Ринофлуимуцил

очищает полость носа, облегчая носовое дыхание

дренирует пазухи, поддерживая их воздушность

создает условия для лучшего контакта сосудосуживающего препарата со слизистой


Инструкции:

Терапия риносинуситов: в фокусе местные антибиотики

Комментарии

В апреле 2014 года в г. Санкт-Петербурге прошел III Петербургский международный форум оториноларингологов, собравший лучших специалистов России и стран СНГ. В рамках форума состоялась интерактивная междисциплинарная сессия «Терапия риносинуситов в вопросах и ответах. Объединяя стандарты и врачебную практику: в фокусе местные антибиотики», в ходе которой обсуждались наиболее значимые на сегодняшний день вопросы о включении в стандарты терапии ЛОР-болезней местных антибактериальных и муколитических препаратов. Эффективность местной антибактериальной терапии подтверждена огромным клиническим опытом российских и зарубежных врачей, данными авторитетных клинических исследований. Вопросы, касающиеся как определения места/значимости этих препаратов в российских рекомендациях, так и отсутствия их в документах EPOS, стали предметом активной дискуссии.

Т.И.Гаращенко
Национальные рекомендации терапии риносинуситов: финал уже близко

По данным статистики, острые респираторные заболевания составляют до 89% среди ежегодно регистрируемых заболеваний у детей. У 90% детей на высоте вирусной инфекции есть КТ-признаки поражения околоносовых пазух. До 65% детей с риносинуситами (РС) до 2-летнего возраста страдают такими осложнениями острой респираторно-вирусной инфекции, как острый экссудативный отит. Высокая частота сочетанного поражения околоносовых пазух и среднего уха объясняется общим патогенезом, ведь на сегодняшний день считается, что среднее ухо - это пятая околоносовая пазуха. Необходимость развития современных технологий лечения данной патологии диктуется высокой частотой формирования хронических экссудативных отитов у детей в связи с особенностями строения среднего уха, возрастными особенностями формирования слуховой трубы и эвакуаторных возможностей слуховой трубы у детей. Обструктивный процесс является фоном для формирования бактериального воспаления как в околоносовых пазухах, так и в полости среднего уха.

Ведущим звеном патогенеза РС и отитов является повреждение мукоцилиарной системы. На первом этапе происходит вирусное поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП), приводящее к дезорганизации всего реснитчатого эпителия, который самовосстанавливается в сроки от 2 до 6 нед. Одним из важнейших этапов развития воспалительного процесса в среднем ухе и околоносовых пазухах является нейромедиаторная фаза, которая сопровождается массивной ринореей и небольшой транссудацией секрета, в том числе в среднее ухо. На фоне следующей преходящей фазы, которая связана с выходом цитокинов в межтканевое пространство, появляется отек околоносовых пазух. Постепенное истощение возможностей нейромедиаторной фазы обусловливает переход в следующую фазу, связанную с увеличением количества бокаловидных клеток и направленную на защиту поврежденного эпителия слоем вязкого секрета. Увеличение количества бокаловидных клеток по отношению к реснитчатым в 20-25 раз (в норме 1:10) с активацией слизистых желез способствует нарастанию в секрете нейтральных фукомуцинов, уменьшению гидрофильных сиаломуцинов, увеличению плотной поверхностной фракции геля, адгезии бактерий. Колонизация патогенов на фоне увеличения вязкости секрета, снижение мукоцилиарного транспорта на 45-80% формируют плотные сгустки, корки в полости носа; вязкий секрет в среднем ухе (мукостаз), трахеобронхиальном дереве способствует развитию орбитальных осложнений.

Таким образом, РС можно характеризовать как нарушение равновесия между продукцией секрета бокаловидных клеток и серозно-слизистых желез и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Нарушение физиологически важного мукоцилиарного очищения ведет к воспалительному отеку околоносовых пазух с присоединением микробной флоры и ее колонизации.

Безусловно, в ряду терапевтических задач при остром РС значимое место принадлежит обеспечению эффективного дренирования придаточных пазух носа без участия антибиотиков, и здесь основную роль играют секретолитики. Мукоактивные препараты, которые включаются в стандарты лечения, делятся на три группы: муколитики, секретолитики и секретомоторные препараты. Мы считаем целесообразным включить все эти группы на разных этапах развития воспаления. Показано, что у детей с РС, у которых наряду с антибактериальной терапией (АБТ) применяли мукоактивные препараты, восстановление функции мукоцилиарного транспорта происходило быстрее по сравнению с детьми, получавшими только АБТ. К сожалению, рекомендации EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis) не включают мукоактивные препараты в стандарт лечения острого РС у детей. При этом целый ряд международных и российских исследований (с участием в общей сложности 1 тыс. детей) подтверждает эффективность применения препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ в терапии инфекций ВДП - ИВДП (рис. 1). В Российских рекомендациях 2008 г. под редакцией А.С.Лопатина и В.М.Свистушкина мукоактивные препараты включены в стандарт лечения острого РС.

Рис. 1. Международное подтверждение эффективности Флуимуцила - антибиотика ИТ в терапии ИВДП.

Для эрадикации возбудителя при нетяжелых формах РС необязательно использовать системную АБТ: применение топической комбинированной терапии ацетилцистеином в сочетании с антибактериальным препаратом создает поверхность, более доступную для действия антибиотика за счет воздействия на биопленки. Флуимуцил-антибиотик ИТ эффективен также при лечении экссудативных средних отитов (ЭСО) как в составе комплексной консервативной терапии, так и интраоперационно при проведении лазерной тимпаностомии и после тимпаностомии транстимпанально и транстубарно. Применение этой методики у детей с ЭСО позволяет улучшить динамику восстановления слуховой функции по данным акустической импедансметрии.

В исследовании A.Macchi и соавт. назальные микроирригации Флуимуцил-антибиотик ИТ в сочетании с беклометазоном проводились у детей с хроническими ИВДП, ожидающих тонзиллэктомии и/или аденоидэктомии. Длительность лечения: 10 дней в месяц на протяжении 6 мес. В результате доля пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение в течение года, в основной группе составили 29%, тогда как в контрольной (без лечения) - 97% (рис. 2).

Рис. 2. Топическое лечение у детей с хроническими ИВДП, ожидающих тонзиллэктомии и/или аденоидэктомии.

Флуимуцил-антибиотик ИТ также продемонстрировал свою эффективность при лечении экссудативных средних отитов (ЭСО) как в составе комплексной консервативной терапии, так и интраоперационно при проведении лазерной тимпаностомии и после тимпаностомии транстимпанально и транстубарно. Применение этой методики у детей с ЭСО позволяет улучшить динамику восстановления слуховой функции по данным акустической импедансметрии. Безопасность и низкая частота побочных эффектов при использовании данного препарата подтверждена в мультицентровом исследовании Mayaud C. и соавт. с участием 475 взрослых и 112 детей с респираторными инфекциями, сопровождающимися мукостазом (рис. 3).

Рис. 3. Эффективность и безопасность Флуимуцила- антибиотика ИТ

Таким образом, мукоактивная терапия при развитии острых и хронических заболеваний ВДП и среднего уха является обязательной частью протокола лечения. Выбор мукоактивного препарата зависит от стадии развития заболевания, его длительности и определяется характером изменений мукоцилиарной системы. Мукоактивные препараты могут применяться одновременно или последовательно. При рецидивирующих и хронических заболеваниях ВДП, РС, отитах, в том числе экссудативных, необходима пролонгированная мукоактивная терапия, направленная не только на нормализацию характера секретообразования, но и восстановление структурно-клеточных взаимоотношений респираторного эпителия. Мукоактивная терапия улучшает результат антибиотикотерапии и уменьшает вероятность рецидивов. Таким образом, использование в повседневной клинической практике топических лекарственных средств с муколитической и антибактериальной активностью является обязательным компонентом терапии ЭСО и острых РС. Препарат Флуимуцилантибиотик ИТ включен в национальные рекомендации «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов» (2014) и новый стандарт медицинской помощи больным средним отитом, соответствующий раздел которого представлен на рис.4.

Рис. 4.

Стандарт медицинской помощи больным средним отитом
от 29 ноября 2004 г.
Новый стандарт
Средства применяемые для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные средства)- Анальгетики,
нестероидные противовоспалительные препараты
Средства, применяемые для профилактикии лечения инфекций (антибактериальная терапия)
® Лекарственные средства для лечения заболеваний носа (топические деконгестанты)
® Муколитики системного и местного действия
Топические лекарственные средства для лечения заболеваний уха (Флуимуцил-антибиотик ИТ)
® Препараты для местного применения и ингаляций с антибактериальной и противовоспалительной активностью
(флуимуцил-антибиотик ИТ)
® Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты
Прочие лекарственные средства ® Противовоспалительные препараты системного действия ®Антигистаминные препараты

С.В.Рязанцев
Пациент сам себе врач

Приходится констатировать, что в информационном обществе исчезает сакральность медицины: пациент иногда знает о своих болезнях больше, чем врач. Получив диагноз, на следующий прием он приходит вооруженный пачкой статей и отзывов о врачебном назначении. Как бы врач ни относился к этой кипе бумаги, но проигнорировать ее вскоре будет трудно. Общая динамика того, что происходит в западной медицине, может быть сформулирована следующим образом: пациент становится активным участником процесса лечения. Возникает вопрос: как человеку, не отягощенному медицинским образованием, разобраться, каким сайтам можно доверять, а каким - нет? Острейшей проблемой в этом смысле является перекос информационного поля. Так, в ходе исследований выяснилось, что в Интернете болезни представлены очень неравномерно, причем распределение их по значимости далеко от реального. Лучше всего представлено в Сети то, что хорошо продается (биологически активные добавки, сексология, урология, гинекология и ведение беременности), или то, что нужно продать. Поэтому число текстов, рассчитанных на пациента, при этом не написанных врачом, будет преобладать. А как стимулировать врачей писать тексты для пациентов, пока не очень понятно. Также большая проблема - бесконтрольная пропаганда в СМИ самых невероятных и далеко не научных методов лечения заболеваний.

Многие пациенты расценивают все напечатанное в газетах и журналах как официальную точку зрения по аналогии с советским периодом, когда вся информация в СМИ подвергалась жесткой цензуре (причем не только политической, но и научной). Не менее остро стоит проблема самолечения больных, пусть даже официально утвержденными методами. Коммерциализация медицины тоже не способствует решению проблемы. Врач превращается в «продавца услуг», а отношение к работникам сферы услуг общеизвестно.

С.В.Рязанцев
Несовершенство EPOS: что и почему не вошло в западные рекомендации?

Новый вариант рекомендаций EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis) был принят на 24-м конгрессе Европейского ринологического общества в Тулузе в 2012 г. Начиная с 2007 г., между российскими рекомендациями по лечению риносинуситов (РС) и западными рекомендациями EPOS идет своеобразная дискуссия с переменным успехом. Каким же стандартам из большого числа рекомендаций следовать врачам общей практики, педиатрам, оториноларингологам?

В отношении рекомендаций EPOS есть целый ряд вопросов. Так, непонятна причина, по которой муколитики исключены из рекомендаций EPOS, кроме Синупрета, который включен в них как фитопрепарат. Также неясно, почему у взрослых в 4 раза эффективнее промывание полости носа солевым раствором, чем у детей. Почему деконгестанты также не вошли в стандарт лечения синусита?

На рис. 5 представлены российские рекомендации по лечению острых РС. Здесь красным цветом выделены пункты, не вошедшие в последние рекомендации EPOS. Необходимость использования в ряде случаев острых РС вазоконстрикторов не вызывает сомнения. Так, без вазоконстрикторов невозможно открыть соустья околоносовых пазух. Топические стероиды начнут работать лишь спустя 2-3 дня. Выжидательная же тактика может закончиться развитием серьезных гнойных осложнений. В нашем распоряжении существует большое количество деконгестантов - как топических, так и системных, и непонятно, почему эти препараты не вошли в EPOS.

