Барьерная терапия при аллергическом рините
СтатьиТарасова Г.Д., Зайцева О.В., Торгованова Е.А.
ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» (Директор – профессор Н.А. Дайхес)
В настоящее время установлен рост заболеваемости аллергическим ринитом (АР) среди населения, особенно детского. Это определяет проблему профилактики АР в разряд наиболее актуальных. Результатами многих исследований установлено, что АР в большинстве случаев является предвестником развития бронхиальной астмы, а значит и причиной инвалидности. Кроме того, доказано, что лечение АР является профилактической мерой по предупреждению возникновения аллергической бронхиальной астмы (ARIA, 2001).
При АР, обусловленном ингаляционными аллергенами, реализация развития клинических симптомов АР происходит при контакте человека (а именно его слизистой оболочки) с причинно значимым аллергеном. При этом в процесс вовлекается не только слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух, но и слуховых труб, среднего уха и слезного канала и склеры. При этом развиваются такие клинические симптомы как ринорея, приступы чихания, зуд крыльев носа и век, затруднение носового дыхания, слезотечение. АР существенно снижает качество жизни больного, а в некоторых случаях становится изнуряющим заболеванием.
Так как развитие АР генетически предопределено, то все усилия медиков направлены на снижение выраженности проявления его симптомов или предупреждение их развития. В настоящее время в арсенале врачей аллергологов имеется большой арсенал препаратов, как местного, так и системного действия. Однако большинство из них являются синтетическими веществами и имеют побочные эффекты, которые ограничивают сферу их применения.
В этой ситуации наиболее рациональным представляется создание механического барьера на пути контакта аллергенов со слизистой оболочкой полости носа для предупреждения развития заболевания. Таким свойством по данным исследователей обладает порошок целлюлозы, способный при контакте с жидкостями набухать, превращаясь в тонкий эластичный слой, препятствуя тем самым инициации высвобождения ингаляционными аллергенами вазоактивных веществ из тучных клеток. Такой порошок целлюлозы выпустили в виде препарата «Назаваль». Образуя тонкий слой на поверхности слизистой оболочки полости носа, препарат «Назаваль» может служить непреодолимым барьером для контакта ингаляционных аллергенов со слизистой оболочкой.
С целью определения эффективности и безопасности препарата «Назаваль» как профилактического средства у больных, страдающих круглогодичным АР, было выполнено настоящее исследование.
Материалы и методы. На основании разработанных критериев включения и исключения в исследовании приняли участие 43 пациента, страдающих круглогодичным АР. Возраст пациентов колебался от 2,5 до 57 лет (средний возраст составил – 31,8±1,3). В исследовании были включены 17 лиц мужского пола и 26 - женского.
К критериям включения отнесли: больных обоего пола, имеющих сенсибилизацию к ингаляционным аллергенам, преимущественно вызывающих симптоматику круглогодичного АР, возраст от 2,5 до 60 лет.
Критерии исключения пациентов были: больные младше 2,5 и старше 60 лет, получавших интраназальные препараты менее 1-го месяца до исследования, имеющих психологические или другие эмоциональные проблемы, которые могут ограничить способность пациента следовать требованиям протокола; наличие острых или обострений хронических инфекционных заболеваний; состояния, характеризующиеся высоким риском смертельного исхода, участвующих в другом клиническом исследовании.
Каждый пациент подписывал информированное согласие участника клинического исследования. Все пациенты предоставили заключение аллерголога, подтверждающее наличие круглогодичного АР на основании клинического аллергологического обследования, выполненного не ранее 1 года до включения в настоящее исследование.
Дизайн исследования. При обследовании пациентов осуществляли сбор анамнеза, общий и оториноларингологический осмотр. При этом учитывали оценку тяжести клиники АР на момент включения в исследование. Первая оценка в баллах пациентом была тяжести симптомов круглогодичного АР в момент обострения (при контакте с причинно значимыми аллергенами) до включения в исследование. Вторую оценку своего состояния в баллах больной фиксировал в дневнике наблюдений в ситуации контакта с причинно значимым аллергеном после предварительного введения в полость носа средства «Назаваль» и продолжал оценивать свое состояние после этого в течение ещё 10 дней, которые принимал препарат, в дневнике пациента. В дневнике пациенты оценивали свое состояние, особое внимание, уделяя состоянию полости носа, а также свои ощущения в полости носа при введении исследуемого средства. Состояние мукоцилиарного транспорта оценивали по результатам сахаринового теста.
Пациентам рекомендовали использовать средство «Назаваль» за 15-20 минут до предполагаемого контакта с причинно значимым аллергеном по 1 дозе в каждую половину носа. А после этого по 1 дозе в каждую половину носа 3-4 раза в сутки в течение 10 дней.
Во время использования препарата «Назаваль» пациенты заполняли дневник регистрации симптомов. Им предлагали использовать средство за 15-20 минут до контакта с причиннозначимым аллергеном и оценить в баллах степень проявления симптомов АР в период контакта. Предварительно они также оценивали свою симптоматику при контакте с аллергеном без использования исследуемого средства и других препаратов, действие которых направлено на снижение тяжести клиники АР.
Результаты. На основании данных анамнеза установлено, что продолжительность течения АР у обследованных пациентов была от 1 года до 35 лет (средняя длительность заболевания составила 10,6±0,9). У большинства пациентов (у 31, т.е. у 72,1 %) имела место поливалентная сенсибилизация, но почти у всех имела место сенсибилизация к бытовым аллергенам (у 38 больных или у 88,4 %). Лишь у 12 (27,9 %) пациентов четко установлена наследственная предрасположенность в отношении аллергии. Пациенты, включенные в исследование, преимущественно ранее принимали препараты не на постоянной основе, а лишь в приступный период. Среди препаратов, используемых в период приступов, они отдавали предпочтение топическим средствам: сосудосуживающие препараты принимали 21 (48,8 %) человек, ингаляционные кортикостероиды – 9 (20,9 %), препарат «Виброцил» - 3 (6,9 %), препарат «Аллергодил» - 4 (9,3 %), препараты кромоглиевой кислоты – 2 (4,6 %) пациента, остальные 5 (11,6 %) больных использовали системные средства: антигистаминные и/или кортикостероидные.
Клинические проявления АР у большинства больных были средней и высокой степени выраженности. В связи с этим ряд из них использовали ранее перечисленные препараты. Из них лишь у 5 (11,6 %) пациентов ингаляционные глюкокортикостероиды имели достаточно выраженную эффективность при длительном их использовании. Однако некоторые пациенты (3 или 6,9%) имели предубеждения в отношении препаратов этого ряда и весьма неохотно их использовали лишь при крайней необходимости.
При оториноларингологическом осмотре при включении в исследование учитывали и оценивали в баллах количество отделяемого в полости носа: 0 – отсутствуют, 1 – немного, 2 – умеренное, 3 - обильное. Отделяемое отсутствовало у 4 (9,3 %) человек, небольшое количество обнаружено у 9 (20,9 %) больных, у большинства пациентов (22 или 51,2 %) выявлено умеренное количество и лишь у 8 (18,6 %) отмечено обильное отделяемое. При этом среднее значение количества отделяемого соответствовало 1,8±0,6 баллов.
Вид отделяемого характеризовал наличие осложнений течения АР, так как наличие слизисто-гнойного отделяемого свидетельствует о присоединении инфекционного ринита (ИР). Прозрачное отделяемое имело место у 12 (27,9 %) пациентов, слизистое – у 27 (62,8 %), у 3 (6,9 %) обнаружен слизисто-гнойный характер отделяемого и лишь у одного больного отмечено гнойное отделяемое. Сухость перед началом исследования отметили лишь 5 (11,6 %) больных.
У большинства пациентов (у 40, т.е. у 93,0 %) имело место затруднение носового дыхания, обусловленное видимым отеком слизистой оболочки. Степень его оценивали в баллах от 0 до 10. Средняя степень в затруднения носового дыхания соответствовала 4,6±0,9 баллам. Обоняние было нарушено у большинства пациентов – у 41 (95,4 %) пациента, при этом у 29 (67,4 %) нарушение было периодическим, у 10 (23,3 %) - постоянным незначительным и лишь у 2 (4,7 %) – постоянным и значительным.
Исследователи учитывали также цвет слизистой оболочки полости носа, выделения, её цвет. При этом выявлено, что её бледность имела место – у 13 (30,2 %) человек, белёсая – у 14 (32,6 %), а синюшность – у 16 (37,2 %) больных. Наличие корок в полости носа отмечено лишь у 10 (23,3 %) пациентов. Заметное, но не приводящее к обструкции носового дыхания, искривление перегородки носа имело место у 11 (25,6 %) больных.
Пациенты были проинструктированы, что принимать средство им необходимо в период обострения течения АР. При наступлении приступа, чаще во время контакта с причинно значимым аллергенам, больных просили оценить влияние средства на их состояние по изменениям их ощущений, заполняя соответствующий дневник. По окончании приступа больным надлежало отзвонить врачу и прийти на прием с заполненным дневником. По окончании приема средства «Назаваль» пациенты приходили на заключительный (третий) визит и приносили свой дневник пациента.
Максимальный курс использования средства составил 30 дней у 7 (16,3 %) больных, 14-15 дней – у 12 (27,9 %) пациентов, 18 (41,9 %) человек принимали препарат 10 дней и лишь 6 (13,9 %) применяли «Назаваль» всего 2 дня.
Во время приема средства «Назаваль» пациенты характеризовали свои ощущения в полости носа как: обволакивание 5 (11,6 %) человек, смазывания слизистой оболочки или пленки – 2 (4,6 %), сухость и стягивание – 14 (32,6 %) больных, жжение – 4 (9,3 %) пациента, у 9 (20,9 %) не было никаких ощущений, другого рода не негативного характера ощущения – у 5 (11,6 %). При этом у 4 (9,3 %) пациентов были негативного рода ощущения – заложенность и отек слизистой оболочки полости носа.
Перед использованием препарата «Назаваль» (при включении в исследование) и при выходе из исследования у пациентов оценивали состояние мукоцилиарного транспорта на основании проведения сахаринового теста. В результате такой оценки среднее значение его скорости до начала исследования составило 27,1±3,1, что свидетельствовало о нарушении работы мукоциллиарного аппарата у большинства пациентов. А при выходе из исследования его среднее значение было – 19,9±0,5. Эти данные указывают на то, что состояние мукоцилиарного транспорта улучшилось значительно. Очевидно, это обусловлено снижением симптоматики АР у большинства наблюдаемых пациентов вследствие воздействия препарата.
При анализе изменения клинических проявлений АР во время обострения на фоне приема средства «Назаваль» пациенты отметили: улучшение 33 (76,7 %) человека, уменьшение количества выделений – 2 (4,7 %) больных, без изменений – 3 (7,0 %), ухудшение состояния – 5 (11,6 %) пациентов.
На основании дневника, заполняемого пациентами в процессе приема средства «Назоваль», установлено, что значительное улучшение носового дыхания у пациентов с положительной динамикой наблюдалось в среднем на 5,2±0,9 день. Это по оценке самих больных значительно быстрее, чем при использовании других топических препаратов, ранее ими использованных.
Ряд пациентов (13 или 30,2 %) использовали средство «Назавль» перед предстоящим неизбежным контактом с причинно-значимым аллергеном за один час. При этом их просили отмечать в дневнике пациента их ощущения и изменения в состоянии во время контакта с причинно-значимым аллергеном. Одновременно просили сравнить симптоматику АР при ранее происходивших контактах с этим аллергеном с той, которая имела место на фоне приема исследуемого средства. Все больные отметили снижение выраженности симптомов АР на 1-2 балла, что, по-видимому, стало возможным вследствие действия препарата.
Таким образом, использование средства защиты пациента от проникновения аллергена через слизистую оболочку полости носа «Назаваль» при наличии АР без применения других средств направленных на снижение симптоматики заболевания показало высокую его клиническую эффективность. Однако следует помнить, что некоторые пациенты имеют аллергию на целлюлозу, являющуюся основой исследуемого средства, не зная об этом, так как пробы на чувствительность к целлюлозе при обследовании больных, страдающих аллергией, специальное обследование, как правило, не включает.
Выводы.
1. Средство «Назаваль» на основании выявленной достаточно выраженной клинической эффективности (76,7 %) может быть рекомендовано в качестве профилактического в отношении развития обострений персистирующего АР.
2. Использование средства «Назаваль» сокращает продолжительность обострений персистирующего АР и снижает выраженность симптоматики заболевания.
3. Применение средства «Назаваль» может снизить прём препаратов синтетической природы системного и топического назначения при персистирующем АР, а также снизить себестоимость терапии обострений заболевания.
4. При назначении средства «Назаваль» следует тщательно выяснять анамнестические данные с целью предупреждения предписания его пациентам, имеющим аллергию к целлюлозе (бумажной пыли).
ЛИТЕРАТУРА
1. Aivazis V., Bourli E., Maratou E. et al. Study of mucocilliary clearance and peak nalas inspiratory flow rate in children with allergic rhinitis before and after therapy with natural cellulose powder //Nea pediatr Chronica 2005; 5:101-7.
2. Hauser R., Rice T.M., Krishna G.G. et al. The upper airway response to pollen is enhanced by exposure to combustion particulates:a pilot human experimental challenge study // Environmental Health Perspectives 2003; 111:472-477.
