Ванкомицин лиофилизат - Биохимик - инструкция по применению

Официальная инструкция, зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru)
См. откуда получены инструкции МЕДИ РУ
Синонимы, аналоги Статьи

Регистрационный номер

ЛП-005002

Торговое наименование препарата

Ванкомицин

Международное непатентованное наименование

Ванкомицин

Лекарственная форма

лиофилизат для приготовления раствора для инфузий и приема внутрь

Состав

Действующее вещество: ванкомицина гидрохлорид - 512,7 мг, 1,0254 г в пе­ресчете на ванкомицин - 500,0 мг, 1,0 г.

Описание

Белый или почти белый с розоватым или светло-коричневым от­тенком лиофилизированный порошок.

Фармакотерапевтическая группа

Антибиотик-гликопептид

Код АТХ

J01XA01

Фармакодинамика:

Ванкомицин представляет собой трициклический гликопептидный антибио­тик, продуцируется Amycolatopsis orientalis.

Бактерицидное действие ванко­мицина проявляется в ингибировании биосинтеза клеточной стенки бакте­рий, способен изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и синтез рибонуклеиновой кислоты (РНК). Блокирует синтез клеточной стенки бактерий на участке, отличном от того, на который действуют пенициллины и цефалоспорины (не конкурируя с ними за участки связывания), прочно связываясь с D-аланин-D-аланиновыми остатками субъединиц пептидогликана (расположен на внешней поверхности цитоплазматической мембраны) - основного компонента клеточной стенки, что приводит к лизису клетки.

Проявляет бактерицидное действие в отношении многих грамположительных бактерий и бактериостатическое действие в отношении Enterococcus spp.

Бактерицидное действие на Enterococcus spp. достигается комбинированным назначением ванкомицина и аминогликозидов. Перекрестная устойчивость между ванкомицином и антибиотиками других классов отсутствует.

Активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus epidermidis (включая гетероген­ные метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Streptococcus agalactiae и другие, включая пенициллинорезистентные штаммы), Enterococcus spp. (в том числе Entero­coccus faecalis), Clostridium spp., Propionibacterium acnes, Actinomyces spp., некоторые штаммы Lactobacillus spp., Rhodococcus spp., Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Bacillus spp.

In vitro некоторые изолированные штам­мы Enterococcus spp. и Staphylococcus spp. могут проявлять устойчивость к ванкомицину.

В комбинации с аминогликозидами наблюдается синергизм in vitro в отношении многих штаммов Staphylococcus aureus, стрептококков группы D. не принадлежащих к энтерококкам, Enterococcus spp., Streptococ­cus группы viridians.

В комбинации с гентамицином, тобрамицином, рифампицином, имипенемом наблюдается синергизм действия в отношении Staph­ylococcus aureus.

В некоторых случаях, при комбинации ванкомицина и рифампицина, наблюдается антагонизм действия в отношении штаммов Staphylococcus spp., данная комбинация препаратов проявляет также синергизм действия в отношении некоторых штаммов Streptococcus spp.

Ванкомицин неактивен in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий и грибов.

Оптимум действия - при pH 8, при снижении pH до 6 эффект резко снижается. Развитие резистентности стафилококков во время проведения терапии встречается очень редко.

Значение минимальной подав­ляющей концентрации (МПК) для большинства чувствительных к антибио­тику микроорганизмов менее 5 мкг/мл, значение МПК для устойчивых к ванкомицину штаммов Staphylococcus aureus достигает 10-20 мг/л.

При при­менении внутрь оказывает минимальное системное действие, действует местно на чувствительную микрофлору в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) (Staphylococcus aureus, Clostridium difficile).

Фармакокинетика:

Всасывание

После приема внутрь ванкомицин всасывается в минимальных количествах. Абсорбция препарата незначительно выше при воспалении слизистой обо­лочки кишечника. У пациентов с воспалением слизистой оболочки кишеч­ника максимальная концентрация препарата в плазме крови после приема 0,5 г каждые 6 ч варьирует в пределах от 2,4 до 3 мг/л.

