Терапия наркологических расстройств в общемедицинской сети: смена парадигмы

Опубликовано в журнале:
« ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ » №2, 2014 Менделевич В.Д.

Казанский государственный медицинский университет Минздрава России

В статье анализируется модель оказания наркологической помощи, построенная на привлечении врачей-интернистов из общемедицинской сети к консультированию, краткосрочным интервенциям и назначению медикаментозной терапии больным с алкоголизмом и никотинизмом. Оцениваются объективные и субъективные барьеры на пути внедрения данной модели в отечественное здравоохранение. Делается вывод о том, что неэффективность действующей узкопрофессиональной модели оказания наркологической помощи диктует необходимость смены парадигмы, что способно расширить доступность и востребованность такой помощи, привлечь в программы лечения максимально возможное число нуждающихся и улучшить качество оказания помощи лицам с коморбидными соматическими заболеваниями.

Ключевые слова: терапия наркологических расстройств, алкоголизм, никотинизм, наркомания, общественное здравоохранение.

Учитывая узкоспециализированную направленность современной медицины и то, что по МКБ-10 наркологические заболевания относятся к группе психических и поведенческих расстройств, их терапия входит исключительно в компетенцию врачей психиатров-наркологов. В соответствие с Приказом МЗ РФ №929н от 15.11.2012 [23] и первичную, и специализированную медицинскую помощь наркологическим больным предписано оказывать сертифицированным врачам-наркологам. Если же клинические признаки наркологического заболевания обнаруживаются у пациента в общесоматической сети врачом-терапевтом (врачом общей практики, семейным врачом), он должен направить пациента в профильное наркологическое учреждение. По существующему порядку врач-интернист не может самостоятельно назначать лечение по поводу наркологического заболевания. Данное требование распространяется на всю наркологическую патологию, к которой относят как разнообразные химические зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания, никотинизм), так и нехимические зависимости (патологический гемблинг и т.п.). Это означает, что даже в случае обнаружения никотинизма пациент из общесоматической сети должен быть направлен к наркологу. С этим положением не согласны врачи-интернисты и врачи, занимающиеся вопросами медицинской профилактики, сталкивающиеся с проблемами лечения больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, в формировании которых существенна роль употребления психоактивных веществ(ПАВ).Эти специалисты настаивают на том, что «клиницисты [помимо терапии коморбидной патологии] должны поощрять желание каждого пациента сделать попытку прекратить [употребление ПАВ, например] курение, давать соответствующие консультации и [даже] рекомендовать медикаменты, эффективность которых доказана» [5].

В сфере терапии наркологических заболеваний известна еще одна особенность – развитие у пациентов анозогнозии, вследствие чего те не склонны считать себя больными, признавать наркологические проблемы, обсуждать эти проблемы с врачами-интернистами и, особенно, обращаться за профессиональной помощью [1; 11; 16]. В лучшем случае, находясь под давлением родственников, они занимаются самолечением, или выбирают нетрадиционные (немедицинские) методы коррекции. Одним из основных факторов, препятствующим обращению к наркологам, является стигматизация, когда пациенту признать наличие у себя заболевания мешает существующий в обществе постыдный ярлык, а обратиться в наркологический диспансер – страх поражения в правах (диспансерный учет, ограничение права на вождение автотранспорта и пр.). Таким образом, налицо парадоксальная ситуация – с одной стороны, наркологические больные должны лечиться у наркологов в соответствующих медицинских учреждениях, с другой стороны – в силу стигматизации и социально-ограничивающего характера наркологической помощи пациенты не мотивированы обращаться в эти лечебные учреждения. В связи со всем вышеперечисленным, отмечается невостребованность наркологической помощи и рост латентного нелеченого контингента наркологических больных в обществе [12; 17; 18]. Данная ситуация оборачивается крайне негативными последствиями как для самих больных, так и для здравоохранения и общества, в целом.

С увеличением числа лиц, употребляющих ПАВ, произошел рост количества пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями [4; 10; 22; 24–26]. Все чаще такие пациенты оказываются в поле зрения врачей общей практики, помещаются в общесоматические стационары в связи с хирургической, инфекционной, терапевтической и иной патологией. Можно утверждать, что врачи-интернисты контактируют с наркологическими больными значительно чаще, чем наркологи, и отношение к ним со стороны пациентов не носит однозначно негативного оттенка. Однако, как упоминалось выше, врач-интернист не может назначить такому пациенту соответствующее лечение от симптомов наркологического заболевания. Существующий порядок требует того, чтобы пациент с алкоголизмом или наркоманией был направлен или переведен в специализированное учреждение [23]. Однако известно также, что лишь незначительная часть пациентов, направленных на консультацию к наркологам, обращаются за ней. «Потери» составляют до 90%.

Недавнее исследование по оценке распространенности наркологических расстройств у пациентов соматического стационара [9] позволило количественно оценить характер и выраженность проблемы. Из числа больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи, у 16,7% обнаружился алкоголизм, у 3,5% – употребление алкоголя с вредными последствиями. По данным биохимических исследований, у 10,3% в крови были обнаружены каннабиноиды, у 5,3% – опиаты, у 4,5% – психостимуляторы.

Клиническое обследование подтвердило наличие психической зависимости от алкоголя у 26,9% пациентов, физической – у 20,9%, что свидетельствовало о большей по сравнению с общей популяцией распространенности этой патологии среди больных соматического стационара. При этом лечение по поводу злоупотребления алкоголем получали до поступления в общемедицинский стационар только 7,3% пациентов, а состояло на учете в наркологическом диспансере всего 3,2% обследованных. Был сделан вывод о том, что в соматическом стационаре «скрытый» контингент людей, имеющих зависимость от алкоголя, намного превышает «учтенный» (т.е. состоящий на наркологическом учете), причем большая часть этого скрытого контингента не обращается за наркологической помощью. Интерес представляет также обнаруженный факт достаточно высокого процента лиц, перенесших вне стен клиники алкогольные психозы и никогда не обращавшихся к наркологам (7,7%), что более чем в два раза превосходит число состоящих на учете в обследованной когорте.

Сходные результаты были получены и в исследовании Н.В.Говорина и А.В.Сахарова [7], зарегистрировавших наркологическую патологию у 25,7% пациентов соматической больницы. Таким образом, приходится констатировать, что в соматические стационары обращаются за медицинской помощью большое число лиц, обнаруживающих проблемы с употреблением алкоголя или алкогольной зависимостью и нуждающихся в лечении наркологического заболевания. Подобная тенденция отмечается и зарубежными коллегами. Распространенность связанных с употреблением алкоголя заболеваний в системе первичной медицинской помощи, по данным американских авторов, составляет от 20% до 36% [33].

Проблема частоты и тяжести курения среди пациентов соматических стационаров в перечисленных выше исследованиях специально не изучалась. Однако известно, что число курящих среди соматически больных велико, к примеру, у лиц с патологией дыхания. Особенно распространено курение среди пациентов закрытых стационаров, например, туберкулезных и, особенно, психиатрических [19].

С другой стороны, хорошо известно, что у наркологических больных отмечается низкая мотивация на лечение, и что цели их обращения к врачам отличаются от предлагаемых им наркологами [13]. Если последние ориентируют пациентов исключительно на достижение стойкой ремиссии и длительное воздержание, то большая часть пациентов, к примеру, страдающих алкогольной зависимостью, нацелены лишь на временное воздержание (30%) или на достижение контроля за дозой и частотой употребления ПАВ (21%). Только треть обращающихся в наркологические учреждения зависимых стремится к полному воздержанию, а 11% вообще не имеют цели (видимо обращаются по принуждению родственников).

Таким образом, современная ситуация с терапией наркологических заболеваний в РФ характеризуется низкой востребованностью специализированной помощи, низкой обращаемостью пациентов в наркологические учреждения, высоким уровнем латентного контингента больных, существенным негативным влиянием наркологической патологии на состояние соматического здоровья пациентов, исходы терапии их заболеваний – высокой летальностью [10; 42]. Можно утверждать, что модель узкоспециализированной помощи наркологическим больным не позволяет вовлекать в программы терапии максимально возможное число нуждающихся и не способствует решению основных проблем общественного здравоохранения. Несмотря на очевидную доступность данного вида помощи, для большинства потенциальных клиентов она остается непривлекательной.

Вследствие этого, насущным становится вопрос о расширения границ оказания первичной наркологической помощи за счет привлечения врачей общей практики (врачей-интернистов) и наделение их соответствующими полномочиями и должностными обязанностями. Подобные модели существуют и активно развиваются во многих государствах [27; 28; 30–32; 37; 41; 44; 46; 50].

Опыт показывает, что первый контакт наркологического больного с медицинской службой, как правило, происходит в стенах общемедицинских стационаров и поликлиник, что во многих странах используется для вовлечения пациента в терапию. Широко распространена практика лечения наркологических больных врачами общей практики. Во Франции для привлечения зависимых в терапевтические программы в многопрофильных больницах созданы мобильные бригады специалистов, в состав которых включены наркологи, токсикологи, медицинские психологи. Специалисты одними из первых вступают в контакт с зависимым лицом, обратившимся в госпиталь за помощью по поводу не наркологических проблем, и пытаются мотивировать его начать терапию наркологических расстройств уже в общесоматическом стационаре.

Особая роль отводится раннему выявлению и краткосрочным психологическим интервенциям [3; 5; 10; 14; 20; 47–50]. Для диагностики используются стандартизированные опросники и клиническое интервью, позволяющие оценить вклад употребления ПАВ в формирование основного соматического заболевания пациента и вредных последствий употребления ПАВ. В рамках консультирования упор делается на обсуждении необходимости изменений проблемных моделей потребления ПАВ [38]. Считается, что врачи общей практики даже с минимальной специальной подготовкой в области диагностики и лечения, к примеру, алкогольной зависимости способны обеспечивать эффективные краткосрочные вмешательства в рамках оказания первичной медицинской помощи [32; 36; 40; цит. по 10]. Разработанные методы краткосрочных интервенций доказали свою эффективность в терапии как проблем связанных с употреблением алкоголя, так и с зависимостью от табака [34]. При проблемном пьянстве или алкоголизации с вредными последствиями (по МКБ-10) удается достигать существенного (достоверного) снижения интенсивности алкоголизации, уменьшение эпизодов тяжелого пьянства, повышения готовности к обращению за специализированной помощью по поводу алкогольных проблем [35; 38; 39].

Отдельной темой в современной медицине остается тема возможного переноса акцента в терапии болезней зависимости (без коморбидной психической патологии) со специализированной службы на общую врачебную практику.

Данный подход исходит из необходимости применения холистического принципа в лечении больного и максимально широкого охвата пациентов с привлечением их в программы терапии. Такая модель ориентирована не столько на коррекцию или купирование феномена зависимости, сколько на уменьшение вредных (соматических) последствий с целью стабилизации общего состояния здоровья человека и на профилактику возможных рецидивов или ухудшения прогноза основного заболевания [10]. При этом используется «принцип сотрудничества» врача и пациента, основанный на обязательном согласовании основных задач лечения. Сторонники данного подхода [29] справедливо указывают на то, что «цели лечения, выбранные самим пациентом, капитализируют эффект лечения через повышение мотивации и комплаенса».

В отечественной наркологии стратегия привлечения врачей-интернистов к оказанию первичной наркологической помощи до настоящего времени не столь распространена, как в других странах [14; 16]. На пути внедрения новой модели возникают объективные и субъективные барьеры. К объективным относятся юридические нормы, ограничивающие возможности врачей-интернистов лечить наркологические заболевания. К субъективным – неготовность врачей общемедицинской сети заниматься терапией наркологических расстройств в силу отсутствия специальной подготовки. В этой ситуации наркологическое сообщество могло бы взять на себя инициативу по разработке образовательной программы по наркологии для врачей-интернистов. В аналогичной ситуации при наличии коморбидной пограничной психической патологии (преимущественно тревожного и депрессивного спектра) у соматических больных психиатры, в том числе и российские, разработали и успешно внедрили в практику систему обучения по психиатрии для врачей, работающих в соматической медицине. Это произошло, несмотря на то, что часть психиатрического сообщества искренне считала, что врачи-интернисты никогда не будут в состоянии разобраться в проблеме и оказать адекватную первичную специализированную помощь больным с коморбидными заболеваниями. Многочисленные исследования и обсуждения с участием как психиатров, так и врачей соматической медицины помогли сформулировать основные принципы разделения полномочий. Так, например, при терапии депрессий, коморбидных соматическому заболеванию, врач-интернист должен обязательно передать психиатру пациентов с суицидальными идеями, психотической симптоматикой, сформировавшейся резистентностью к терапии и т.п.

В настоящее время аналогичная ситуация может сложиться и при обсуждении целесообразности вовлечения врачей соматической медицины в оказание наркологической помощи. Важно с самого начала понять, что большая часть наркологических больных (не менее 75%) никогда не окажется в поле зрения врачей-наркологов, и что значительная их доля могла бы получать медицинскую помощь у врачей соматических специальностей. Наркологи могли бы при создании образовательной программы по наркологии с самого начала сформулировать четкие критерии разделения полномочий между врачами разных специальностей, определить те состояния, при которых пациента надо обязательно передавать врачу-наркологу или психиатру. Скорее всего, на первом этапе разработки подобного проекта следовало бы сфокусироваться на наиболее распространенных зависимостях – никотинизме и алкоголизме.

Вероятно, при разработке образовательной программы по наркологии для врачей-интернистов следовало бы несколько расширить список целей терапии, включив в него также и стремительно набирающий популярность во многих европейских странах метод т.н. «контролируемого» употребления алкоголя [49]. Подобный подход может использоваться как самостоятельно в качестве способа уменьшения вреда соматическому здоровью, так и как первый этап формирования трезвости у тех пациентов, которые не готовы к полному воздержанию от алкоголя. По мнению P. Owen, G.A. Marlatt [45], нацеленность врачей-наркологов исключительно на достижение их подопечными абстиненции может являться серьезным барьером на пути получения квалифицированной медицинской помощи пациентами, неспособными или нежелающими полностью отказаться от употребления ПАВ. Видимо следует признать, что цель уменьшения вредных (негативных) медицинских последствий злоупотребления алкоголем не менее важна, чем достижение полного воздержания.

Более 30 лет назад М.И. Лукомская [15] указывала на то, что активное выявление алкоголизма на ранних этапах у больных в общемедицинской сети является перспективным направлением, позволяющим расширить возможности общественного здравоохранения. Автор писала о необходимости и возможности развития альтернативных методов лечения алкоголизма в общемедицинской сети в случаях, когда больные уклоняются от терапии в условиях наркологических учреждений. По мнению А.В. Андрущенко [2], сходная тенденция наблюдается в современной психиатрии. Разработанная автором модель названа моделью «встречного движения» и включает в себя оптимизацию сотрудничества психиатров и интернистов при широком круге психических расстройств в условиях общей медицины.

Перенос акцента на первичную помощь зависимым лицам с наркологической на общемедицинскую сеть позволяет избежать тяжелых последствий интоксикации ПАВ (передозировок, психозов), повысить эффективность терапии сопутствующих соматических заболеваний, снизить летальность, а также расширить число пациентов, которым может и должна быть оказана такая помощь. Несомненно, врач-интернист не может и не должен самостоятельно лечить синдром зависимости (рубрика по МКБ-10 F1х.2), или расстройства личности и поведения (рубрика по МКБ-10 F1х.7), или психотические расстройства, или деменцию в силу отсутствия знаний и навыков в области психиатрии и наркологии. Однако с нашей точки зрения, ничто не мешает ему назначать патогенетическую терапию наркологических расстройств по поводу «пагубного (с вредными последствиями) употребления» (рубрика по МКБ-10 F1х.1), что не требует углубленных знаний в области психиатрии и наркологии. Безусловно, к лечению никотинизма и злоупотребления алкоголем с вредными последствиями должны быть допущены врачи любой лечебной специальности. Вопрос об участии врачей-интернистов в терапии наркомании более дискутабелен. Однако следует иметь в виду, что подобные модели с успехом применяются в мировой медицинской практике [31; 37; 41].

Если исходить из приоритета принципов общественного здравоохранения, то в сфере терапии наркологических расстройств необходимо переформулировать цели. Во главу угла должна быть поставлена цель уменьшить последствия алкоголизации или табакокурения как для самого зависимого, так и для медицинской службы. Важно добиться потенциально достижимых результатов, а именно, снизить частоту и тяжесть употребления ПАВ, уменьшить рискованные для здоровья практики и тем самым, расширить возможности комплексной терапии многочисленных заболеваний, наблюдаемых у наркологических больных.

Лечение феномена зависимости, обычно реализуемое в наркологических учреждениях, не должно идти в ущерб комплексной терапии, проводимой в общемедицинской сети. Можно констатировать, что наступает время смены приоритетов в области лечения зависимостей. Для больных алкоголизмом – это ориентация на уменьшение вредных последствий для функционирования желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистых заболеваний, для зависимых от никотина – дыхательной системы, онкологической патологии, для наркозависимых – инфекций, передающихся при использовании нестерильного инструментария при потреблении наркотиков.

Несмотря на имеющиеся юридические ограничения (приказ МЗ РФ №929н), описанная выше модель уже внедрена в работу Центров здоровья, в частности, по профилактике и отказу от курения взрослого населения РФ. Согласно письму МЗ РФ №14-3/10/1-2817 (от 05.05.2012) и разработанным методическим рекомендациям, согласованным с главным наркологом, врачам-интернистам, работающим в Центрах здоровья, предписано применять разнообразные методы оказания помощи в лечении табакокурения, включая медикаментозные [20]. Следует признать, что это не согласуется с положениями Приказа МЗ РФ №929н о том, что специализированную медицинскую помощь наркологическим больным могут осуществлять только врачи психиатры-наркологи. Получается, что данное исключение сделано лишь для одной из форм зависимостей (никотинизма), несмотря на то, что по своему аддиктивному потенциалу никотин занимается лидирующее положение среди всех ПАВ. Исследования в области сравнительной аддиктологии [43] указывают на то, что табак делит второе-третье место по выраженности физической зависимости с крэк-кокаином, уступая первое место героину. Кроме того, он занимает первое место по критерию «вред для общества», делит первое-второе места по выраженности психической зависимости (с героином), по критерию «косвенной» смертности (с героином), по соматическим последствиям, по экономическому урону.

Если следовать логике, то нет серьезных оснований запрещать врачам-интернистам принимать участие и в лечении злоупотребления алкоголем. Кроме того, это не противоречит Приказу МЗСР РФ №110 от 12.02.2007 года «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов питания». В данном документе указано, что «назначение лекарственных средств общего характера при амбулаторном и стационарном лечении в медицинской организации независимо от организационно-правовой формы производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность…». При этом известно, что лекарственные препараты, включенные в стандарты лечения и используемые на практике при терапии наркологических заболеваний (например, налтрексон или налмефен при алкоголизме [49], варенклин или никотин-замещающие препараты при никотиновой зависимости), не входят в список средств, регулируемых ФЗ РФ №3 от 08.01.1998 года «О наркотических средствах и психотропных веществах» и, следовательно, могут выписываться больным врачами любой лечебной специальности.

Для того чтобы реализовать более универсальную и эффективную модель оказания наркологической помощи лицам с наркологической патологией с привлечением врачей-интернистов необходимо, во-первых, законодательно разрешить данной категории медиков лечение части не осложненных наркологических расстройств (никотинизм, алкоголизм), во-вторых, несколько расширить цели терапии лиц, злоупотребляющих ПАВ; в-третьих, разработать и внедрить обучающую программу краткосрочного усовершенствования врачей-интернистов с упором на раннюю диагностику проблем, связанных с употреблением ПАВ и назначением специализированного противоалкогольного и антитабачного медикаментозного лечения. Эту работу с успехом могут выполнить наркологи. Всемирной организацией здравоохранения разработано специальное руководство [50] для обучения врачей-интернистов алгоритмам медицинских действий в случаях выявления различных психических расстройств и проблем с употреблением ПАВ. В частности, прописано как, когда и какие должны назначаться лекарственные препараты.

Таким образом, следует признать, что недостаточная эффективность действующей узкопрофессиональной модели оказания наркологической помощи диктует необходимость смены парадигмы. Внедрение новой модели, делающей основной упор на привлечении врачей-интернистов, способно расширить доступность и востребованность такой помощи, привлечь в программы лечения максимально возможное число нуждающихся. Кроме того, внедрение новой модели может улучшить качество оказания помощи лицам, находящимся в общемедицинской сети.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альтшулер В.Б. Симптомы и синдромы наркологических заболеваний. /Национальное руководство по наркологии. – М., 2008. – 720 с.
2. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия) : автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2011. – 48 с.
3. Бережнова М.С. Меры помощи в отказе от курения в зарубежных клинических рекомендациях по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2011. – №4. – С. 510–515.
4.БоханН.А., КоробицинаТ.В.Коморбидность алкоголизмаитерапевти-ческой патологии в общемедицинской практике. // Психические расстройства в общей медицине. – 2008. – №3. – С. 11–17.
5. Гамбарян М.Г., Калинина А.М. Оказание медицинской помощи по профилактике и отказу от табакокурения (методические рекомендации). М., 2012. – 26 с.
6. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака. Российская Федерация. Страновой отчет. – М., 2009. – http://www.who.int/tobacco/surveillance/ru_tfi_gatsrussian_countryreport.pdf.
7. Говорин Н.В., Сахаров А.В. Алкогольное бремя соматического стационара. – Томск: Иван Федоров, 2010. – 158 с.
8. Егоров А.Ю. Гемблинг (игровая зависимость) // Руководство по ад-диктологии. – СПб.: Речь, 2007. – 768 с.
9. Егоров А.Ю., Крупицкий Е.М., Софронов А.Г., Бобров А.Е., Тявокина Е.Ю., Добровольская А.Е. Злоупотребление алкоголем у больных, экстрен но госпитализированных вбольницу скорой помощи.//Обозрение психи атрии и медицинской психологии. – 2013. – №1. – С. 36–43.
10. Зобин М.Л. Снижение вреда при алкогольных проблемах: расшире ние возможностей лечения. – narcom.ru/publ/info/1020. 151
11. Казаковцев Б.А. Организация наркологической помощи в России. Формы и методы лечения зависимости от психоактивных веществ. – ruspsy.net/phpBB3/viewtopic.php
12. Клименко Т.В. Комментарий по статье В.Д. Менделевича «Пути модернизации наркологической службы: время выбирать профессиональный подход». //Наркология. – 2013. – №3. – С. 84–85.
13. Колпаков Я.В. Структура и уровень мотивации на лечение у женщин, зависимых от алкоголя: автореф. дис.… канд. мед. наук. – М., 2010. – 26 с.
14. Крупицкий Е.М. Краткосрочное психотерапевтическое вмешат ельство в наркологии с позиции доказательной медицины. // Неврологи ческий вестник. – 2010. – №3. – С. 25–27.
15. Лукомская М.И. Алкоголизм в общемедицинской сети (выявление, типология, лечебно-профилактические программы) : автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1991. – 54 с.
16. Менделевич В.Д. Психопатологизация наркологических расстройств как доминирующая парадигма отечественной наркологии. //Независимый психиатрический журнал. – 2010. – №3. – С. 21–27.
17. Менделевич В.Д. Пути модернизации наркологической службы: время выбирать профессиональный подход//Наркология. – 2013. – №3. – С. 77–83.
18. Менделевич В.Д., Зиганшин Ф.Т., Гурьянова Т.В. Психиатрия, общество и безопасность граждан: общероссийские и татарстанские тенденции. //Неврологический вестник. – 2011. – №1. – С. 3–8.
19. Менделевич В.Д., Кулагин А.Т. Особенности никотинизма у больных шизофренией. // Казанский мед. журнал. – 1991. – №1. – С. 36–39.
20. Оказание медицинской помощи взрослому населению в Центрах здоровья (методические рекомендации) / Кривонос О.В., Погосова Н.В. с соавт. – М., 2012. – 212 с.
21. Основные показатели деятельности наркологической службы в 2010 году /сост. Киржанова В.В., Сидорюк О.В., Григорова Н.И., Ванисова Н.Г., Константинова Н.Я. – М., 2011. – 30 с.
22. Погосова Т.В., Ахмеджанов Н.М., Качанова Н.П., Колтунов И.Е. Современные принципы медикаментозного лечения табакокурения и никотиновой зависимости. // Профилактическая медицина. – 2009. – №5. – С. 29–34.
23. Приказ МЗ РФ № 929н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “Наркология”». – base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi;base=LAW;n=143979.
24. Прокудин В.Н. Пятилетний опыт организации психотерапевтической, психиатрической и наркологической помощи в соматической больнице. //Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – №2. – С. 73–78.
25. Смирнов В.К., Ермолова О.И., Сперанская О.И. Клинико-психопато-логические аспекты проблемы табачной зависимости. //Наркология. – 2004. – №5. – С. 42–45.
26. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое применение программ по лечению табачной зависимости. //Русский медицинский журнал. – 2001. – №21. – С. 2–19.
27. Anderson P., Kaner E., Wutzke S. et al. Attitudes and management of alcohol problems in general practice: descriptive analysis based on findings of a world health organization international collaborative survey. //Alcohol and alcoholism. – 2003. – Vol. 38. – N 6. – P. 597–601.
28. Ball J.G. Drug addicts and the GP. //British Medical Journal. – 1988. – Vol.7 – P. 1328.
29. Brody D.S., Miller S.M., Lerman C.E., Smith D.G., Caputo G.C. Patient perception of involvement in medical care: relationship to illness attitudes and outcomes. //J Gen Intern Med. – 1989. – Vol. 4. – N 6. – P. 506–511.
30. Cohen J. Problem drug users: a problem for the GP’s? //Practitioner. – 1994. – Vol. 238. – P. 715–718.
31. Cornford Ch. Encouraging general practitioners to treat drug users: an analysis of the policy of «shared care». – smmgp.org.uk/download/others/other056.pdf.
32. Ernst D.B., Pettinati H.M., Weiss R.D. et al. An intervention for treating alcohol dependence: relating elements of Medical Management to patient outcomes with implications for primary care. //Ann Fam Med –2008. –Vol. 6. – P. 435–440.
33. Fiellin D.A., Reid M.C., O'Connor P.G. New therapies for alcohol problems: application to primary care. //American Journal of Medicine. – 2000. – Vol. 108. – N3. – P. 227–237.
34. Fleming M.F., Mundt M.P., French M.T. et al. Brief physician advice for problem drinkers: Long-term efficacy and benefit-cost analysis. //Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 2002. – Vol. 26. – P. 36–43.
35. Freyer-Adam J., Coder B., Baumeister S.E. et al. Brief alcohol intervention for general hospital inpatients: a randomized controlled trial. //Drug Alcohol Depend. – 2008. – Vol. 93. – N3. – P. 233–243.
36. Garcia F., Moral R., de Torres P. et al. Effectiveness of medical counseling for alcoholic patients and patients with excessive alcohol consumption seen in primary care. [Article in Spanish] //Atencion Primaria. – 2003. – Vol. 31 – P. 146–154.
37. Gruer L., Wilson Ph., Scott R. et al. General practitioner centered scheme for treatment of opiate dependent drug injectors in Glasgow //British Medical Journal. – 1997. – Vol. 314. – P. 1730.
38. Jonas D.E., Garbutt J.C., Amick H.R. et al. Behavioral Counseling After Screening for Alcohol Misuse in Primary Care: A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. //Ann Intern Med. – 2012. – N9.
39. KanerE.F., Dickinson H.O., Beyer F., PienaarE., SchlesingerC, Campbell F. et al. The effectiveness of brief alcohol interventions in primary care settings: a systematic review. //Drug Alcohol Rev – 2009. – Vol. 28. – P. 301–323.
40. Kenna G.A. Medications acting on the serotonergic system for the treatment of alcohol dependent patients. //Curr Pharm Des. – 2010. – Vol. 16. – N 19. – P. 2126–2135.
41. McKeown A., Matheson C, Bond С A qualitative study of GPs’ attitudes to drug misusers and drug misuse services in primary care //Family Practice. – 2003. – Vol. 20. – N 2. – P. 120–125.
42. Mendelevich V. Bioethical differences between drug addiction treatment professionals inside and outside the Russian Federation. //Harm reduction journal. – 2011. – Vol. 8. – P. 15.
43. Nutt D., King L., Phillips L. Drug harms in UK: a multicriteria decision analysis. – www.thelancet.com. – Published online November 1, 2010. – DOI:10.1016/S0140-6736(10)61462-6.
44. Olgiati M., Meili M. Treatment of drug dependent patients in general practice. //Ther Umsch. – 1997. – Vol. 54. – N 7. – P. 397–399.
45. Owen P., Marlatt GA. Should abstinence be the goal for alcohol treatment? //American Journal on Addictions. – 2001. – Vol. 10. – N 4. – P. 289–295.
46. Parry RA. The management of alcoholism in general practice. //The Journal of the Royal College of general practitioners. – 1970. – Vol. 20. – P. 224–229.
47. Raw M., McNeill A. Tobacco Dependence Treatment in England. – London, WHO, 2003. – 12 p.
48. Saitz R- Alcohol screening and brief intervention in primary care: Absence of evidence for efficacy in people with dependence or very heavy drinking. //Drug Alcohol Rev. – 2010. – Vol. 29. – N 6. – P. 631–640.
49. Treating Tobacco Use and Dependence. Quick reference guide for clinicians. – NYC, 2009. – 40 p.
50. Van Amsterdam J., van den Brink W. Reduced-risk drinking as a viable treatment goal in problematic alcohol use and alcohol dependence. //Journal of Psychopharmacology. – Рublished online 2 July 2013. jop.sagepub.com/content/early/2013/07/02/026988111…
51. WHO mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. – 2010. – 121 p.

Комментарии