Рис. 5. Принципы терапии острых синуситов

Дискутируется также вопрос о необходимости топических антибиотиков и муколитиков при острых РС. Как известно, воспалительный процесс при РС развивается на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса, дренажа из-за скопления густого вязкого секрета. Без использования мукоактивной терапии, приводящей к разжижению секрета и снятию отека, скорректировать эти нарушения очень трудно. Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. Флуимуцил является оригинальным ацетилцистеином, этот препарат стал основой для целого класса препаратов для лечения заболеваний органов дыхания - муколитиков. Благодаря своей молекуле Флуимуцил обладает 4 эффектами: муколитическим, антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным. Прямое муколитическое действие осуществляется благодаря свободной сульфгидрильной группе, разрушающей дисульфидные связи между молекулами бронхиального секрета, а также за счет усиления двигательной активности ресничек. Оптимальная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствует эффективному откашливанию. Кроме того, Флуимуцил является мощным антиоксидантом, он уменьшает воспаление в легочной ткани и дыхательных путях, вызванное экзогенными и эндогенными агентами (в том числе табачным дымом). Клинические исследования показали, что Флуимуцил уменьшает симптомы интоксикации (головная боль, артралгия, миалгия), повышает иммунитет.

Таким образом, по нашему мнению, муколитическая терапия, воздействуя на одно из ведущих звеньев патогенеза заболеваний ВДП, является необходимым компонентом их комплексной терапии.

Р.С.Козлов
Резистентность к антибиотикам: кто виноват и что делать?

Вопрос резистентности микроорганизмов к антибиотикам является очень актуальной проблемой современной оториноларингологии. Атипичные возбудители сохраняют 100% чувствительность к современным макролидам, респираторным фторхинолонам и тетрациклинам. Есть отдельные сообщения о выявлении гена резистентности в лабораторных условиях, но в подавляющем большинстве случаев это не имеет никакого отношения к клинической эффективности. Совершенно другая ситуация наблюдается в отношении Streptococcuspneumoniae. С тех пор как в 1999 г. был обнаружен сверхвысокий уровень резистентности S.pneumoniae к котримоксазолу и тетрациклину, этот уровень так и не менялся в течение десятилетий и остается высоким в настоящее время, несмотря на существенное снижение использования этих антибиотиков профессиональным сообществом. Для микроорганизма выработка устойчивости занимает очень короткое время, а восстановление утраченной чувствительности к антибиотикам - это длительный процесс, который может затянуться на десятилетия. Вместе с тем внушает оптимизм сохраняющаяся чувствительность S.pneumoniae к современным респираторным фторхинолонам, аминопенициллинам, современным макролидам во всех возрастных группах. В течение 1999-2010 гг. не было выявлено статистически значимых различий в появлении нечувствительных штаммов S.pneumoniae в разных возрастных группах или регионах Российской Федерации.

Достаточно благоприятная картина в РФ наблюдается также в отношении чувствительности Streptococcus pyogenes к основным классам используемых в нашей клинической практике АБП: аминопенициллинам, современным макролидам и респираторным фторхинолонам. Haemophilus influenzae также остается феноменально чувствительной к основным классам препаратов.

Что касается довольно редко встречающейся в клинической практике Moraxella catharralis, в Европе 95,5% штаммов этого микроорганизма продуцируют р-лактамазу Эта проблема легко решается с помощью ингибиторзащищенных пенициллинов, современных макролидов, респираторных фторхинолонов, к которым сохраняется высокая чувствительность.

Е.П.Карпова
Местные антибиотики и ингаляционная терапия: горизонты клинического применения

По современным представлениям, с учетом единства верхнего и нижнего отделов дыхательных путей, слизистой оболочки носа и околоносовых пазух нет отдельных заболеваний - ринит и синусит, правильнее говорить о заболевании - риносинусит (РС). Это подтверждается тем, что по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии при остром рините в 98% случаев отмечается вовлечение околоносовых пазух и слуховой трубы.

Воспаление слизистой оболочки при РС может быть вызвано множеством причин: вирусы, бактерии, аллергены, разные физические и химические факторы. Независимо от этиологии ведущей является противовоспалительная терапия. Нарушение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и пазух с изменением характера слизи - один из ведущих механизмов развития воспалительного процесса при РС.

В последнее время все больший интерес при лечении заболеваний верхних дыхательных путей вызывают топические антибактериальные препараты. При воспалении поступление лекарственного вещества из кровяного русла в слизистую оболочку носа и околоносовых пазух резко снижается, что связано с высоким внутритканевым давлением, приводящим к сдавлению капилляров, снижению кровотока и фильтрации. Оптимальное лечебное воздействие препарата достигается при его введении непосредственно в очаг воспаления. К основным требованиям к вводимому препарату относятся: широкий спектр воздействия антибиотиков, противовирусная активность, отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек, низкая аллер генность, отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку, длительная аппликация. Особенно много вопросов вызывает выбор антибактериальных препаратов при хронических инфекциях, ассоциированных с образованием биопленок. За последние несколько лет предложено множество путей борьбы с биопленками. Один из возможных подходов связывают со снижением адгезии микроорганизмов. Согласно проведенным клиническим исследованиям Флуимуцил обладает антиадгезивным действием. Кроме того, доказано его мощное антиоксидантное, мукорегулирующее и мукокинетическое действие. Существует множество форм и способов введения Флуимуцила: пероральный, парентеральный, ингаляционный и топический. Эффективность и безопасность препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ в терапии ЛОР-органов у взрослых и детей подтверждена многочисленными международными клиническими исследованиями с участием более 2 тыс. пациентов.

Нами было проведено открытое рандомизированное исследование с целью повышения эффективности лечения острых РС у детей с ингаляционным применением препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ. Проводился анализ динамики клинических проявлений заболевания, оценивалась необходимость применения симптоматической терапии (назальные сосудосуживающие препараты, жаропонижающие препараты). Также оценивались удобство ингаляционного применения препарата и частота развившихся нежелательных явлений, связанных с применением Флуимуцила-антибиотика ИТ. В исследовании приняли участие 100 детей в возрасте от 4 до 12 лет с диагнозом острого РС. Основную группу составили 67 детей, которым помимо носового душа (стерильными растворами морской воды в форме мелкодисперсного аэрозоля) с последующим туалетом полости носа ежедневно ингаляционно (с помощью компрессорного ингалятора) применяли препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ по 250 мг 2 раза в день (ингаляции в течение 5-7 мин) в течение 7 дней. Контрольную группу составил 71 пациент. В данной группе помимо носового душа (стерильными растворами морской воды в форме мелкодисперсного аэрозоля) с последующим туалетом полости носа ежедневно применяли назальный спрей фузафунгина по 2 дозы в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 7 дней. Критериями оценки эффективности были: субъективная оценка (по 10-балльной визуальной аналоговой шкале - ВАШ), оценка родителями удобства схемы проведенного лечения и объективная оценка с учетом данных риноскопии, включая эндоскопическое исследование, фарингоскопии и отоскопии. Контрольный осмотр проводили на 3-й (±1), 7-й (±1) и 14-й (±2) день от начала лечения. Анализ побочных эффектов, связанных с применением препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ проводили ретроспективно при контрольном осмотре. Уже на 3-й день отмечалось статистически достоверное снижение выраженности носового дыхания (по шкале ВАШ) у пациентов основной группы (5,8 против 4,4), к 14-му дню различия достигли 1,2 против 0,2. Преимущество основной группы отмечалось также и по динамике выраженности кашля, и по выраженности ринореи.

Ретроспективный анализ необходимости проведения симптоматической терапии показал, что ни у одного пациента, закончившего исследования, не потребовалось применение жаропонижающих препаратов. При этом использование назальных деконгестантов по потребности для уменьшения сильной заложенности носа в первые дни от начала лечения подтвердили 7 пациентов из основной группы и 11 - из контрольной. Результаты проведенного нами исследования позволили сделать вывод, что ингаляционное применение препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ в лечении тяжелых и неосложненных форм острого РС у детей, даже в качестве монотерапии, является эффективным, удобным и безопасным методом лечения. Мы считаем, что мукоактивную терапию необходимо включить в протокол лечения детей с патологией полости носа, носоглотки и среднего уха.

Р.С.Козлов
Пациент сам себе врач

К сожалению, в настоящее время самолечение широко распространено в мире, даже в развитых странах. Самостоятельное назначение лекарственных препаратов встречается очень часто. Так, до 50% продаваемых в мире антибиотиков отпускается без рецепта врача. Даже в некоторых развитых странах Северной Европы частота самостоятельного назначения антибактериальных препаратов (АБП) достигает 13% (рис. 6). По данным Л.С.Страчунского (2003 г.), в России 82% семей имеют антибиотики в домашних аптечках. По нашим данным, 54% опрошенных полагают, что антибиотики эффективны при лечении простуды и гриппа. Только в 49% случаев опрошенные использовали антибиотики по назначению врача. Принимали антибиотики в течение последнего года 52% опрошенных, в том числе 9,7% - 3 раза и более за год. Чаще всего принимали: 25% - ампициллин; 10% - ципрофлоксацин; 10% - ко-тримоксазол. По данным социологического опроса 2013 г., охватившего 1600 человек из 138 населенных пунктов 46 областей России, 46% опрошенных считают, что антибиотики убивают вирусы. Каждый третий пациент предпочитает самостоятельное лечение; 34% российских пациентов неправильно отвечали на вопросы о режиме дозирования назначенных им АБП. Только 10% нашего населения принимают АБП по назначению врача. Вызывает опасения, что спектр самостоятельно принимаемых АБП чрезвычайно большой. Так, по данным Л.С.Страчунского, при острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), гриппе и простуде пациенты чаще всего принимают ко-тримоксазол (25,0%), при кашле - ампициллин (20,7%), при расстройствах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - хлорамфеникол (67,4%) и тетрациклин (22,5%), при ангине - эритромицин (16,5%); см. таблицу.

Рис. 6. Самолечение широко распространено даже в развитых странах.

Только 10% населения принимают антибиотики по назначению врача

Только 10% населения принимают антибиотики по назначению врача
Показание Ко-тримоксазол, % Ампициллин, % Хлорамфеникол, % Эритромицин, % Тетрациклин, %
По назначению врача 10,4 11,1 3,9 8,9 8,7
Грипп, ОРВИ, простуда 25 17,9 - 12,7 12,8
Кашель 17,6 20,7 - 10,5 12,4
Повышение температуры 13,5 16,8 - 12,4 9,1
Боль в горле 8,7 6,0 - 21 -
Бронхит 4,0 5,9 - 3,5 -
Ангина 3,6 6,2 - 16,5 -
Расстройство ЖКТ - - 67,4 - 22,5
Боли в животе - - 11,6 - 5,7
Цистит, дизурия - - 5,5 - -
Не знаю - - 2,6 - 4,7

Мировые продажи антибиотиков неуклонно снижаются. Это связано с тем, что стали использоваться короткие курсы антибактериальной терапии. Перспективы создания новых АБП весьма сомнительны: доля новых препаратов составит к 2018 г. всего 2,6%, и эта тенденция будет сохраняться в будущем. Мы будем использовать тот же основной спектр препаратов, поэтому наша задача - научить пациентов правильно и по назначению применять те препараты, которые есть в наличии.

Режим дозирования
Флуимуцил®-антибиотик

Препарат вводят внутримышечно, применяют для ингаляций, аппликаций, промывания полостей.
Ингаляционно: взрослым - по 250 мг 1-2 раза в сутки; детям - по 125 мг 1 -2 раза в сутки. Местно: для введения в околоносовые пазухи, а также для промывания полостей после хирургических вмешательств в области носа и сосцевидного отростка, по 1 -2 мл раствора (для взрослых растворяют в 4 мл воды для инъекций - 500 мг сухого вещества, для детей - 250 мг).
При заболеваниях носоглотки и уха закапывать по 2-4 капли в каждый носовой ход или наружный слуховой проход.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
2 апреля 2015 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика