Опыт применения жаропонижающих препаратов в комплексном лечении бронхообструктивных состояний у недоношенных детей

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март-аперль; 2015; стр. 15-18.

Е.С. Сахарова, к. м. н., Е.С. Кешишян, д. м. н., профессор, Г.Ю. Семина, к. м. н., Г.А. Алямовская, Обособленное структурное подразделение Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

Среди болезней органов дыхания бронхообструктивные состояния встречаются особенно часто. Данные, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов бронхообструкции у детей достигает 17%, среди них особое место занимают недоношенные дети раннего возраста. Изучение структуры заболеваемости по нозологическим формам показало, что второе место среди причин обращения недоношенных детей на первом году жизни в поликлинику принадлежит заболеваниям органов дыхания, уровень которых составляет 31,2%.
Ключевые слова: недоношенные дети, бронхолегочная дисплазия, лихорадка у детей.
Key words: premature babies, broncho-pulmonary dysplasia, kids fever.

Примерно у половины недоношенных детей развивается бронхолегочная дисплазия, причем частота ее тем выше, чем ниже гестационный возраст ребенка. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, преимущественно у глубоконедоношенных, детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких.

Частота БЛД у недоношенных детей колеблется от 6,9 до 57% по данным разных авторов, при этом наибольшее количество наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

Известно, что нарушение ангиогенеза и подавление роста сосудов на протяжении раннего постнатального периода у недоношенных приводит к нарушению формирования альвеол, заметному сокращению «рабочей» альвеолярно-капиллярной поверхности. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения ведет к вазоконстрикции и далее к ремоделированию легочных артериол. В совокупности с незрелостью легких данный процесс приводит к уменьшению альвеолярно-капиллярной поверхности и, следовательно, к нарушению газообмена, гипоксемии, повышению потребности в кислороде и увеличению риска развития легочной гипертензии.

Бронхолегочная дисплазия проявляется дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями.

Часто исходом бронхолегочной дисплазии становится бронхиальная астма - повторяющиеся эпизоды обструкции дыхательных путей на фоне нарастающей реактивности дыхательных путей на триггерные факторы, такие как физическая нагрузка, экспозиция к аллергенам и вирусным инфекциям (PRACTALL).

В настоящее время в терапии бронхообструктивных состояний активно используются селективные сосудорасширяющие и противовоспалительные средства, как правило, в виде ингаляционных и пероральных форм.

С известной осторожностью у недоношенных детей с бронхообструкцией применяются антибиотики, особенно пенициллиновой группы, ввиду угрозы развития анафилактических реакций.

Подлежат полному исключению из применения аспирин и анальгин в связи с их способностью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым жизнеугрожающим обострениям обструктивных состояний.

Кроме того, исключаются консерванты, красители, ароматизаторы, стабилизаторы, которые могут присутствовать в лекарствах и пищевых продуктах и вызывать тяжелые обострения бронхиальной астмы.

Вирусы и бактерии, вызывая острые респираторные заболевания, выступают в роли эндогенных пирогенов, воздействуют на центр терморегуляции. В ответ, как известно, отмечается повышение температуры тела, называемое лихорадкой.

Лихорадка - это неспецифическая защитная и приспособительная реакция организма в ответ на различные патогенные факторы. Существуют положительные и отрицательные стороны гипертермии. Известно, что многочисленные вирусы и бактерии частично или полностью теряют свою способность к размножению при повышенной температуре тела. Однако с повышением температуры тела выше 39,5 градусов защитная роль лихорадки переходит в свою противоположность - чрезмерно активизируются обменные процессы, увеличивается потребность организма в кислороде, больше выделяется углекислого газа, создается дополнительная нагрузка на головной мозг, сердце, легкие. В результате гипертермия становится патогенным фактором, особенно на фоне выраженной морфофункциональной незрелости недоношенного ребенка.

Различают «красную» и «белую» лихорадку. У детей раннего возраста чаще приходится встречаться с более благоприятной «красной» гипертермией (когда теплопродукция соответствует теплоотдаче). При таком типе лихорадки кожные покровы ребенка умеренно гиперемированы, влажные на ощупь, конечности теплые. Частота сердечных сокращений и дыхания соответствуют повышению температуры (на каждый градус выше 37,5 частота дыхания увеличивается на 4 дыхания, а частота сердечных сокращений - на 20 в минуту), поведение ребенка при этом обычное, температура соответствует фебрильным цифрам.

Кроме того, повышение температуры тела у недоношенных детей раннего возраста -наиболее частый и ранний (часто единственный) симптом, сопровождающий острое заболевание.

В норме температура тела у человека колеблется в пределах 35,6-37,5 градусов. В течение суток значения температуры у одного ребенка меняются несколько раз в зависимости от условий: сон - бодрствование, утро - вечер, спокойное поведение - плач, возбуждение.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5 градусов. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается нарушение общего состояния, признаки токсикоза, «белой лихорадки» - антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Пациенты из групп риска по развитию осложнений на фоне гипертермии, к которым относятся недоношенные дети, требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при первых признаках «белой» лихорадки при температуре выше 38,0 градусов.

С учетом того, что жаропонижающие средства - это самая распространенная группа лекарственных препаратов, назначаемая детскому контингенту, в выборе того или иного антипиретика следует руководствоваться прежде всего безопасностью препарата.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для снижения температуры тела в настоящее время используются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (четыре основных препарата): парацетамол, ибупрофен, анальгин, аспирин.

Препаратами первого выбора являются ибупрофен и парацетамол. Ибупрофен - (RS)-2-(4-изобутилфенил)-пропионовая кислота: средство, обладающее выраженной противовоспалительной, анальгетической и умеренной жаропонижающей активностью за счет неизбирательной блокады обеих форм фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). В основе механизма его действия существенную роль играет ингибирование синтеза простагландинов Е и F как на центральном, так на периферическом уровне. Препарат метаболизируется в печени, 10% выводится в неизмененном виде с мочой. Два основных метаболита, 2-гидрокси-ибупрофен и 2-карбокси-ибупрофен, образующиеся в результате гидроксилирования и окисления, не обладают фармакологической активностью. Период полувыведения препарата составляет 2 часа и не зависит от возраста пациента.

Имеются данные о стимулирующем влиянии ибупрофена на образование эндогенного интерферона, его способности оказывать иммуномоделирующее действие и улучшать показатель неспецифической резистентности организма.

Данные современного многоцентрового масштабного рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования по применению ибупрофена и парацетамола с включением 84 192 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет свидетельствуют, что использование ибупрофена не увеличивает риск приступов у детей с астмой в анамнезе.

Парацетамол обладает умеренным жаропонижающим и обезболивающим эффектом, практически не влияет на систему гемокоагуляции, редко раздражает желудочно-кишечный тракт.

Препарат аспирин содержит ацетилсалициловую кислоту - средство с самым выраженным жаропонижающим эффектом в ряду нестероидных противовоспалительных препаратов. Не применяется при лихорадочных состояниях у детей в связи с опасностью развития крайне опасного состояния - синдрома Рейе (энцефалопатия, печеночная недостаточность, летальность до 50%).

В 1999 году на Фармакологическом комитете РФ были определены противопоказания для применения аспирина у детей до 15 лет при лечении острых респираторных заболеваний, а также ограничения для использования анальгина (метамизол натрия). Препарат также обладает сильно выраженным жаропонижающим и обезболивающим эффектом, но способен вызывать агранулоцитоз, коллаптоидное состояние с гипотермией. Поэтому применение метамизола натрия возможно только при неотложных состояниях парентерально из расчета 0,1 мл на год жизни.

У детей раннего возраста при лихорадке с симптомами бронхообструкции часто на высоте температуры тела помимо парадоксальных аллергических реакций на неактивные элементы отмечается усиление срыгивания и рвота, поэтому в данной ситуации предпочтительны ректальные формы жаропонижающих препаратов, кроме того, при этом снижается риск передозировки.

В НИКИ педиатрии проводилось сравнительное исследование клинической эффективности, безопасности и переносимости жаропонижающих препаратов Нурофен^® для детей и Детский Панадол суппозитории ректальные у 350 недоношенных детей с обострением бронхолегочной дисплазии на фоне ОРВИ в возрасте 4-24 месяцев жизни.

В результате исследования было выявлено, что суппозитории Нурофен^® для детей оказывали более быстрое и длительное жаропонижающее действие в сравнении с парацетамолом. При применении суппозиториев Нурофен^® для детей в первые 60 минут температура снижалась медленно, затем наступал выраженный и более стойкий жаропонижающий эффект. Мы не наблюдали ни одного случая бронхоспастического эффекта ибупрофена. Легкие побочные эффекты препарата в виде раздражения желудочно-кишечного тракта (разжижение и учащение стула до 3-5 раз в сутки) отмечались у 7 из 350 обследованных детей.

Таким образом, препарат Нурофен^® для детей (суппозитории) хорошо переносится и может быть рекомендован в лечении лихорадочных состояний, в том числе сопровождаемых бронхообструкцией, у недоношенных детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Геппе Н.А., Зайцева О.В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // РМЖ, 2003, т. 11, № 1, с. 31-37.
2. Коровина Н.А. с соавт. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств: Руководство для врачей. М., 2000, 67 с.
3. Merlani G., Fox M., Oehen H.P. et al. Fatal hepatotoxicity secondary to nimesulide // Eur. J. Clin. Pharmacol., 2001; 57: 321-6.
4. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией: Руководство для практикующих врачей. М., МДВ, 2010.
5. Сенаторова А.С., Логвинова О.Л. Бронхолегочная дисплазия у детей. Современный взгляд на проблему // Современная педиатрия, 2010; 1 (29): 105-112.
6. Lesko S.M., Louik C., Vezina R.M., Mitchell AA Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 2002 Feb; 109 (2): E20.

Комментарии