Применение омарона у пациентов с постинсультными когнитивными расстройствами

Комментарии Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ» № 6; 2009; стр. 47-51.

В.А. ПАРФЕНОВ1, Г.Р. БЕЛАВИНА2 Н.В. ВАХНИНА1, В.В. ГУСЕВ3, Я.И. ЛЕВИН4, С.П. МАРКИН5, Ю.А. СТАРЧИНА1

Use of omaron in patients with post-stroke cognitive disorders

V.A. PARFENOV, G.R. BELAVINA, N.V. VAKHNINA, V.V. GUSEV, YA.I. LEVIN, S.P. MARKIN, YU.A. STARCHINA

1Кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, 2Клиническая больница №24 Екатеринбурга, 3Клиническая больница №23 Екатеринбурга, 4Клиническая больница №33 Москвы, 5Санаторий им. М. Горького, Воронеж

Изучалась эффективность омарона (комбинация пирацетама 400 мг и циннаризина 25 мг) у 90 пациентов, перенесших инсульт, в сроки в среднем 3 мес с момента заболевания. Только базовую терапию (антигипертензивные и антитромбоцитарные средства, статины) с целью профилактики повторного инсульта получали 45 пациентов, составивших контрольную группу, 45 пациентов (основная группа) в дополнение к базовой терапии получали омарон по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2 мес. Изучались в динамике выраженность неврологических нарушений, степень инвалидизации, когнитивные функции по данным нейропсихологического исследования (краткая шкала оценки психического статуса, шкала на выявление лобной дисфункции, тест запоминания 5 слов, тест рисования часов, проба Шульте) и эмоциональное состояние (депрессия по шкале Центра эпидемиологических исследований, тревожность по шкале Спилбергера). За весь период наблюдения ни у одного пациента не развились инсульт или инфаркт миокарда. За 2 мес наблюдения в обеих группах отмечено улучшение показателей неврологического статуса и уменьшение степени инвалидизации, нормализация АД без существенных различий между группами. В группе лечения омароном установлено достоверно (р<0,05) более значительное улучшение показателей когнитивных функций и эмоционального состояния по сравнению с группой контроля. Установлены хорошая переносимость омарона, отсутствие существенных побочных эффектов при его комбинации с другими лекарственными средствами, которые используются для профилактики повторного инсульта.

Ключевые слова: последствия инсульта, когнитивные расстройства, омарон.

Efficacy of omaron (a combination of piracetam 400 mg and cinnarizin 25 mg) has been studied 3 months after stroke in 90 post-stroke patients. Forty-five patients receiving the basic therapy (antihypertensive and antithrombotic drugs, statins) have been included in the control group and 45 patients of the main group received in addition omaron (1 pill 3 times daily during 2 months). Intensity of neurologic disturbances, degree of disability, cognitive functions assessed by neuropsychological tests (the Mini-Mental State Examination, the Frontal Assessment battery, the Five words test, the Clock drawing test, the Schulte test) and emotional state (the Centre for Epidemiologic Studies Depression scale, the Spilberger scale) have been measured. During the period of the study, none of the patients had stroke or myocardial infarction. The improvement of indices of neurological status, decrease of disability degree and normalization of arterial pressure were found in both groups after 2 months of treatment. The significant improvement (p<0,05) of performance on tests for neurocognitive functions and parameters of emotional state was noted in patients treated with omaron compared to those of the control group. The good tolerability of omaron, absence of serious side-effect in combination with other drugs used for prevention of secondary stroke were reported.

Key words: consequences of stroke, cognitive disorders, omaron.

Когнитивные нарушения отмечаются у 30—70% пациентов, перенесших инсульт, и существенно усложняют их реабилитацию и социальную адаптацию [8—10]. Ведущая роль в ведении пациента, перенесшего инсульт или транзиторную ишемическую атаку, отводится вторичной профилактике инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний [3, 5, 7, 19]. Для улучшения памяти и когнитивных функций больным, перенесшим инсульт и имеющим когнитивные расстройства, рекомендуют лекарственные средства, направленные на предупреждение повторного инсульта, а также посильную умственную нагрузку и тренировку памяти [3, 5, 7—10, 19].

При наличии у пациента, перенесшего инсульт, когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, могут быть использованы ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (донепизил, галантамин, ривастигмин) и блокатор глутаматных рецепторов акатинол мемантин [8—10]. Вопрос о назначении этих средств, а также других лекарственных средств в случае умеренных когнитивных нарушений остается неясным и требует дальнейших исследований. В нашей стране для улучшения памяти и других когнитивных функций у пациентов, перенесших инсульт и имеющих умеренное когнитивное расстройство (дисциркуляторную энцефалопатию I и II стадии), в виде курсового лечения (1—2 мес) или постоянно назначаются пирацетам, винпоцетин, препараты Гинкго Билоба, а также другие лекарственные средства [3, 7].

Пирацетам представляет лекарственное средство, в отношении которого накоплен большой опыт в отношении его влияния на память и другие когнитивные функции, как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях [11, 12, 20, 21]. В зарубежной литературе [14] на основании анализа результатов многоцентровых рандомизированных слепых исследований отмечается, что ни одно из лекарственных средств не оказывает влияния на улучшение некоторых функций у пациентов, перенесших инсульт, однако при этом отмечаются положительные эффекты пирацетама, показанные в отношении речевых функций в некоторых плацебо-контролируемых исследованиях.

В последние годы в нашей стране проведено несколько исследований применения комбинации пирацетама 400 мг и циннаризина 25 мг, реализованной в лекарственном средстве фезам, у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, при этом отмечен положительный эффект в отношении как клинических проявлений заболевания, так и показателей церебральной гемодинамики [1, 2].

Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность применения препарата омарон («Нижфарм», Нижний Новгород) (комбинация пирацетама 400 мг и циннаризина 25 мг) у пациентов, перенесших инсульт и имеющих умеренное когнитивное расстройство.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 90 пациентов (48 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 50 до 70 лет, перенесших ишемический инсульт (с подтверждением по данным рентгеновской КТ или МРТ) в сроки от 1 до 12 мес до включения и имеющих умеренные когнитивные расстройства по результатам нейропсихологического тестирования. В исследование не включались больные c деменцией.

Все пациенты были разделены на 2 группы по 45 человек в каждой — группа лечения омароном (основная) и группа сравнения. В группе сравнения 45 пациентов получали только базовую терапию (антигипертензивные, антитромбоцитарные средства и другие лекарственные препараты) с целью профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. В основной группе 45 пациентов в дополнение к базовой терапии получали омарон по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2 мес.

В основной группе у 44 пациентов была артериальная гипертония, у 12 — ишемическая болезнь сердца, у 4 — мерцательная аритмия, у 2 — сахарный диабет. Все больные принимали антитромбоцитарные средства (44 пациента тромбо АСС по 100 мг в сутки, 1 пациент — плавикс по 75 мг в сутки), все больные с артериальной гипертензией получали антигипертензивные средства (преимущественно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину) с целью нормализации АД. Кроме этого, 2 пациента принимали статины, 2 — средства для лечения сахарного диабета.

В группе сравнения у 44 пациентов была артериальная гипертензия, у 7 — ишемическая болезнь сердца, у 5 — мерцательная аритмия, у 1 — сахарный диабет. Все больные принимали антитромбоцитарные средства (43 пациента — тромбо АСС по 100 мг в сутки, 2 — плавикс по 75 мг в сутки), все больные с артериальной гипертензией получали антигипертензивные средства (преимущественно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину) с целью нормализации артериального давления (АД). Кроме этого, 3 пациента принимали статины, 1 пациент — средства для лечения сахарного диабета.

Методы исследования включали соматическое обследование (консультация терапевта), уточнение анамнеза перенесенных и наличия сопутствующих заболеваний, оценку витальных функций и антропометрических данных (артериальное давление, частота сердечных сокращений, масса тела, рост), исследование неврологического статуса с оценкой по Американской шкале оценки тяжести инсульта ( NIH-NINDS) [13], оценку инвалидизации по шкале Рэнкина [18] и индексу Бартель [15]. Нейропсихологическое исследование включало набор тестов, широко используемых у людей пожилого возраста: краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС), шкалу выявления лобной дисфункции (ШЛД), тест запоминания 5 слов, тест рисования часов, пробу Шульте [4]. Оценка депрессивного состояния проводилась по шкале CES-D (шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований — Center for Epidemiological Studies Depression Scale) [17], оценка тревожности — по шкале Спилбергера [6].

По основным клиническим характеристикам группа пациентов, леченных омароном, и группа сравнения не имели существенных различий перед началом терапии, за исключением несколько более высоких показателей по шкале тревожности Спилбергера в группе сравнения, что отражено в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов до начала лечения (М±m)

Клинический показатель Основная группа Контрольная группа
Мужчины/женщины 26/19 22/23
Возраст, годы 59,4±9,4 61,3±9,6
Срок с момента инсульта, мес 2,9±3,4 3,6±3,6
САД, мм рт.ст. 141,3±13,0 145,9±12,0
ДАД, мм рт.ст. 90,2±11,7 88,0±10,5
ЧСС, уд/мин 74,2±5,4 76,4±6,9
Неврологические нарушения по шкале NIH-NINDS, баллы 3,27±1,77 3,39±2,16
Шкала Рэнкина, баллы 1,87±0,81 1,73±0,86
Индекс Бартель, баллы 89,7±11,9 87,0±13,6
Шкала депрессии CES-D, баллы 15,78±6,37 16,69±6,02
Шкала тревожности Спилбергера, баллы
ситуационная 35,38±8,61* 40,98±9,40
личностная 37,42±8,61* 41,78±7,91
КШОПС, баллы 27,24±1,28 27,11±1,34
ШЛД, баллы 14,93±2,52 14,71±2,66
Тест рисования часов, баллы 8,71±1,29 8,82±1,27
Проба Шульте, с 53,1±24,1 52,0±16,0
Тест запоминания 5 слов, баллы 8,20±1,53 7,98±1,64
Примечание. *— Достоверность различий с группой сравнения р<0,05. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Повторные обследования проводили через 2 нед, 1 и 2 мес с начала наблюдения, при этом оценивали возможные нежелательные явления, новые заболевания, в случае необходимости изменяли базовую терапию, например, увеличивали дозу антигипертензивных средств. Через 1 и 2 мес от начала исследования оценивали неврологический статус и степень инвалидизации, проводили нейропсихологические исследования, изучали уровень тревожности и депрессии. При последнем обследовании проводилась также общая оценка результатов лечения по шкале общего клинического впечатления GCIC [16].

Результаты

За весь период наблюдения ни у одного из пациентов не развились инсульт или инфаркт миокарда. В основной группе у 1 пациента было обострение хронического заболевания вен нижних конечностей, у 1 пациента наблюдалось появление преходящей сыпи. В группе сравнения у 1 пациента был приступ стенокардии, который был снят приемом препаратов, содержащих нитроглицерин.

Проведение регулярной антигипертензивной терапии привело к нормализации АД как в группе лечения омароном, так и в группе сравнения без существенных различий между ними, что отражено в табл. 2. Изменений ЧСС не отмечалось.

Таблица 2. Динамика АД и ЧСС за время лечения (М±m)

Показатель
Основная группа
Контрольная группа
до лечения через 1 мес через 2 мес до лечения через 1 мес через 2 мес
САД, мм рт.ст. 141,3±13,0 136,6±9,0* 133,2±7,0* 145,9±12,0 138,6±9,0* 134,6±8,8*
ДАД мм рт.ст. 90,2±11,7 82,9±7,8* 80,9±6,3* 88,0±10,5 84,6±8,2* 82,4±5,5*
ЧСС 74,2±5,4 73,3±5,9 73,0±5,3 76,4±6,9 75,5±6,6 74,8±6,9
Примечание. * — Различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с исходными данными.

За 2 мес наблюдения в обеих группах пациентов отмечено достоверное (р<0,05) улучшение показателей неврологического статуса и уменьшение степени инвалидизации, что отражено в табл. 3. В основной группе отмечена тенденция (р>0,05) к более значительному восстановлению неврологических функций и уменьшению степени инвалидизации по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3. Динамика показателей неврологического статуса и инвалидизации пациентов на фоне лечения омароном (М±m)

Показатель
Основная группа
Контрольная группа
до лечения через 1 мес через 2 мес до лечения через 1 мес через 2 мес
Шкала NIH-NINDS, балл 3,27±1,77 2,60±1,81 2,22±1,74* 3,39±2,16 2,87±2,10* 2,62±1,79*
Шкала Рэнкина, баллы 1,87±0,81 1,51±0,63* 1,38±0,61* 1,73±0,86 1,60±0,81* 1,53±0,69*
Шкала Бартель, баллы 89,7±11,9 92,8±9,0* 93,9±7,9* 87,0±13,6 89,1±11,5* 91,4±9,8*
Примечание. * — Различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с исходными данными.

При повторных обследованиях в основной группе и в группе сравнения установлено достоверное (р<0,05) улучшение показателей когнитивных функций по данным нейропсихологического исследования, что отражено в табл. 4. Это улучшение отмечено уже через 1 мес лечения, но было более значительным через 2 мес. Через 1 и 2 мес лечения достоверно (р<0,05) установлены более высокие показатели когнитивных функций по некоторым нейропсихологическим тестам (КШОПС, ШЛД, тест запоминания 5 слов) в основной группе в сравнении с контрольной группой. По пробе Шульте в основной группе в сравнении с контрольной группой наблюдалась тенденция (р>0,05) к более высоким показателям.

Таблица 4. Динамика когнитивных функций у пациентов на фоне лечения (М±m)

Нейропсихологическое исследование
Основная группа
Контрольная группа
до лечения через 1 мес через 2 мес до лечения через 1 мес через 2 мес
КШОПС, баллы 27,24±1,28 27,91 ± 1,24*# 28,17±1,41* 27,11±1,34 27,36±1,19* 27,87±1,12*
ШЛД, баллы 14,93±2,52 16,13±1,74*# 16,82±1,64*# 14,71±2,66 14,89±2,66 15,40±2,60*
Тест рисования часов, баллы 8,71±1,29 9,13±0,99* 9,42±0,87* 8,82±1,27 9,18±1,07* 9,40±1,05*
Тест запоминания 5 слов, баллы 8,20±1,53 8,89±1,30* 9,31±0,97* 7,98±1,64 8,36±1,41* 8,78±1,16*
Проба Шульте, с 53,1±24,1 48,3±20,2*# 44,6±20,3*# 52,0±16,0 49,5±14,7* 47,6±13,6*
Примечание. Различия статистически достоверны (р<0,05): * — в сравнении с исходными данными; ** — между группой лечения омароном и контрольной группой.

За период наблюдения в основной группе и группе сравнения отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение выраженности депрессивных и тревожных расстройств, которое обнаружено уже через 1 мес и усилилось через 2 мес лечения, что отражено в табл. 5. Через 1 и 2 мес в основной группе установлены достоверно (р<0,05) более низкие показатели депрессии и тревожности, чем в группе сравнения.

Таблица 5. Динамика показателей тревожности и депрессии у пациентов на фоне лечения омароном (М±m)

Показатель, баллы
Основная группа
Контрольная группа
до лечения через 1 мес через 2 мес до лечения через 1 мес через 2 мес
Шкала депрессии CES-D 15,78±6,37 13,98±6,40*# 12,62±6,04*# 16,69±6,02 16,37±4,96 15,31±4,59*
Шкала тревожности Спилбергера
ситуационная 35,38±8,61# 33,40±9,88*# 33,13±9,06*#40,98±9,40 40,04±9,41 40,91±10,08
личностная 37,42±8,61# 35,09±9,60*# 33,04±9,06*# 41,78±7,91 40,36±7,93* 39,89±7,03*
Примечание. Различия статистически достоверны (р<0,05): * — в сравнении с исходными данными ; # — между группой лечения омароном и контрольной группой .

По окончании исследования общее впечатление врача о результате лечения по шкале GCIC в группе пациентов, принимавших омарон, было следующим: значительное улучшение — у 16 пациентов, умеренное улучшение — у 16, небольшое улучшение — у 12, отсутствие изменений — у 1. В контрольной группе умеренное улучшение отмечалось у 11 пациентов, небольшое улучшение — у 28 , отсутствие изменений — у 5, небольшое ухудшение — у 1. Различия между группами по общему впечатлению врача о результатах лечения были статистически достоверны (р<0,01) в пользу пациентов, принимавших омарон (см. рисунок).


Общее впечатление врача (оценка по GCIC) о результатах лечения в основной группе (темные столбцы) и в контрольной группе (светлые).

Обсуждение

Результаты применения омарона у пациентов, перенесших инсульт и имеющих умеренное когнитивное расстройство, показали хорошую переносимость лекарственного средства, отсутствие существенных побочных эффектов при его комбинации с антигипертензивными, антитромбоцитарными средствами и статинами, которые используются с целью профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. В течение 2 мес лечения ни у одного из пациентов не развились повторный инсульт, инфаркт миокарда или другие заболевания сердечно-сосудистой системы. На фоне проводимой антигипертензивной терапии у пациентов достигнут нормальный уровень АД, не отмечено каких-либо негативных влияний омарона на уровень АД и ЧСС. Полученные данные согласуются с результатами других исследований [1, 2], в которых отмечены хорошая переносимость и клиническая эффективность комбинации пирацетама и циннаризина у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

В группе лечения омароном отмечено уменьшение неврологических нарушений и степени инвалидизации. Сходная положительная динамика наблюдалась и в контрольной группе, что могло быть связано с проводимой реабилитацией, а также со спонтанным регрессом неврологических нарушений и уменьшением степени инвалидизации после перенесенного инсульта.

У пациентов, принимающих омарон, отмечено улучшение когнитивных функций по показателям нейропсихологических тестов уже через 1 мес, и оно было еще более значительным через 2 мес лечения. Положительная динамика когнитивных функций наблюдалась и у пациентов в группе сравнения, что в определенной степени могло быть связано с нормализацией у них АД, спонтанным улучшением когнитивных функций и определенным опытом в решении нейропсихологических тестов. Однако уже через 1 мес лечения в основной группе в сравнении с контрольной установлены достоверно более высокие показатели когнитивных функций по ряду нейропсихологических тестов; через 2 мес эти различия стали еще более значительными.

У пациентов, принимающих омарон, отмечено уменьшение выраженности тревожных и депрессивных расстройств уже через 1 мес, и оно было еще более значительным через 2 мес лечения. Уменьшение депрессивных расстройств отмечалось и в группе сравнения, что в определенной степени могло быть связано с участием пациентов в исследовании, вниманием по отношению к ним со стороны врачей. Через 1 и 2 мес лечения выраженность депрессивных и тревожных расстройств была достоверно меньше в группе лечения омароном по сравнению с контрольной группой. Улучшение эмоционального состояния пациентов могло положительно влиять на состояние когнитивных функций и быть одной из причин их улучшения. Положительный эффект влияния пирацетама на когнитивные функции, опосредованный улучшением эмоционального состояния, отмечают и другие авторы [20, 21].

Таким образом, применение препарата омарон у пациентов, перенесших инсульт и имеющих умеренное когнитивное расстройство, показало его положительное влияние на когнитивные функции и эмоциональное состояние пациентов. Установлена хорошая переносимость омарона при его комбинации с другими лекарственными средствами, которые используются для профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Несомненно, эффективность омарона, как и других лекарственных средств, широко применяемых в нашей стране у больных, перенесших инсульт, требует дальнейшего подтверждения путем проведения многоцентровых плацебо-контролируемых исследований.

ЛИТЕРАТУРА
1. Арабханова М.А., Пышкина Л.И., Кабанов А.А. и др. Фезам в комплексном лечении нарушений мозгового кровообращения. Журн неврол и психиатр 2008;108:2:24—26.
2. Бойко А.Н., Кабанов А.А., Еськина Т.А. и др. Эффективность фезама у пациентов с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения. Журн неврол и психиатр 2005;1:36—41.
3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М: Медицина 2005;1:231—302.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М 2005;71.
5. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М: Бином — Ст-Петербург: Диалект 2005.
6. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Л 1976;18.
7. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М 2001;192.
8. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике. Неврол журн 2006;4—12 (приложение №1).
9. O'Brien J., Ames D., Gustafson L. et al. (eds.). Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Martin Dunitz 2004.
10. Demaerschalk B.M., Wingerchuk D.M. Treatment of vascular dementia and vascular cognitive impairment. Neurologist 2007;13:37—41.
11. Enderby P., Broeckx J., Hospers W. et al. Effect of piracetam on recovery and rehabilitation after stroke: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neuropharmacol 1994;17:320—331.
12. Flicker L., Grimley E.G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001011.
13. Goldstein L.B., Bertels C., Davis J.N. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol 1989;46:660—662.
14. Liepert J. Pharmacotherapy in restorative neurology. Curr Opin Neurol 2008;21:639—643.
15. Mahoney F.J., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61—65.
16. McGuya W. Clinical Global Impression (CGI) In: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology 1976;217—222.
17. Radloff L.S. The CES-D Scale: a self-report depression scale in the general population. Appl Psychol Meas 1977;1:385—401.
18. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. 2. Prognosis. Scott Med J 1957;2:200—215.
19. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:577—617.
20. Tariska P., Paksy A. Cognitive enhancement effect of piracetam in patients with mild cognitive impairment and dementia. Orv Hetil 2000;141:1189— 1193.
21. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical uses. CNS Drug Rev 2005;11:169—182.

1 июня 2010 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика