Пациент с перенесенным инфарктом миокарда на амбулаторном приеме у терапевта
СтатьиОпубликовано в журнале:
«Кардиология», 2013, июнь, с. 1-4 А.Л. Вёрткин, докт. мед. наук, проф., Н.О. Ховасова, канд. мед. наук, доц., А.С. Скотников, канд. мед. наук, доц., И.С. Родюкова, канд. мед. наук, доц.,
кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Резюме
Сегодня практически каждый 3-й пациент с соматической патологией страдает постинфарктным кардиосклерозом, и наблюдаются такие пациенты участковыми терапевтами.
Основная нагрузка на амбулаторном этапе приема пациентов лежит на участковом терапевте. И больные, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ), число которых ежегодно увеличивается, не исключение. Известно, что в основе ИБС лежит стабильное или нестабильное проявление атеротромбоза. Его патофизиологические механизмы включают тромбоцитар-ные нарушения, образование внутрикоронарных тромбов и снижение коронарного кровотока. Основным патоморфологическим субстратом перенесенного ОИМ является кардиосклероз. Кроме анамнеза и клинической картины, характерной для перенесенного ОИМ, при постановке диагноза требуются инструментально-лабораторные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, а при их неоднозначных показателях рекомендованы методы нагрузочной визуализации и радионуклидное исследование.
Закономерен вопрос: какова ситуация с этим заболеванием в реальной клинической практике?
Для этого мы проанализировали протоколы аутопсии 3 239 пациентов, умерших в многопрофильном стационаре скорой помощи Москвы. Причиной смерти в 48,4% случаев (n = 1566) стали хронические и острые формы кардио- и цереброваскулярных заболеваний.
Среди умерших в течение 1 календарного года 202 пациента (18%) были с постинфарктным кардиосклерозом (42% - мужчины, средний возраст 67,8 лет; 58% - женщины, средний возраст 77,4 лет).
У всех этих больных в 100% случаев на секции выявлялся атеросклероз коронарных артерий. Однако были диагностированы и другие проявления мультифокального атеросклероза: нефроангиосклероз (74%), атеросклероз церебральных артерий (60%), атеросклероз аорты (58%), атеросклероз артерий ног (7%). Помимо т.н. сосудистой патологии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), была и коморбидная патология: ХОБЛ (63% случаев), СД (37%), ожирение (17%), ДГПЖ (27%), ЖКБ (26%), миома матки (15%), опухоли различных локализаций (14%), узловой зоб (10%) и хронический пиелонефрит (3%).
Важно знать, что каждый 3-й пациент умер от повторного ИМ. При этом у 36% этих пациентов он развился в течение 1 года после перенесенного первого инфаркта, что, вероятно, свидетельствует о неадекватности соблюдения клинических рекомендаций и лечения.
Мы проанализировали лечение в 2 группах пациентов, перенесших ОИМ: 1-я группа -пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, находившиеся на амбулаторном лечении в поликлиниках (n = 98), 2-я группа - пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, находившиеся на стационарном лечении (n = 100). Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, все больные были коморбидны; получали гипотензивную терапию, диуретики, статины, ингибиторы протонной помпы, дезагреганты. Как оказалось, пациенты на амбулаторном этапе получали дезагреганты практически в 2 раза реже, чем в стационаре (38 против 62 соответственно). В поликлинике врачи предпочитали назначать ацетилсалициловую кислоту + магния гидроксид (53%), а в стационаре - ацетилсалициловую кислоту (64%).
У каждого антиагреганта есть свои достоинства и недостатки, в связи с чем определена клиническая ниша для применения того или иного препарата (табл. 1). Известно, что назначение препаратов АСК ограничивает аспиринорезистентность. К факторам ее риска относятся: женский пол, низкая приверженность к лечению, высокая доза АСК, совместный прием с другими НПВП, курение, дислипидемия, ХСН III–IV ст. NYHA, ХПН интермиттирующая и терминальная стадии и т.д. Кроме того, высокий риск кровотечений заставляет оценивать каждую клиническую ситуацию индивидуально. И все чаще выбор клинициста остается за клопидогрелом - антагонистом АДФ-рецепторов, антитромбоцитарный эффект которого сопоставим с АСК. Клопидогрел - антиагрегант с самым высоким профилем безопасности.1
Таблица 1. Характеристика антиагрегантов
| Группа дезагрегантов | Достоинства | Недостатки | Клиническая ниша |
| Ингибиторы тромбокса-на А2 (ЦОГ-1) (ацетилсалициловая кислота) |
|
|
Вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний и их осложнений у пациентов высокого риска и первичная профилактика неблагоприятных событий у больных СД. |
| Антагонисты АДФ-рецепторов (клопидогрел) |
|
|
ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, предотвращение тромботических осложнений у пациентов, перенесших ИМ, профилактика тромбоэмболических осложнений у больных ФП. |
| Ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол) |
|
|
Профилактика тромбоэмболических осложнений (инсультов) при механических искусственных клапанах сердца и ревматическом митральном пороке сердца. |
| Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) |
|
|
Коронарная ангиопластика, чрескожная реваскуляризация миокарда, высокий риск реокклюзии оперированного сосуда, ОКС без подъема сегмента ST. |
| Ингибиторы PAR-рецепторов (атопаксар, ворапаксар) |
|
|
Профилактика сердечных приступов, инсульта или экстренной коронарной реваскуляризации. |
| Производные циклопентилтиазолопиримидина (тикагрелор) |
|
|
Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST (инвазивная и консервативная стратегия ведения). |
Кроме того, он улучшает ангиогенез ЖКТ, обеспечивает регенерацию поврежденных слизистых оболочек желудка и кишечника.
В исследовании CAPRIE было показано, что назначение клопидогрела в популяции обеспечивает предотвращение клинических событий на 26% больше (ИМ, ишемический инсульт, заболевания сосудов), чем при лечении АСК (24 предотвращенных события против 19 на 1 тыс. пациентов в год). Учитывая, что у трети пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в течение года развивается повторный ОИМ, нельзя не сказать о двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Двойная антитромбоцитарная терапия необходима как обязательная ранняя вторичная профилактика кардиоваскулярных событий после перенесенного ОКС/инфаркта. Она более эффективна в предупреждении серьезных кардиоваскулярных событий, чем при монотерапии АСК или каким-либо другим антиагрегантом. Двойная антитромбоцитарная терапия - лучший вариант антитромбоцитарной терапии перед переводом больного на пожизненный прием АСК или клопидогрела. Исследование CURE показало, что добавление клопидогрела к АСК на 20% снижает относительный риск сердечно-сосудистой смертности и повторных ишемических событий в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов с ОКС б/п ST. Назначение ДАТ показано всем пациентам с ОКС как в начале лечения, так и на длительный срок. Клопидогрел целесообразно применять на протяжении 1 года, а АСК -неопределенно долго. Учитывая необходимость длительного приема клопидогрела, встает вопрос экономических затрат. Сегодня эти вопросы решаются применением качественных дженериков. Как известно, любой дженерический препарат должен быть биоэквивалентен оригинальному, эффективным и безопасным. В качестве удачного примера дженерика может быть приведен препарат Клопидогрел таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг производства «Реплекфарм» - «Сотекс» (Листаб 75). Проведенное клиническое исследование терапевтической эффективности и переносимости 2 препаратов - Клопидогрела таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 75 мг производства «Реплекфарм» - «Сотекс» (Листаба 75) и Клопидогрела 75 мг производства «Санофи-Авентис» (Плавикса) - в профилактике тромбоза после ОИМ показало сопоставимость обоих препаратов по клиническим и лабораторным показателям.2,3 Изменения всех показателей коагулограммы при приеме Клопидогрела производства «Реплекфарм» -«Сотекс» (Листаб 75) были сопоставимы с таковыми у Плавикса. Терапия препаратом Клопидогрел производства «Реплекфарм» - «Сотекс» (Листаб 75) показала одинаково хорошую переносимость и безопасность в сравнении с Плавиксом: ни в одной из испытуемых групп не было зарегистрировано побочных эффектов, требующих прекращения терапии. Результаты настоящего исследования подтвердили, что по всем показаниям препарат Клопидогрел производства «Реплекфарм» - «Сотекс» (Листаб 75) может быть рекомендован пациентам как качественный дженерический препарат клопидогрела - био- и терапевтическии эквивалентный, а следовательно, эффективный и безопасный.2,3
| Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) постинфарктный кардиосклероз относится к одной из форм ИБС и устанавливается через 28 дней после перенесенного ОИМ. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что на 1 тыс. населения постинфарктный кардиосклероз выявляется у каждого третьего. |
| Все пациенты, перенесшие ОИМ, должны находиться под диспансерным наблюдением. |
Задачи диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОИМ:
|
| В 93% случаев на 1 умершего пациента с постинфарктным кардиосклерозом приходилось от 3 до 5 заболеваний. |
| Основные причины смерти у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом: ХСН (84%), ТЭЛА (32%), острые эрозии слизистой верхних отделов ЖКТ (28%), половина из которых осложнилась развитием фатальных ЖКК, пневмонии (27%), ХПН (23%). |
| Для пациента с постинфарктным кардиосклерозом наиболее подходящими дезагрегантами являются ингибиторы тромбокса- на А2 (ЦОГ-1) (ацетилсалициловая кислота) и антагонисты АДФ-рецепторов (клопидогрел). |
Несомненными преимуществами клопидогрела перед АСК являются:
|
| Показания к длительной (более 1 года) ДАТ: имплантация стента, выделяющего лекарство, в связи с дистальным стенозом левой основной коронарной артерии, у больных с сахарным диабетом типа 2 - высокотромбогенное состояние, низкий риск кровотечения (шкала CRUSADE). |
1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-39; Harker L.A. et al. Drug Safety 1999; 21: 325-35.
2Отчет клинического исследования «Рандомизированное одноразово-слепое контролированное клиническое исследование терапевтической эффективности и переносимо сти двух препаратов КЛОПИДОГРЕЛ таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг (Реплекфарм) и ПЛАВИКС® таблетки 75 мг (SANOFI WINTHORP INDUSTRIE) в профилакти ке тромбоза после острого инфаркта миокарда». Клинический Центр Скопье, Клиника кардиологии 1000 Скопье, Республика Македония, июль 2005.
3Clinical study report «A Mono-Center, Open, Two-Way Cross-Over Study of The Bioequivalence of Clopidogrel as a Film-Coated Tablet from One Test Formulation (Klopidogrel 2 x 75 mg, film-coated tablets manufactured by Replekpharm AD) and One Reference Formulation (Plavix 2 x 75 mg film-coated tablets manufactured by Sanofi-Aventis), Each Given as a Single Oral dose to 24 Healthy Subjects in the Fasting State», National Institute for Aeronautical
