Сравнительная оценка эффективности ингибитора ангиотензин-превращающего фермента спираприла у больных артериальной гипертензией разных возрастных групп
СтатьиОпубликовано в журнале:
Российский кардиологический журнал № 3 (59) / 2006
Соколова Л.А., Тихонов П.П., Комелов В.Н
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Резюме
В работе приведен сравнительный анализ антигипертензивной эффективности спираприла (Квадроприла®) в двух возрастных группах больных артериальной гипертензией - моложе 55 лет и старше 55 лет. При оценке показателей суточного мониторирования артериального давления продемонстрирована большая эффективность спираприла (Квадроприла®) у больных младшей возрастной группы, что проявляется большей степенью снижения АД и существенным улучшением показателей циркадного ритма АД.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, суточное мониторирование АД.
Abstract
The authors compared antihypertensive efficacy of spirapril (Quadropril®) in two age groups: patients with arterial hypertension (AH) aged under 55 or over 55 years. Analyzing 24-hour blood pressure (BP) monitoring data, the authors demonstrated that spirapril (Quadropril®) was more effective in younger age group, that manifested in greater BP reduction and improved circadian BP rhythm.
Keywords: Arterial hypertension, ACE inhibitors, 24-hour blood pressure monitoring.
Проблема выбора базисного препарата для лечения артериальной гипертензии (АГ) как для моно- , так и для комбинированной терапии заболевания, до настоящего времени во многом остается нерешенной. Результаты ряда завершившихся многоцентровых рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что степень А Г, ее стабильность, вариабельность артериального давления (АД), давность заболевания, возраст больного и другие клинические признаки, связанные с особенностями патогенеза А Г, должны приниматься во внимание при назначении терапии. На это обстоятельство обращено особое внимание в недавно вышедших рекомендациях Британского Общества Гипертензии [1], где в качестве главного ориентира для выбора антигипертензивного препарата предлагается возраст пациента (рис. 1). Так называемая теория "алгоритма AB/CD" основана на широко распространенной в свое время классификации гипертензии, выделяющей высоко- и низкорениновые ее варианты. В соответствии с этим, в начале развития АГ у пациентов более молодого возраста (<55 лет) эффективными являются препараты, ингибирующие избыточную активность ренин-ангиотензиновой системы: "А" - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина-II (АРА) и "В" - β-адреноблокаторы. У лиц старшей возрастной группы (>55 лет) предпочтение следует отдавать препаратам из группы "С" - блокаторам медленных кальциевых каналов, или из группы "D" - диуретикам, т.е. препаратам, в большей степени воздействующим на измененные, ремоделированные артериальные сосуды и объем-зависимый фактор АГ. При этом отмечено, что у первой категории лиц эффективность лечения препаратами из групп "А" или "В" в 2 раза выше, чем при лечении препаратами из групп "С" или "D". Таким образом, возраст больного может быть одним из главных ориентиров для выбора антигипертензивного препарата с целью эффективного контроля АД.
Рис. 1. Рекомендации Британского Общества Гипертензии: алгоритм подбора гипотензивной терапии ABCD [1].
А: ингибитор ангиотензин-превращающего фермента или антагонист рецепторов ангиотензина-II;
В: β-адреноблокатор;
С: блокатор медленных кальциевых каналов;
D: диуретик (тиазидный).
В подтверждение этой концепции мы провели сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии иАПФ спираприлом (Квадроприл®, PLIVA, Хорватия) в двух возрастных группах больных АГ: 1 группа - до 55 лет, и 2 группа - старше 55 лет.
Материал и методы
В исследование включено 30 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) I-II стадии (АГ 1-2 степени). Симптоматический характер АГ исключался на этапе предварительного обследования больных. В исследовании не участвовали пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. За 1 неделю до включения в исследование вся антигипертензивная терапия отменялась. Больные получали спираприл (Квадроприл®) в дозе 6 мг/сут в течение 12 месяцев. До назначения препарата и в конце 4-й недели терапии проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). В дальнейшем, при недостаточной эффективности монотерапии, в схему лечения добавляли гипотиазид (12,5-25 мг/сут). Первую группу пациентов (< 55 лет) составили 17 человек, 2-ю группу (> 55 лет) - 13 человек.
При анализе данных использовался t-критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 1. Из представленных данных следует, что группы были сопоставимы по половому составу, уровню АД. Давность АГ была большей в старшей возрастной группе больных (группа 2). Динамика клинического ("офисного") АД на фоне терапии спираприлом представлена на рис. 2. В первой группе достижение целевого уровня АД , т.е. эффективность монотерапии была отмечена у 8 (47,1%) пациентов, во второй группе - у 9 (69,2%) пациентов, однако, это различие не было статистически значимым (p=0,235).
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных групп (М±σ)
| Параметр | Группы больных | |
| 1 группа (n=17) | 2 группа (n=13) | |
| Средний возраст, лет | 46,2**±8,0 | 65,2±7,4 |
| Соотношение М/Ж | 4/13 | 3/10 |
| Давность ГБ, лет | 5,8*±5,4 | 12,9±6,9 |
| Клиническое АД, мм рт.ст. | 148,5±6,0/92,4±5,6 | 151,7±7,9/90,1±7,1 |
Рис. 2. Динамика клинического АД на фоне терапии спираприлом в двух группах исследуемых больных (во всех случаях р<0,01). САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД.
При анализе степени снижения уровня клинического ("офисного" ) АД (в %) в двух сравниваемых группах достоверных отличий выявлено не было (1-я группа - 11,4±11,0/8,9±12,1%, 2-я группа - 12,6 ± 10,8/10,7 ±13,2%; для систолического АД р=0,767, для диастолического АД р=0,712). В то же время результаты СМАД продемонстрировали большую степень антигипертензивной эффективности спираприла у пациентов младшей возрастной группы. Показатели СМАД исходно и на фоне терапии спираприлом в двух исследуемых группах представлены в табл. 2. Как видно из приведенных данных, степень снижения среднесуточных, среднедневных и средненочных цифр АД в 1-й группе была достоверно большей, чем во 2-й группе. Эта зависимость подтверждалась также и наличием положительной корреляционной связи между возрастом пациента и степенью снижения АД на фоне терапии, которая для среднесуточного диастолического АД была достоверна (p=0,033) (рис. 3).
Рис. 3. Зависимость степени снижения среднесуточного ДАД и возраста пациента на фоне терапии спираприлом.
Таблица 2. Результаты суточного мониторирования артериального давления у обследованных пациентов с АГ исходно и на фоне терапии спираприлом (М±σ)
| Показатель | Группы больных | ||
| 1 группа (n=17) | 2 группа (n=13) | ||
| Среднее АД, мм рт.ст. сутки | до лечения на фоне терапии | 145,2±11,8/86,4±6,8 127,6††±16,4/72,3†±7,2 |
146,6±10,7/85,6±7,4 132,7†±15,0/80,7†±4,6 |
| день | до лечения на фоне терапии | 150,3±17,8/89,0±8,3 131,0††±14,2/74,4†±6,2 | 147,3±11,2/86,0±8,8 137,0†±11,7/83,0†±6,9 |
| ночь | до лечения на фоне терапии | 128,3±11,7/77,1±4,0 116,1†±7,1/65,2†±6,2 | 144,1±8,6/84,1±5,4 128,3††±8,3/72,0†±5,4 |
| Степень снижения АД на фоне терапии, % сутки день ночь | 12,1**±10,4/16,3**±8,1 12,8*±12,4/16,4**±7,2 9,5±8,1/15,4*±12,4 | 9,4±6,2/5,7±3,8 7,0±7,1/3,1±3,9 11,0±8,4/14,4±6,7 | |
| Суточный ритм АД Суточный индекс ср АД, % | до лечения на фоне терапии | 10,0±6,2 13,4±4,4 | 8,1±4,8 8,8±0,2 |
| % пациентов с ночным снижением АД <10% | до лечения на фоне терапии | 55,6 22,2† | 62,5 37,5† |
| Средняя частота сердечных сокращений, мин 1 день ночь | до лечения на фоне терапии до лечения на фоне терапии | 72,5±10,0 63,9±9,5 60,5±8,7 54,4±4,1 | 70,2±9,9 65,0±6,0 65,0±7,9 54,9±3,8 |
| Вариабельность АД, мм рт.ст. день ночь | до лечения на фоне терапии до лечения на фоне терапии | 17,7±2,8/17,5±4,6 10,4±1,3/5,7±0,9 17,0±4,7/16,5±2,2 10,5±1,5/4,8±1,1 | 15,1±5,6/10,6±4,8 8,9±1,2/6,0±0,9 10,2±2,7/14,3±4,2 6,1±2,1/5,4±1,0 |
| Показатели нагрузки давлением Индекс измерений, % | до лечения на фоне терапии | 64,1±8,6 16,5†±2,3 | 87,2±15,1 18,3††±4,1 |
| Индекс времени, % | до лечения на фоне терапии | 53,2±7,1 15,3†±3,0 | 85,2±8,4 17,3††±1,1 |
| Индекс площади, мм±час | до лечения на фоне терапии | 164,7±18,6 25,4††±1,4 | 384,5±12,4 45,9††±1,4 |
Отмеченный положительный антигипертензивный эффект спираприла проявлялся в снижении показателей нагрузки давлением: в обеих возрастных группах на фоне терапии происходило достоверное снижение индекса измерений, индекса времени и индекса площади.
Еще одним положительным свойством спираприла стало его благоприятное влияние на суточный ритм АД, проявлявшееся уменьшением количества пациентов с недостаточным ночным снижением АД на фоне терапии в обеих возрастных группах (табл. 2).
Переносимость терапии спираприлом была удовлетворительной, что выражалось незначительной частотой и степенью выраженности побочных эффектов : у одного пациента отмечался сухой кашель, еще у одного - неустойчивость стула, что, однако , не потребовало отмены препарата.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что антигипертензивная эффективность спираприла, оцененная с помощью СМАД, более выражена у пациентов младшей возрастной группы по сравнению со старшей.
Обсуждение
Полученные данные о большей эффективности терапии спираприлом у пациентов моложе 55 лет, по сравнению со старшей возрастной группой, подтверждают целесообразность применения ИАПФ у молодых пациентов с недавно выявленной АГ. Следует отметить, что проблеме терапии этого контингента больных АГ сегодня уделяется недостаточное внимание. Данных доказательной медицины о лечении больных АГ моложе 30-летнего возраста чрезвычайно мало. А между тем, в упомянутых рекомендациях Британского Общества Гипертензии подчеркивается, что прогноз А Г, проявившейся в молодом возрасте, может быть неблагоприятным в силу того, что в основе этой формы АГ лежат значительные изменения регуляторных гемодинамических механизмов. По данным Фрамингемского исследования, у 30-летних больных АГ через 10 лет значительно повышаются систолическое и диастолическое АД, и при этом нередко формируется рефрактерная АГ [2, 3], что свидетельствует о необходимости раннего начала антигипертензивной терапии во многих случаях.
Применение ИАПФ у молодых пациентов с АГ имеет преимущества по сравнению с использованием β-адреноблокаторов. Известные ограничения физической активности, связанные с лечением β-адреноблокаторами, значительно снижают и без того низкую приверженность к медикаментозной терапии этого контингента больных. В этой связи следует подчеркнуть, что для длительной постоянной терапии АГ у пациентов молодого возраста необходимы эффективные, хорошо переносимые, безопасные, "удобные" для применения препараты, т.е. лекарственные средства, обладающие улучшенными фармакокинетическими свойствами. К их числу в полной мере можно отнести иАПФ нового поколения - спираприл (Квадроприл®), хорошо зарекомендовавший себя с самого начала применения в нашей стране. Так, исследование КВАДРИГА [4] и недавно завершившееся исследование ПРОЛОГ [5] продемонстрировали преимущества Квадроприла® в качестве базисной терапии АГ в условиях амбулаторной практики.
Особо следует отметить благоприятное влияние спираприла на нормализацию суточного ритма АД. В нашем исследовании этот эффект отмечен как у молодых пациентов, так и в старшей возрастной группе, что на фоне хорошей переносимости и безопасности препарата свидетельствует, прежде всего, о его высоких фармакокинетических свойствах.
Таким образом, полученные в нашем исследовании данные подтверждают положение о том, что одним из ориентиров для выбора иАПФ в качестве препарата первого этапа лечения больных АГ может быть возраст больного. Так, современный ингибитор АПФ спираприл Квадроприл® в нашем исследовании был более эффективен в группе пациентов моложе 55 лет, по сравнению со старшей возрастной группой, что проявлялось в улучшении показателей суточного мониторирования АД.
Литература
1. Williams B., Poulter N.R., Brown M.J., et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV// J. Hum. Hypertens. 2004; 18: 139-85.
2. Dawber T.R. Risk factors in young adults. The lessons from epidemiologic studies of cardiovascular disease-Framingham, Tecumseh, and Evans County // J. Am. Coll. Health. Assoc. 1973; 22 (2): 84-95.
3. Garrison R.J., Kannel W.B., Stokes J 3.r., et al. Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study// Preventive medicine. 1987; 16 (2): 235-51.
4. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Российское исследование эффективности и переносимости Квадроприла (спираприла) у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (КВАДРИГА - КВАДРоприл И Гипертония Артериальная)// Сердце 2003; 2 (3): 144-6.
5. Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д. и др. Исследование ПРОЛОГ: снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией под влиянием антигипертензивной терапии// Кардиоваскул. терап. профил. 2005; 4 (4): 10-5.
