Фармакологические и нефармакологические методы лечения ОРВИ

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Медицинским совет» №3, 2015

И.Л. Лазаревич,
к.м.н., Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, Москва

Повсеместно ОРВИ является одним из самых распространенных заболеваний. Поиск оптимального лечения остается актуальной проблемой здравоохранения во всем мире. При этом основной задачей является эффективное и безопасное купирование симптомов ОРВИ. Для решения этой задачи традиционно используются фармакологические и нефармакологические методы. Оптимальным решением на сегодня видится применение комбинированных лекарственных форм с высоким уровнем комплаентности, экономической целесообразности применения препарата и его эффективности. Лечение ОРВИ традиционно дополняют альтернативными средствами (мед, женьшень, эхинацея пурпурная и т. д.). В статье представлен обзор клинических исследований по данной проблеме.

Ключевые слова: ОРВИ лечение, комбинированные препараты, рутозид, янтарная кислота, Инфлюнет

Термин ОРВИ объединяет множество инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, для которых характерны вирусная этиология, относительно легкое и непродолжительное течение, общие клинические проявления, распространение воздушно-капельным и контактным путем. На сегодняшний день известно более 200 вирусов - возбудителей ОРВИ, и этот список продолжает пополняться новыми штаммами [1]. Среди наиболее распространенных и значимых риновирусы (в 10-40% случаев) и вирусы гриппа. Следует отметить, что в 31-57% клинических случаев выявить вирус-возбудитель не представляется возможным в силу технических сложностей, недостаточного количества вируса в исследуемом материале, взятого на поздних стадиях заболевания, первично неизвестного вируса. Только в 5% клинических случаев ОРВИ выявляется бактериальная инфекция (с или без вирусной коинфекции).

Общими чертами вирусов, вызывающих ОРВИ, являются чрезвычайно высокая контагиозность, формирование микс-инфекций, непрерывный процесс мутации вирусов, что определяет высокую распространенность заболевания. В России в пиковый для ОРВИ осенне-зимний сезон регистрируется более 30 млн случаев заболевания, не считая больных, которые не обращаются за медицинской помощью и лечатся самостоятельно. По некоторым данным, за медицинской помощью обращаются только 7-17% взрослых больных и 33% детей. Это ведет к увеличению посещаемости терапевта на 12,5% в пиковые месяцы заболеваемости. В США только прямые затраты от заболеваемости ОРВИ (посещения врачей, вторичные инфекции, медикаментозное лечение) составляют порядка 17 млрд долл. в год. Непрямые расходы на больничные выплаты составляют около 25 млрд долл. в год. По данным ВОЗ, смертность от ОРВИ и их осложнений во всем мире составляет порядка 4,5 млн человек в год [2].

Распространенность ОРВИ варьирует в разных возрастных группах. Большинство взрослого населения переносит ОРВИ от 2 до 4 раз в год, у детей частота заболеваемости существенно выше - до 10 раз в год. Это является причиной значительных экономических затрат в связи с нетрудоспособностью или снижением трудоспособности у взрослых, снижением успеваемости у детей.

Следует отметить, что в 31-57% клинических случаев выявить вирус-возбудитель не представляется возможным в силу технических сложностей, недостаточного количества вируса в исследуемом материале, взятого на поздних стадиях заболевания, первично неизвестного вируса

В большинстве случаев выздоровление происходит самостоятельно в течение семи дней, однако зачастую симптомы ОРВИ могут сохраняться на протяжении 3 нед.

Инкубационный период варьирует, но в среднем длится до двух дней. Симптомы, обычно проявляющиеся со стороны пораженной слизистой оболочки носа, околоносовых пазух, гортани и глотки, наиболее выражены в первые 1-3 дня заболевания и постепенно стихают к 7-10-му дню. Типичными симптомами являются боли в горле и кашель, насморк, общее недомогание. Тяжесть и преобладание того или иного симптома зависят от индивидуальных особенностей организма и типа инфекционного агента. Например, повышение температуры тела чаще встречается у детей, реже и менее выражена у взрослых. Стресс и недосыпание могут повышать риск заболевания ОРВИ у взрослых, а пребывание в детских дошкольных и образовательных учреждениях - у детей.

Лечение ОРВИ является актуальной задачей и направлено в первую очередь на облегчение симптомов, сокращение времени заболевания, предупреждение осложнений.

Для борьбы с симптомами ОРВИ традиционно используют несколько групп лекарственных препаратов, в первую очередь жаропонижающие средства, анальгетики, интраназальные деконгестанты, а также разнообразные лекарственные формы для местной симптоматической терапии (растворы для полоскания, спреи и пр.) [3].

В целях повышения комплаентности терапии ОРВИ большой интерес представляют комбинированные препараты для купирования симптомов простуды. Входящие в состав таких лекарственных средств компоненты специально подобраны для оптимального купирования конкретных симптомов и улучшения общего состояния при ОРВИ. Кроме того, серьезным преимуществом таких комбинированных форм является сокращение затрат на лечение ОРВИ.

Как видно из таблицы 1, набор компонентов комбинированных средств для лечения ОРВИ имеет достаточно стандартную основу. В состав всех препаратов традиционно входит парацетамол как наиболее безопасный и хорошо зарекомендовавший себя антипиретик и анальгетик. При использовании парацетамола, как и любого другого нестероидного противовоспалительного препарата, нельзя ни принимать во внимание возможность развития побочных эффектов, характерных для этой группы лекарственных средств (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм, токсическое воздействие на печень), в связи с чем содержание парацетамола в составе комбинированного препарата не должно превышать рекомендуемых доз, соответствующих нормам безопасности.

Для облегчения симптомов заложенности носа и ринореи, уменьшения отечности слизистой оболочки полости носа в области евстахиевой трубы применяют системный деконгестант фенилэфрин. Его действие обусловлено стимуляцией α-адренергических рецепторов и приводит к сужению сосудов, уменьшению кровенаполнения.

В состав комбинированных препаратов для лечения ОРВИ часто включают аскорбиновую кислоту как элемент патогенетической терапии. Являясь мощным антиоксидантом, аскорбиновая кислота блокирует действие свободных радикалов, в результате чего повышается неспецифическая противовирусная защита; стимулирует продукцию эндогенного интерферона, усиливая естественные защитные механизмы организма. Аскорбиновая кислота также необходима для развития соединительной ткани, нормального протекания процессов регенерации и заживления, играет важную роль в обмене витамина Е в организме, синтезе L-карнитина, абсорбции железа, а также во многих других процессах. Аскорбиновая кислота поддерживает процессы кроветворения, обеспечивает устойчивость к различным видам стресса и оказывает благоприятное воздействие на иммунную систему в целом [4]. Суточная доза аскорбиновой кислоты значительно возрастает при заболевании ОРВИ и составляет более 500-1500 мг.

В большинстве случаев выздоровление происходит самостоятельно в течение семи дней, однако зачастую симптомы ОРВИ могут сохраняться на протяжении 3 нед.

Среди имеющихся в арсенале поликомпонентных средств для терапии ОРВИ выделяется препарат Инфлюнет за счет входящего в его состав антиоксидантного и ангиопротекторного комплекса. Помимо традиционных компонентов, присутствующих в безопасной дозировке, в Инфлюнет включены рутозид и янтарная кислота.

Таблица 1. Сравнительный состав некоторых комбинированных препаратов для лечения ОРВИ

Состав	Торговое наименование
	Инфлюнет		Терафлю	Фервекс	Колдрекс
	порошок	капсулы
Анальгетик/антипиретик (парацетамол)	350 мг	175 мг	325 мг	500 мг	750 мг
Антигистаминный компонент	-	-	Фенирамин 20 мг	Фенирамин 25 мг	-
Деконгестант	Фенилэфрин 5 мг	Фенилэфрин 2,5 мг	Фенилэфрин 10 мг	-	Фенилэфрин 5 мг
Антиоксидант (аскорбиновая кислота)	300 мг	150 мг	50 мг	200 мг	40 мг
Антиоксидант/янтарная кислота	120 мг	60 мг	-	-	-
Ангиопротектор/рутозид	20 мг	10 мг	-	-	-

Янтарная кислота является одним из промежуточных соединений цикла Кребса и субстратом второго комплекса цепи митохондрий. В природе янтарная кислота в значительных количествах присутствует в незрелых ягодах, алоэ, крапиве, чистотеле. В организме человека метаболизм янтарной кислоты связан с продукцией энергии и обеспечением жизнедеятельности. Увеличение нагрузки на любую из систем организма обеспечивается во многом за счет процессов окисления янтарной кислоты.

В целях повышения комплаентности терапии ОРВИ большой интерес представляют комбинированные препараты для купирования симптомов простуды.

Мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма. Этим обеспечивается широкий диапазон неспецифического лечебного действия янтарной кислоты и ее солей. Кроме того, янтарная кислота обладает ангиопротекторным и противовирусным свойствами. При применении физиологических доз янтарной кислоты выявлены две ведущие группы эффектов: прямое действие янтарной кислоты на клеточный метаболизм; влияние янтарной кислоты на транспорт свободного кислорода в ткани.

В основе лечебно-профилактического действия янтарной кислоты и ее соединений лежит способность влиять на процессы тканевого метаболизма (клеточное дыхание, ионный транспорт, синтез белков). При этом амплитуда и направленность модификаций зависят от исходного функционального состояния тканей, а ее конечный результат выражается в оптимизации параметров их функционирования. Такие свойства позволяют отнести янтарную кислоту к лечебно-профилактическим препаратам нового поколения - к т. н. умным лекарствам [5].

Рутозид (рутин) - флавоноид, обладающий ангиопротекторным действием. Снижает проницаемость сосудистой стенки, повышает ее эластичность, уменьшает отек и воспаление. Кроме того, рутозид уменьшает агрегацию эритроцитов и повышает степень их деформации. Действие рутозида в большей степени распространяется на капилляры и вены. Показано, что флавоноиды противодействуют токсическому эффекту бактериальных полисахаридов, радиации, напрямую влияя на капиллярную систему.

Известно, что рутозид обладает выраженным антиоксидантным эффектом. Он оказывает влияние на свободные радикалы, способствует удалению супероксиданиона, подавляет перекисное окисление липидов, способствует повышению антиокислительной активности плазмы. Рутин оказывает влияние на сосудистую стенку, достоверно снижая проницаемость капилляров. Показано также противовоспалительное действие рутина [6].

Среди средств для терапии ОРВИ выделяется препарат Инфлюнет за счет входящего в его состав антиоксидантного и ангиопротекторного комплекса.

Помимо фармакотерапии, при лечении ОРВИ традиционно применяют альтернативные методы, эффективность которых изучается. Обзор клинических исследований нефармакологических методов приведен в таблице 2.

Одним из таких традиционно применяемых средств является мед. Известно, что мед имеет уникальный состав и используется как общеукрепляющее и профилактическое средство. В проведенных клинических исследованиях была показана эффективность меда в отношении симптома кашля, а также положительное влияние на сон у детей старше 12 мес. Однако качество данных исследований и непостоянство результатов не дает четкого представления о клинической эффективности данного продукта. Также нет определенности относительно побочных эффектов. Следует учесть, что мед противопоказан детям младше 12 мес. [7].

Таблица 2. Альтернативные нефармакологические методы лечения ОРВИ

	Способ применения, дозировка	Источник (имеющиеся клинические исследования)	Риск погрешности результатов исследования	Эффективность лечения	Комментарии
Мед	2,5-10 г на ночь	(3 рандомизированных контролируемых исследования среди детей 1-5 лет, n*=544)	Средний (разное качество исследований, однако результаты постоянны)	Показана эффективность по сравнению с плацебо	Небольшая эффективность в отношении кашля (у детей > 1 года), нет данных (у взрослых)
Цинк (per os)	Различные схемы	Метаанализ (17 рандомизированных контролируемых исследований, n=2121)	Средний во многих исследованиях	В 8 исследованиях показано уменьшение длительности заболевания (среднее значение 1,65 дня, CI ** -2,5 до -0,8)	Эффективность вероятна (у взрослых возможны осложнения), отсутствие эффекта (у детей)
Назальный душ	В виде капель (дети) или ирригация (взрослые)	Системный обзор (3 рандомизированных контролируемых исследования, n=618)	Высокий (результаты разнятся, большинство результатов статистически недостоверны)	В 2 исследованиях отсутствует эффективность в отношении назальных симптомов, другие результаты непостоянны	Эффективность недостаточно доказана
Увлажненный воздух	Ингаляции (t воды 42-47°С)	Системный обзор, метаанализ (6 рандомизированных контролируемых исследований, n=394)	Средний (в связи с качеством исследований, противоположными результатами)	Результаты разнятся	Эффективность недостаточно доказана
Эхинацея пурпурная	Различные схемы	Системный обзор (14 рандомизированных контролируемых исследований, n=2090)			Эффективность недостаточно доказана
Женьшень	9-26 мг/кг	1 рандомизированное контролируемое исследование, n=46, дети 30-12 лет	Низкий (исследование высокого качества)	Эффекта не обнаружено	Эффективность недостаточно доказана
Цинк (per nase)	В виде назального спрея 33 ммоль/л 4 раза в день, n=453	Метаанализ (3 исследования)	Средний (высокая гетерогенность, плохая рандомизация)	Во всех 3 исследованиях: отсутствие существенного эффекта на 3-й день лечения	Рекомендации отсутствуют (недоказанная эффективность, возможны побочные эффекты)

* Количество участников исследования. ** Доверительный интервал.

Другим альтернативным средством является цинк. По данным метаанализа, пероральный прием цинка сокращает длительность и тяжесть симптомов ОРВИ у взрослых. Во всех исследованиях применялась таблетированная форма глюконата, сульфата или ацетата цинка от 4,5 до 23 мг 2-10 раз в день. Полученные результаты имели статистическую достоверность. По непонятным пока причинам эти результаты не нашли подтверждения в исследованиях у детей [4]. Среди побочных эффектов была отмечена тошнота.

Эффективность интраназального применение цинка не нашла подтверждения, кроме того, были выявлены побочные эффекты, в частности аносмия, чувство жжения.

Исследование эффективности назального душа [9], паровых ингаляций [10], разнообразных китайских травяных сборов [11], эхинацеи [12] также показало противоречивые результаты. Единственное проведенное клиническое исследование с применением женьшеня не показало какого-либо эффекта в отношении симптомов ОРВИ [13]. Также отсутствуют исследования, достоверно доказывающие эффективность чеснока или пробиотиков при простуде [7].

Несмотря на расширение наших знаний о профилактике и лечении ОРВИ, многие аспекты остаются неопределенны. Качественных исследований недостаточно, а имеющиеся данные противоречивы и требуют дальнейшего изучения.

В своей основе фармакотерапия ОРВИ носит симптоматический характер. Учитывая разнообразие и в то же время достаточно стандартный набор клинических проявлений ОРВИ (повышение температуры, миалгия, общая слабость, ринорея, заложенность носа, кашель и пр.), целесообразно назначение современных комбинированных препаратов. Компоненты, входящие в состав таких препаратов, должны присутствовать в оптимальной концентрации для достижения клинического эффекта и иметь хороший профиль безопасности. Инфлюнет полностью отвечает требованиям, предъявляемым к поликомпонентным средствам лечения ОРВИ.

Литература

1. Jartti T, Jartti L, Ruuskanen O, Soderlund-Venermo M. New respiratory viral infections. Curr Opin Pulm Med. 2012, 18 (3): 271-278. doi: 10.1097/MCP.0b013e328351f8d4
2. Haaheim Ed L, Pattison J, Whitley R. John Wiley and Sons. A practical guide to clinical virology., 2001.
3. Лазаревич И.Л., Козлов В.С. Применение топических глюкокортикостероидов в лечении персистирующего аллергического ринита. Медицинский совет, 2014, 15: 78-80.
4. Maggini S. Essential Role of Vitamin C and Zinc in Child Immunity and Health. J. Internal Med.Research., 2010, 38: 386-414.
5. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний. Режим доступа: http: //www.critical.ru/consult/pages/reamberin.htm. свободный.
6. Михайлов И.Б., Стернин Ю.И. Избранные вопросы клинической фармакологии системной энзимотерапии. Пособие для врачей, СПб., 2010.
7. Michael Allan, Bruce Arroll. Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence. CMAJ, 2014.
8. Science M, Johnstone J, Roth DE et al. Zinc for the treatment of the common cold: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ, 2012, 184: E551-61.
9. Kassel JC, King D, Spurling GKP. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev., 2010, 3: CD006821.
10. Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev., 2011, 5: CD001728.
11. Wu T, Zhang J, Oiu Yet al. Chinese medicinal herbs for the common cold. Cochrane Database Syst Rev., 2007, 1: CD004782.
12. Linde K, Barrett B, Wolkart K et al. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev., 2006, 1: CD000530.
13. Vohra S, Johnston BC, Laycock KL et al. Safety and tolerability of North American ginseng extract in the treatment of pediatric upper respiratory tract infection: a phase II randomized, controlled trial of 2 dosing schedules. Pediatrics, 2008, 122: e402-10

Комментарии