Леветирацетам (Кеппра) сегодня

1. Терапевтический аспект проблемы ведения больных эпилепсией – один из важнейших и труднейших. Согласно представленной схеме, до 1990 г. в клиническую практику было введено 9 антиэпилептических препаратов (АЭП), а в последующее десятилетие – еще 10. С одной стороны, это существенно расширяет возможности врача при выборе медикаментозной терапии эпилепсии, а с другой, порождает ряд проблем, основной из которых является неправильный выбор препарата. Оценка эффективности АЭП – проблема в известной степени методологическая, так как имеет значение ряд факторов, которые не всегда учитываются, но могут сказываться на результатах.

2. В 1998 г. D. Smidt сформулировал основные методические трудности анализируемой проблемы. В первую очередь, это возможность спонтанной ремиссии. Так, по данным S.Shevron, J.Sander (1983), только у 30% больных имелась “постоянная активная эпилепсия” без ремиссии в течение 2 лет (E.R.Somervile, 2002).

В последнее время в связи с усилением внимания к медикаментозно резистентным эпилепсиям выяснилось, что спонтанная флюктуация припадков может быть связана с тем, что резистентность в ряде случаев проявляется не только de novo, но после того или иного периода успеха.

На частоту приступов оказывает влияние такой неспецифический фактор как госпитализация. Даже если концентрация АЭП в плазме не менялась, частота припадков снижалась у 67% госпитализированных больных (Ch.Marescaut, 1997). По нашим данным, этот показатель составляет 24% , и это различие, видимо, связано с более тяжелым контингентом наблюдаемых нами больных.

Метаанализ результатов 11 двойных слепых исследований медикаментозно резистентной эпилепсии показал урежение припадков на плацебо: менее чем на 10% в 4 исследованиях, более чем на 10% в 7, причем в трех исследованиях данный показатель составил 15%. В отдельных исследованиях плацебо-эффект достигал 40% (M.C.Walker, 2002).

3. Согласно нашему 25-летнему опыту исследований, приведенные общепринятые показатели эффективности являются недостаточными для оценки АЭП.

Терапевтические проблемы возникают обычно у больных с двумя и более типами припадков и прекращение одного из них, более редкого, но более тяжелого, существенно влияет на качество жизни больного эпилепсией.

В выполненной на нашей кафедре первой в России работе по качеству жизни больных эпилепсией было установлено,что именно элеминация генерализованных судорожных при падков наиболее важна для больного (А.О.Хабибова, 1998).

4. В 1990 г. мной было сформулировано положение об одном из основных требований к “идеальному” АЭП: широта действия – мишень. Можно ожидать, что Кеппра, обладающая по данным нашей кафедры (120 пациентов) широтой действия, должна иметь свою мишень: миоклонические формы эпилепсии. Особенно это важно в отношении юношеской миоклонической эпилепсии (ЮМЭ). Эта проблема требует тщательного изучения. Из 6 наблюдаемых нами пациентов с ЮМЭ у 4 была достигнута ремиссия на монотерапии Кеппрой. У 2 больных эффект наступал только в сочетании с вальпроатами, дозы которых удалось существенно снизить.

5. Мной в конце 1980-х годов была поднята проблема эпилепсии у женщин, получившая в дальнейшем существенное развитие и имеющая многие аспекты. В настоящее время проводится наблюдение за 50 детьми, рожденными женщинами, больными эпилепсией. Данные наблюдения свидетельствуют, что леветирацетам как энзиминдифферентный препарат может быть перспективным, особенно с учетом частоты ЮМЭ.

6. Время удержания эффекта препарата является важным критерием его оценки. Необходимо различать толерантность к препарату и ретенцию – неудержание эффекта. Падение эффекта может зависеть не только от развития толерантности, но и от других причин: побочных эффектов, приемлемых с точки зрения врача, но не больного, а также и других факторов.

На рисунке представлены данные по ретенции различных препаратов. Однако следует отметить, что отмена из-за неэффективности в целом по всей группе была достаточно равномерной и составляла 29,5%. В нашей клинической практике ретенция при применении Кеппры отмечена у 28 из 36 больных, т. е. в 78% случаев.

Применительно к леветирацетаму, который нашел широкое применение в клинической практике, врачу приходится анализировать ряд больных, уже принимавших или принимающих препарат с неудовлетворительным результатом. И здесь есть свои методологические проблемы, так как у некоторых пациентов эффект наступает после добавления к Кеппре другого АЭП. Какую роль играет в этой комбинации каждый из АЭП и можно ли отменять второй препарат? Согласно нашим данным, ни один препарат отменить нельзя, несмотря на неэффективность каждого их них в отдельности.

Таким образом, на основании собственных исследований и литературных данных, можно заключить, что Кеппра принадлежит к базовым препаратам антиэпилептического действия. Вместе с тем, существует ряд вопросов, связанных с терапией Кеппрой, которые требуют