Эфавиренз Канон - инструкция по применению

Официальная инструкция, зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru)
См. откуда получены инструкции МЕДИ РУ
Аналоги, статьи Комментарии

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата

Эфавиренз Канон

Торговое наименование препарата

Эфавиренз Канон

Международное непатентованное наименование

Эфавиренз

Лекарственная форма

таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Состав

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой 200 мг, содержит:

действующее вещество: эфавиренз 200 мг;

вспомогательные вещества: гипролоза низкозамещенная (гидроксипропилцеллюлоза) 10 мг, кремния диоксид коллоидный 4 мг, кроскармеллоза натрия 16 мг, лактозы моногидрат 73 мг, магния стеарат 4 мг, натрия лаурилсульфат 4 мг, повидон К-30 18 мг, целлюлоза микрокристаллическая 71 мг;

состав пленочной оболочки: Опадрай желтый 12 мг, в том числе: [гипролоза (гидроксипропилцеллюлоза) 4,2 мг, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) 4,08 мг, титана диоксид 3,222 мг, краситель железа оксид желтый 0,4956 мг, краситель солнечный закат желтый 0,0024 мг].

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой 600 мг, содержит:

действующее вещество: эфавиренз 600 мг;

вспомогательные вещества: гипролоза низкозамещенная (гидроксипропилцеллюлоза) 30 мг, кремния диоксид коллоидный 12 мг, кроскармеллоза натрия 48 мг, лактозы моногидрат 219 мг, магния стеарат 12 мг, натрия лаурилсульфат 12 мг, повидон К-30 54 мг, целлюлоза микрокристаллическая 213 мг;

состав пленочной оболочки: Опадрай желтый 36 мг, в том числе: [гипролоза (гидроксипропилцеллюлоза) 12,6 мг, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) 12,24 мг, титана диоксид 9,666 мг, краситель железа оксид желтый 1,4868 мг, краситель солнечный закат желтый 0,0072 мг].

Описание

Таблетки круглые двояковыпуклые (дозировка 200 мг) или овальные двояковыпуклые (дозировка 600 мг), покрытые пленочной оболочкой коричневато-желтого цвета. На поперечном разрезе - почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Противовирусное [ВИЧ] средство

Код АТХ

J05AG

Фармакодинамика:

Механизм действия. Эфавиренз представляет собой ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ-1. Эфавиренз является неконкурентным ингибитором ВИЧ-1 обратной транскриптазы (ОТ) и существенно не ингибирует ВИЧ-2 ОТ и ДНК-полимеразы (α β γ δ) клеток человека.

Противовирусная активность. Противовирусная эффективность эфавиренза invitro оценивалась на лимфобластных клеточных линиях мононуклеарных клетках периферической крови и культурах макрофагов/моноцитов. Ингибирующая концентрация (ИК) эфавиренза необходимая для 90-95% ингибирования (ИК90-95) штаммов дикого типа или лабораторных клинических изолятов резистентных к зидовудину находится в пределах от 046 до 68 нмоль/л.

Резистентность. Противовирусная эффективность эфавиренза в клеточной культуре в отношении разновидностей вируса с заменами аминокислот в ОТ в положениях 48 108 179 181 или 236 а также в отношении разновидностей с заменами аминокислот в протеазе была аналогична таковой в отношении вирусных штаммов дикого типа. Единственными заменами которые привели к появлению наибольшей резистентности к эфавирензу в клеточной культуре являются замена лейцина на изолейцин в положении 100 (L1001 17-22-кратное увеличение резистентности) и лизина на аспарагин в положении 103 (K103N 18-33-кратное увеличение резистентности). Более чем 100-кратное уменьшение восприимчивости вирусов к препарату наблюдалось в отношении разновидностей ВИЧ экспрессирующих замену K103N в дополнение к другим аминокислотным заменам в ОТ.

Замена K103N являлась наиболее часто наблюдаемой заменой в ОТ вирусных штаммов полученных от пациентов у которых наблюдалось существенное увеличение количества вирусных частиц в плазме крови (возвратная виремия) в клинических исследованиях применения эфавиренза в комбинации с индинавиром или в комбинации с зидовудином и ламивудином. Данная мутация наблюдалась у 90% пациентов с неэффективностью терапии эфавирензом. Также хотя и реже и часто только в комбинации с K103N наблюдались замены в ОТ в положениях 98 100 101 108 138 188 190 и 225. Тип аминокислотных замен в ОТ связанных с устойчивостью к эфавирензу не зависел от других противовирусных препаратов применявшихся в комбинации с эфавирензом.

Перекрестная резистентность. Изучение профилей перекрестной резистентности эфавиренза невирапина и делавирдина на клеточных культурах показало что замена K103N приводит к потере восприимчивости ко всем трем ННИОТ. Два из трех исследованных устойчивых к делавирдину клинических изолятов обладали перекрестной резистентностью к эфавирензу и содержали замену K103N. Третий изолят имеющий замену в ОТ в положении 236 не обладал перекрестной резистентностью к эфавирензу.

Вирусные изоляты выделенные из мононуклеаров периферической крови пациентов включенных в клинические исследования эфавиренза у которых терапия была неэффективна (возвратная виремия) были исследованы в отношении восприимчивости к ННИОТ. Тринадцать изолятов которые предварительно были охарактеризованы как устойчивые к эфавирензу оказались также устойчивыми к невирапину и делавирдину. Обнаружилось что пять из этих устойчивых к ИИИОТ изолятов содержали замену K103N или замену валина на изолейцин в положении 108 (VI081) в ОТ. Среди протестированных изолятов после неэффективной терапии эфавирензом три изолята остались чувствительными как к эфавирензу так и к невирапину и делавирдину на клеточных культурах.

Вероятность перекрестной резистентности между эфавирензом и ингибиторами протеазы является низкой вследствие различия ферментов-мишеней. Наличие перекрестной резистентности между эфавирензом и нуклеозидными ингибиторами ОТ (НИОТ) также маловероятно вследствие различия участков связывания с мишенью и механизмов действия.

Фармакокинетика:

Всасывание. У здоровых добровольцев максимальная концентрация (Сmах) эфавиренза в плазме крови 16-91 мкмоль/л достигалась через 5 ч после однократного приема внутрь препарата в дозах от 100 до 1600 мг. Дозозависимое увеличение Сmах и площади под кривой "концентрация-время" (AUC) наблюдалось при приеме препарата в дозах до 1600 мг; при этом не наблюдалось дозопропорционального увеличения данных показателей поэтому можно предположить что при более высоких дозах всасывание уменьшается. Время достижения Сmах в плазме крови (3-5 ч) не изменялось после многократного приема препарата а равновесная концентрация в плазме крови достигалась через 6-7 суток.

У ВИЧ-инфицированных пациентов при достижении равновесной концентрации препарата в плазме крови средние значения Сmах минимальной концентрации (Сmin) и AUC были линейны при приеме 200 мг 400 мг и 600 мг эфавиренза 1 раз в сутки. У 35 пациентов принимавших эфавиренз в дозе 600 мг 1 раз в сутки Сmах при достижении равновесной концентрации составляла 129±37 мкмоль/л Cmin-56±32 мкмоль/л AUC-184± 73 мкмоль/лч.

Влияние приема пищи ни всасывание. При однократном приеме здоровыми добровольцами эфавиренза в дозе 600 мг в виде таблеток покрытых пленочной оболочкой вместе с пищей с высоким содержанием жиров наблюдалось увеличение AUC па 28% и Сmах на 79% в сравнении с данными показателями при приеме препарата натощак.

Распределение. Эфавиренз в высокой степени связывается с белками плазмы крови (приблизительно на 995-9975%) главным образом с альбумином. У ВИЧ-1 инфицированных пациентов (n = 9) которые принимали эфавиренз в дозах от 200 до 600 мг 1 раз в сутки в течение по меньшей мере 1 месяца концентрация эфавиренза в спинномозговой жидкости составляла от 026 до 119% (в среднем 069%) от соответствующей концентрации в плазме крови. Данный показатель приблизительно в 3 раза превышает концентрацию не связанной с белками (свободной) фракции эфавиренза в плазме крови.

Метаболит. Клинические исследования и исследования invitro с использованием микросом печени человека показали что эфавиренз метаболизируется главным образом системой цитохрома Р450 до гидроксилированных производных которые затем связываются с глюкуроновой кислотой с образованием глюкуронидов. В основном данные метаболиты неактивны в отношении ВИЧ-1. Исследования invitro позволяют предположить что изоферменты CYP3A4 и CYP2B6 являются основными изоферментами осуществляющими метаболизм эфавиренза и что эфавиренз ингибирует изоферменты 2С9 2С19 и 3А4 системы цитохрома Р450. В исследованиях invitro эфавиренз не ингибировал изофермент CYP2E1 и ингибировал изоферменты CYP2D6 и CYP1A2 только в концентрациях намного превышающих применяемые в клинической практике.

Экспозиция эфавиренза в плазме крови может увеличиваться у пациентов гомозиготных по полиморфизму гена G516T изофермента CYP2B6. Клиническая значимость такого изменения неизвестна однако нельзя исключать возможность возрастания рисков развития и увеличения выраженности нежелательных реакций эфавиренза.

Было показано что эфавиренз индуцирует изоферменты CYP3A4 и CYP2B6 что приводит к индукции его собственного метаболизма что может клинически выражаться у некоторых пациентов. При многократном приеме эфавиренза в дозе 200-400 мг в сутки здоровыми добровольцами в течение 10 дней наблюдалась меньшая степень кумуляции эфавиренза (на 22-42% ниже предполагаемых значений) и более короткий период полувыведения - 40-55 ч (период полувыведения однократной дозы составляет 52-76 ч). Также было показано что эфавиренз индуцирует изоформу 1А1 уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ1А1) поэтому концентрация ралтегравира который является субстратом УДФ-ГТ1А1 в плазме крови снижается при одновременном применении с эфавирензом. Несмотря на то что в исследованиях invitro эфавиренз ингибировал изоферменты CYP2C9 и CYP2C19 в исследованиях invivo наблюдалось как повышение так и снижение экспозиции субстратов данных ферментов при одновременном применении с эфавирензом. Конечный эффект данного взаимодействия не установлен.

Выведение. Эфавиренз имеет относительно большой период полувыведения который составляет не менее 52 ч после приема однократной дозы и 40-55 ч после многократного применения. Приблизительно 14-34% от принятой дозы эфавиренза выводится почками менее 1% дозы эфавиренза выводится почками в неизмененном виде.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Нарушение функции печени. При однократном приеме препарата наблюдалось двукратное увеличение периода полувыведения эфавиренза у одного пациента с тяжелой степенью печеночной недостаточности (класс С по системе Чайлд-Пью) что указывает на повышенную степень кумуляции в таких случаях. При многократном приеме препарата не было выявлено значимого влияния поражения печени на фармакокинетику эфавиренза у пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности (класс А по системе Чайлд-Пью) по сравнению с пациентами контрольной группы. В настоящее время нет достаточных данных чтобы сделать вывод о том влияют ли средняя и тяжелая степень печеночной недостаточности (класс В и С по системе Чайлд-Пью) на фармакокинетику эфавиренза (см. С осторожностью).

Нарушение функции почек. Фармакокинетика эфавиренза у пациентов с почечной недостаточностью не изучалась однако в связи с тем что в неизмененном виде почками выводится менее 1% принятой дозы эфавиренза нарушение функции почек не должно оказывать существенного влияния на выведение эфавиренза (см. Особые указания).

Пол и расовая принадлежность. У мужчин и женщин а также у пациентов различной расовой принадлежности наблюдались сходные фармакокинетические параметры эфавиренза.

Пожилые пациенты. Каких-либо фармакокинетических различий у пациентов от 65 лет и старше и более молодых пациентов не выявлено хотя клинические исследования эфавиренза не включали достаточного количества пациентов от 65 лет и старше.