После внутривенного введения 0,5 г ванкомицина Сmах наблюдается в конце инфузии и составляет около 33 мг/л; через 1 ч и 4 ч после введения она сни­жается до 7,3 мг/л и 5,7 мг/л, соответственно. После в/в введения ванкоми­цина в дозе 1 г концентрация препарата в плазме крови удваивается; непо­средственно после введения она составляет от 20 до 50 мкг/мл; через 12 ч после инфузии концентрация ванкомицина варьирует от 5 мкг/мл до 10 мкг/мл.

Средние концентрации в плазме крови после в/в инфузии 0,5 г ванкомицина в течение 60 мин составили около 33 мг/л в конце инфузии; через 1 ч - около 7,3 мг/л и через 4ч- около 5,7 мг/л.

Концентрации ванкомицина в плазме крови при многократном введении аналогичны концентрациям в плазме крови при однократном введении.

Распределение

Объем распределения колеблется от 0,2 до 1,25 л/кг.

Объем распределения у новорожденных и детей схож и незначительно меньше, чем у взрослых, и составляет 0,53-0,82 л/кг. Связь с белками плазмы - 30-55%.

После в/в введения ванкомицин обнаруживается во многих тканях организ­ма (почки, печень, легкие, сердце, стенки сосудов, стенки абсцессов, ткань ушка предсердия) и жидкостях организма (плевральной, перикардиальной, асцитической, перитонеальной, синовиальной), а также в а моче в концентрациях, ингибирующих рост чувствительных микроорганизмов.

Ванкомицин медленно проникает в спинномозговую жидкость, однако скорость проник­новения через гематоэнцефалический барьер прямо пропорционально уве­личивается при воспалении мозговых оболочек.

Ванкомицин проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Метаболизм

Ванкомицин практически не метаболизируется.

Выведение

Период полувыведения (Т1/2) при нормальной функции почек: взрослые 4-6 ч (3-9 ч), недоношенные дети - 9,8 ч, новорожденные - 6,7 ч, у детей в возрасте 3 лет - 2,4 ч, у детей в возрасте 7 лет - 2,2 ч.

80-90% препарата выводится почками путем клубочковой фильтрации в первые 24 ч в неизмененном виде. В небольших количествах (менее 5%) может выводиться с желчью. В не­больших количествах выводится при гемодиализе или перитонеальном диализе.

У взрослых общий клиренс ванкомицина 0,7-3,1 мл/с, у детей клиренс ванкомицина выше и достигает максимальных значений в возрасте 3,9 лет (около 3 мл/с).

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Нарушение функции почек замедляет выведение ванкомицина, поэтому у таких пациентов требуется коррекция дозы. У пациентов с анурией средний Т1/2 составляет 7,5 сут.Общий системный и почечный клиренс ванкомицина может быть снижен у пациентов пожилого возраста в результате естественного замедления клу­бочковой фильтрации.

Показания:

Для внутривенных инфузий

Ванкомицин применяется при серьезных или тяжелых инфекциях, вызван­ных чувствительными микроорганизмами, в том числе Staphylococcus spp. (включая пенициллиназообразующие и метициллинорезистентные штаммы), Streptococcus spp. (включая штаммы, резистентные к пенициллину): при ал­лергической реакции на пенициллин; при непереносимости или отсутствии ответа на лечение другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины; при инфекциях, вызванных микроорганизмами, чувствитель­ными к ванкомицину, но устойчивыми к другим противомикробным препа­ратам.

Эндокардит:

  • вызванныйStreptococcus viridans или Streptococcus bovis (в качестве монотерапии или в комбинации с аминогликозидами);
  • вызванный энтерококками, например, Enterococcus faecalis (только в сочетании с аминогликозидами);
  • ранний эндокардит, вызванный Staphylococcus epidermidis или Corynebacterium spp. после протезирования клапанов (в комбинации с рифампицином, аминогликозидами или с обоими антибиотиками);
  • профилактика бактериального эндокардита у пациентов с реакциями гиперчувствительности к пенициллиновым антибиотикам и заболева­ниями клапанов сердца (перед стоматологическими и хирургическими процедурами).

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к ванкомицину возбудителями:

  • сепсис;
  • инфекции центральной нервной системы (менингит);
  • инфекции костей и суставов (в том числе, остеомиелит);
  • инфекции нижних дыхательных путей (пневмонии, абсцесс легкого);
  • инфекции кожи и мягких тканей.

Для приема внутрь:

  • псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile;
  • энтероколит, вызванный Staphylococcus aureus.

Противопоказания:

- Повышенная индивидуальная чувствительность к ванкомицину;

- неврит слухового нерва;

- период грудного вскармливания.

С осторожностью:

Нарушение слуха (в т.ч. в анамнезе), почечная недостаточность, пациентам с аллергией на тейкопланин (возможность перекрестной аллергии), беремен­ность.

Беременность и лактация:

Применение при беременности возможно только по "жизненным" показани­ям в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциаль­ный риск для плода.

При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание на период лечения пре­паратом.

Способ применения и дозы:

Для в/в инфузий и приема внутрь.

Препарат Ванкомицин вводится только в/в капельно!

Нельзя вводить внутримышечно или в/в болюсно (струйно!).

Взрослые и дети старше 12 лет с нормальной функцией почек: препарат назначают в суточной дозе 2 г в/в (по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч). Каждую дозу следует вводить со скоростью не более 10 мг/мин и в те­чение не менее 60 мин.

Возраст, наличие ожирения у пациента могут потре­бовать изменения обычной дозы на основании определения концентрации ванкомицина в плазме крови.

Применение в педиатрии

Дети от 1 месяца и до 12 лет: по 10 мг/кг каждые 6 ч. Каждую дозу вводят в течение не менее 60 мин. Рекомендуемая суточная доза 40 мг/кг.

У новорожденных начальная доза составляет 15 мг/кг, а затем по 10 мг/кг каждые 12 ч в течение первой недели жизни. Начиная со второй недели жиз­ни - каждые 8 ч до достижения возраста 1 мес. Каждую дозу следует вводить в течение не менее 60 мин. При применении у новорожденных (в том числе недоношенных) рекомендуется контроль концентрации ванкомицина в плаз­ме крови.

Концентрация приготовленного раствора ванкомицина - не более 2,5-5 мг/мл.

Максимальная суточная доза для ребенка не должна превышать суточную дозу взрослого - 2 г.

Пациентам с нарушением функции почек необходим индивидуальный под­бор дозы, с учетом уровня креатинина сыворотки. Коррекция может осу­ществляться путем увеличения интервалов между введениями, либо умень­шением разовой дозы препарата.

Коррекция путем увеличения интервалов между введениями

Клиренс креатинина (КК) (мл/мин)

Доза ванкомицина

Интервал между дозами

>80

0,5 г или 1 г

12 ч

80-50

1 г

24 ч

50-10

1 г

3-7 суток

<10 (анурия)

1 г

7-14 суток

У пациентов пожилого возраста клиренс ванкомицина ниже, объем рас­пределения больше. У этой категории пациентов подбор дозы целесообразно проводить на основании концентрации ванкомицина в плазме крови.

У недоношенных детей и у пациентов пожилого возраста в связи с ухудше­нием функции почек может потребоваться значительное снижение дозы. Следует регулярно контролировать концентрацию ванкомицина в плазме крови. В приведенной ниже таблице указаны дозы ванкомицина в зависимо­сти от КК.

Коррекция разовой дозы

Клиренс креатинина КК (мл/мин)

Доза ванкомицина (мг/сутки)

100

1545

90

1390

80

1235

70

1080

60

925

50

770

40

620

30

465

20

310

10

155

При анурииданную таблицу нельзя применять для определения дозы препа­рата. При анурии препарат следует назначать в начальной дозе 15 мг/кг массы тела для быстрого создания терапевтических концентраций ванкомицина в плазме крови. Доза, необходимая для поддержания стабильной концентра­ции препарата, составляет 1,9 мг/кг/сутки.

Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени целесообраз­но вводить поддерживающие дозы 250-1000 мг 1 раз в несколько дней: при КК 10-50 мл/мин - 1 г каждые 3-7 дней, при КК < 10 мл/мин - 1 г каждые 7-14 дней. При анурии рекомендуется доза 1 г каждые 7-10 дней.

По известной концентрации креатинина в сыворотке крови вычисляют кли­ренс креатинина по формуле:

для мужчин = масса тела, кг х (140 - возраст, лет) / [72 х концентрация креатинина в сыворотке крови, мг/100 мл]

для женщин = полученный результат умножают на 0,85.

Пациентам с печеночной недостаточностью не требуется коррекции дозы.

Правила приготовления раствора для в/в введения

Раствор для инъекций готовят непосредственно перед введением препарата. Для этого во флакон с сухим, стерильным лиофилизатом ванкомицина до­бавляют необходимый объем воды для инъекций, чтобы получить раствор с концентрацией 50 мг/мл: 500 мг ванкомицина разводят в 10 мл воды для инъекций, 1 г ванкомицина в 20 мл.

Требуется дальнейшее разведение приготовленного раствора!

Приготовленные растворы ванкомицина перед введением подлежат даль­нейшему разведению до концентрации не более 5 мг/мл. Требуемую дозу разведенного вышеуказанным образом ванкомицина следует вводить путем дробных в/в инфузии в течение не менее 60 мин.

В качестве растворителей можно использовать 5% раствор декстрозы (глюкозы) для инъекций или 0,9% раствор натрия хлорида для инъекций: для 500 мг - 100 мл, для 1 г - 200 мл.

Перед инъекцией приготовленный раствор для парентерального введения по возможности следует проверять визуально на наличие механических примесей и изменение цвета.

Приготовление раствора для приема внутрь и его применение

Ванкомицин может применяться перорально для лечения псевдомембраноз­ного колита, вызванного Clostridium difficile, вследствие применения анти­биотиков, а также для лечения стафилококкового энтероколита.

Внутривенное введение препарата не имеет преимуществ для лечения дан­ных заболеваний.

Препарат следует применять в следующих дозах: взрослым по 0,5-2 г 3-4 раза/сут, детям по 0,04 г/кг 3-4 раза/сут. Общая суточная доза не должна пре­вышать 2 г. Соответствующую дозу готовят в 30 мл воды и дают пациенту выпить или вводят через зонд. Для улучшения вкуса раствора к нему можно добавлять обычные пищевые сиропы. Продолжительность лечения от 7 до 10 дней.

Ванкомицин неэффективен при приеме внутрь в случае других типов инфек­ций.

Пациенты на гемодиализе

Начальная доза составляет 20-25 мг/кг, при использовании мембран с высо­кой проницаемостью.

Поддерживающие дозы вводятся на основании оста­точной концентрации препарата в плазме крови и корректируются с целью поддержания остаточной концентрации препарата 15-20 мкг/мл.

Ванкомицин эффективно удаляется при гемодиализе с использованием мембран с высо­кой проницаемостью (таких как полисульфон), но плохо выводится при ис­пользовании мембран с нормальной проницаемостью.

Побочные эффекты:

Нарушения со стороны органов крови и лимфатической системы: лейкопе­ния, обратимая нейтропения, преходящая тромбоцитопения, агранулоцитоз, эозинофилия, панцитоемия, анемия.

Нарушения со стороны иммунной системы: анафилактические реакции.

Нарушения со стороны сердца: остановка сердца.

Нарушения со стороны сосудов: снижение артериального давления, шок, вас­кулит.

Нарушения со стороны ЖКТ:тошнота, псевдомембранозный колит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение активности "печеночных" трансаминаз.

Нарушения со стороны органа зрения: преходящее, длительное (до 10 ч) слезоте­чение.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: преходящая или постоянная потеря слуха, снижение слуха, вертиго, шум в ушах.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:одышка, дыхательные шумы.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь, зуд, крапивница, эксфолиативный дерматит, доброкачественный (IgA) пузырчатый дерматоз, зудящий дерматоз, злокачественная экссудативная эритема (синдром Сти­венса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз; лекарственная сыпь, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: почечная недостаточность, проявляющаяся повышением в плазме крови концентрации креатинина и азота мо­чевины, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: флебит, гиперемия верхней половины туловища и лица, спазм мышц грудной клетки и спины, озноб, лекар­ственная лихорадка, боль в месте введения, некроз тканей в месте введения.

Во время или вскоре после слишком быстрой инфузии ванкомицина у пациентов могут развиться анафилактоидные реакции (снижение артериального давления, вплоть до шока и остановки сердца, дыхательные шумы, одышка, кожная сыпь, зуд). Быстрое введение препарата также может вызвать синдром "красного челове­ка" (озноб, лихорадка, учащенное сердцебиение, гиперемия верхней половины ту­ловища и лица, спазм мышц грудной клетки и спины). После прекращения инфузии реакции обычно проходят в течение 20 минут, но иногда могут продолжаться до нескольких часов.

У ряда пациентов, получавших ванкомицин, наблюдались симптомы ототоксичности. Они могут быть преходящими и носить постоянный характер. В большинстве случаев такие реакции наблюдались у пациентов, получавших высокие дозы ванкомицина, с тугоухостью и почечной недостаточностью в анамнезе или у пациентов, получавших одновременное лечение другими препаратами с возможным развитием ототоксичности, например, аминогликозидами.

Передозировка:

Симптомы: усиление выраженности дозозависимых побочных явлений со стороны мочевыделительной системы и органов чувств.

Лечение: специфического антидота нет. Рекомендуется отменить препарат или снизить дозу. Проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание клубочковой фильтрации.

Рекомендуется введение жидкости и контроль плазменных концентраций ванкомицина.

Ванкомицин плохо удаляется при помощи диализа. Имеются сведения о том, что гемофильтрация и гемоперфузия через полисульфоновую ионообменную смолу приводят к увеличению клиренса ванкомицина.

Взаимодействие:

При одновременном применении ванкомицина и анестетиков отмечались эритема и анафилактоидные реакции (в том числе снижение артериального давления, сыпь, крапивница и зуд). Введение ванкомицина в виде 60-минутной инфузии перед введением анестетика может снизить вероят­ность возникновения этих реакций. Если ванкомицин вводят во время или сразу после операции, при одновременном применении миорелаксантов (например, суксаметония йодида), то их эффекты (нервно-мышечная блока­да) могут быть усилены и продлены.

При одновременном и/или последовательном системном или местном при­менении других потенциальноототоксичных и/или нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин В, аминосалициловая кислота или другие салицилаты, бацитрацин, капреомицин, кармустин, паромомицин, циклоспорин, "петлевые" диуретики, полимиксин В, цисплатин, этакриновая кислота) требуется проведение тщательного контроля за возможным развитием симптомов ототоксичности (шум в ушах, вертиго и снижение слуха) и нефротоксичности (увеличение концентрации креатинана и моче­вины в плазме крови, гематурия, протеинурия, сыпь, эозинофилия и эозинофилурия).

Колестираминснижает активность ванкомицина (при приеме внутрь).

Антигистаминные средства, меклозин, фенотиазины, тиоксантены могут маскировать симптомы ототоксического действия ванкомицина (шум в ушах, вертиго).

Фармацевтическое взаимодействие

Раствор ванкомицина имеет низкий pH, что может вызвать физическую или химическую нестабильность при смешивании с другими растворами.

Не рекомендуется смешивать или одновременно использовать раствор ван­комицина с хлорамфениколом, глюкокортикоидами, аминофиллином и фе­нобарбиталом.

Следует избегать смешивания со щелочными растворами.

Растворы ванкомицина и бета-лактамных антибиотиков являются фарма­цевтически несовместимыми при смешивании. Вероятность преципитации возрастает с увеличением концентрации ванкомицина. Необходимо тща­тельно промыть в/в систему между применениями данных антибиотиков. Кроме того, рекомендуется снизить концентрацию раствора ванкомицина до 5 мг/мл и менее.

Особые указания:

Быстрое введение (например, в течение нескольких минут) ванкомицина мо­жет сопровождаться выраженным понижением артериального давления и в редких случаях - остановкой сердца. Ванкомицин следует вводить в виде разведенного раствора в течение не менее 60 мин, чтобы избежать побочных реакций, связанных с инфузией.

С осторожностью следует применять ванкомицин у пациентов с почечной недостаточностью (дозы ванкомицина следует устанавливать индивидуаль­но; рекомендуется контролировать концентрации ванкомицина в плазме кро­ви при почечной недостаточности у пациентов старше 60 лет), поскольку при высоких, сохраняющихся длительное время концентрациях препарата в кро­ви возможно повышение риска проявления токсического действия препарата; максимальная концентрация не должна превышать 40 мкг/мл, минимальная - 10 мкг/мл, концентрации свыше 80 мкг/мл считаются токсичными. Пациентам, получающим ванкомицин необходимо периодически проводить анализ крови и контролировать функцию почек (общий анализ мочи, показа­тели креатинина и азота мочевины).

Ванкомицин следует применять с осторожностью у пациентов с аллергией на тейкоплалин, так как были зарегистрированы случаи перекрестной аллергии. Ванкомицин плохо всасывается после перорального приема, поэтому может назначаться перорально только для лечения стафилококкового энтероколита и псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile.

Ванкомицин является раздражающим веществом, поэтому диффузия раство­ренного препарата через сосудистую стенку может вызвать некроз приле­гающих тканей. Наблюдались тромбофлебиты, хотя вероятность их развития может быть уменьшена за счет медленного введения разбавленных раство­ров (с концентрацией 2,5-5 мг/мл) и чередования мест введения препарата.

Применение в педиатрии

При применении у новорожденных (в том числе недоношенных) рекоменду­ется контроль концентрации ванкомицина в плазме крови.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Влияние ванкомицина на управление транспортными средствами и занятия другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакции, не изучено. Однако следует учитывать, что применение ванкомицина может сопровождаться такими нежелательными явлениями, как головокружение, связанное с падением артериального давления. Пациенты, испытывающие головокружение, должны воздержаться от вождения транспортных средств и работы с потенциально опасными механизмами.

Форма выпуска/дозировка:

Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий и приема внутрь, 500 мг и 1,0 г.

Упаковка:

По 500 мг или 1,0 г препарата во флакон из трубки стеклянной для лекар­ственных средств вместимостью 10 мл, герметично укупоренный резиновой пробкой, обжатый колпачком алюминиевым или комбинированным.

По 1, 5 или 10 флаконов укладывают в индивидуальную пачку из картона вместе с инструкцией по медицинскому применению, или по 50 флаконов с вложением равного количества инструкций по медицинскому применению укладывают в коробку из картона (Для стационаров).

Условия хранения:

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

2 года.

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Акционерное Общество "Биохимик" (АО "Биохимик"), 430030, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Васенко, д. 15А, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

ООО "ПРОМОМЕД РУС"

17 апреля 2019 г.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь
Аналоги и комбинированные с МНН (действующим веществом)*

Цены / купить Ванкомицин:

planetazdorovo.ru gorzdrav.org
Научно-практический журнал
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА
Подписаться »

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика