 0,1 г в 2 раза сутки перорально в течение 4–8 недель [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарии: Доксициклин назначается пациентам в возрасте 8 лет и старше.

или

эритромицин 250 мг 2 раза в сутки перорально в течение 1–2 месяцев [39–41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Эритромицин назначается при непереносимости антибактериальных препаратов из группы тетрациклинов взрослым и детям в возрасте 14 лет и старше.

или

кларитромицин 250 мг 1 раз в сутки перорально в течение 1–2 месяцев [42].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

Комментарии: Кларитромицин назначается при непереносимости антибактериальных препаратов из группы тетрациклинов взрослым и детям в возрасте 12 лет и старше.

  • Рекомендуется при неэффективности антибактериальной терапии

  • изотретиноин 0,1–0,7 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 6–20 недель (в инструкции по медицинскому применению изотретиноина периоральный дерматит не включен в показания к применению препарата) [43–45].

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4) 

    Комментарии: Изотретиноин назначается взрослым и детям старше 12 лет. Абсолютное противопоказание для терапии изотретиноином – беременность. У женщин должен быть получен отрицательный результат достоверного теста на беременность в пределах 11 дней до начала приема препарата. Тест на беременность рекомендуется проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания лечения. Рекомендуется во время терапии изотретиноином использовать противозачаточные средства.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не требуется.

 

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Методы профилактики не разработаны.

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

 

№№

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

1

Выполнена наружная терапия метронидазолом и/или азелаиновой кислотой и/или пимекролимусом (при средней степени тяжести и при отсутствии эффекта после прекращения использования косметических средств) и/или лекарственными препаратами группы топические глюкокортикостероиды (при легкой степени тяжести) (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

4

D

2

Выполнена терапия антибактериальными лекарственными препаратами системного действия (при тяжелых формах и/или неэффективности наружной терапии) (при отсутствии медицинских противопоказаний)

4

D

3

Достигнут частичный или полный регресс высыпаний

4

D

Список литературы

  1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.
  2. Потекаев Н.Н., Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. и др. Акне и розацеа. М.-СПб.: БИНОМ, 2007.
  3. Lipozencic J., Ljubojevic S. Perioral dermatitis. Clin Dermatol 2011; №29 (2):157–161.
  4. Bradford L.G., Montes L.F. Perioral dermatitis and Candida albicans. Arch Dermatol 1972;105 (6): 892–895.
  5. Takiwaki H., Tsuda H., Arase S., Takeichi H. Differences between intrafollicular microorganism profiles in perioral and seborrhoeic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2003; №28 (5): 531–534.
  6. Hafeez Z.H. Perioral dermatitis: an update. Int J Dermatol 2003; №42 (7): 514–517.
  7. Hsu C.K., Hsu M.M., Lee J.Y. Demodicosis: a clinicopathological study. J Am Acad Dermatol 2009; №60 (3): 453–462.
  8. Berardi P., Benvenuti S., Genga A., Cecchini F. Demonstration of fusobacteria in eruptions of perioral dermatitis using the tape stripping toluidine blue (TSTB) method. J Eur Acad Dermatol Venereol 1994; №3 (4): 495–499.
  9. Олисова О.Ю., Громова С.А. Периорбитальный дерматит. Рус.мед.журн. 2003; №11 (17): с.972–975.
  10. Clementson B., Smidt A.C. Periorificial dermatitis due to systemic corticosteroids in children: report of two cases. Pediatr Dermatol. 2012; №29 (3): 331–332.
  11. Abele D.C. ‘Moisturizers’ and perioral dermatitis. Arch Dermatol. 1977; №113 (1): 110.
  12. Malik R., Quirk C.J. Topical applications and perioral dermatitis. Australas J Dermatol 2000; №41 (1): 34–38.
  13. Dirschka T., Szliska C., Jackowski J., Tronnier H. Impaired skin barrier and atopic diathesis in perioral dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2003; №1 (3): 199–203.
  14. Guarneri F., Marini H. An unusual case of perioral dermatitis: possible pathogenic role of neurogenic inflammation. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; №21 (3): 410–412.
  15. Wollenberg A., Oppel T. Scoring of skin lesions with the Perioral Dermatitis Severity Index (PODSI). Acta Derm Venereol 2006; №86 (3): 254–255.
  16. Oppel T., Pavicic T., Kamann S. et al. Pimecrolimus cream (1%) efficacy in perioral dermatitis – results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; №21 (9): 1175–1180.
  17. Fritsch P., Pichler E., Linser I. Periorale Dermatitis Hauterzt 1989; №40 (8): 475–479.
  18. Карелин О.Ю., Громова С.А. Периоральный дерматит: лечение азелаиновой кислотой. Клин. дерматол. и венерол. 2006; №3 (86): 251–252.
  19. Jansen T. Perioral dermatitis successfully treated with topical adapalene. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002; №16 (2): 175–177.
  20. Lebmann P. Periorale Dermatitis. In: Plewig G, Kaudewitz P, Sander CA (Hrsg) Fortscbritte der praktiscben Dermatologie und Venerologie. Bd 19. Berlin: Springer, 2005; s.515-517.
  21. Tarm K., Creel N.B., Krivda S.J., Turiansky G.W. Granulomatous periorificial dermatitis. Cutis 2004; №73 (6): 399–402.
  22. Hafeez Z.H. Perioral dermatitis: an update. Int J Dermatol 2003; №42 (7): 514–517.
  23. Dirschka T. Periorale Dermatitis. Ruhr- Universit?t. Bochum, 2004.
  24. Plewig G. Periorale Dermatitis. In: Braun-Falco O., Wolff H.H., Burgdorf W.H., Landthaler M. eds. Dermatologie und Venerologie. Heidelberg: Springer, 2005: 907–909.
  25. Schwarz T., Kreiselmaier I., Bieber T. et al. A randomized, double-blind, vehicle-controlled study of 1% pimecrolimus cream in adult patients with perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol 2008; №59 (1): 34–40.
  26. Weber K., Thurmayr R. Critical appraisal of reports on the treatment of perioral dermatitis. Dermatology 2005; №210 (4): 300–307.
  27. Mellette J.R., Aeling J.L., Nuss D.D. Letter: Fluoride tooth paste: a cause of perioral dermatitis. Arch Dermatol. 1976; 112 (5): 730–731.
  28.  Ferlito T.A. Tartar-control toothpaste and perioral dermatitis. J Clin Orthod. 1992; №26 (1): 43–44.
  29. Weber K., Thurmayr R., Meisinger A. A topical erythromycin preparation and oral tetracycline for the treatment of perioral dermatitis: A placebo-controlled trial. J Dermatol Treat 1993; №4 (2): 57–59.
  30. R?ckl H., Schubert E. Zur Therapie der sogenannten perioralen Dermatitis. Hautarzt 1971; №22 (12): 527–531.
  31. Schubert E., Beetz H.M., R?ckl H. ?ber den Wert der Tetrazyklin-Therapie bei der perioralen Dermatitis. Hautarzt 1973; №24 (6): 253.
  32. Veien N.K., Munkvad J.M., Nielsen A.O. et al. Topical metronidazole in the treatment of perioral dermatitis. J Am Acad Dermatol 1991; №24 (2Pt1): 258–260.
  33. Jansen T. Azelaic acid as a new treatment for perioral dermatitis: results from an open study. Br J Dermatol 2004; №151 (4): 933–934.
  34. Jansen T, Grabbe S. Perioral dermatitis in childhood – Clinical features, etiopathogenesis and treatment with special reference to own experiences with the use of 20% azelaic acid cream. Aktuelle Dermatologie 2007; 33: 180–183.
  35. Rodriguez-Martin M., Saez-Rodriguez M., Carnerero-Rodriguez A. et al. Treatment of perioral dermatitis with topical pimecrolimus. J Am Acad Dermatol 2007; №56 (3): 529–530.
  36. Macdonald A., Feiwel M. Perioral dermatitis: aetiology and treatment with tetracycline. Br J Dermatol 1972; №87 (4): 315–319.
  37. Adams S.J., Davison A.M., Cunliffe W.J., Giles G.R. Perioral dermatitis in renal transplant recipients maintained on corticosteroids and immunosuppressive therapy. Br J Dermatol 1982; №106 (5): 589–592.
  38. Landow K. Relief from perioral dermatitis. Postgrad Med 1998; №104 (3): 34–35.
  39. Choi Y.L., Lee K.J., Cho H.J. et al. Case of childhood granulomatous periorificial dermatitis in a Korean boy treated by oral erythromycin. J Dermatol 2006; №33 (11): 806–808.
  40. Vincenzi C., Parente G., Tosti A. Perioral granulomatous dermatitis: Two cases treated with clarithromycin. J Dermatol Treat 2000; 11 (1): 57–61.
  41. Weston W.L., Morelli J.G. Identical twins with perioral dermatitis. Pediatr Dermatol 1998; №15 (2): 144.
  42. Wollenberg A., Bieber T., Dirschka T. et al. Perioral dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2011; №9 (5): 422–427.
  43. Brunner M., Megahed M., H?lzle E., Ruzicka T. Granulomatous perioral dermatitis in childhood. Treatment with isotretinoin. Akt Dermatol 1995; 21: 60–62.
  44. Nikkels A.F., Pierard G.E. Control of perimenstrual flares of perioral dermatitis by isotretinoin. J Dermatol Treat 2000; №11 (2): 97–99.
  45. Smith K.W. Perioral dermatitis with histopathologic features of granulomatous rosacea: successful treatment with isotretinoin. Cutis 1990; №46 (5): 413–415.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  2. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  3. Рахматулина Маргарита Рафиковна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  4. Знаменская Людмила Федоровна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  5. Чикин Вадим Викторович – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  6. Монахов Константин Николаевич – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
  7. Воронцова Анастасия Александровна – член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-дерматовенерологи;
  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по специальности «Дерматовенерология».

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

 

Приложение В. Информация для пациентов

  1. На время лечения следует отказаться от использования косметических препаратов, фторированных зубных паст.
  2. Если использовались системные или наружные глюкокортикостероидные препараты, необходимо прекратить их использование (по согласованию с врачом, назначившим лечение этими препаратами).
  3. Абсолютное противопоказание для терапии изотретиноином – беременность. У женщин, которым планируется лечение изотретиноином, должен быть получен отрицательный результат достоверного теста на беременность в пределах 11 дней до начала приема препарата. Тест на беременность рекомендуется проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания лечения. Во время терапии изотретиноином рекомендуется использовать противозачаточные средства.
  4. Эффективность терапии определяется тщательностью соблюдения рекомендаций врача.

Приложение Г.

Признаки

I степень

(1 балл)

II степень

(2 балла)

III степень

(3 балла)

Эритема

Бледно-розовая, едва заметная

Умеренная, красноватая, пятнистая

Выраженная, темно-красная, диффузная, сливающаяся

Папулы

Единичные, мелкие,

цвета неизмененной кожи

Немногочисленные, умеренно выраженные, диссеминированные

Многочисленные, выраженные, эритематозные, склонные к слиянию

Шелушение

Слабое,

едва заметное

Умеренное

Выраженное

10 октября 2016 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика