Опыт применения атипичного антипсихотика Сердолект при терапии резистентной шизофрении

Шкневский Марк Александрович, врач-психиатр психиатрической больницы Св. Николая Чудотворца г. Санкт-Петербург

Уважаемые коллеги!

Данное описание клинического случая является попыткой поделиться опытом применения атипичного антипсихотика «Сердолект» (сертиндол), который не так давно появился на российском фармацевтическом рынке. Сразу хочу оговориться, что определяющим побуждением к назначению препарата, был не абстрактный интерес ко всему новому, а осознанное желание применить антипсихотик с заявленным мощным антипсихотическим действием, способностью активизировать больного, при отсутствии потенциала к увеличению уровня пролактина и существенной прибавки веса в случае, где все эти качества препарата были необходимы.

Пациент, длительно страдавший шизофренией, находился в периоде активизации галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Соматическое состояние больного характеризовалось ожирением, гинекомастией и сахарным диабетом 2 типа. На разных этапах предшествующей терапии применялись практически все известные типичные и атипичные антипсихотики. При этом одни из них не могли достаточно эффективно купировать продуктивную симптоматику, другие – приводили к выраженным побочным эффектам. По совокупности причин было принято решение о назначении Сердолекта.

Пациент В., 1970 года рождения. Находился на стационарном лечении в ПБ Св. Н. Чудотворца с 12.06.2007 по 18.09.2007 г.

Анамнез: данных за отягощенную наследственность нет. Родился в Санкт-Петербурге, был единственным ребенком в семье. Раннее развитие пациента без особенностей. После 8 классов средней школы и ПТУ, служил в армии, был уволен досрочно в связи с тяжелым заболеванием матери, работал печатником в типографии. Сейчас нигде не работает, является инвалидом 2 группы в связи с текущим заболеванием. Холост, в браке не состоял, детей нет. Проживает с отцом в отдельной квартире. Отец пациента помогает ему в решении бытовых проблем, оказывает поддержку.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, сезонные респираторные вирусные инфекции, протекавшие без осложнений, пневмония. Сопутствующие заболевания: дальнозоркий астигматизм, амблиопия левого глаза. В ноябре 2006 г. был установлен диагноз сахарного диабета 2 типа (принимал глибенкламид по 10 мг/сут.)

Курит с 1994г. примерно по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет редко, в небольших количествах. Психоактивные вещества никогда не употреблял. Указаний на наличие в анамнезе ЧМТ, судорожных припадков, нейроинфекций и другой неврологической патологии нет.

Психические нарушения возникли в 19 лет, в декабре 1989 г, когда изменился по характеру, стал замкнутым, малообщительным, впервые начал испытывать тревогу и «неприятные ощущения пустоты в голове», В связи с этим лечился в дневном стационаре НИИ им. В. М. Бехтерева.

В дальнейшем развилась галлюцинаторно-параноидная симптоматика в виде бредовых идей преследования и воздействия; вербальных псевдогаллюцинаций императивного характера. Был подозрителен, малоконтактен, враждебно настроен к окружающим. В клинической картине присутствовали также дефицитарные изменения в эмоционально-волевой сфере по шизофреническому типу (эмоциональная монотонность) и атактическое (с элементами разорванности) мышление. Неоднократно в 1992, 1993 и 1996 г. лечился в клинике психиатрии Военно-медицинской академии с диагнозом параноидная шизофрения.

С 2000 г. регулярно стационируется в ПБ Св. Николая Чудотворца. За период с 2000 по 2007 год госпитализировался 11 раз, в последние 4 года по два раза в год. Госпитализации длились в среднем 2 – 3 месяца. Заболевание приняло практически непрерывно-прогредиентный характер, сформировался эмоционально-волевой дефект. В ходе госпитализаций и амбулаторно получал терапию различными антипсихотическими препаратами: френолоном, сонапаксом, эглонилом, клопиксолом-депо, галоперидолом, азалептином, модитеном-депо, аминазином, рисполептом, палиперидоном ER. Несмотря на массивную антипсихотическую терапию, удавалось добиться лишь незначительной редукции психотической симптоматики. Снижался уровень агрессивности по отношению к отцу, в некоторой степени дезактуализировались обманы восприятия и бредовые идеи преследования. Находясь дома, пациент был бездеятелен, в основном лежал, вставая по необходимости, почти не выходил из дома, за собой практически не ухаживал.

Наиболее стойкий терапевтический эффект отмечался при применении азалептина или комбинации галоперидола с аминазином. В связи тем, что на терапии азалептином отмечалась значительная прибавка в весе и выраженная сонливость, от него пришлось отказаться.

Предпоследняя выписка из ПБ в декабре 2006 г., была рекомендована терапия: галоперидол до 30 мг/сут, аминазин до 200 мг/сут., циклодол до 8 мг/сут. После выписки самостоятельно прекратил прием всей поддерживающей антипсихотической терапии. Настоящее ухудшение состояния примерно в течение месяца перед госпитализацией. Вновь возобновились вербальные псевдогаллюцинации и бредовые идеи преследования, воздействия. Считал, что «существуют люди, связанные с отцом, которые негативно воздействуют на него, высмеивают, издеваются, обсуждают его поступки и действия». Стал возбужденным, подозрительным, не спал по ночам, проявлял агрессию в адрес отца, ударил его. По направлению СПП 12.06.2007 госпитализирован в ПБ.

Психическое состояние при поступлении: активно жалоб не высказывает. Сознание не помрачено, формально ориентирован правильно. Напряжен, подозрителен. Беседует медленно, на некоторые вопросы отвечает после пауз, иногда отвечает не по существу, некоторые вопросы оставляет без ответа. При настойчивом расспросе сообщает, что «постоянно слышит голоса каких-то незнакомых людей, которые ругают и осуждают его, комментируют его мысли, пытаются руководить действиями, мешают думать». Высказывает систематизированные бредовые идеи преследования, воздействия. Считает, что «его контролируют какие-то люди, связанные с его отцом». Испытывает идеаторные автоматизмы. Во время беседы часто умолкает, перестает отвечать на поставленные вопросы. В отделении держится обособленно, при попытках общения обнаруживает враждебную настроенность к больным и персоналу, временами отказывается выполнять требования медицинских работников, кричит на них или отказывает от беседы. Мышление атактическое. Амбивалентен, эмоционально однообразен, отгорожен от окружающих, безынициативен. Суицидальных тенденций у больного не отмечается.

Пациенту был назначен Сердолект в начальной дозе 4 мг/сут. с регулярным повышением дозировки на 4 мг 1 раз в 5 дней до 16 мг/сут. В первые дни не отмечалось значительного изменения состояния. Пациент жаловался на возникновение тревоги в вечернее время, в связи с чем на протяжении недели получал на ночь феназепам в дозе 2 мг. В отделении был бездеятелен, отгорожен от окружающих, к общению не стремился, сохранялась подозрительность, систематизированные бредовые идеи преследования и воздействия.

Начиная с третьей недели терапии, отмечалось постепенное улучшение состояния: стал значительно мягче, начал общаться, выходил из палаты, отмечалось полное купирование тревоги, нормализовался сон, сообщил, что «голоса звучат отдаленно, не мешают». Во время посещений спокойно разговаривал с отцом. Через 1,5 месяца от начала терапии Сердолектом полностью купировалась галлюцинаторная симптоматика, бредовые идеи потеряли свою актуальность, перестали определять поведение больного. В отделении охотно общался с другими больными, подолгу беседовал с лечащим врачом. Начал читать, смотреть телевизор. Появился интерес к своему будущему, спрашивал о возможностях трудоустройства. С удовольствием ходил в домашний отпуск. Дома, со слов отца помогал в уборке, ходил в магазин, начал гулять. Был выписан в удовлетворительном стабильном состоянии с рекомендацией приема Сердолекта в дозе 16 мг/сут.

Следует отметить, что за весь период лечения Сердолектом не отмечалось экстрапирамидной симптоматики, поэтому корректоры не использовались. Значимых колебаний веса у пациента не отмечалось. Контроль за уровнем сахара крови осуществлялся регулярно, при этом сахар не поднимался выше 7,5 ммоль/л. В последующем (после выписки) был осмотрен эндокринологом, который отменил терапию и назначил коррекцию диетой. Контроль за уровнем пролактина не осуществлялся (не предусмотрен условиями лаборатории ПБ).

Анализ приведенного клинического случая позволил нам прийти к следующим выводам:

• Сердолект практически полностью купировал выраженную галлюцинаторно-параноидную симптоматику и устранил проявления бредового поведения, что указывает на его высокую антипсихотическую активность;
• Сердолект продемонстрировал также отчетливое антидефицитарное действие, повысив активность и общительность больного;
• прием препарата привел к повышению уровня социальной адаптации и, по косвенным признакам (чтение, совершение покупок в магазине), улучшил когнитивное функционирование;
• Сердолект позитивно воспринимался самим больным, что привело к улучшению комплаентности.
  Последнему, вероятно, способствовало практическое отсутствие каких-либо побочных эффектов, включая прибавку в весе. Важно отметить, что прием Сердолекта не ухудшил течение сопутствующего соматического заболевания, сахарного диабета 2 типа.

Хотелось бы подчеркнуть, что препятствием для широкого использования Сердолекта для длительной амбулаторной поддерживающей терапии больных шизофренией, является отсутствие его в списках ДЛО. Лишь включение в списки ДЛО инновационных антипсихотиков последнего поколения, характеризующихся достаточно высокой стоимостью, делает их доступными для рутинного применения во внебольничной практике.

Комментарии

Владимир Иванович Крылов, д.м.н., Профессор
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

В представленном клиническим наблюдении показано значение опти мального выбора антипсихотической терапии для купирующего и поддержи вающего лечения больных с шизофренией.

Переходя к анализу данного клинического случая, отметим дебют за болевания в молодом возрасте, без внешней провокации. В инициальном пе риоде болезни на первый план выступают характерологические изменения. На манифестном этапе заболевания продуктивная психопатологическая сим птоматика представлена синдромом психического автоматизма. Быстро на растают эмоционально-волевые нарушения. I

Заболевание имеет непрерывно-прогредиентное течение. Ремиссии крат ковременные с резидуальной продуктивной симптоматикой. Неоднократно госпитализировался в различные психиатрические стационары. После выписки отказывался от лечения, прекращал прием психотропных средств.

От применения препарата, традиционно рекомендуемого для лечения резистентных случаев шизофрении – клозапина, пришлось отказаться вследствие возникновения побочных эффектов – гиперседации и метаболических нарушений.

На момент начала терапии Сердолектом продуктивная психопатологи ческая симптоматика была представлена галлюцинаторным вариантом синдрома Кандинского-Клерамбо. Состояние больного определялось комментирующими и осуждающими слуховыми псевдогаллюцинациями, идеаторными психическими автоматизмами, а также отсутствием признаков остроты. Бред имел интерпретативный характер, однако, фабула бредовых идей не была полностью завершена, отличалась неопределенностью. Наблюдались эпизоды вербальной и физической агрессии. Негативные нарушения были представлены эмоциональной монотонностью, гипобулией, формальными нарушениями мышления в виде атактических замыканий, разорванности. Выраженность негативных нарушений достигала степени эмоционально-волевого дефекта. Критика к болезненным нарушениям отсутствовала.

Основанием для перевода больного на терапию Сердолектом в данном случае являлось:

1. Неэффективность проводимой антипсихотической тера пии в отношении как продуктивной, так и негативной симптоматики;
2. По явление побочных обменно-эндокринных расстройств в виде морбидного ожи рения и сахарного диабета II типа.

Как известно, Сердолект является мощным антипсихотическим средст вом с благоприятным профилем переносимости. Терапия Сердолектом не сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики, клинически зна чимыми обменно-эндокринными изменениями.

В процессе терапии Сердолектом постепенно редуцировалась галлюцинаторно-параноидная симптоматика, уменьшилась выраженность эмоционально-волевых нарушений. Больной выписан из стационара, переведен на амбулаторную поддерживающую терапию.

После выписки из стационара выполнял все врачебные предписа ния, был полностью комплаентен. Терапия Сердолектом не сопровождалась развитием нежелательных эффектов. Колебаний массы тела не отмечалось, лабораторные показатели липидного и углеводного обмена были без отклоне ний.

В данном случае на терапии Сердолектом удалось добиться значительного улучшения состояния больного с прогредиентным вариантом шизофрении, резистентным к терапии как традиционными, так и атипичными антипсихотиками. При этом, переход на терапию Сердолектом позволил избежать прогрессирования появившихся ранее метаболических нарушений.

Комментарии