Тактика ведения больных с сочетанной патологией суставов и верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Теоретически для профилактики и лечения НПВС-гастропатий наиболее обосновано применение простагландинов, которые можно считать средствами заместительной терапии. В контролируемых исследованиях доказана эффективность синтетического простагландина Е1-мизопростола (Сайтотек). В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролированном, 6-месячном исследовании MUCOSA профилактический эффект мизопростола изучался у 8843 больных ревматоидным артритом, получавших НПВС. Частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта снизилась на 26,6%, а частота серьезных подтвержденных осложнений - на 40%. Наиболее благоприятный эффект был у больных группы риска ( у страдающих язвенной болезнью - риск кровотечения снизился на 50%).

В этом же исследовании была проведена оценка эффективности профилактического приема омепразола в дозах 20 и 40мг и мезопростола в дозе 400мг/сутки. Профилактизирующий эффект оказался сходным.

Клинические работы по предупреждению развития НПВС-гастропатий активно продолжаются, продолжается и поиск новых противовоспалительных средств, обладающих меньшим повреждающим эффектом органов желудочно-кишечного тракта. Так, в 1992 году было установлено существование двух изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ), на которую действуют НПВС. ЦОГ-1 моделирует активность "физиологических" простагландинов, которые контролируют желудочную секрецию и защищают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. ЦОГ-2 катализирует образование "патологических" простагландинов, участвующих в развитии воспалительных реакций. В настоящее время в клинической практике используется достаточно большое количество селективных ингибиторов ЦОГ-2, но наряду с этим основными противовоспалительными препаратами остаются НПВС, состоящие из блокаторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в разных сочетаниях, так что проблема осложнений при их использовании остается достаточно актуальной. В ревматологии четко обозначилась группа риска побочных эффектов использования НПВС. Эту группу составляют лица пожилого возраста; лица с патологией желудочно-кишечного тракта (не только желудка, но и печени), а также почек; лица, получающие сочетанное лечение пероральными глюкокортикоидами и антикоагулянтами; лица. имеющие тяжелую сочетанную патологию (тяжелые болезни сердечно-сосудистой системы, почечную или печеночную недостаточность, сахарный диабет и др.); лица, длительно использующие НПВС в максимальных дозах. Знание групп риска развития НПВС-гастропатий является важной компонентой профилактики их. Продолжается также активный поиск других путей снижения частоты развития гастропатий, изучаются механизмы развития НПВС-гастропатий и разрабатываются эффективные пути их профилактики. Безопасность и эффективность различных гастропротективных вмешательств была оценена в обзоре 40 рандомизированных контролируемых исследований (8). Полученные результаты свидетельствуют, что доказанной следует считать эффективность двойной дозы блокаторов Н_2-рецепторов гистамина, стандартной дозы ингибиторов протонной помпы и мизопростола. Для них предпочтительными также являются ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-2), не уступающие "стандартным" НПВС по анальгетической и противовоспалительной активности, но реже вызывающие побочные эффекты. К ним относятся мелоксикам (Мовалис), целекоксиб (Целебрекс) и нимесулид (Найз).

Индийская фирма "Доктор Реддис ЛТД (Индия) предоставила кафедре препарат Найз для оценки переносимости его больными, страдающими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, и отчеты по изучению влияния препарата Найз на больных с патологией суставов и регистрацией побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Найз (Н) - нестероидное противовоспалительное средство из класса сульфонанимидов. Одна таблетка Найза содержит 100мг нимесулида и вспомогательные вещества. Нимесулид относится к новому поколению НПВС, механизм действия которых связан с селективным ингибированием циклооксигеназы-2 и воздействием на ряд других факторов, участвующих в воспалении и дезорганизации соединительной ткани: подавляет фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухоли альфа, подавляет протеиназы и снижает синтез гистамина. Препарат оказывает противовоспалительное, обозболивающее и жаропонижающее действие и применяется при остеоартрозах, остеохондрозах и других формах воспаления суставов. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация активного вещества в плазме крови фиксируется через 1,5-2.5 часа, прием вместе с пищей замедляет всасывание, но не влияет на степень всасывания. Метаболизируется в печени, а выделяется с мочой (70%) и калом(30%).

Первая часть исследования касается анализа влияния препарата Найз на больных с патологией суставов. Анализ проведен по отчетам 20 центров России в разных регионах. Анализируются результаты лечения 600 больных. Изучение проводилось по протоколу, предоставленному фирмой. Больные принимали препарат в средней суточной дозе - 200мг, продолжительность лечения составляла 30 дней. Оценивалось влияние препарата у больных , страдающих остеоартрозом, ревматоидным артритом, остеохондрозом позвоночника с умеренно выраженным корешковым синдромом. Средний возраст больных составил - 54,8 года. Две трети больных составили женщины. У 20% больных имела место сочетанная патология (суставы и заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - условием протокола было только фаза ремиссии заболевания; хронический гастрит; хронический колит, синдром раздраженного кишечника). Кроме оценки основного эффекта действия, оценивались побочные реакции, переносимость препарата. У части больных с развившимися симптомами желудочно-кишечной диспепсии было проведено гастроскопическое исследование. У части больных (Алексеенко С.А., Хабаровск) регистрировалась моторика верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок). В некоторых центрах проводилась сравнительная оценка переносимости неселективных и селективных НПВП.

Основной эффект оценивался по динамике боли, подвижности суставов, утренней скованности и воспалительных лабораторных тестов. В этом плане результаты лечения всеми центрами оценены как весьма положительные (в целом процент эффективности составил 40%). Переносимость препарата была хорошей, сдвигов лабораторных показателей (общий анализ крови, биохимия крови, изменения мочевины) отмечены не были. Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта в виде: болей в животе. изжоги, тошноты, расстройства стула (преимущественно диарея), рвоты -зарегистрированы в среднем у 9% больных (по разным центрам от 0 до 20%). Подобный разброс осложнений в значительной степени связан с разным возрастным составом (у молодых и детей осложнения встречаются реже от 0,2 до 5%; у пожилых и старых - чаще от 5 до 20%; в эту же группу попадают лица с сочетанной патологией). Те центры, которые изучали сравнительный спектр осложнений селективных и неселективных НПВП -процент осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта составил 11 и 31%. Те центры, которые проводили эндоскопическую оценку - отметили отсутствие обострений язвенной болезни; отметили также несоответствие субъективных ощущений и морфологического субстрата (в абсолютном большинстве случаев морфологический субстрат отсутствовал). Изучение моторики верхних отделов ЖКТ показало, что боли и желудочная диспепсия являются следствием нарушения моторики. Лечение было прекращено из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ - у 0,2% больных (преимущественно из-за диареи и болей у больных страдающих язвенной болезнью, хотя субстрата обострения язвы зарегистрировано не было).

Подводя итог этой части работы следует отметить, что при лечении больных с патологией суставов блокаторами ЦОГ-2 (Найз) осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются заметно реже (чем при использовании неселективных НПВС), отмечено несоответствие ощущений и объективных данных (гастроскопических) у изученной группы больных.

Целью второго исследования (кафедра гастроэнтерологии УНЦ МЦ Управления делами Президента РФ, зав.кафедрой - профессор Минушкин О.Н.) явилась оценка эффективности и переносимости препарата "Найз" у больных с остеоартритом, остеоартрозом и остеохондрозом, имеющих в анамнезе эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит. При этом оценивалось влияние препарата на клинические проявления заболеваний, а также на течение сопутствующей патологии по результатам динамического наблюдения, данным ЭГДС в динамике, б/х анализов крови, общего анализа крови, УЗИ (до приема препарата, при необходимости во-время приема и в конце лечения). Всего к исследованию было принято 30 больных (из которых 20 страдали остеоартрозом и артритом - 1-я группа и 10 больных страдали остеохондрозом различных отделов позвоночника с корешковым синдромом - 2-я группа).

В первой группе было 14 женщин и 6 мужчин, средний возраст составил - 52,8 года; во второй группе женщин было 6, мужчин 4, средний возраст составил 48,4 года. Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта выявлялась у всех больных: язвенная болезнь желудка - у 5 больных (у одного из них в стадии обострения), у 5 больных - эрозивный дуоденит, у 2-х - хронический панкреатит, у 3-х - хронический холецистит. Сопутствующая патология (гастроэнтерологическая) у абсолютного большинства больных была в стадии ремиссии и только один больной с обострением язвенной болезни желудка получал лечение омезом в суточной дозе 40мг и один больной - с часторецидивирующей формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки получал профилактически 20мг омеза в сутки.

Характеристика принятых к обследованию больных представлена в таблице №1.

Таблица №1.
Характеристика принятых к обследованию больных.

Найз был единственным препаратом из группы НПВС, который принимали пациенты. Суточная доза составила 100мг Х 2 раза в день в течение 30 дней. Полностью завершили лечение 25 больных. 5 больных не прошли полный курс лечения по следующим причинам:
1.Больная А.,49лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка 12 лет; обострения ежегодные, 2-3 раза. Через 10 дней от начала приема "Найз"появились боли в животе. Контрольная гастроскопия установила катаральный гастродуоденит; УЗИ -патологии не установило. Больная продолжила прием препарата, но через 15 дней появилась сыпь на руках по типу крапивницы и это заставило больную прекратить прием Найза (высыпания исчезли вскоре после отмены препарата). По отношению к артропатии отметила хороший обезболивающий эффект.
2. Больная П., 45лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 5 лет, обострения ежегодные - 1 раз (в виде эрозивного бульбита), страдает также хроническим панкреатитом. По поводу остеоартрита начато лечение Найзом. На 5 день появились боли в животе, послабление стула, которые больная квалифицировала как обострение язвенной болезни. Проведенная гастроскопия и УЗИ обострения заболевания не установили, но от дальнейшего приема препарата больная отказалась. Боли прошли на фоне приема антацидных препаратов.
3. Больной К., 53 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 3 года (с момента установления язвы было всего одно обострение). Прекратил прием препарата на 9 день в связи с отсутствием эффекта. Контрольная гастроскопия -обострения язвенной болезни не установлено.
4. Больной И., 51 год, страдает язвенной болезнью желудка 12 лет, за эти годы было 7 обострений (последнее - год назад). На 14 день лечения появились боли в животе, при гастроскопии - выраженный катаральный гастрит. От приема препарата отказался из-за боязни обострения язвы. Развившийся желудочный симптомокомплекс был купирован приемом омеза.
5. Больная Я., 37лет., язвенная болезнь в течение года (язва впервые выявлена). На 7 день лечения Найзом появилась изжога При контрольной гастроскопии - эрозивный антральный гастрит, эрозивный эзофагит. Изжога купирована омезом, который больная продолжила принимать и в дальнейшем в дозе 20мг/сутки. От приема Найза отказалась.

Результаты динамики со стороны основного заболевания представлены в таблице №2.

Таблица №2.
Динамика клинических показателей в результате лечения Найзом.

Эти данные позволяют оценить эффективность лечения со стороны суставной патологии как вполне удовлетворительную по двум группам. Больший эффект касался больных второй группы (корешковый симптомокомплекс практически был купирован). Значительное улучшение и улучшение зафиксировано у 90% больных. Каких либо отклонений со стороны общего анализа крови, мочи и биохимических показателей зафиксировано не было. Каких либо неприятных ощущений при приеме препарата больные не испытывали. Контрольная гастроскопия проведена в процессе лечения и по окончании -установлен бульбит (больная описана в примерах); у одной больной с клиникой обострения язвенной болезни констатировано обострение антрального гастрита и эрозивный эзофагит (см. выше); у одного больного при отсутствии каких-либо клинических проявлений диагностирован эрозивный эзофагит и выраженный дуоденит. У одного больного лечение Найзом проводилось на фоне обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (по поводу чего больной получал омез - 40мг в сутки). По окончании курса лечения Найзом -было консатировано рубцевание язвенного дефекта.

Обсуждение полученных данных.

Таким образом, на сегодняшний день считается общепринятым, что профилактика НПВС-гастропатии в значительной мере связана: