Новые подходы к реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Опубликовано в журнале:
« КАРДИОЛОГИЯ » 2015;55:12 Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, В.Б. Красницкий
ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

Ключевые слова: кардиореабилитация, вторичная профилактика, физические тренировки, лечебная физкультура, мультидисциплинарные бригады.

Novel Approaches to Rehabilitation and Secondary Prevention of Survivors of ST-Elevation Myocardial Infarction

All available data on rehabilitation and secondary prevention after ST elevation acute myocardial infarction (STEAMI) are summarized in corresponding first national recommendations. These recommendations are based on legislative acts concerning medical rehabilitation which have been adopted in Russian Federation during recent years. Recommendations have also taken into account experience of Russian investigators and special national features of development of cardiorehabilitation system as well as possibilities of creation of its material-technical base in this country.

Key words: cardiac rehabilitation; secondary prevention; physical training; therapeutic physical training; multidisciplinary teams.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает кардиореабилитацию (КР) как комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние и позволяющих больным, перенесшим острые сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сохранить или восстановить свое место в обществе (социальный статус) и вести активный образ жизни [1].

Это определение подчеркивает важность двух аспектов медицинской реабилитации: восстановление физической работоспособности (ФРС) и здоровья индивидуума, а также его активное участие в жизни общества в новых условиях — после перенесенного острого заболевания. В течение последних десятилетий стало ясно, что комплексная КР благоприятно влияет на течение ССЗ, улучшает качество жизни и увеличивает ее продолжительность. Это отражено и в позиции Американской ассоциации профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и реабилитации больных (American Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, AACVPR, 2005) [2].

КР — скоординированное многогранное вмешательство, направленное на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с ССЗ и дополнительно приводящее к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже обратному развитию атеросклеротического процесса, что в конечном итоге способствует снижению заболеваемости и смертности. При этом программы КР — эффективное средство вторичной профилактики [2].

Доказано, что комплексная КР положительно влияет на клинические симптомы заболевания, толерантность к физической нагрузке (ФН), показатели гемостаза, липидный состав крови и даже сам атерогенез. Под ее влиянием повышается частота прекращения курения и улучшается психологическое состояние больного. Эти эффекты в итоге определяют снижение риска развития коронарных осложнений, сердечно-сосудистой смерти и частоты госпитализаций [3].

Физические тренировки (ФТ) применяются совместно с обучением больных и консультированием их по вопросам питания, физической активности (ФА) и других поведенческих стратегий, что в целом по сути является программой комплексной вторичной профилактики [4, 5]. Более того, вторичная профилактика, основанная на использовании кардиореабилитационных программ, в настоящее время признана основополагающим компонентом оптимального, соответствующего современным рекомендациям лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3—6]. В соответствии с новыми представлениями о КР существенно расширились группы больных, у которых она может достоверно улучшать прогноз и клиническое течение болезни.

К сожалению, наша медицинская реальность такова, что зарубежные рекомендации по организации и использованию системы КР практически мало применимы в условиях нашего практического здравоохранения ввиду того, что экономически развитые страны мира далеко продвинулись вперед в этой области, тогда как стройная система поэтапной КР в России в настоящее время изжила себя. К счастью, страна оказалась в состоянии воссоздать в России новую систему КР. Об этом говорит принятый 1 ноября 2011 г. Государственной Думой Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», одобренный 9 ноября 2011 г. Советом Федерации. Статья 40-я этого закона посвящена медицинской реабилитации не только в области кардиологии, но и неврологии, травматологии, онкологии и перинатологии. Исходя из этого ведущие отечественные кардиологи, занимающиеся данной научной тематикой, поставили перед собой задачу восполнить этот пробел в практическом здравоохранении и успешно решили ее.

Мы представляем первые Российские клинические рекомендации по реабилитации и вторичной профилактике у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST (ОИМпST) электрокардиограммы [7]. Рекомендации включают российский и международный опыт, анализируют имеющиеся данные по реабилитации больных после ОИМпST и последующей вторичной профилактики. Они учитывают национальные особенности развития кардиореабилитационной системы и практические возможности в создании материально-технической базы в стране. Рекомендации основываются на новых законодательных актах и порядках по медицинской реабилитации, принятых в России за последние годы.

Согласно этим документам предусматривается создание мультидисциплинарных центров медицинской реабилитации со стационарным и диспансерно-поликлиническим отделами. Допускается также организация специализированных центров реабилитации (неврологического, кардиологического и т.д.) со стационарным и поликлиническим отделами.

Система КР основывается на таких базовых принципах, как этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, индивидуальность, непрерывность, доступность, ориентированность на четко сформулированную цель, информированность пациентов и формирование у них «правильного» ожидания положительных эффектов от реабилитационной помощи. Именно такой подход дает возможность, с одной стороны, рационально решить задачу организации и становления КР как медицинской системы в стране и в регионах, а с другой, оказать реальную помощь кардиологу и врачам других специальностей в практической работе с пациентами, перенесшими ОИМ.

Рекомендации состоят из 9 основных разделов, включающих отдельные главы, приложения и список литературы. Раздел 1 состоит из 4 глав и содержит краткое описание инфаркта миокарда (ИМ) как нозологической формы, принципов его диагностики и стадийности течения, а также развернутое определение термина «реабилитация», отражающего содержание и эволюцию наших представлений о ней. Указывается, что цели, стоящие перед реабилитацией, стали рассматриваться не только в контексте восстановления трудоспособности, но и в качестве вторичной профилактики и непосредственного терапевтического воздействия на течение заболевания и предотвращение преждевременной смерти. Кроме стратегических целей, о которых упоминалось выше, КР ставит «тактические» задачи, без решения которых, строго говоря, недостижим главный результат — предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений (ССО), смерти и госпитализаций.

В этом контексте главным содержанием комплексной КР являются те действия специалистов, которые актуализированы и практически реализуются в следующем:
— в обучении пациентов по вопросам, связанным с ССЗ, изменением образа жизни и факторов риска (ФР) в рамках программы «Школа для больных ИБС и их родственников»;
— в участии пациентов в программах физической реабилитации и длительных ФТ, в том числе неконтролируемых («домашних») ФТ;
— в психологической адаптации пациента к наличию хронического заболевания, а также повышении его мотивации к участию в программах КР, в том числе с помощью специалистов (психологов, психотерапевтов).

В Рекомендациях представлен краткий обзор прежней Государственной системы поэтапной реабилитации больных ОИМ, которая существовала в СССР и России с 1981 г. К главным достоинствам прежней кардиореабилитационной системы следует отнести то, что на госпитальном (стационарном) этапе были осуществлены по тем временам революционные изменения — ранняя и быстрая активизация больных ОИМ и поэтапная схема реабилитации: первый этап — стационарный, второй этап — санаторный, третий этап — «поддерживающий». Система поэтапной реабилитации при ОИМ, введенная в СССР, показала высокую эффективность по сравнению с контрольной группой больных как на госпитальном этапе, так и при двухлетнем амбулаторном наблюдении (снижение смертности, улучшение течения болезни, достоверное снижение частоты развития ССО, высокий процент вернувшихся к трудовой деятельности). Если ранее на госпитальном (стационарном) этапе первое присаживание больных разрешалось через 34±1,1 дня, то при применении новой реабилитационной программы оно осуществлялось через 10,5±0,6 дня. Ходьба в палате разрешалась через 45,2±1,8 дня по старой методике, а по новой — через 18,1±1,1 дня [8, 9]. Ранняя активация позволила более чем в 2 раза сократить пребывание больного в стационаре и уменьшить сроки временной нетрудоспособности.

При этом существенно улучшилось течение болезни на стационарном этапе: неосложненное течение у больных при быстрой активации наблюдалось в 70,8% случаев, при медленной — в 34,4%, рецидивы ИМ наблюдались в 5,6 и 16,3% соответственно, а недостаточность кровообращения — в 15,8 и 32,7% соответственно. И, наконец, летальность у этих больных составила 6,2 и 18,8% соответственно (pДля выполнения второго этапа «выздоровления» (реконвалесценция) больные из стационаров переводились в отделения реабилитации, специально созданные в местных кардиологических санаториях, где они проводили 24 дня по бесплатным путевкам профсоюзов с продолжением больничного листа. После стационарного и санаторного этапов реабилитации больные попадали под поликлиническое наблюдение (третий «поддерживающий» этап или этап комплексной вторичной профилактики).

Однако если первые два этапа реабилитации в организационном плане выполнялись в полном объеме, на высоком квалификационном уровне и под хорошим медицинским контролем, то на третьем этапе осуществлялось лишь наблюдение участковым врачом при периодической консультации кардиолога.

Вся работа с больным сводилась только к медикаментозной терапии, тогда как предусмотренные реабилитацией образовательная программа «Школа для больных, перенесших ИМ, и их родственников», программа ФТ, психологическая реадаптация, модифицирование ФР не осуществлялись. В силу известных социально-экономических причин эта система, так и не сложившись полностью, перестала существовать.

О новых принципах организации КР — этапности, мультидисциплинарности и реабилитационном потенциале — говорится во втором разделе новых клинических рекомендаций «Организационные принципы современной системы кардиологической реабилитации в России», который состоит из 3 глав.

В 2012 г. Минздравом РФ был утвержден новый «Порядок организации медицинской реабилитации» №1705н от 29 декабря 2012 г. Новая система медицинской реабилитации включает все благоприобретенное от прежней системы и адаптированное в новых условиях — раннюю реабилитацию в стационаре и непрерывное поэтапное ведение больного с привлечением разных специалистов. Мультидисциплинарный подход обеспечивает принятие сбалансированных решений и ведение больного на многопрофильной основе. Большое значение придается участию в этом процессе родственников больного, которые вовлекаются в программы «Школа для больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС)/ОИМ, и их родственников». Впервые вводится понятие «реабилитационный потенциал», что имеет значение для подбора больному оптимального объема специализированной медицинской помощи и перевода его с одного этапа реабилитации на другой.

Реабилитационный потенциал учитывает:

• клиническое течение ИМ, объем и тяжесть повреждения миокарда;
• другие функциональные нарушения — осложнения, развившиеся при ИМ;
• психологическое состояние больного;
• индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы;
• факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспо собность и социальную активность больного, на основании Международной классификации функционирования (МКФ).

Высокий уровень реабилитационного потенциала позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с подобными больными. Больные с высоким потенциалом способны частично к спонтанной реабилитации. Но при этом они нуждаются в обучении правильному образу жизни и коррекции модифицируемых ФР.

Обучение включает непосредственную передачу знаний по атеросклеротической и антигипертензивной диете, ФА и регулярным ФТ умеренной интенсивности, прекращению курения, а также о принципах и элементах контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела и биохимических маркеров риска.

Больные с крайне низким реабилитационным потенциалом в основном нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывании на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах).

Больные со средним реабилитационным потенциалом — основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни.

Особый интерес представляют больные с низким реабилитационным потенциалом. Они, безусловно, нуждаются в реабилитации, но для достижения у них положительного эффекта необходимо использовать иные подходы. Так, каждый этап реабилитации у таких больных должен быть более продолжительным, применяемые ФН меньшими по интенсивности и объему, а экспозиция ФТ, осторожно повышающих уровни ФА, более продолжительной.

Таким образом, данная дифференциация больных позволяет определить их возможности и цели реабилитации, а также способы и пути их достижения.

В разделе 3 Рекомендаций, состоящем из 3 глав, представлены практические методы поэтапной КР: первый стационарный этап в условиях кардиологического отделения больницы и блока реанимации и интенсивной терапии, второй стационарный этап в условиях реабилитационного отделения Центра КР или многопрофильного медучреждения, и третий, поликлинический этап.

На первом стационарном этапе КР рассматриваются методы ускоренной активизации больного в пределах I—III ступеней двигательной активности. Оценка тяжести состояния и прогноза в стационаре, в том числе на ближайшие 6 мес, с помощью шкалы риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) [10, 11] является важным моментом для определения длительности пребывания больного с ОКС/ОИМ в кардиологическом стационаре и выбора программы реабилитации. Детально в Рекомендациях расписываются режим двигательной активности и темп ее расширения от первого момента активизации больного (I ступень) до его перевода в специализированное отделение стационарной реабилитации.

Ранее для выполнения второго этапа в фазе «выздоровления» (реконвалесценции) больные переводились в отделения реабилитации местных кардиологических санаториев. На реабилитацию направлялись больные, достигшие IV ступени двигательной активности (полное самообслуживание, возможность ходьбы в несколько приемов до 2 км, подъем по лестнице на 1 этаж и более). Длительность пребывания больных на этапе реабилитации равнялась 24 дням.

Современная концепция предполагает проведение второго этапа КР в стационарных условиях специализированного кардиореабилитационного отделения многопрофильных центров реабилитации (с неврологическим, кардиологическим, травматологическим и онкологическим отделениями), либо в специализированных центрах КР со стационарным и поликлиническим отделами. Допускается по усмотрению местных органов здравоохранения возможность перепрофилирования отдельных больниц и поликлиник в указанные учреждения.

Цель реабилитации больных ОИМ в реабилитационных стационарных отделениях — это стимулировать дальнейшую компенсацию нарушенных функций организма больного с тем, чтобы подготовить его к полноценному участию в реабилитационных мероприятиях заключительного (третьего) этапа в поликлинических условиях. Лечебный и реабилитационный аспекты ведения больного на этом этапе предусматривают совместную работу мультидисциплинарной бригады и включают:

• продолжение медикаментозного лечения (в соответствии с Российскими рекомендациями по «Диагностике и лечению больных ОИМпST на электрокардиограмме», 2013);
• дальнейшее расширение двигательной активности и назначение больному постепенно возрастающего по интенсивности комплекса лечебной физической культуры (ЛФК), дозированной ходьбы, ознакомление его с тренажерами (велотренажер, «бегущая дорожка» и др.) в рамках двигательной активности IV—V ступени;
• обучение больного по программе «Школа для больных, перенесших ОИМ, и их родственников»;
• для больных с психологическими отклонениями предусматривается проведение соответствующих психотерапевтических мероприятий.

Продолжительность пребывания больного в специализированном кардиореабилитационном отделении составляет 16 дней и более в зависимости от тяжести и прогноза болезни.

Отдельно в Рекомендациях рассматриваются условия выписки из стационара с акцентированием внимания на качественном объеме исследований, включая проведение пробы с ФН. При этом указываются рекомендуемые сроки проведения пробы с ФН в зависимости от величины риска смерти в стационаре по шкале GRACE у больных ОИМ, в том числе после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Кроме того, приводятся оценки ФРС по результатам пробы с 6-минутной ходьбой и по шкале Борга. Большое внимание уделяется разъяснительной работе с пациентом и его обучению — предлагается план этой работы и темы для обсуждения, начиная от момента госпитализации до выписки из стационара. Целью такой работы, которая, конечно, требует затрат времени, являются приглашение пациента к сотрудничеству и повышение у него мотивации и приверженности лечению и реабилитации с учетом того, что они будут продолжены на постстационарном этапе.

В главе 3.3, посвященной поликлиническому этапу КР и вторичной профилактике (третий этап), рассматриваются общие положения ведения больных. В последней части раздела 3, посвященной медико-биологическим особенностям больных, перенесших ОИМ, приводятся данные, подтверждающие неблагополучную ситуацию по КР и вторичной профилактике в России, из чего можно сделать вывод о давно назревшей необходимости ее исправления.

Методическая часть физической реабилитации больных, перенесших ОИМпST, представлена в разделе 4. В разделе содержатся главы, посвященные всему спектру вопросов, связанных с практической реализацией и функционированием системы физической реабилитации, в частности, ФТ. В главе 4.2 излагаются основные принципы физической реабилитации больных: раннее ее начало, индивидуальный подход к выбору метода, режима и интенсивности ФТ, строгая дозированность и постепенность возрастания нагрузок, а также этапность, непрерывность и регулярность применения ФТ.

Уровень интенсивности ФТ должен возрастать постепенно в соответствии с функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы больного. Критерием расширения ФА больных являются повышение толерантности к ФН и улучшение функциональных показателей по результатам повторного нагрузочного теста, а также стабильность клинического состояния больного. Увеличение объема ФА и ФН не является оценочным критерием эффективности ФТ и тем более самоцелью. Эти процессы и, возможно, в большей степени частота и длительность ФТ связаны с конечными точками, в первую очередь, с частотой повторных коронарных осложнений и смертностью, т.е. должны иметь целью их снижение. По данным O. Rognmo и соавт. (2012 г.), в исследовании, в котором приняли участие больные (n=30 161) пожилого возраста, перенесшие ОИМ, в группе тренировавшихся за 4 года наблюдения было отмечено снижение смертности на 47% и повторных ИМ — на 31% [12]. Снижение риска развития этих событий наблюдалось даже в сравнении с теми, кто тренировался меньше. Так, в группе, в которой число ФТ составило 36 занятий, по сравнению с менее активной группой (24 ФТ) относительное снижение смертности составило 14% и повторных ИМ 12%.

Итак, соблюдение названных выше принципов — необходимая и хорошая основа для достижения промежуточных (функциональных, лабораторных) и конечных целей КР, а именно, снижения смертности и заболеваемости, повышения физического функционирования и социальной реадаптации, улучшения прогноза и качества жизни у больных, перенесших ОИМпST.

В то же время изложенные принципы демонстрируют системный подход к реабилитации как таковой и отражают преемственность такого подхода в прошлом и настоящем, как показывает история становления КР в СССР и России.

Большое внимание в разделе 4 уделено безопасности ФТ, достаточности ФН по интенсивности, методам контроля клинического состояния пациентов в период их применения, что, собственно, имеет прямое отношение к текущей работе специалистов и представляет саму методику физической реабилитации. В главе 4.3 представлены другие, кроме ЛФК и ФТ на тренажерах, виды ФН, применяемых в кардиореабилита-ционных программах, в частности, дозированная ходьба. Это очень полезная информация, она позволяет организовать ФТ даже в отсутствие тренажерных залов, например, в домашних условиях.

При тренировках с использованием дозированной ходьбы основным методом контроля правильного дозирования нагрузки остается ЧСС.

Методика расчета тренировочной ЧСС:

ЧСС трен. = (ЧСС макс. – ЧСС покоя) × 0,6 + ЧСС покоя,

где ЧСС макс. — это ЧСС на пике нагрузочного теста; ЧСС покоя — ЧСС перед нагрузкой.

Основываясь на результатах велоэргометрической (ВЭМ) пробы, можно рассчитать и необходимый темп дозированной ходьбы для каждого больного по формуле Д.М. Аронова [13]:

ТХ = 0,042 • М+0,15 × ЧСС + 65,5,

где ТХ — искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин), М — максимальная ФН при ВЭМ-пробе в кгм/мин (Вт • 6), ЧСС — ЧСС на пике ФН.

Одной из важных составляющих КР является образовательная программа «Школа для больных, перенесших ОИМпST, и их родственников», цель которой — информирование и формирование у них правильного отношения к болезни и лечебным мероприятиям. Утверждается, что в отсутствие образовательной программы не удастся использовать в полной мере преимущества даже самых эффективных современных лекарственных средств и других методов терапевтического воздействия. Камнем преткновения являются отсутствие мотивации и низкая приверженность пациентов лечению. Как раз устранению или нивелированию данного явления служит участие пациентов в этой программе.

Для существенного повышения мотивации и приверженности пациентов выполнению врачебных рекомендаций в некоторых странах используют так называемых фармацевтов. Однако для многих практикующих врачей в России даже само понятие «фармацевт» и привлечение его к повседневной деятельности с больными не имеет очевидных очертаний. Тем не менее современный подход к КР допускает целесообразность их присутствия в мультидисциплинарной бригаде реабилитологов.

Фармацевт — это лицо с фармацевтическим образованием, и его роль сводится к разъяснению больным свойств и сроков наступления терапевтических эффектов, методов субъективного и обыкновенного выявления лечебных эффектов назначаемого лекарственного средства. В наших условиях с задачами фармацевта вполне может справиться врач-лектор, участвующий в программе «Школа…». Более того, к организации и проведению занятий в «Школе…» может, как утверждается в Рекомендациях, привлекаться и средний медицинский персонал (медицинские сестры, фельдшера). В тексте Рекомендаций дается перечень тем или названия занятий (лекций), которые должны составить программу «Школы…». Лекторы, проводящие «Школу…», должны иметь специальную подготовку или иметь возможность специально готовиться к ней, что подразумевает наличие необходимых методических материалов и организационную помощь со стороны администрации медицинских учреждений.

Психологический аспект реабилитации при ОИМ — важнейшая составная часть программ реабилитации и вторичной профилактики. Известно, что развитие ОИМ у пациента сопровождается выраженным стрессом с различными эмоциональными реакциями и психопатологическими нарушениями. Острый стресс, по существу, не заканчивается, в подостром периоде ИМ он пролонгируется и сопровождается другими постстрессовыми нарушениями. Частота развития депрессий после перенесенного ОИМ достигает 25—30%.

Симптомы депрессии обычно появляются через 48—72 ч от момента развития ОИМ и уменьшаются на 5—6-е сутки. У ряда пациентов депрессия может наблюдаться в течение несколько месяцев после ИМ. Тревожно-депрессивные расстройства являются серьезным барьером для выполнения врачебных рекомендаций по изменению образа жизни и регулярному приему лекарственных средств, участия в программах КР на всех ее этапах. Совершенно справедливо отмечается в тексте рекомендаций: «У больных с симптомами депрессии значительно снижено качество жизни, они позже возвращаются на работу, у них ниже приверженность лечению и участию в реабилитационных программах.

Следовательно, пациенты с ИМ должны обследоваться стандартно для оценки выраженности симптомов депрессии (рекомендации American Academy of Family Physicians – AAFP, по определению и управлению депрессией после ИМ, 2009; доказательность: класс I, уровень А)» [14]. Эффективность физической реабилитации и вторичной профилактики во многом зависит от ранней диагностики и своевременного лечения тревожно-депрессивных расстройств и социальной дезадаптации. В Рекомендациях этому вопросу уделяется достаточное внимание.

В Рекомендациях отдельно рассматривается медикаментозный аспект, поскольку лечение тревожно-депрессивных расстройств, по крайней мере, на начальном этапе не является исключительной прерогативой узких специалистов. В законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (2004 г.) указано, что «диагноз психического заболевания может ставить только психиатр, но врач общей практики может диагностировать психическое расстройство на правах предварительного диагноза и может начать терапию с последующим подтверждением диагноза психиатром». Именно в связи с этим и рекомендуется использование междисциплинарной команды при реабилитации больных. В «Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств» (под ред. А.Г. Чучалина, выпуск 15, 2014) указывается, что «врачи общей практики могут проводить назначение и лечение антидепрессантами при эпизодической консультативной помощи психиатров».

В частности, для лечения депрессии у больных, перенесших ОИМ, рекомендовано применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые характеризуются низкой частотой развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (рекомендации AAFP, 2009; доказательность: класс I, уровень А; рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ в клинической практике, 2012) [14—16].

В тех случаях, когда не требуется вмешательства психотерапевтов и психиатров, психологическая реабилитация достигается с помощью участия в программах «Школа…» и ФТ, и, желательно, клинических психологов. В Рекомендациях этот важнейший аспект кардиореабилитационной помощи представлен в достаточном объеме.

В Рекомендациях отдельная глава 7 посвящена сексуальной активности больных, перенесших ОИМ. В ней даны вполне четкие рекомендации: как рано после ОИМ и при каких условиях допускается сексуальная активность, в каких случаях и почему от нее следует воздержаться.

По данным шведской эпидемиологической программы SHEEP (The Stockholm Heart Epidemiology Programmer), включавшей пациентов после ИМ, относительный риск развития повторного ИМ на фоне сексуальной активности был выше у ведущих малоподвижный образ жизни (4,4%), чем у физически активных пациентов (0,72%) [17]. Следует учесть также, что для многих пациентов, особенно молодых, это определенно связано с их психофизиологическим статусом и качеством жизни.

Большинству больных, перенесших ИМ и способных выполнять ФН, сексуальная активность не противопоказана [18, 19]. Тем не менее установлено, что 2/3 пациентов, перенесших ИМ, не получают никаких рекомендаций по поводу возобновления сексуальной активности, а остальные получают лишь общие советы. Возможно, это связано, с одной стороны, с ложными понятиями чувства стыда, характерными для нашей ментальности, а с другой — с отсутствием хорошо известных и четких критериев для подобных рекомендаций. Между тем они известны. Кроме общего подхода в Рекомендациях указывается, что «одним из методов, позволяющим правильно оценить клиническое состояние пациента и определить риск развития ССО при сексуальной активности, является нагрузочный тест. Выполнение пробы с ФН дает ценную информацию об уровне ФРС пациента и указывает на возможный и безопасный возврат больного после ИМ к сексуальной активности». Это исключительно полезная рекомендация, поскольку проба с ФН — это основной и очень информативный (в широком смысле) диагностический тест при проведении КР.

В разделе 8 «Вторичная профилактика после перенесенного ОИМпST» рассматриваются вопросы, связанные с влиянием на ФР и организацией здорового образа жизни: табакокурение, диета, ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия.

В главе 8.1 уделяется повышенное внимание очень трудному аспекту вторичной профилактики — прекращению курения. В частности, указывается, что прекращение курения — обязательное условие ведения больных, перенесших ИМ. Несмотря на то что прекращение курения — личный выбор каждого курящего пациента, позиция врачей в отношении курения должна быть не пассивно-рекомендательной, но по-настоящему активной. Тем более что вынужденный отказ от курения в первые дни болезни и в период реконвалесценции создает идеальные условия для высокой мотивации больного к полному прекращению курения в будущем.

Курящие больные с ОИМпST должны быть консультированы и включены в программы по отказу от курения. При этом лечебные учреждения, оказывающие помощь больным с ОИМ, должны иметь разработанные протоколы по отказу от курения.

В главах 8.2—8.4 детально представлены диетологические рекомендации, а также необъемные, но важные тексты по контролю массы тела и артериального давления.

В главе 8.5 представлена современная медикаментозная терапия, с точки зрения доказательной медицины и, что ценно, в краткой и убедительной форме, основываясь не только на указаниях, какой препарат принимать и в какой дозировке, а и на стратегии лечения.

Гиполипидемическая терапия.
Всем больным с ОИМпST рекомендовано, начиная с раннего периода госпитализации, назначать статины в высокой дозе независимо от исходного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в отсутствие противопоказаний или непереносимости статина в анамнезе. У больного, перенесшего ОИМ, на фоне терапии статинами уровень холестерина липопротеидов низкой плотности должен быть ≤1,8 ммоль/л. Установлено, что терапия статинами у больных после ОКС, включая ИМпST, снижает риск смерти от ИБС, повторного ИМ, мозгового инсульта и потребность в операции реваскуляризации миокарда. Данные о преимуществах раннего назначения других гиполипидемических препаратов при ОКС (кроме статинов или комбинации статина с эзетимибом) отсутствуют.

Антиагреганты.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) назначается неограниченно долго (пожизненно) всем больным ОИМпST, не имеющим противопоказаний (аллергия, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический диатез) с целью вторичной профилактики.
В случае непереносимости АСК в качестве альтернативы рекомендуется клопидогрел.

После выписки из стационара больным с ОИМпST рекомендуется продолжить двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию посредством одного из блокаторов рецептора P2Y12 тромбоцитов (клопидогрела, тикагрелора или прасугрела) в сочетании с низкими дозами АСК (75—100 мг/сут), в отсутствие противопоказаний (в первую очередь, высокого риска кровотечений). Следует учитывать, что антиагрегантная терапия у больных ОИМпST имеет особенности в зависимости от различных подходов к реперфузионной терапии. К настоящему времени клиническая эффективность сочетанного применения клопидогрела с АСК доказана у больных, как подвергшихся тромболитической терапии, так и не получавших реперфузионного лечения, а также у больных, которым проведено первичное ЧКВ, в том числе после тромболитической терапии. Больным ОИМпST, которым выполнено первичное ЧКВ, в качестве второго антиагреганта (к АСК), в первую очередь, целесообразно рассмотреть назначение тикагрелора или пра сугрела. Тикагрелор может быть назначен в том числе больным, ранее принимавшим клопидогрел.

Антикоагулянты.
Один из вариантов ведения больных после ОИМпST (с очень высоким риском развития ССО и низким риском кровотечения) независимо от вида и метода реперфузионного лечения предусматривает одновременное использование АСК, клопидогрела и перорального антикоагулянта — прямого ингибитора Xа фактора ривароксабана в низкой дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в течение длительного времени.

Показано, что применение ривароксабана у больных с ОИМ на фоне АСК и клопидогрела в исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Addition to Standard therapy in subjects with Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis in Myocardial Infarction 51) привело к дополнительному снижению риска развития комбинированной точки — сердечно-сосудистой смерти/ИМ/инсульта, а также общей смертности и тромбоза стента [20]. Возможность использования для лечения комбинации новых антикоагулянтов с тикагрелором или праcугрелом не изучалась.

Активаторы калиевых каналов.
Никорандил – препарат с двойным антиангинальным механизмом действия, обладающий свойствами активаторов аденозинтрифосфатзависимых калиевых каналов и органических нитратов. Этот препарат расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов. При этом никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на уровень АД, ЧСС, проводимость и сократимость миокарда. Никорандил применяется как для купирования (20 мг под язык), так и для профилактики приступов стенокардии (10–20 мг 3 раза в сутки) в качестве препарата второй линии (Рекомендации ESC по ведению больных стабильной стенокардией, 2013; доказательность: класс IIа, уровень В). В проспективном исследовании IONA (Impact Of Nicorandil in Angina), включавшем 5126 больных стабильной стенокардией, из которых 66% – с перенесенным ИМ, было показано, что назначение никорандила к стандартной терапии снижало частоту коронарных событий – смерть от ИБС/нефатальный ИМ или внеплановую госпитализацию из-за болей в груди на 17% (р=0,014), риск развития ОКС на 21% (р=0,028) и все ССО на 15% (р=0,021). В другом проспективном наблюдательном исследовании OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study) с 1846 больными ОИМ (87% больных ОИМпST), подвергнутыми ЧКВ, было продемонстрировано, что назначение никорандила в дополнение к стандартной терапии при выписке из стационара способствовало снижению риска смерти от любых причин на 50,0% (р=0,036).

β-Адреноблокаторы.
Назначение β-адреноблокаторов следует рассматривать у всех больных, перенесших ОИМпST, в отсутствие противопоказаний к их использованию. Особенно β-адреноблокаторы рекомендуются больным с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и с ХСН. Прием β-адреноблокаторов улучшает прогноз, уменьшает число госпитализаций, оказыва¬ет кардиопротекторное действие, уменьшая степень ремоделирования сердца и замедляя прогрессирование декомпенсации. β-Адреноблокаторы могут также назначаться при электри¬ческой нестабильности сердца и клинических проявлениях ишемии миокарда.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
После перенесенного ИМпST у всех больных, не имеющих противопоказаний к их использованию, неограниченно долго должны применяться ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Препараты этой группы особенно эффективны при переднем ИМ, сниженной сократительной функции ЛЖ (фракция выброса — ФВ ≤40%), ХСН. Кроме того, ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, хроническими заболева¬ниями почек. Результаты исследований показывают, что в отсутствие противопоказаний лечение ингибиторами АПФ желательно продолжать неопределенно долго.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) оказывают при¬мерно такой же клинический эффект, как и ингибиторы АПФ, и могут использоваться вместо ингибиторов АПФ при непереносимости последних. Однако опыт длительного применения БРА после ОИМпST значительно меньше. Валсартан (160 мг 2 раза в день) у больных после ИМ в крупном международном исследовании VALIANT (the VALsartan In Acute myocardial iNfarction Trial) в сравнении с каптоприлом (50 мг 3 раза в день) обеспечивал аналогичное снижение смертности при лучшей переносимости [21]. Это дало основание рассматривать валсартан в качестве эффективного средства профилактики ХСН и альтернативы ингибиторам АПФ у больных после ИМ, у кото¬рых имеются клинические признаки ХСН и/или снижена ФВ ЛЖ (≤40%), особенно при непереносимости ингибиторов АПФ. БРА. У больных, перенесших ИМ, с ФВ ЛЖ ≤40% в сочета¬нии с симптомами ХСН или сахарным диабетом без почечной недостаточности к лечению рекомендуется добавить высоко¬селективный эплеренон. В настоящее время имеются данные о целесообразности приема блокатора рецептора альдостерона (эплеренона) после ОИМ до 2 лет.

Метаболические миокардиальные цитопротекторы (три-метазидин пролонгированного высвобождения) могут быть рассмотрены для назначения в качестве препарата второй линии для контроля стенокардии. Имеются также данные о положительном влиянии триметазидина пролонгированного высвобождения после перенесенного ИМ на повышение ФРС, максимального потребления кислорода и ФВ ЛЖ, улучшения перфузии миокарда по данным изотопной сцинтиграфии мио¬карда, снижение смертности, предупреждение ССО [22—25].

В разделе Приложение приводятся 5 комплексов ЛФК, кото¬рые могут быть применены на разных этапах реабилитации, в том числе в остром и подостром периодах ИМ. Там же при¬водится план или примерная схема ФТ больных, перенесших ОИМпST, на поликлиническом этапе реабилитации.

Таким образом, Российские клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST элект¬рокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика» представляют собой не только руководящий документ, но и методическое руководство, позволяющее правильно органи¬зовать и проводить КР в медицинских учреждениях на всех трех этапах.

Сведения об авторах:

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

Аронов Д.М. - д.м.н. проф., руков. лаборатории кардиологической реабилитации.

Бубнова М.Г. - д.м.н., проф., руков. отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии с лабораторией профилактики атеросклероза и тромбоза.

Красницкий В.Б. - к.м.н., вед.н.с. лаборатории кардиологической реабилитации отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии.

Литература

1. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries. A report of a WHO Committee. World Health Organ. Tech Rep Ser 1993;831:1—122.
2. Leon A.S., Franklin B.A., Costa F., Balady G.J., Berra K.A., Stewart K.J., Thompson P.D., Williams M.A., Lauer M.S. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005;111:369—376.
3. Jolliffe J.A., Rees K., Taylor R.S., Thompson D., Oldridge N., Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001800.
4. Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology: Secondary prevention through cardiac rehabilitation. Eur Heart J 2003;24:1272—1278.
5. Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2000;102:1069—1073.
6. Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S., Jolliffe J., Noorani H., Rees K., Skidmore B., Stone J.A., Thompson D.R., Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116(10): 682—692.
7. Aronov D.M., Bubnova M.G., Barbarash O.L., Doletsky A.A., Krasnitsky V.B., Lebedeva E.V., L’amina N.P., Repin A.N., Svet A.V., Chumakova G.A. Acute myocardial infarction with ST-segment elevation: rehabilitation and secondary prevention. Russian guidelines. Cardiosomatica 2014; 1; 41 p. Russian (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л., Долецкий А.А., Красницкий В.Б., Лебедева Е.В., Лямина Н.П., Репин А.Н., Свет А.В., Чумакова Г.А. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации. CardioСоматика 2014; Приложение к №1: 41 с.).
8. Shkhvatsabaya I.K., Aronov D.M., Zaytsev V.P. Rehabilitation of patients with ischemic heart disease, M.: Medicina 1978;320. Russia (Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, М.: Медицина 1978;320.).
9. Aronov D.M., Nikolaeva L.F. Complex rehabilitation of patients after myocardial infarction in hospital. M., MZ USSR, 1983:45 p. (Аронов Д.М., Николаева Л.Ф. Комплексная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда в условиях стационара. М., МЗ СССР, 1983: 45 стр.).
10. Granger C.B., Goldberg R.J., Dabbous O., Pieper K.S., Eagle K.A., Cannon C.P., Van de Werf F., Avezum A., Goodman S.G., Flather M.D., Fox K.A.A., for the Global Registry of Acute Coronary Events Investigators. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events. Arch Intern Med 2003; 163: 2345—53.
11. Fox K.A., Dabbous O.H., Goldberg R.J., Pieper K.S., Eagle K.A., Van de Werf F., Avezum A., Goodman S.G., Flather M.D., Anderson F.A. Jr., Granger C.B. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006 Nov 25;333(7578):1091.
12. Rognmo O., Moholdt T., Bakken H., Hole T., Molstad P., Myhr N., Grimsmo J., Wisloff U. Cardiovascular Risk of High-Versus Moderate-Intensity Aerobic Exercise in Coronary Heart Disease Patients. Circulation 2012;126 (12):1436—1440.
13. Aronov D.M., Bubnova M.G., Novikova N.K., Krasnitsky V.B., Zhidko N.I., Akhmedzhanov N.M. Current methods of rehabilitation of patients with coronary heart disease for the post of stationary (outpatient polyclinic) stage. Manual for physicians. The Ministry of Health of the Russian Federation, National Research Center for Preventive Medicine, Moscow, 2004. Russian. (Аронов Д.М, Бубнова М.Г., Новикова Н.К., Красницкий В.Б., Жидко Н.И., Ахмеджанов Н.М. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Пособие для врачей. Министерство здравоохранения Российской Федерации, ГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, М., 2004.).
14. Green L.A., Arbor A., Dickinson W.P., Nease D.E., Schellhase K.G., Campos-Outcalt D., Schoof B.K., Jeffcott-Pera M. AAFP guideline for the detection and management of post-myocardial infarction depression. Ann Fam Med. 2009 Jan-Feb;7(1):71—9.
15. Perk J., De Backer G., Gohlke H on behalf of the study participants European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012; 33:1635–1701, doi:10.1093/eurheartj/ehs092.
16. Berkman L.F., Blumenthal J., Burg M., Carney R.M., Catellier D., Cowan M.J., Czajkowski S.M., DeBusk R., Hosking J., Jaffe A., Kaufmann P.G., Mitchell P., Norman J., Powell L.H., Raczynski J.M., Schneiderman N., for the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients Investigators (ENRICHD). Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomised Trial. JAMA 2003: 289:3106–3116.
17. Moller J., Ahlbom A., Hulting J., Diderichsen F., de Faire U., Reuterwall C., Hallqvist J. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction: a case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programmer (SHEEP). Heart 2001;86:387–390.
18. Levine G.N., Steinke E.E., Bakaeen F.G., Bozkurt B., Cheitlin M.D., Conti J.B., Foster E., Jaarsma T., Kloner R.A., Lange R.A., Lindau S.T., Maron B.J., Moser D.K., Ohman E.M., Seftel A.D., Stewart W.J. Sexual Activity and Cardiovascular Disease A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2012;125 (8):1058–1072.
19. Steinke E.E., Jaarsma T., Barnason S.A., Byrne M., Doherty S., Dougherty C.M., Fridlund B., Kautz D.D., Martensson J., Mosack V., Moser D.K. Sexual Counselling for Individuals With Cardiovascular Disease and Their Partners A Consensus Document From the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP). European Heart Journal (2013) 34, 3217–3235; doi:10.1093/eurheartj/eht270
20. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D., Bassand J.P., Bhatt D.L., Bode C., Burton P., Cohen M., Cook-Bruns N., Fox K.A., Goto S., Murphy S.A., Plotnikov A.N., Schneider D., Sun X., Verheugt F.W., Gibson C.M. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome. ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators.N Engl J Med 2012; 366: 9–19.
21. Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez E.J., Rouleau J.L., Køber L., Maggioni A.P., Solomon S.D., Swedberg K., Van de Werf F., White H., Leimberger J.D., Henis M., Edwards S., Zelenkofske S., Sellers M.A., Califf R.M.; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349(20):1893–1906.
22. Aronov D.M., Arutyunov G.P., Belenkov Y.N., Bubnova M.G., Vasyuk Y.A., Gilyarevsky S.R., Glezer M.G., Karpov Y.A., Koziolova N.A., Lopatin Y.M., Mareev V.Y., Oganov R.G., Perepech N.B., Khadzegova A.B., Chesnikova A.I., Yakushin S.S. Consensus of experts about the feasibility of using myocardial cytoprotector in the treatment of patients with chronic ischemic heart disease. Kardiosomatika 2012;2:58–60. Russian (Аронов Д. М., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н., Бубнова М.Г., Васюк Ю.А., Гиляревский С.Р., Глезер М.Г., Карпов Ю.А., Козиолова Н.А., Лопатин Ю.М., Мареев В.Ю., Оганов Р.Г., Перепеч Н.Б., Хадзегова А.Б., Чесникова А.И., Якушин С.С. Согласованное мнение экспертов о целесообразности использования миокардиального цитопротектора в комплексной терапии больных с хроническими формами ишемической болезни сердца. Кардиосоматика 2012;2:58–60).
23. Aronov D.M., Tartakovsky L.B., Novikova N.K. The value of trimetazidine in the rehabilitation of patients after myocardial infarction. Cardiologiya 2002;42(2):14–20. Russian (Аронов Д.М., Тартаковский Л.Б., Новикова Н.К. Значение триметазидина в реабилитации больных после инфаркта миокарда. Кардиология 2002;42(2):14–20.).
24. Iyengar S., Rosano G. Effects of antianginal drugs in stable angina in predicted mortality risk after surviving a myocardial infarction (METRO). Am J Cardiovasc Drugs 2009;9(5);293–297.
25. Belardinelli R. Benefits of the metabolic approach in cardiac rehabilitation. Heart Metab 2008;39: 25–28.

Комментарии