Дети. Эфавиренз не изучался у детей в возрасте до 3 месяцев или с весом менее 35 кг. Фармакокинетические показатели эфавиренза у детей и взрослых были схожими. У 49 детей принимавших эфавиренз в дозе эквивалентной 600 мг (доза рассчитывалась исходя из массы тела) значение Сmах составило 141 мкмоль/л Cmin- 56 мкмоль/л и AUC-216 мкмоль/ л‘ч.

Показания:

В составе комбинированной противовирусной терапии для лечения взрослых подростков и детей инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-1).

Противопоказания:

- Гиперчувствительностью к любому из компонентов препарата;

- дефицит лактазы непереносимость лактозы глюкозо-галактозная мальабсорбция;

- печеночная недостаточность тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью);

- дети младше 3-х лет или с массой тела менее 13 кг (для дозы 200 мг) дети с массой тела менее 40 кг (для дозы 600 мг);

- одновременный прием с терфенадином астемизолом цизапридом пимозидом бепридилом мидазоламом триазоламом и алкалоидами спорыньи (например эрготамин дигидроэрготамин эргоновин или метилэргоновин) поскольку конкурентное взаимодействие эфавиренза с изоферментом CYP3A4 может привести к подавлению метаболизма данных препаратов и появлению предпосылок для возникновения серьезных и/или угрожающих жизни нежелательных явлений (например сердечной аритмии длительного седативного эффекта или угнетения дыхания);

- одновременный прием с саквинавиром в качестве единственного ингибитора протеазы другими ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами");

- одновременный прием с препаратами содержащими зверобой продырявленный (Hypericumperforatum) поскольку при этом возможно снижение концентрации эфавиренза в плазме крови и снижение его клинического эффекта (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").

С осторожностью:

- Пациенты имеющие в анамнезе психиатрические расстройства находятся в группе повышенного риска по развитию серьезных нежелательных явлений со стороны психики;

- пациентам с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести (класс А и В по классификации Чайлд-Пью);

- при назначении эфавиренза пациентам имеющим судороги (в т.ч. в анамнезе);

- пациенты получающие сопутствующие противосудорожные препараты с преимущественным метаболизмом в печени такие как фенитоин карбамазепин и фенобарбитал (необходимо осуществлять периодический контроль из концентраций в крови) (см. раздел "Особые указания";

- при одновременном применении эфавиренза и артеметера/люмефантрина.

Беременность и лактация:

При лечении эфавирензом следует избегать наступления беременности. Необходимо использовать надежные методы барьерной контрацепции в сочетании с другими методами (в том числе пероральные или другие гормональные контрацептивы). Поскольку эфавиренз имеет длительный период полувыведения необходимо использовать надежные методы контрацепции на протяжении 12 недель после прекращения лечения эфавирензом. Перед началом лечения эфавирензом женщины способные к деторождению должны пройти тест на беременность. Эфавиренз не следует применять во время беременности за исключением случаев когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода и нет других альтернативных методов лечения. Если женщина принимает эфавиренз во время первого триместра беременности или беременность наступает во время применения эфавиренза она должна быть предупреждена о потенциальном вреде для плода.

Не проводилось адекватных и контролируемых клинических исследований с участием беременных. В пострегистрационном периоде были получены сообщения о применении эфавиренза в составе комбинированной антиретровирусной терапии (АРВТ) в первом триместре беременности. Не сообщалось о наличии специфических особенностей (увеличения частоты) пороков развития у новорожденных. Только несколько сообщений содержали информацию о случаях развития дефектов нервной трубки включая менингомиелоцеле. Большинство данных сообщений были ретроспективными и причинно-следственная связь не была изучена.

Было показано что эфавиренз выделяется с грудным молоком кормящих женщин. Не имеется достаточной информации о действии эфавиренза на новорожденных и младенцев. Женщинам принимающим эфавиренз в период лактации кормление грудью не рекомендуется. Во избежание передачи ВИЧ ни при каких обстоятельствах ВИЧ-инфицированным матерям не рекомендуется кормить грудью.

Способ применения и дозы:

Внутрь препарат рекомендуется принимать перед сном натощак.

Прием эфавиренза во время приема пищи может увеличить экспозицию эфавиренза и привести к повышению частоты нежелательных реакций. Терапию эфавиренза должен назначать врач имеющий опыт лечения ВИЧ-инфекции.

Эфавиренз должен назначаться в комбинации с другими антиретровирусными лекарственным и средствами.

Взрослые

Эфавиренз назначается в комбинации с НИОТ с или без ингибитора протеазы ВИЧ по 600 мг 1 раз в сутки.

Коррекция доз

Если эфавиренз применяется одновременно с вориконазолом доза вориконазола должна быть увеличена до 400 мг 2 раза в сутки а доза эфавиренза должна быть уменьшена до 300 мг* 1 раз в сутки. После прекращения терапии вориконазолом должна применяться первоначальная доза эфавиренза (600 мг) (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами).

Если эфавиренз применяется одновременно с рифампицином у пациентов с массой тела 50 кг и более может потребоваться увеличение дозы эфавиренза до 800 мг 1 раз в сутки (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами).

*при одновременном применении препарата Эфавиренз Канон и вориконазола следует иметь в виду что таблетки с низкой дозой эфавиренза в Российской Федерации не зарегистрированы.

Дети от 3-х лет

Эфавиренз назначается в комбинации с ингибитором протеазы ВИЧ и/или НИОТ. Для детей от 3 лет дозы подбираются в зависимости от массы тела (см. Таблицу 1). Эфавиренз может назначаться только тем детям которые могут проглатывать таблетки. Безопасность и эффективность применения эфавиренза у детей младше 3 лет или массой тела менее 13 кг не установлены.

Таблица 1. Дозы для детей при назначении препарата Эфавиренз Канон один раз в сутки*

Масса тела кг

Доза препарата Эфавиренз Канон мг

13-15

200

15-20

250

20-25

300

25-325

350

325-40

400

От 40 и более

600

* дозы для пациентов с массой менее 40 кг приведены только для информации и неприменимы для таблеток дозировкой 600 мг.

Пациенты с почечной недостаточностью

Фармакокинетика эфавиренза у пациентов с почечной недостаточностью не изучалась однако в связи с тем что в неизмененном виде почками выводится менее 1% принятой дозы эфавиренза нарушение функции почек не должно оказывать существенного влияния на выведение эфавиренза (см. Особые указания).

Пациенты с печеночной недостаточностью

У пациентов с заболеваниями печени легкой степени тяжести коррекция дозы эфавиренза не требуется. При этом пациенты должны тщательно наблюдаться на предмет развития нежелательных реакций особенно со стороны нервной системы (см. Противопоказания и Особые указания).

Не рекомендуется применение эфавиренза у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени тяжести поскольку на данный момент времени недостаточно данных чтобы установить нужна ли в таких случаях коррекция дозы.

Побочные эффекты:

Общий профиль безопасности

В целом эфавиренз хорошо переносился в клинических исследованиях. В подгруппе пациентов принимавших эфавиренз в дозе 600 мг 1 раз в сутки в комбинации с ингибиторами протеазы ВИЧ и/или НИОТ наиболее частыми (по меньшей мере у 5% пациентов) нежелательными реакциями как минимум средней тяжести были кожная сыпь (116%) головокружение (85%) тошнота (80%) головная боль (57%) и повышенная утомляемость (55%).

Наиболее заметными нежелательными явлениями связанными с приемом эфавиренза являлись кожная сыпь и симптомы со стороны нервной системы. Симптомы со стороны нервной системы обычно появлялись вскоре после начала терапии и как правило исчезали после первых 2-4 недель терапии. Также у пациентов принимавших эфавиренз наблюдались тяжелые реакции со стороны кожи такие как синдром Стивенса-Джонсона и многоформная экссудативная эритема; нарушения психики включая тяжелую депрессию смерть вследствие суицида и психозоподобное поведение а также судорожные припадки. При применении эфавиренза одновременно с пищей может увеличиваться системная экспозиция эфавиренза что может приводить к увеличению частоты нежелательных реакций (см. Особые указания). Профиль безопасности при длительной терапии включавшей эфавиренз оценивали в ходе контролируемого исследования в котором пациенты принимали либо эфавиренз + зидовудин + ламивудин в течение 180 недель либо эфавиренз + индинавир в течение 102 недель либо индинавир + зидовудин + ламивудин в течение 76 недель. Длительное применение эфавиренза в ходе данного исследования не сопровождалось появлением каких-либо новых данных по безопасности.

Ниже приведены среднетяжелые и тяжелые нежелательные реакции в отношении которых была установлена возможная причинно-следственная связь с применявшимся режимом терапии (по мнению исследователей) и которые наблюдались в ходе клинических исследований эфавиренза применявшегося в рекомендованной дозе в составе комбинированной АРВТ. Курсивом выделены нежелательные явления которые были зарегистрированы в пострегистрационный период применения эфавиренза в составе комбинированной терапии. Частота нежелательных явлений приведена по следующей классификации: очень часто (> 1/10); часто (> 1/100 < 1/10); нечасто (> 1/1000 < 1/100); редко (> 1/10000 < 1/1000); очень редко (< 1/10000).

Нарушения со стороны иммунной системы

Нечасто: гиперчувствительность.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Часто: гипертриглицеридемия1; нечасто: гиперхолестеринемия1.

Нарушения психики

Часто: патологические сновидения беспокойство депрессия бессонница1; нечасто: склонность к аффекту агрессивность спутанность сознания настроение со склонностью к эйфории галлюцинации мания параноидальное поведение психоз2 суицидальная попытка суицидальные намерения; редко: бред3 невроз3 смерть вследствие суицида31.

Нарушения со стороны нервной системы

Часто: нарушения мозжечковой координации и равновесия2 расстройство внимания (36%) головокружение (85%) головные боли (57%) сонливость (20%)1; нечасто: тревожное возбуждение амнезия атаксия нарушение координации движений судороги нарушение мышления тремор2.

Нарушения со стороны органа зрения

Нечасто: нечеткость зрительного восприятия.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Нечасто: шум в ушах2 вертиго.

Нарушение со стороны сосудов

Нечасто: "приливы" крови к коже лица2.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: боли в животе диарея тошнота рвота; нечасто: панкреатит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Часто: повышение активности аспартатаминотрансферазы (ACT)1 аланинаминотрансферазы (АЛТ)1 и гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ)1; нечасто: острый гепатит; редко: печеночная недостаточность31.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Очень часто: кожная сыпь (116%)1; часто: кожный зуд; нечасто: многоформная экссудативная эритема синдром Стивенса-Джонсона1; редко: фотоаллергический дерматит2.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Нечасто: гинекомастия.

Общие расстройства

Часто: повышенная утомляемость.

1 Более подробное описание см. ниже.

2Данные нежелательные реакции были зафиксированы в пострегистрационный период наблюдения; частоту этих реакций определяли используя данные полученные в ходе 16 клинических исследований (участвовали 3969 пациентов).

3 Эти нежелательные реакции были зафиксированы в пострегистрационный период наблюдения однако у пациентов принимавших эфавиренз в ходе 16 клинических исследований о них не сообщалось как о явлениях связанных с применением препарата. В соответствии с классификацией по частоте эти побочные явления были расценены как наблюдавшиеся "редко" (на основании оценки верхней границы 95% доверительного интервала для 0 явлений в расчете на количество пациентов принимавших эфавиренз в ходе указанных клинических исследований (n = 3969)).

Описание отдельных нежелательных явлений

Кожная сыпь. В ходе клинических исследований кожная сыпь наблюдалась у 26% пациентов принимавших эфавиренз в дозе 600 мг по сравнению с 17% пациентов в контрольных группах. У 18% пациентов кожная сыпь была связана с приемом эфавиренза при этом у 17% пациентов прием препарата был прекращен из-за появления кожной сыпи. Частота развития многоформной экссудативной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона составила примерно 01%.

Случаи кожной сыпи зарегистрированы у 59 из 182 детей (32%) получавших лечение эфавирензом в 3 клинических исследованиях средней продолжительностью 123 недели. У 6 детей сыпь была тяжелой. Перед началом терапии эфавирензом у детей им может быть рекомендована соответствующая антигистаминная терапия в качестве профилактики. Обычно развиваются слабо или умеренно выраженные макулопапулезные кожные высыпания которые появляются в течение первых двух педель после начала терапии эфавирензом. У большинства пациентов кожная сыпь исчезает при продолжении терапии эфавирензом в течение одного месяца. Эфавиренз может быть повторно назначен пациентам которые прекратили его прием из-за появления кожной сыпи. При возобновлении терапии эфавирензом рекомендуется также принимать соответствующие блокаторы Н1гистаминовых рецепторов и/или кортикостероиды.

Имеется ограниченный опыт применения эфавиренза у пациентов которые прекратили терапию другими антиретровирусными препаратами из группы ННИОТ. Частота рецидива кожной сыпи после перехода с терапии невирапином на терапию эфавирензом в основном оцененная по опубликованным ретроспективным данным составила от 13% до 18% и сопоставима с частотой выявленной у пациентов принимавших эфавиренз в ходе клинических исследований (см. Особые указания).

Симптомы со стороны психики. У некоторых пациентов принимавших эфавиренз наблюдались серьезные нежелательные явления со стороны психики. В контролируемых клинических исследованиях частота возникновения отдельных серьезных нежелательных явлений со стороны психики была следующей: тяжелая депрессия 16% в группе пациентов принимавших комбинированную АРВТ с эфавирензом и 06% в контрольной группе пациентов суицидальные намерения 06% и 03% суицидальные попытки без летального исхода 04% и 0% агрессивное поведение 04% и 03% параноидальные реакции 04% и 03% маниакальные реакции 01% и 0% соответственно.

Пациенты имеющие в анамнезе психические расстройства находятся в группе повышенного риска по развитию данных серьезных нежелательных явлений со стороны психики с частотой возникновения каждого из вышеперечисленных явлений от 03% для маниакальных реакций до 20% для тяжелой депрессии и суицидальных намерений. Также в пострегистрационном периоде получены сообщения о случаях смерти в результате суицида бредовых расстройствах и психозоподобном поведении.

Симптомы со стороны нервной системы. У пациентов принимавших эфавиренз в дозе 600 мг в рамках контролируемых клинических исследований часто наблюдались следующие нежелательные реакции: головокружение бессонница сонливость расстройство внимания кошмарные сновидения. Также наблюдались и другие нежелательные явления. Среднетяжелые и тяжелые симптомы со стороны нервной системы наблюдались у 19% (тяжелые - у 2%) пациентов тогда как у пациентов получавших контрольную терапию этот показатель составил 9% (тяжелые - у 1%). В ходе клинических исследований 2% пациентов принимавших эфавиренз прекратили терапию из-за вышеуказанных симптомов.

Симптомы со стороны нервной системы обычно наблюдались в течение первого или второго дня после начала терапии и в большинстве случаев исчезали в течение первых 2-4 недель. В исследовании с участием неинфицированных добровольцев репрезентативный симптом со стороны нервной системы возникал в среднем через 1 ч после приема препарата и длился в среднем 3 ч. Симптомы со стороны нервной системы развивались чаще если эфавиренз принимали во время приема пищи. Возможно это обусловлено повышением концентрации эфавиренза в плазме крови в таких условиях (см. Фармакокинетика). Для улучшения переносимости препарата в отношении данных симптомов в течение первых недель терапии рекомендуется принимать препарат перед сном. Этот режим приема рекомендуется и тем пациентам у которых продолжают наблюдаться данные симптомы (см. Способ применения и дозы). Снижение дозы или дробный прием суточной дозы обычно не дают благоприятного эффекта.

Анализ данных по длительному применению препарата показал что после 24 недель терапии частота впервые возникших симптомов со стороны нервной системы у пациентов принимавших эфавиренз была в целом сходной с таковой в контрольной группе.

Печеночная недостаточность. В пострегистрационный период наблюдения было зарегистрировано несколько случаев печеночной недостаточности включая случаи без указаний на заболевания печени в анамнезе а также без других выявленных факторов риска. Указанные случаи характеризовались молниеносным течением; в ряде случаев потребовалась трансплантация печени или сообщалось о смерти пациента.

Синдром восстановления иммунитета. У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом в начале проведения комбинированной АРВТ может повыситься риск возникновения воспалительных реакций на неактивные или остаточные оппортунистические инфекции (см. Особые указания).

Липодистрофия и метаболические нарушения. Комбинированная АРВТ ассоциируется с перераспределением жировой ткани тела (липодистрофией) у ВИЧ-инфицированных пациентов включая истощение периферической и лицевой подкожно-жировой клетчатки ее накопление во внутрибрюшинном пространстве внутренних органах задней части шеи ("горб буйвола") и гипертрофию грудных желез.

Комбинированная АРВТ может вызвать метаболические нарушения такие как гипертриглицеридемия гиперхолестеринемия инсулиновая резистентность гипергликемия и гиперлактатемия (см. Особые указания).

Остеонекроз. Наблюдались случаи остеонекроза преимущественно у пациентов с хорошо известными факторами риска с длительной ВИЧ-инфекцией а также у пациентов которые длительно принимали комбинированную АРВТ. Однако частота этого осложнения не установлена (см. Особые указания).

Лабораторные показатели

"Печеночные" ферменты: повышение активности ACT и АЛТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (ВГН) наблюдалось у 3% пациентов из 1008 принимавших эфавиренз в дозе 600 мг в сутки (5-8% при длительной АРВТ с эфавирензом). Аналогичное повышение наблюдалось у пациентов контрольной группы (5% при длительной АРВТ без эфавиренза). Повышение активности ГГТ более чем в 5 раз выше ВГН наблюдалось у 4% всех пациентов принимавших 600 мг эфавиренза и у 15-2% пациентов из контрольной группы (7% при длительной АРВТ с эфавирензом и 3% при длительной АРВТ без эфавиренза). Изолированное повышение активности ГГТ у пациентов принимающих эфавиренз может указывать на индукцию ферментов. В клиническом исследовании при длительной АРВТ около 1% пациентов в каждой изучаемой группе прекратили терапию в связи с нарушениями со стороны печени и желчевыводящих путей.

Амилаза: асимптоматическое увеличение активности амилазы в сыворотке крови более чем в 15 раза превышающее ВГН было выявлено у 10% пациентов принимавших эфавиренз и у 6% пациентов контрольных групп. Клиническое значение асимптоматического повышения активности амилазы в сыворотке крови неизвестно.

Липиды: повышение концентрации общего холестерина (ОХС) на 10-20% наблюдалось у неинфицированных добровольцев принимавших эфавиренз. В клинических исследованиях применения различной комбинированной АРВТ с эфавирензом у пациентов ранее не получавших АРВТ в течение 48 педель лечения наблюдалось повышение концентрации ОХС на 21-31% холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) на 23-34% и триглицеридов на 23-49%. Доля пациентов у которых отношение ОХС/ХС ЛПВП было больше 5 не изменилась. Величина изменения концентраций липидов может быть обусловлена такими факторами как длительность терапии и прием других лекарственных средств в составе комбинированной АРВТ.

Взаимодействие при проведении теста на каннабиноиды: эфавиренз не связывается с каннабиноидными рецепторами однако имеются сообщения о ложноположительных результатах анализа мочи на каннабиноиды у неинфицированных добровольцев и у ВИЧ-инфицированных пациентов принимавших эфавиренз. Положительный результат скрининг-теста на каннабиноиды рекомендуется подтверждать используя такие специальные методы как газовая хроматография или масс-спектрометрия.

Дети и подростки

Тип и частота нежелательных явлений у детей в целом сопоставимы с наблюдаемыми у взрослых пациентов за исключением кожной сыпи которая у детей встречается чаще (у 46% детей) чем у взрослых и более выражена (тяжелая кожная сыпь наблюдалась у 53% детей). С целью профилактики сыпи может быть целесообразным назначение соответствующих блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов детям до начала терапии эфавирензом. Хотя симптомы со стороны нервной системы у маленьких детей трудно выявить полагают что такие симптомы у детей наблюдаются реже и обычно бывают легкими. У 35% пациентов наблюдались симптомы средней тяжести со стороны нервной системы преимущественно головокружение. Ни у одного ребенка не наблюдалось тяжелых симптомов и не потребовалась отмена терапии из-за симптомов со стороны нервной системы.

Другие особые группы пациентов

Активность "печеночных" ферментов у пациентов одновременно инфицированных гепатитом В или С

Среди пациентов серопозитивных по гепатиту В и/или С повышение активности ACT более чем в 5 раз выше ВГН наблюдалось у 13% пациентов принимавших эфавиренз и у 7% пациентов из контрольной группы а повышение активности АЛТ более чем в 5 раз выше ВГН наблюдалось у 20% и 7% пациентов соответственно. Среди пациентов с сочетанной инфекцией 3% пациентов принимавших эфавиренз и 2% пациентов из контрольной группы прекратили терапию из-за нарушений функции печени (см. Особые указания).

Передозировка:

У некоторых пациентов случайно принявших эфавиренз в дозе 600 мг 2 раза в сутки наблюдалось усиление симптомов со стороны нервной системы. У одного пациента наблюдались непроизвольные мышечные сокращения.

В случае передозировки эфавирензом лечение должно состоять из общих поддерживающих мероприятий включающих контроль основных показателей жизнедеятельности организма и наблюдение за клиническим состоянием пациента. Для выведения неабсорбированного препарата можно использовать активированный уголь. Специфического антидота для лечения передозировки эфавирензом не существует. Поскольку эфавиренз активно связывается с белками маловероятно что с значительное удаление препарата из крови.

Особые указания:

Эфавиренз не должен применяться в качестве единственного препарата для лечения ВИЧ-инфекции а также не должен добавляться в качестве единственного препарата к неэффективной схеме терапии. Как и в случае других ННИОТ при применении эфавиренза в монотерапии может быстро развиться резистентность вируса. При выборе новых антиретровирусных препаратов для применения в комбинации с эфавирензом следует учитывать возможность развития перекрестной резистентности вируса (см. Фармакодинамика).

Не рекомендуется применение эфавиренза одновременно с таблетированными лекарственными препаратами с фиксированными комбинациями эфавиренза эмтрицитабина и тенофовира дизопроксилфумарата если только не требуется коррекция дозы (например при применении с рифампицином).

Не рекомендуется одновременное применение эфавиренза с препаратами на основе экстракта Гинкго Билоба.

При назначении препаратов для одновременного применения с эфавирензом врач должен обратиться к инструкциям по медицинскому применению данных лекарственных препаратов.

На фоне проведения АРВТ нельзя исключить риск передачи ВИЧ другим лицам во время сексуального контакта или через кровь. В связи с этим следует соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Сопутствующая антиретровирусная терапия: если прием какого-либо антиретровирусного средства в составе комбинированной АРВТ отменяется в связи с подозрением на непереносимость необходимо рассмотреть возможность одновременной отмены всех антиретровирусных средств. Прием всех отмененных антиретровирусных препаратов должен быть возобновлен сразу после исчезновения симптомов непереносимости. Не рекомендуется прерываемая монотерапия и последовательное повторное назначение антиретровирусных средств из-за повышения вероятности появления резистентного к терапии вируса.

Кожная сыпь: в клинических исследованиях эфавиренза наблюдались легко и умеренно выраженные высыпания которые обычно исчезали при продолжении терапии. Прием соответствующих блокаторов Н1гистамииовых рецепторов и/или глюкокортикостероидов может улучшить переносимость и способствовать скорейшему исчезновению кожной сыпи. Тяжелая форма кожной сыпи сопровождаемая волдырями десквамацией эпителия или образованием язв наблюдалась менее чем у 1% пациентов принимавших эфавиренз. Многоформная экссудативная эритема или синдром Стивенса-Джонсона встречались у 01% пациентов. Если у пациентов возникает тяжелая форма сыпи сопровождаемая возникновением волдырей десквамацией эпителия с вовлечением слизистых оболочек или лихорадкой необходимо немедленно прекратить прием эфавиренза.Эфавиренз не рекомендован пациентам у которых была угрожающая жизни кожная реакция (например синдром Стивенса-Джонсона). В случае прекращения терапии эфавирензом необходимо рассмотреть вопрос о прекращении приема других антиретровирусных средств чтобы избежать появления резистентного к терапии вируса (см. Побочное действие). Случаи кожной сыпи зарегистрированы у 59 из 182 детей (32%) получавших лечение эфавирензом в 3 клинических исследованиях средней продолжительностью 123 недели. У 6 детей сыпь была тяжелой. Медиана времени начала появления сыпи у детей составила 27 дней (3-1504 дня). Перед началом терапии эфавирензом у детей им может быть рекомендована соответствующая антигистаминная терапия в качестве профилактики.

Опыт применения эфавиренза у пациентов которым были отменены другие антиретровирусные средства из класса ННИОТ ограничен (см. Побочное действие). Эфавиренз не рекомендован пациентам у которых ранее на фоне приема других ННИОТ развились угрожающие жизни кожные реакции (например синдром Стивенса-Джонсона).

Симптомы со стороны психики: имеются данные о возникновении нежелательных явлений со стороны психики у пациентов принимавших эфавиренз. Пациенты имеющие в анамнезе психические расстройства находятся в группе повышенного риска по развитию серьезных нежелательных явлений со стороны психики. В частности тяжелая депрессия наиболее часто наблюдалась у пациентов с депрессией в анамнезе. Также имеются пострегистрационные данные о случаях тяжелой депрессии смерти в результате суицида бреда и психозоподобного поведения. Пациентов необходимо предупредить о том что при развитии таких симптомов как тяжелая депрессия психозы или суицидальные идеи они должны немедленно сообщить об этом своему врачу. Врач должен определить возможную связь этих симптомов с приемом эфавиренза и если эта связь подтверждается оценить соотношение риска для пациента при продолжении терапии и потенциальной пользы от приема препарата (см. Побочное действие).

Симптомы со стороны нервной системы: у пациентов принимавших эфавиренз в дозе 600 мг 1 раз в сутки в рамках клинических исследований часто наблюдались следующие симптомы: головокружение бессонница сонливость снижение концентрации и патология сновидений а также встречались другие нежелательные явления (см. Побочное действие). Симптомы со стороны нервной системы обычно наблюдались в течение первого или второго дня терапии и в большинстве случаев исчезали после первых 2-4 недель. Пациентов необходимо проинформировать о том что такие симптомы если они появляются обычно исчезают при продолжении терапии и не являются признаком возможных нарушений со стороны психики которые встречаются реже.

Судорожные припадки: сообщалось о судорогах у пациентов принимавших эфавиренз особенно у пациентов с судорогами в анамнезе. При одновременном применении противосудорожных лекарственных средств метаболизирующихся в основном в печени таких как фенитоин карбамазепин и фенобарбитал следует периодически проводить определение концентраций этих препаратов в плазме крови. Исследование взаимодействий лекарственных средств показало что при одновременном применении карбамазепина и эфавиренза концентрации карбамазепина в плазме крови снижались (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами). Пациенты с судорожными припадками в анамнезе должны находиться под особым наблюдением.

Нежелательные явления со стороны печени: в пострегистрационный период наблюдения было получено небольшое число сообщений о развитии печеночной недостаточности у пациентов без указаний на заболевания печени в анамнезе а также без других выявленных факторов риска (см. Побочное действие). В связи с этим рекомендуется осуществлять мониторинг активности "печеночных" ферментов даже у пациентов без печеночной дисфункции в анамнезе или других факторов риска.

Влияние пищи: при применении эфавиренза во время приема пищи может возрастать экспозиция эфавиренза (см. Фармакологические свойства) что может приводить к увеличению частоты нежелательных реакций (см. Побочное действие). В связи с этим рекомендуется принимать эфавиренз натощак желательно на ночь.

Синдром восстановления иммунитета: данный синдром наблюдался у пациентов с тяжелым иммунодефицитом в любой момент после начала проведения комбинированной АРВТ. В результате усиления иммунного ответа вследствие терапии в течение нескольких недель или месяцев от начала лечения может развиться воспалительная реакция на неактивные или остаточные оппортунистические инфекции такие как цитомегаловирусный ретинит генерализованные и/или очаговые микобактериальные инфекции пневмония вызванная Pneumocystisjiroveci (прежнее название - Pneumocystiscarinii). Такие воспалительные симптомы нуждаются в дальнейшей оценке и назначении соответствующего лечения.

Аутоиммунные нарушения (такие как диффузный тиреотоксический зоб) наблюдались на фоне восстановления иммунитета однако время начальных проявлений сильно варьировало и заболевание могло возникать через много месяцев после начала терапии.

Липодистрофия и метаболические нарушения: комбинированная АРВТ ассоциирована с перераспределением подкожно-жировой клетчатки тела (липодистрофия) у ВИЧ-инфицированных пациентов. Отдаленные последствия этого явления пока неизвестны и механизм его развития изучен недостаточно. Предполагается связь между висцеральным липоматозом и применением ингибиторов протеазы и липоатрофии и применением НИОТ. Повышенный риск развития липодистрофии может быть обусловлен как индивидуальными факторами такими как пожилой возраст так и факторами связанными с приемом препаратов такими как продолжительная АРВТ и связанные с ней метаболические нарушения. В связи с этим при клиническом обследовании пациента следует проводить физикальное обследование обращая внимание на перераспределение подкожно-жировой клетчатки а также определять концентрацию липидов в сыворотке крови натощак и концентрацию глюкозы в крови. Нарушения липидного обмена должны корректироваться в соответствии с клиническими проявлениями (см. Побочное действие).

Остеонекроз: хотя этиология данного заболевания признана многофакторной (включая применение кортикостероидов злоупотребление алкоголем тяжелую иммуносупрессию повышенный индекс массы тела) случаи остеонекроза наблюдались преимущественно у пациентов с длительной ВИЧ-инфекцией и/или у пациентов длительно получавших комбинированную АРВТ. Пациенты должны незамедлительно обратиться к врачу при появлении болей в суставах снижении подвижности суставов или трудностях при ходьбе.

Особые группы пациентов

Пациенты с заболеваниями печени: эфавиренз противопоказан пациентам с тяжелой степенью печеночной недостаточности (класс С по системе Чайлд-Пью) (см. Противопоказания; Фармакологические свойства) и не рекомендуется пациентам с поражением печени средней степени тяжести поскольку на данный момент недостаточно данных чтобы установить нужна ли в таких случаях коррекция дозы.

Вследствие интенсивного метаболизма эфавиренза системой цитохрома Р450 и ограниченного опыта клинического применения препарата у пациентов с хроническими заболеваниями печени следует соблюдать осторожность при назначении эфавиренза пациентам с заболеваниями печени лёгкой степени тяжести. При этом пациенты должны находиться под наблюдением для своевременного выявления дозозависимых нежелательных реакций особенно со стороны нервной системы. Также через определенные интервалы времени следует проводить лабораторные анализы для оценки состояния печени (см. Способ применения и дозы).

Безопасность и эффективность эфавиренза не подтверждены у пациентов со значимыми нарушениями функции печени в анамнезе. Пациенты с хроническим гепатитом В или С принимающие комбинированную АРВТ входят в группу риска развития тяжелых нежелательных реакций со стороны печени которые могут привести к летальному исходу. У пациентов с нарушением функции печени в анамнезе включая хронический активный гепатит повышается частота развития нарушений функции печени при комбинированной АРВТ поэтому такие пациенты должны находиться под наблюдением в соответствии со стандартной схемой. У пациентов с ухудшением течения заболевания печени или с устойчивым увеличением активности сывороточных трансаминаз превышающим более чем в 5 раз ВГН польза от продолжения терапии эфавирензом должна сопоставляться с возможным риском в отношении возникновения гепатотоксичности. В отношении таких пациентов следует рассмотреть вопрос о целесообразности прерывания или отмены АРВТ (см. Побочное действие).

При одновременном применении других лекарственных средств с известной гепатотоксичностью рекомендуется проводить контроль активности "печеночных" ферментов. Пациентам с гепатитом В или С при назначении комбинированной противовирусной терапии следует также руководствоваться инструкциями по применению назначаемых препаратов для лечения гепатита В или С.

Пациенты с почечной недостаточностью: фармакокинетика эфавиренза у пациентов с почечной недостаточностью не изучалась однако в связи с тем что в неизмененном виде почками выводится менее 1% принятой дозы эфавиренза нарушение функции почек не должно оказывать существенного влияния на выведение эфавиренза (см. Фармакологические свойства). Опыт применения эфавиренза у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью отсутствует в связи с чем у таких пациентов следует проводить тщательный мониторинг безопасности применения препарата.

Пациенты пожилого возраста: поскольку в клинические исследования было включено небольшое количество пожилых пациентов нет оснований предполагать что действие препарата па пациентов пожилого возраста отличается от такового у более молодых пациентов.

Дети: применение эфавиренза у детей младше 3 мес. или с весом менее 35 кг не исследовалось.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Не проводилось исследований для оценки влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Эфавиренз может вызывать головокружение нарушение внимания бессонницу и другие нежелательные лекарственные реакции со стороны ЦНС. Пациентов следует предупредить что если у них появятся любые из этих симптомов им следует избегать управления транспортными средствами и работы с механизмами.

Форма выпуска/дозировка:

Таблетки покрытые пленочной оболочкой 200 мг и 600 мг.

Упаковка:

Упаковка на ЗАО "Канонфарма продакшн" Россия.

Дозировка 200 мг: по 10 или 15 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или пленки ПВХ/ПВДХ и фольги алюминиевой печатной лакированной.

По 30 60 или 90 таблеток в банку полимерную для лекарственных средств из полиэтилентерефталата с крышкой из полипропилена.

По 3 6 9 контурных ячейковых упаковок по 10 таблеток или по 2 4 6 контурных ячейковых упаковок по 15 таблеток или по 1 банке полимерной для лекарственных средств вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Дозировка 600 мг: по 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или пленки ПВХ/ПВДХ и фольги алюминиевой печатной лакированной.

По 30 60 или 90 таблеток в банку полимерную для лекарственных средств из полиэтилентерефталата с крышкой из полипропилена.

По 3 6 9 контурных ячейковых упаковок по 10 таблеток или по 1 банке полимерной для лекарственных средств вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Производство и упаковка на ООО "Завод имени академика В.П. Филатова" Россия.

Дозировка 200 мг: по 30 60 или 90 таблеток в банку полимерную для лекарственных средств из полиэтилентерефталата с крышкой из полипропилена.

По 1 банке полимерной для лекарственных средств вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Дозировка 600 мг: по 30 60 или 90 таблеток в банку полимерную для лекарственных средств из полиэтилентерефталата с крышкой из полипропилена.

По 1 банке полимерной для лекарственных средств вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Условия хранения:

При температуре не выше 25 °С в упаковке производителя.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

2 года.

Не использовать препарат после истечения срока годности.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Закрытое акционерное общество "Канонфарма продакшн" (ЗАО "Канонфарма продакшн"), 141100, Московская обл., г. Щелково, ул. Заречная, д. 105, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

ЗАО "Канонфарма продакшн"

31 августа 2020 г.

Эфавиренз Канон - цена, наличие в аптеках

Указана цена, по которой можно купить Эфавиренз Канон в Москве. Точную цену в Вашем городе Вы получите после перехода в службу онлайн заказа лекарств:

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, или зарегистрируйтесь
Аналоги и комбинированные с МНН (действующим веществом)*

Цены / купить Эфавиренз:

apteka.ru uteka.ru planetazdorovo.ru zdravcity.ru

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика