Метилпреднизолона ацепонат в комплексной терапии хронических дерматозов: анализ тактических ошибок применения

Опубликовано в журнале:
«КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ», 2010, №5, с. 84-88

Е.Н. Волкова, Д.А. Ланге, Ю.А. Родина, М.В. Тарасова
Российский государственный медицинский университет, Москва.

The use of methylprednisolone aceponate in the combined treatment of chronic dermatoses: analysis of erroneous applications

E.N. Volkova, D.A. Lange, Yu.A. Rodina, M.V. Tarasova
State Educational Institution of Higher Professional Education “Russian State Medical University”

Ключевые слова: адвантан, ошибки применения, эффективность, атопический дерматит, экзема.

Key words: advantan, erroneous applications, effectiveness, atopic dermatitis, eczema.

Разнородную группу хронически протекающих дерматозов отличают клинический полиморфизм, нередко тяжелое течение и как следствие — постоянный поиск оптимальных подходов к терапии. Проблема лечения и реабилитации таких больных в настоящее время приобретает особую научно-практическую и социальную значимость в связи с увеличением их числа, социальной дезадаптацией, резистентностью отдельных клинических форм к терапии [1, 2].

Мультифакторная концепция патогенеза и выявленные нарушения при исследовании различных органов обосновывают необходимость применения в терапии больных широкого спектра лечебных мероприятий, некоторые из них стали называться традиционными: гипоаллергенная диета, назначение антигистаминных, седативных средств, дезинтоксикационная терапия. Одно из ведущих мест занимает наружная терапия, которая должна отвечать следующим требованиям: устранять или уменьшать зуд, купировать воспалительные реакции, стимулировать репаративные процессы в коже, предупреждать и устранять вторичное инфицирование, увлажнять и смягчать кожу, восстанавливать ее защитные свойства [2—5].

Алгоритм наружной терапии достаточно традиционен и включает следующие положения:

• наружное лечение проводят с учетом возраста, клинической формы, стадии болезни, распространенности и тяжести процесса, эффективности и переносимости предшествующих методов лечения, сопутствующей патологии;
• в зависимости от стадии и клинической картины болезни средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм: растворов, лосьонов, паст, кремов, мазей и т.д.

Выраженность воспалительной реакции кожи, сильный зуд, неэффективность предшествующего лечения препаратами, не содержащими кортикостероиды (КС), служат показанием к их наружному применению.

До настоящего времени нет лекарственных средств, которые могли бы стать полной альтернативой этой группе противовоспалительных препаратов.

Современные требования к топическим ГКС достаточно высокие [1, 6, 7]. Местный ГКС должен относиться к классу сильнодействующих (быстрый противовоспалительный эффект, предупреждение осложнений); обладать высокой эффективностью, причем эффективность и сила его действия должны быть доказаны в исследованиях, отвечающих стандартам доказательной медицины (многоцентровые рандомизированные клинические исследования соответствующие стандартам GCP, включающие большое количество пациентов); иметь разнообразные лекарственные формы для местного применения, необходимые для достижения эффекта на разных стадиях воспалительного процесса и на любом участке кожи; быть безопасным (низкая всасываемость, минимум побочных эффектов, использование в любом возрасте, возможность длительного многократного применения); быть удобным в применении (нанесение 1 раз в сутки, не иметь запаха, жирного блеска, не пачкать одежду).

Выбор конкретного препарата всегда определяется терапевтическим индексом: соотношением — эффективность/безопасность («польза/риск») [5, 8].

Современные подходы к выбору местного ГКС при лечении хронически протекающих дерматозов диктуют приоритет использования негалогенизированных (без фтора и хлора) топических стероидов из класса сильнодействующих [1, 3, 6, 9]. Таким высоким требованиям отвечает адвантан (метилпреднизолона ацепонат).

Несмотря на достаточную информированность об особенностях применения адвантана, дерматовенерологи допускают ряд тактических ошибок, анализ которых мы приводим.

Ошибка 1: адвантан — слабый препарат, поэтому его можно применять в детской практике («детский препарат») и на лице.

Основанием для этой распространенной ошибки являются широкое использование препарата при лечении детей, а также представления, к сожалению, не всегда правильные о «силе» ГКС. В случае с адвантаном существует подмена понятий: не содержит галогенов (фтора, хлора) — не значит слабый.

Правильно: необходимо помнить, что адвантан — препарат для детей и взрослых. Действительно, препарат нашел широкое применение в детской практике. Показания к его назначению с 4-месячного возраста — не ограничение применения возрастной группой, а свидетельство его безопасности. При этом нет оснований не назначать его взрослым [7, 10].

Адвантан — препарат уникальный: это негалогенизированный топический стероид со своеобразной химической структурой (рис. 1).

Рис. 1. Химическая структура метилпреднизолона ацепоната.

Введение метильной группы в положение С6 обусловливает высокую активность адвантана. Отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9 или С12, типичных для большинства сильных КС, дает возможность свести к минимуму местные и системные побочные эффекты. Двойная эстерификация (в положениях С17 и С21) обеспечивает оптимальную липофильность молекулы, быстрое проникновение через эпидермис и высокую концентрацию в дерме [10—12].

Клиническая эффективность адвантана убедительно продемонстрирована во многих клинических исследованиях с участием более 15 000 взрослых и детей. Это позволяет признать значительный клинический опыт применения данного препарата и возможность объективной оценки его эффективности [10, 13, 14].

Следует обратить внимание и на то, что под брендом «адвантан» часто понимают метилпреднизолон. Такое недопонимание и несоответствие возникло вследствие использования рядом исследователей и лекторов американской классификации ГКС по силе действия. Однако в ней нет адвантана, который является метилпреднизолона ацепонатом (МПА), а есть метилпреднизолон, действительно «слабый».

Ошибка 2: стремление рекомендовать нанесение адвантана на кожу в области типичных высыпаний в отсутствие воспаления для профилактики обострения хронических дерматозов (в период ремиссии).

Правильно использовать его только в период обострения и подострого течения, потому что это препарат с «умной» фармакокинетикой: метилпреднизолона пропионат (МПП) — пролекарство — активен только в очаге поражения без влияния на здоровую кожу. Такая избирательная биоактивация МПА определяет создание его стабильной концентрации, которая поддерживается в течение суток, и высокой активности [8, 10, 11].

Ошибка 3: представление о том, что увеличение кратности применения адвантана повысит его фармакологическую активность и эффективность.

Правильно: необходимо помнить, что за счет оптимальной липофильности концентрация адвантана поддерживается в воспалительном очаге в течение 24 ч — создается депо препарата. Нет необходимости двукратного использования адвантана — не повышает его эффективность!

Ошибка 4: представление о том, что применение «методики разведения» — смешивание с питательными или увлажняющими средствами снизит риск возникновения побочных реакций и уменьшит количество использованного препарата.

Правильно: следует знать, что «разведение» адвантана приведет к изменению его фармакокинетических свойств (липофильности, биодоступности), снижению терапевтической эффективности, необходимости увеличения длительности терапии — повышается риск развития побочных эффектов.

Ошибка 5: феномен «стероидофобии» как у врачей, так и у пациентов при лечении адвантаном.

Правильно: не забывать, что при его создании удалось фармакологически разделить высокую активность и побочные эффекты. Это стало возможно благодаря особой кинетике адвантана: оптимальная липофильность + биоактивация в дерме. В результате не требуется введения галогена для достижения высокой активности — это определяет высокую безопасность. Адвантан — сильный и при этом безопасный местный стероид (рис. 2) [8, 11, 12].

Рис. 2. Доказанная высокая безопасность адвантана.

Здоровые добровольцы. Стероиды в дозе 40 г/сут под окклюзионную повязку.

Очень важно помнить, что безопасность определяется не только и не столько проникновением ГКС в кровоток. Гораздо важнее быстрая и полная инактивация в крови его или метаболитов. В случае с адвантаном, попадая в кровоток, МПА трансформируется в активный метаболит — 17-метилпреднизолона пропионат (17-МПП), который быстро связывается с глюкуроновой кислотой и инактивируется. Отсутствие в крови препарата в активной форме определяет минимальное всасывание его из кожи в кровь и как следствие — минимум побочных эффектов. МПА и его метаболиты не кумулируются в организме [7, 10, 12].

Безопасность связана и с возрастными ограничениями. Считается обязательным наличие доказательной базы, четких указаний в инструкции соответствующих возрастных рамок (для адвантана — с 4 мес) возможного использования препарата. Для лекарственных средств, применяемых в дерматологии в течение многих десятков лет, так называемых старых препаратов доказательной базы, возможно, нет или эти факты малоизвестны. Вызывает удивление и недоумение отсутствие в инструкции указаний на «разрешенный возраст» начала применения новых распространенных ГКС. Применение «по умолчанию» — это тупиковый, бесперспективный и безграмотный путь. Возрастные показания к назначению адвантана, четко обозначенные в инструкции, также свидетельствуют в пользу его безопасности.

Ошибка 6: желание скорректировать лечение адвантаном с учетом возможности вторичного инфицирования (бактериальной и/или грибковой инфекциями) путем добавления антибиотиков (порой, «на глазок»).

Правильно: купирование инфицирования до начала лечения адвантаном.

Следует предостеречь врачей разных специальностей — «любителей» назначать без весомых на то показаний комбинированных препаратов для наружного применения, традиционно содержащие ГКС, антибиотик и антимикотик. Нерациональное применение этих лекарственных средств не будет профилактикой осложнений, не улучшит прогноз заболевания.

Кроме того, в литературе отмечен малоизвестный врачам факт: одним из продуктов метаболизма МПА является уксусная кислота, оказывающая антисептическое действие.

Ошибка 7: предпочтительное назначение одной (часто индивидуально выбранной врачом) лекарственной формы независимо от клинико-морфологических проявлений.

Правильно: осуществлять поэтапное применение, правильный выбор лекарственной формы в зависимости от стадии и проявлений патологического процесса (рис. 3).

Рис. 3. Разнообразие лекарственных форм адвантана.

Каждая лекарственная форма адвантана обладает своими неповторимыми свойствами.

Следует указать на пристрастие некоторых дерматологов постоянно назначать пасты, «болтушки», которые имеют сложный состав и готовятся в аптеке. Да, нас так учили и мы так привыкли. Однако объективные условия изменились: производственных аптек мало (1—2 в округе), многие больные неправильно применяют выписанные лекарственные формы (особенно примочки, влажно-высыхающие повязки), что усугубляет течение патологического процесса на коже.

Кроме того, нам иногда кажется, что стоимость таких лекарственных средств будет меньше, чем готовых препаратов. Однако, как показал опрос пациентов, это не так. В настоящее время есть выбор: можно применять различные формы готовых препаратов — у адвантана их 5. При его назначении необходимо давать четкие указания, на применении какой формы настаивает дерматолог, предупреждая пациента о возможности этапной смены различных форм. В случае с адвантаном вместо примочек можно использовать эмульсию, вместо окклюзионной повязки — жирную мазь.

Ошибка 8: представление об экономической целесообразности назначения адвантана — «дорогой» препарат.

Правильно: необходимо помнить, что за счет высокой липофильности адвантан создает депо в эпидермисе: это позволяет использовать его 1 раз в сутки.

Кроме удобства, однократное применение позволяет избежать излишних трат на приобретение избыточного количества упаковок адвантана, особенно в сравнении с препаратами с 2—3-кратным применением.

Хотелось бы обратить внимание и на то, что в нашей стране распространена привычка «встречать по одежке». Эта традиция мало применима к медицинской практике: не следует по внешнему виду судить о финансовых возможностях пациента по приобретению того или иного препарата.

Кроме того, понятие «дорогой—дешевый» — для каждого свое. Для большинства пациентов, определяющим является эффект от применения лекарственного средства.

Таким образом, знание особенностей строения, фармакокинетики адвантана, сведения о многообразии его лекарственных форм позволит дерматовенерологам избежать тактических ошибок при его применении.

Все уникальные свойства адвантана дали нам основание применить его различные лекарственные формы у 65 больных в возрасте от 17 до 46 лет с хроническими дерматозами: атопическим дерматитом (n=18), экземой (n=35), хронической крапивницей (n=12).

Препарат наносили 1 раз в сутки в зависимости от степени тяжести заболевания в течение 7—21 дня. Системная и местная терапия другими ГКС не проводилась. Все больные получали традиционную общую терапию (ангиотропные, антигистаминные препараты, витамины).

В процессе использования адвантана у пациентов оценивали динамику основных клинических симптомов заболевания — эритема, отек, папулы/ лихенификация и субъективных жалоб (зуд, жжение).

Эффективность терапии оценивали традиционно (клиническая ремиссия, значительное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение).

Результаты оценки клинической эффективности использования адвантана у пациентов с хроническими воспалительными дерматозами представлены в таблице.

Результаты лечения препаратом адвантан больных с хроническими дерматозами (n=65)

Обобщая результаты применения различных лекарственных форм адвантана в терапии больных с хроническими воспалительными заболеваниями кожи, мы констатировали клиническую ремиссию в 30,8% (n=20) случаев, значительное улучшение — в 53,8% (n=35), улучшение — в 15,4% (n=10). Отсутствие эффекта или ухудшение кожного процесса не наблюдали.

Таким образом, адвантан максимально полно отвечает современным требованиям к топическому ГКС в лечении хронически протекающих дерматозов. Адвантан — топический кортикостероид:

• эффективный топический ГКС из класса сильнодействующих;
• с широким выбором лекарственных форм — эмульсия, крем, мазь, жирная мазь;
• безопасный — отсутствие галогенов, хлора и фтора, биоактивация только в очаге воспаления, минимальная системная абсорбция, быстрая и полная инактивация;
• удобный в применении — 1 раз в сутки, хорошие косметические свойства.

Комментарии