Севофлуран - РФарм - инструкция по применению

Синонимы, аналоги Статьи

Регистрационный номер

ЛП-005657

Торговое наименование препарата

Севофлуран

Международное непатентованное наименование

Севофлуран

Лекарственная форма

жидкость для ингаляций

Состав

100% севофлуран.

Описание

Прозрачная, бесцветная летучая жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Средство для ингаляционной анестезии

Код АТХ

N01AB

Фармакодинамика:

Фармакологические свойства

Характеристики: Севофлуран - это невоспламеняющееся жидкое средство для общей анестезии, которое применяют с помощью испарителя. Не содержит добавок или химических стабилизаторов.

Химическое наименование: 1,1,1,3,3,3-гексафтор-2-(фторметокси)-пропан

Молекулярная масса: 200,05

Севофлуран имеет следующие физические и химические свойства:

расчетное давление паров в мм рт. ст.**	157 мм рт. ст. при 20 °С
197 мм рт. ст. при 25 °С
317 мм рт. ст. при 36 °С

**Уравнение для расчета давления паров, мм рт. ст.; logioP=A+B/T, где: А=8,086, В=-1726,68, Т=°С + 273,16 °К (Кельвина).

Коэффициенты распределения при 37 °С

Кровь/газ	0,63-0,69
Вода/газ	0,36
Оливковое масло/газ	47,2-53,9
Головной мозг/газ	1,15

Средние коэффициенты распределения компонент/газ при 25°С для полимеров, которые обычно используются по медицинским показаниям:

Проводящая резина	14
Бутиловая резина	7,7
Поливинилхлорид	17,4
Полиэтилен	1,3

Севофлуран не огнеопасен и не взрывоопасен, что соответствует требованиям Международной электротехнической комиссии 601-2-13.

Смешивается с этанолом, эфиром, хлороформом и бензолом и плохо растворим в воде. Севофлуран стабилен при хранении при нормальном комнатном освещении.

Продукты распада севофлурана

Севофлуран сохраняет стабильность, если его хранить при нормальном комнатном освещении. В присутствии сильных кислот или под действием тепла существенного распада севофлурана не происходит. Севофлуран не вызывает коррозию нержавеющей стали, меди, алюминия, меди, покрытой никелем, меди, покрытой хромом, и медно-бериллиевого сплава.

Анестетик может разрушаться при контакте с поглотителем СО: в наркозном аппарате. При использовании свежих поглотителей, согласно рекомендациям, разрушение севофлурана минимально, продукты распада не определяются и не токсичны. Разрушение севофлурана и образование продуктов распада увеличивается при повышении температуры поглотителя, использовании сухого поглотителя (особенно содержащего калия гидроксид, например Baralyme^®), повышении концентрации севофлурана и снижении потока свежего газа. Разрушение севофлурана под действием щелочей протекает по двум путям. В первом - от молекулы отщепляется фтороводород и образуется пентофторизопропилфторметиловый эфир (соединение А). Разрушение севофлурана по второму пути происходит только при наличии сухого поглотителя СО₂, при этом севофлуран превращается в гексафторизопропанол и формальдегид. Гексафторизопропанол не активен, не генотоксичен, быстро соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится из организма, токсичность сравнима с токсичностью севофлурана. Формальдегид присутствует в реакциях нормального метаболизма и при контакте с пересушенным сорбентом, в свою очередь, распадается до метанола и формиата. Из формиата в дальнейшем под действием высокой температуры образуется монооксид углерода. Метанол может реагировать с соединением А, в результате метоксилирования дополнительно образуется соединение В. При дальнейшем отщеплении фтороводорода из соединения В образуются соединения С, D и Е. Формальдегид, метанол, монооксид углерода, соединение А и, возможно, некоторые продукты распада, соединения В, С и D могут образоваться при контакте препарата с очень сухим поглотителем, особенно если он содержит калия гидроксид (например Baralyme®).

Распад севофлурана при взаимодействии с кислотами Льюиса

Препарат содержит не менее 300 ppm воды в качестве ингибитора реакции с кислотами Льюиса.

Фармакодинамика

Севофлуран обеспечивает быстрое введение в анестезию и выход из нее.

Глубина анестезии может быстро меняться в зависимости от изменения концентрации севофлурана во вдыхаемой смеси.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация газа в альвеолах, при которой у 50% пациентов кожный разрез не вызывает двигательной реакции. МАК севофлурана в различных возрастных категориях и различных дыхательных смесях приведены в разделе "Способ применения и дозы".

Вводная анестезия севофлураном сопровождается незначительным возбуждением или минимальными признаками раздражения верхних дыхательных путей, не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию центральной нервной системы. Вызывает дозозависимое угнетение дыхания. В исследованиях у детей было показано, что встречаемость кашля была статистически реже при применении масочного вводного наркоза севофлураном по сравнению с галотаном.

Эффекты в отношении сердечно-сосудистой системы

Как и прочие ингаляционные анестетики, севофлуран вызывает угнетение функции сердечно-сосудистой системы в зависимости от дозы. В одном из исследований у добровольцев, повышение концентраций севофлурана приводило к снижению среднего артериального давления, но частота сердечных сокращений оставалась без изменений. Севофлуран не изменял плазменные концентрации норадреналина в данном исследовании.

Порог аритмогенного эффекта эпинефрина сопоставим при использовании севофлурана и изофлурана, и выше, чем при применении галотана.

Эффекты в отношении нервной системы

Признаков судорог в течение программы клинической разработки не наблюдалось.

У пациентов с нормальным внутричерепным давлением, севофлуран оказывал минимальное влияние на внутричерепное давление и сохранял ответ на СО₂. Безопасность пациентов с риском повышения внутричерепного давления, севофлуран следует применять с осторожностью совместно с методиками, снижающими внутричерепное давление, такими как гипервентиляция.

Влияние на кровообращение в головном мозге и церебральный метаболизм кислорода у севофлурана и изофлурана сопоставимы.

Эффекты в отношении мочевыделительной системы

Севофлуран не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (примерно до 9 ч).

Фармакокинетика:

Низкая растворимость севофлурана в крови должна обеспечивать быстрое повышение альвеолярных концентраций при индукции и быстрое их снижение при прекращении подачи ингаляционного препарата.

У человека метаболизируется менее 5% абсорбированного севофлурана. Быстрая и интенсивная легочная элиминация севофлурана снижает количество анестетика, доступного для метаболизма. Севофлуран подвергается дефторированию с участием изофермента CYP2E1 цитохрома Р450, что приводит к образованию гексафторизопропанола (ГФИП), с выделением неорганического фосфора и двуокиси углерода (или одного углеродного фрагмента). ГФИП быстро соединяется с глюкуроновой кислотой и выделяется с мочой.

Метаболизм севофлурана может усиливаться при применении известных индукторов изофермента CYP2E1 (например, изониазида или алкоголя), но не индуцируется барбитуратами.

Севофлуран является единственным фторированным ингаляционным анестетиком, не метаболизирующимся до трифторуксусной кислоты.

Преходящие повышения сывороточных уровней неорганического фтора могут наблюдаться при анестезии севофлураном и после нее. Концентрации неорганического фтора обычно достигают пика в течение 2 часов после окончания анестезии севофлураном и возвращаются к уровням, отмечавшимся до операции, в течение 48 часов.

Показания:

Вводная и поддерживающая общая анестезия у взрослых и детей при хирургических операциях в стационаре и в амбулаторных условиях.

Противопоказания:

- Подтвержденная или возможная гиперчувствительность к севофлурану или прочим галогенсодержащим анестетикам (например, указания в анамнезе на нарушение функции печени, повышение температуры, лейкоцитоз или эозинофилия неустановленной этиологии после проведения анестезии данными препаратами).

- Подтвержденная или возможная генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии.

- Период кормления грудью.

С осторожностью:

- Почечная недостаточность.

- Повышенное внутричерепное давление.

- Нейромышечные заболевания.

- Митохондриальные заболевания.

- Ишемическая болезнь сердца.

- Нарушения функции печени.

- Одновременное применение препаратов, способных вызывать нарушение функции печени.

- Склонность к возникновению судорог.

- Применение при акушерских операциях.

- Склонность к удлиненнию интервала QT и тахикардия типа "пируэт" в анамнезе.

- Одновременное применение с β-симпатомиметиками, такими как изопреналин и с α- и β-симпатомиметиками, такими как эпинефрин и норэпинефрин из-за риска развития желудочковой аритмии.

- Одновременное применение с блокаторами медленных кальциевых каналов.

Беременность и лактация:

Беременность

Севофлуран оказывает расслабляющее действие на матку, что может приводить к усилению маточного кровотечения, что отмечалось в исследовании применения препарата при абортах. Опыт применения препарата при родах ограничен одним небольшим исследованием при кесаревом сечении.

Исследования репродукции у животных в дозах до 1 МАК (минимальной альвеолярной концентрации) не выявили признаков повреждающего действия севофлурана на плод. Адекватные контролируемые исследования у беременных женщин не проводились.

Севофлуран можно применять при беременности только в случае крайней необходимости. Результаты исследований на животных некоторых анестетиков/седативных средств свидетельствуют об их неблагоприятном воздействии на развитие головного мозга в раннем возрасте.

Исследования на беременных и молодых животных говорят о том, что применение анестетиков и седативных средств, блокирующих NMDA-рецепторы и (или) усиливающих действие ГАМК, длительностью более 3 часов в период быстрого роста головного мозга или синаптогенеза, может привести к разрушению нейронов и олигодендроцитов в развивающемся мозге и изменениям морфологии синапсов и нейрогенеза при применении препаратов разных групп. Эти исследования включали анестетики из различных классов лекарственных препаратов. Клиническая значимость этих доклинических данных всё ещё не определена.

Родовая деятельность и роды

В клиническом исследовании была доказана безопасность севофлурана для матери и ребенка при применении препарата для анестезии при кесаревом сечении. Безопасность севофлурана при родовой деятельности и родах через естественные родовые пути не изучалась.

Кормление грудью

Сведений о выделении севофлурана или его метаболитов с грудным молоком нет. Рекомендуется воздержаться от грудного вскармливания в течение 48 часов после применения севофлурана.

Фертильность

Исследования репродукции у животных в дозах до 1 МАК не выявили признаков нарушений фертильности.

Способ применения и дозы:

Премедикация должна быть выбрана в соответствии с потребностями каждого конкретного пациента и по усмотрению анестезиолога.

Анестезия при оперативных вмешательствах

Для точного контроля подаваемой концентрации севофлурана следует применять специально калиброванные для него испарители.

Индукция

Доза севофлурана подбирается индивидуально и корректируется до достижения желаемого эффекта в зависимости от возраста и клинического состояния пациента. Перед ингаляцией севофлурана можно ввести барбитурат короткого действия или иной препарат для внутривенной индукции. Индукция севофлураном может осуществляться при подаче препарата с кислородом или в комбинации со смесью закиси азота с кислородом. У взрослых пациентов, концентрация севофлурана во вдыхаемом воздухе до 5% обычно приводят к развитию хирургической стадии наркоза менее, чем за 2 минуты. У детей концентрация севофлурана во вдыхаемом воздухе до 7% обычно приводят к развитию хирургической стадии наркоза менее, чем за 2 минуты. В качестве альтернативы, у пациентов без премедикации могут применяться концентрации севофлурана во вдыхаемом воздухе до 8%.

Поддержание анестезии

Хирургическая стадия наркоза поддерживается при концентрациях севофлурана от 0,5 до 3% с одновременной подачей закиси азота или без нее.

В таблице ниже приводятся средние значения МАК для различных возрастных групп.

Таблица 1: Значения МАК для взрослых пациентов и детей в зависимости от возраста

Возраст пациента (годы)	Севофлуран с кислородом	Севофлуран с 65% N2О/35% О2
0 - 1 месяцев*	3,3%	2,0%**
1 - <6 месяцев	3,0%
6 месяцев - <3 лет	2,8%
3 - 12	2,5%
25	2,6%	1,4%
40	2,1%	1,1%
60	1,7%	0,9%
80	1,4%	0,7%

* Доношенные новорожденные. МАК у недоношенных детей не определялась.

** У детей в возрасте 1 - 3 лет использовалась смесь 60% N2O / 40% О₂ .

Значения МАК севофлурана снижаются с возрастом и при добавлении закиси азота.

Пробуждение

После анестезии севофлураном время пробуждения обычно бывает достаточно коротким. Таким образом, у пациентов после операций может потребоваться проведение обезболивания в более ранние сроки.

Пожилые пациенты

МАК севофлурана снижается при повышении возраста. Средняя концентрация севофлурана для достижения МАК у пациента r возрасте 80 лет составляет около 50% от концентрации, требуемой для пациента в возрасте 20 лет.

Дети

Значения МАК севофлурана для детей в зависимости от возраста приводятся в Таблице 1.

Побочные эффекты:

Как и прочие мощные ингаляционные анестетики, севофлуран может вызывать дозозависимое угнетение дыхания и сердечной деятельности. Большинство нежелательных реакций были легкой или средней степени тяжести и носили преходящий характер. В послеоперационном периоде обычно отмечались тошнота, рвота и делирий с частотой, аналогичной таковой для прочих ингаляционных анестетиков.

Данные эффекты являются частыми последствиями оперативного вмешательства и общей анестезии, могут быть связаны с ингаляционными анестетиками, другими препаратами, применяющимися во время операции и в послеоперационном периоде, с ответом пациента на оперативное вмешательство.

Наиболее частые нежелательные реакции:

• у взрослых пациентов: гипотензия, тошнота и рвота;
• у пожилых пациентов: брадикардия, гипотензия и тошнота;
• у детей: возбуждение, кашель, рвота и тошнота.

Все нежелательные реакции, возможно связанные с севофлураном в клинических исследованиях и при применении препарата после выхода на рынок, представлены в таблице ниже по классам систем органов, предпочтительным терминам MedDRA и частоте возникновения: очень частые (≥1/10); частые (≥1/100, <110); нечастые (≥1/1,000, <1/100); редкие (≥1/10,000, <1/1,000); очень редкие (<1/10,000). Информация о нежелательных реакциях после выхода препарата на рынок сообщалась добровольно в популяции с неизвестным уровнем применения препарата. Таким образом, фактическую частоту нежелательных явлений установить невозможно и она указывается как "неизвестно". Тип, степень тяжести и частота нежелательных реакций у пациентов, получавших севофлуран в клинических исследованиях, были аналогичны нежелательным реакциям у пациентов, получавших препараты сравнения.

Наиболее частые нежелательные реакции, наблюдавшиеся в клинических исследованиях севофлурана и при использовании после выхода препарата на рынок

Класс систем органов	Частота	Нежелательные реакции
Нарушения со стороны иммунной системы	Неизвестно	Анафилактическая реакция** Псевдоанафилактические реакции Гиперчувствительность
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы	Нечасто	Лейкопения Лейкоцитоз
Нарушения психики	Очень часто	Возбуждение
Нечасто	Состояние спутанности сознания
Нарушения со стороны нервной системы	Часто	Сонливость Головокружение Головная боль
Нечасто	Спутанность сознания
Неизвестно	Синкопальные состояния Судороги Дистония Повышение внутричерепного давления
Нарушения со стороны сердца	Очень часто	Брадикардия
Часто	Тахикардия
Нечасто	Нарушение ритма Желудочковая экстрасистолия Наджелудочковая экстрасистолия Полная атриовентрикулярная блокада Бигеминия Инверсия зубца Т Фибрилляция предсердий Предсердная аритмия Атриовентрикулярная блокада второй степени Снижение сегмента ST
Неизвестно	Остановка сердца Фибрилляция желудочков Удлинение интервала QT, ассоциированное с желудочковой тахикардией типа "пируэт"
Нарушения со стороны сосудов	Очень часто	Гипотензия
Часто	Гипертензия
Нечасто	Кровотечение
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения	Очень часто	Кашель
Часто	Нарушения дыхания Ларингоспазм Обструкция дыхательных путей Задержка дыхания
Нечасто	Апноэ Бронхоспазм Гипоксия
Неизвестно	Одышка** Свистящее дыхание** Угнетение дыхания Отек легких
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта	Очень часто	Тошнота Рвота
Часто	Гиперсекреция слюны
Неизвестно	Панкреатит
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей	Нечасто	Задержка мочи Глюкозурия
Неизвестно	Острая почечная недостаточность Тубулярный интерстициальный нефрит
Расстройства печени и желчевыводящих путей	Неизвестно	Гепатит Печеночная недостаточность Некроз печени Желтуха
Расстройства кожи и подкожных тканей	Неизвестно	Крапивница Контактный дерматит** Зуд Сыпь Отек лица**
Расстройства мышечной, скелетной и соединительной ткани	Неизвестно	Мышечная ригидность
Со стороны обмена веществ и питания	Нечасто	Гиперкреатининемия
Неизвестно	Гиперкалиемия
Общие расстройства и нарушения мест введения	Частые	Озноб Лихорадка Гипотермия
Неизвестно	Дискомфорт в грудной клетке Злокачественная гипертермия
Лабораторные и инструментальные данные	Частые	Преходящие нарушения показателей функции печени Изменения концентрации глюкозы крови Преходящее повышение концентрации фторидов* Повышение активности ACT в крови
Нечастые	Повышение активности АЛТ в крови Повышение активности ЛДГ в крови Изменение числа лейкоцитов

* Во время и после общей анестезии севофлураном может отмечаться преходящее повышение сывороточной концентрации неорганических фторидов в плазме крови. Обычно их концентрация достигает максимума в течение 2 часов после прекращения введения севофлурана и возвращается к дооперационному значению в течение 48 часов. В клинических исследованиях повышение концентрации фторидов не приводило к нарушениям функции почек.

** эффект может быть связан с реакциями гиперчувствительности, особенно в случаях длительного профессионального контакта с ингаляционными анестетиками.

Описание отдельных нежелательных реакций

Печень и желчевыводящие пути

В послеоперационном периоде отмечались случаи гепатита или дисфункции печени (легкого, среднего и тяжелого течения, как с наличием желтухи, так и без нее). Однако гистологически ни один из случаев гепатита не был подтвержден результатами гистологического исследования. В большинстве случаев у пациентов в анамнезе уже имелись нарушения функции печени, либо отмечалось применение препаратов, способных вызвать такие нарушения. Большинство отмеченных реакций были преходящими и разрешались самостоятельно.

ЦНС

Судороги: по данным постмаркетингового наблюдения, на фоне применения севофлурана отмечались случаи возникновения судорог. Большинство случаев зарегистрировано у детей и взрослых пациентов молодого возраста, без случаев возникновения судорог в анамнезе. В нескольких случаях о применении сопутствующей терапии не сообщалось; как минимум 1 случай возникновения судорог подтвержден ЭЭГ. В большинстве случаев сообщалось о единичных эпизодах судорог, которые разрешались самостоятельно или после соответствующей терапии, тем не менее, также отмечались случаи множественных судорог. Судороги возникали во время индукции севофлураном либо вскоре после неё, при выходе из наркоза и в послеоперационном периоде - сроком до 1 суток после анестезии.

Гиперчувствительность

Сообщалось о случаях гиперчувствительности (в том числе о случаях контактного дерматита, сыпи, диспноэ, свистящего дыхания, чувстве дискомфорта в грудной клетке, отеков лица, анафилактических реакций); в частности, подобные случаи отмечались на фоне длительного профессионального контакта с ингаляционными анестетиками, в том числе севофлураном.

Гиперметаболизм мышц

У чувствительных пациентов мощные ингаляционные анестетики, в том числе севофлуран, могут спровоцировать развитие гиперметаболического состояния скелетной мускулатуры, что ведёт к увеличению потребности в кислороде и проявляется в виде клинического синдрома злокачественной гипертермии.

Передозировка:

В случае передозировки необходимо принять следующие меры: прекратить подачу севофлурана, обеспечить и поддерживать проходимость дыхательных путей, начать вспомогательную или контролируемую вентиляцию легких чистым кислородом, поддерживать адекватную функцию сердечно-сосудистой системы.

Взаимодействие:

Безопасность и эффективность севофлурана подтверждена при одновременном применении с различными лекарственными средствами, которые часто используются в хирургической практике, в том числе с влияющими на функцию центральной и вегетативной нервной системы, миорелаксантами, противомикробными препаратами, включая аминогликозиды, гормонами и их синтетическими аналогами, препаратами крови и сердечно-сосудистыми средствами, включая эпинефрин.

Бета-симгтатомиметики, такие как изопреналин и альфа- и бета-симпатомиметики, такие как эпинефрин и норэпинефрин должны применяться с осторожностью при совместном применении с севофлураном из-за возможного риска развития желудочковой аритмии.

Неселективные ингибиторы МАО: существует опасность развития гипертонического криза в ходе проведения операции. Рекомендуется прекратить лечение неселективными ингибиторами МАО за 2 недели до проведения операции.

Применение севофлурана может вызывать выраженное снижение артериального давления у больных, получающих блокаторы "медленных кальциевых каналов", в частности производные дигидропиридина.

Следует проявлять осторожность при применении блокаторов "медленных кальциевых каналов" одновременно с ингаляционными анестетиками из-за риска усиления отрицательного инотропного эффекта.

Одновременное применение суксаметония и ингаляционных анестетиков у детей в редких случаях вызывало повышение уровня калия в сыворотке крови, которое приводило к возникновению сердечной аритмии и смерти в послеоперационном периоде.

Было показано, что другие фторированные летучие соединения для ингаляционной анестезии вытесняют лекарственные средства из связи с белками крови и тканей in vitro.

Способность севофлурана вытеснять лекарственные средства из связи с сывороточными и тканевыми белками не изучалась. Однако, в клинических исследованиях нежелательных эффектов при назначении севофлурана пациентам, принимающим лекарственные средства с высокой связывающей способностью с белками плазмы и низким объемом распределения (например, фенитоин), не наблюдалось.

Симпатомиметики непрямого действия

Существует риск развития гипертонического криза при совместном применении севофлурана и симпатомиметиков непрямого действия (амфетаминов, эфедрина).

Бета-адреноблокаторы

Севофлуран может усиливать отрицательный инотропный, хронотропный и дромотропный эффекты бета-адреноблокаторов (за счет блокирования сердечно-сосудистых компенсаторных механизмов).

Верапамил

При одновременном применении севофлурана и верапамила наблюдалось нарушение атриовентрикулярной проводимости.

Барбитураты, бензодиазипины, наркотические анальгетики

Севофлуран может применяться с барбитуратами, а также с бензодиазипинами и наркотическими анальгетиками.

Бензодиазипины и наркотические анальгетики предположительно снижают МАК севофлурана.

Одновременное применение опиоидов, таких как альфентанил и суфентанил, в сочетании с севофлураном, может привести к снижению частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхательных движений.

Индукторы изофермента CYP2E1

Лекарственные препараты и прочие вещества, повышающие активность изофермента CYP2E1 цитохрома Р450, такие как изониазид и этанол, могут приводить к повышению метаболизма севофлурана и вызывать значительные повышения концентрации фторидов в плазме крови. Совместное применение севофлурана и изониазида может усиливать гепатотоксичекие эффекты изониазида.

Препараты зверобоя продырявленного

У пациентов, получавших длительную терапию препаратами, содержащими Зверобой продырявленный, отмечались тяжелая гипотензия и задержка выхода из общей анестезии при применении галогенсодержащих ингаляционных анестетиков.

Динитрогена оксид

МАК севофлурана снижается при применении в комбинации с динитрогена оксидом. Эквивалент МАК снижается примерно на 50% у взрослых пациентов и примерно на 25% у детей.

Миорелаксанты

Севофлуран оказывает действие на интенсивность и длительность нейромышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами. При введении севофлурана в качестве дополнения к общей анестезии алфентанилом-динитрогена оксидом он усиливает эффект панкурония бромида, векурония бромида и атракурия безилата. При назначении этих миорелаксантов в сочетании с севофлураном их дозы следует скорректировать так же, как в случае применения с изофлураном.

Влияние севофлурана на эффект суксаметония и длительность действия деполяризующих миорелаксантов не изучалось.

Так как усиление действия миорелаксантов наблюдается через несколько минут после начала ингаляции севофлурана, снижение дозы миорелаксантов во время вводной общей анестезии может привести к задержке интубации трахеи или неадекватному расслаблению мышц.

Среди недеполяризующих миорелаксантов изучено взаимодействие с векурония бромидом, панкурония бромидом и атракурия безилатом. При отсутствии специальных рекомендаций по их применению следует придерживаться следующих правил: (1) не следует снижать дозу недеполяризующих мышечных релаксантов для интубации трахеи; (2) при поддержании анестезии, доза недеполяризующих мышечных релаксантов, вероятно, должна быть ниже таковой при анестезии N₂O и наркотическими анальгетиками. Применение дополнительных доз мышечных релаксантов осуществляется на основе ответа на стимуляцию нервов.

В случае проведения вводного наркоза внутривенным анестетиком, например, пропофолом, могут потребоваться меньшие концентрации севофлурана.

Особые указания:

Севофлуран должен применяться только лицами, обученными проведению общей анестезии. Средства для поддержания проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, кислородной терапии и сердечно-легочной реанимации должны находиться в непосредственной доступности.

Следует точно знать концентрацию севофлурана на выходе из испарителя. Поскольку физические свойства летучих анестетиков различны, следует пользоваться только испарителями, откалиброванными специально для севофлурана. Проведение общей анестезии должно осуществляться индивидуально на основе ответа пациента.

Применение севофлурана может привести к угнетению дыхания. Данный эффект может усиливаться после проведения премедикации наркотическими анальгетиками или применения других препаратов, способных вызывать угнетение дыхания. Необходимо осуществлять контроль и поддержание адекватного дыхания пациента.

Всем пациентам, у которых проводится анестезия севофлураном, следует осуществлять контроль жизненно-важных функций организма, включая мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления (АД), насыщения артериальной крови кислородом (SatО₂) и парциального давления углекислого газа (СО₂) в конце выдоха. Во время анестезии повышение концентрации севофлурана ведет к развитию дозозависимого снижения АД. Поскольку севофлуран нерастворим в крови, указанные гемодинамические изменения могут наступать раньше, чем в случае применения других ингаляционных анестетиков. Глубокая анестезия может быть связана со значительным снижением артериального давления и угнетением дыхания. Для коррекции указанных явлений рекомендуется уменьшить концентрацию севофлурана в газовой смеси.

Следует обратить особое внимание при подборе дозы севофлурана у пациентов с гиповолемией, гипотензией или с другими гемодинамическими нарушениями.

Имеются отдельные сообщения об удлинении интервала QT, что в крайне редких случаях сопровождалось веретенообразной двунаправленной желудочковой тахикардией (с летальным исходом в исключительных случаях). Следует соблюдать осторожность при применении севофлурана у пациентов, предрасположенных к удлинению интервала QT. Сообщалось об отдельных случаях желудочковой аритмии у детей с болезнью Помпе. Следует соблюдать осторожность при проведении общей анестезии, включая анестезию севофлураном, у пациентов с митохондриальными расстройствами.

Как и при применении других анестетиков, у пациентов с заболеваниями коронарных артерий важно поддерживать стабильную гемодинамику без гипотензии во избежание ишемии миокарда.

Следует тщательно оценивать состояние пациента после общей анестезии севофлураном в связи с необходимостью дополнительного наблюдения. При применении севофлурана отмечается быстрое послеоперационное пробуждение, что может потребовать более раннего обезболивания. Хотя восстановление сознания после анестезии севофлураном обычно наблюдается через несколько минут, влияние препарата на интеллектуальные функции в течение двух или трех суток после анестезии не изучалось. Как и при применении прочих анестетиков, мосле использования севофлурана возможны небольшие изменения настроения, сохраняющиеся в течение нескольких суток. Быстрое пробуждение у детей может сопровождаться возбуждением и непослушным поведением (примерно в 25% случаев).

Замена пересушенных абсорбентов СО₂

При применении севофлурана в сочетании с пересушенным абсорбентом СО₂ были отмечены редкие случаи значительного нагревания, выделения дыма и/или спонтанного воспламенения наркозного аппарата, особенно при применении абсорбентов на основе гидроксида калия (например, Baralyme). При чрезмерном нагревании емкости с абсорбентом СО₂ могут наблюдаться необычная задержка повышения или непредвиденное снижение концентрации севофлурана в газовой смеси по сравнению с установленными значениями на испарителе.

При пересушивании абсорбента СО₂, например, после длительного периода подачи сухого газа через емкость с абсорбентом СО₂, может развиться экзотермическая реакция с распадом севофлурана и выделением продуктов распада. Продукты распада севофлурана (метанол, формальдегид, угарный газ и соединения А, В, С и D) определялись в дыхательном контуре экспериментального наркозного аппарата при использовании пересушенного абсорбента СО₂ и максимальных концентраций севофлурана (8%) в течение длительного периода времени (2 часов). Концентрации формальдегида, наблюдавшиеся в дыхательном контуре наркозного аппарата (при применении абсорбентов, содержащих гидроксид натрия), соответствовали уровням, способным вызывать легкое раздражение дыхательных путей. Клиническая значимость продуктов распада, наблюдавшихся в данных экстремальных условиях экспериментальной модели, неизвестна.

Если медицинский персонал подозревает, что абсорбент СО₂ пересушен, то его следует заменить до использования севофлурана. Необходимо учитывать, что индикатор не всегда меняет цвет после пересушивания абсорбента. Таким образом, отсутствие выраженного изменения цвета не является признаком адекватного увлажнения. Абсорбенты СО₂ следует регулярно менять независимо от цвета индикатора.

Нарушение функции почек

С учетом небольшого количества изучавшихся пациентов с нарушением функции почек (исходный уровень креатинина сыворотки более 1,5 мг/дл), безопасность применения севофлурана в данной группе изучена не полностью. Таким образом, у пациентов с почечной недостаточностью, севофлуран должен применяться с осторожностью.

Материалы контролируемых исследований с низкой скоростью подачи газовой смеси ограничены, тем не менее, клинические и экспериментальные данные указывают на возможность поражения почек, предположительно за счет соединения А. Согласно этим данным, применение севофлурана в течение более 2 МАК х часов при скорости подачи газовой смеси менее 2 л/мин может быть связано с развитием протеинурии и глюкозурии.

Уровень экспозиции соединения А, при котором возможна клиническая нефротоксичность, не установлен, тем не менее, следует учитывать все факторы, ведущие к увеличению экспозиции соединения А у человека, в особенности продолжительность экспозиции, скорость подачи газовой смеси и концентрацию севофлурана. В ходе анестезии следует титровать концентрацию вдыхаемого севофлурана и контролировать скорость подачи газовой смеси, чтобы свести экспозицию соединения А к минимуму. Для этого экспозиция севофлурана не должна превышать 2 МАК х часов, при скорости подачи от 1 до < 2 л/мии. Скорость подачи газовой смеси < 1 л/мин использовать не рекомендуется.

Гиперкалиемия в периоперационном периоде

Применение средств для ингаляционной анестезии у детей вызывало в редких случаях повышение концентрации калия в сыворотке, что приводило к развитию сердечных аритмий и смерти в послеоперационном периоде. Риск выше у пациентов с латентными и проявляющимися клинически нейромышечными заболеваниями, в особенности у пациентов с миодистрофией Дюшенна. В большинстве случаев имелась связь развития указанных осложнений с одновременным применением суксаметония. У данных пациентов наблюдались также значительное увеличение активности креатинфосфокиназы в сыворотке и в некоторых случаях изменения состава мочи, указывающие на миоглобинурию. Несмотря на некоторое сходство с проявлениями злокачественной гипертермии, ни в одном из этих случаев не были отмечены мышечная ригидность или симптомы, связанные с повышенным метаболизмом в мышцах. Следует немедленно начать мероприятия по купированию гиперкалиемии и устойчивой аритмии, провести обследование для выявления латентно протекающего нейромышечного заболевания.

Нарушение функции печени

в послеоперационном периоде были зарегистрированы очень редкие случаи нарушений функции печени (от легких до тяжелых) или гепатита (с желтухой или без нее). Севофлуран должен применяться с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени, а также при совместном применении препаратов, способных вызывать нарушение функции печени.

Имеются данные, что применение галогенсодержащих анестетиков в анамнезе, особенно в течение предыдущих 3 месяцев, может увеличивать риск развития поражения печени. Экспозиция галогенсодержащих углеводородов в анамнезе может увеличивать риск повреждений печени. Сообщалось о редких случаях легкой, умеренной или серьезной послеоперационной дисфункции печени или гепатита (с желтухой или без нее).

Рекомендуется проявлять осторожность при применении севофлурана на фоне нарушений функции печени или у пациентов, которые получают лечение препаратами, заведомо вызывающими дисфункцию печени. У пациентов, перенесших после применения других ингаляционных анестетиков повреждение печени, желтуху, лихорадку неясного генеза или эозинофилию, рекомендуется избегать применения севофлурана, если существует возможность проведения общей анестезии с помощью препаратов для внутривенного введения или регионарной анестезии.

Злокачественная гипертермия

У восприимчивых людей мощные средства для ингаляционной анестезии, включая севофлуран, могут вызвать состояние гиперметаболизма скелетных мышц, что приводит к увеличению их потребности в кислороде и развитию злокачественной гипертермии. Первым признаком этого синдрома является гиперкапния. Также могут наблюдаться ригидность мышц, тахикардия, учащенное дыхание, цианоз, аритмии и/или нестабильность АД. Некоторые из этих неспецифических симптомов могут также появиться при неглубоком наркозе, острой гипоксии, гиперкапнии и гиповолемии.

Лечение злокачественной гипертермии предполагает отмену севофлурана, внутривенное введение дантролена, симптоматическую терапию, включая поддержание нормальной температуры тела, функции дыхания и кровообращения, контроль водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Требуется контроль и поддержание адекватного диуреза.

Нейрохирургические вмешательства и нервно-мышечные нарушения

У пациентов с риском повышения внутричерепного давления севофлуран следует применять с осторожностью совместно с методиками, снижающими внутричерепное давление (например, гипервентиляция).

Судороги

При применении севофлурана отмечались редкие случаи судорог.

Применение севофлурана сопровождалось судорогами у детей и взрослых пациентов с предрасполагающими факторами риска или без них. До применения севофлурана у пациентов с риском развития судорог необходимо тщательное обследование. Глубина анестезии у детей должна быть ограниченной. Проведение ЭЭГ позволяет оптимизировать дозу севофлурана и помогает избежать развития судорожной активности у предрасположенных пациентов.

Применение у детей

Известны случаи возникновения судорог на фоне применения севефлурана. Многие случаи возникали у детей и подростков, начиная с 2 месячного возраста, не имевших факторов риска.

Севофлуран должен применяться с осторожностью у пациентов со склонностью к развитию судорог.

У детей, которым применяли севофлуран для индукции, наблюдали дистонические движения, исчезавшие самостоятельно, не требуя лечения. Причинно-следственная связь с севофлураном не была подтверждена.

Дети с синдромом Дауна имеют повышенный риск развития брадикардии и гипотензии во время и после индукции севофлураном.

В некоторых опубликованных исследованиях с участием детей были описаны случаи когнитивного дефицита после многократного или длительного воздействия анестетиков в раннем возрасте. Эти исследования имеют существенные ограничения, и неясно, связаны ли наблюдаемые эффекты с введением анестетиков/седативных средств или другими факторами, такими как хирургическое вмешательство или основное заболевание. Кроме того, более поздние исследования не подтвердили эти результаты.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

В течение нескольких дней после применения севофлурана, как и других средств для общей анестезии, могут отмечаться небольшие изменения настроения. Следует сообщить пациентам, что в течение некоторого времени после общей анестезии может ухудшиться способность к выполнению действий, требующих быстрой реакции, таких как управление механизированными транспортными средствами или потенциально опасными механизмами. Возможность возобновления занятий этими видами деятельности определяет анестезиолог.

Форма выпуска/дозировка:

Жидкость для ингаляций.

Упаковка:

По 50 мл препарата во флаконы из темного стекла типа I по USP, герметично укупоренные пробками резиновыми, обжатые колпачками алюминиевыми. На флаконы наклеивают самоклеящиеся этикетки.

По 1 флакону с препаратом и инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Условия хранения:

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

3 года.

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

АО "Р-Фарм", Ярославская обл., г.о. г. Ярославль, г. Ярославль, ул. Громова, д. 15, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

АО "Р-Фарм "

Комментарии