Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения
СтатьиМосква, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, директор - академик РАМН, проф. Кулаков В.И.
Прилепская В.Н.
В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости сифилисом, ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Так, по данным Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, с 1987 по 1998 год произошел непрогнозируемый ранее рост числа ВИЧ-инфицированных больных. Так, в 1998 г. зарегистрировано 9853 больных с ВИЧ-инфекцией. Растет заболеваемость населения России сифилисом. Если в 1992 г. было выявлено 1 9 890 больных с впервые установленным диагнозом сифилиса, то в 1 997 г. — уже 405 748 больных. Большую долю среди заболевших сифилисом составили подростки в возрасте от 14 до 17 лет. Параллельно растет число заболевших хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 1 70 млн. человек. Если говорить о кандидозной инфекции, то каждая третья женщина в мире когда-либо имела по меньшей мере один эпизод грибковой инфекции. В настоящее время рост числа заболевших сопровождается и определенными особенностями инфекционных процессов.
Каковы особенности течения инфекционных процессов нижнего отдела половых путей на современном этапе?
— Возрастает роль условно-патогенных возбудителей. Известно, что в норме условно-патогенные микроорганизмы могут находиться в небольшом количестве в организме человека и не вызывать заболевание, и только при определенных условиях они становятся истинно патогенными. В частности, к условно-патогенным микроорганизмам относятся: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, грибы и т.д.
— Наряду с ростом заболеваемости отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков.
Широкомасштабные и многоцентровые исследования, проведенные клиницистами и микробиологами, показали, что лекарственная устойчивость представляет наибольшую сложность в лечении больных с различными инфекционными процессами, особенно смешанной этиологии.
— Следующей особенностью, снижающей резистентность организма, является изменение его иммунологической реактивности. Это связано с целым рядом причин, в частности с авитаминозами, недостатком питания, экологической обстановкой, тяжелыми условиями жизни и др.
— В настоящее время распространенность самолечения является бичом современной медицины, так как именно самолечение без врачебного контроля способствует устойчивости различных микроорганизмов к тому или иному фактору лечебного воздействия, а иногда наносит непоправимый вред.
— Кроме того, широкое распространение таких явлений, как алкоголизм, курение, наркомания, которые снижают резистентность организма, его иммунные возможности, нередко способствует генерализации инфекционного процесса.
— В настоящее время инфекционные заболевания достаточно редко вызываются одним возбудителем. Смешанные инфекции составляют примерно 20—30% в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей, т.е. почти у каждой третьей пациентки выявляется инфекционный процесс, вызванный несколькими возбудителями. В таких случаях клинические проявления заболевания нетипичны и определяются характером взаимодействия между различными возбудителями, приводящим к угнетению или стимуляции одного вида микроорганизма другим.
Известно, что заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют и на их фоне нередко возникают различные осложнения. Кроме того, если моноинфекция поддается лечению значительно легче, то при смешанной инфекции, особенно при хронизации процесса, добиться излечения без последующих рецидивов значительно труднее.
В организме человека существуют различные защитные механизмы, препятствующие внедрению возбудителя и возникновению инфекционного процесса; к ним относятся:
— нормальная кожа и слизистые;
— конкурентное взаимодействие патогенных микроорганизмов с бактериями нормальной микрофлоры влагалища (фагоцитоз, иммунологическая реакция и др.);
— рН влагалищного содержимого в пределах 4—4,5;
— нейтрофилы, макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, моноциты.
Безусловно, большое значение имеет состояние иммунной системы, в основном Т-клеточного звена иммунитета, снижение которого приводит к дефекту защитных механизмов. В зависимости от защитных сил микроорганизма различные виды микроорганизмов конкурируют на уровне клеточных систем. Таким образом, это определяет необходимость применения при смешанной инфекции, помимо этиотропной терапии, иммунокорригирующих препаратов.
Какие виды возбудителей инфекционных процессов нижнего отдела половых путей встречаются наиболее часто? По данным В.И.Удовиченко и соавт. (1997), 80% женщин из числа гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную бактериально-грибково-трихомонадную инфекцию.
1. Банальная инфекция - 35,2%
2. C.albicans - 25%
3. Гарднерелла - 17,4%
4. Трихомонады - 8,2%
5. Гонококки - 3,2%
6. Нормальная микрофлора - 10%
Диагр.1.
Микробная флора у женщин с жалобами на выделения из половых путей (данные института Пастера, Франция. 1993)
Большинство ученых полагают, что одним из главных факторов риска, способствующих обострению инфекционного процесса, является бактериальный вагиноз, что связано с повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков и других микроорганизмов (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997). Данные института Пастера (Франция, 1 993) свидетельствуют о том, что из 6603 женщин, которые обратились с жалобами на выделения из половых путей, банальная инфекция (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) была выявлена у 35,2% пациенток, C.albicans—у 25% женщин, бактериальный вагиноз— у 17,4%, далее следовала трихомонадная инфекция (8,2%), Neisseria gonorrhoeas (3,2%). Только у 10% женщин выявлена нормальная микрофлора влагалища.
1. Микоплазмы — 47/3%
2. Гарднерелла — 31,4%
3. Гонококки — 29,1%
4. Уреаплазмы — 20,9%
5. Хламидии — 18,2%
6. Грибы - 15,7%
Диагр.2.
Сочетание влагалищной трихомонады с другой микрофлорой
Хламидийная инфекция в качестве моновозбудителя также встречается не часто, в основном в ассоциации с другими микроорганизмами. Так, она сочетается с бактериальным вагинозом в 14—24% случаев, с вагинальным кандидозом — в 13—15%, с трихомониазом — в 5—10%, с гонореей — в 3—5%, с вирусом простого герпеса — в 1 8-20% случаев.
Влагалищная трихомонада наиболее часто встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококками (29,1%), гарднереллами (31,4%), уреаплазмами (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%).
Если говорить о микоплазменной инфекции, то в виде моноинфекции последняя встречается лишь в 12—18% случаев, а в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами — в 87 - 90% случаев, с хламидиями — в 25—30% случаев.
Следует отметить, что вульвовагиниты у девочек, девушек и женщин в постменопаузе имеют преимущественно бактериальное происхождение и нередко сопровождаются аллергическим компонентом. Важно отметить, что эти возрастные периоды характеризуются, как правило, гипоэстрогенией, что является фоном для возникновения вульвовагинитов бактериальной этиологии с присоединением аллергического компонента, что, к сожалению, не всегда учитывается врачами при лечении больных. Необходимость включения десенсибилизирующей терапии при лечении воспалительных заболеваний, в том числе нижнего отдела половых путей, у этого контингента больных патогенетически обоснована.
В настоящее время в ведении больных с инфекционными процессами огромное значение приобретает выбор метода терапии, особенно это относится к смешанной инфекции и наиболее часто выявляемой сочетанной банально-грибково-трихомонадной инфекции. Выбор лекарственного средства определяется клиническим течением заболевания (острое, хроническое, рецидивирующее и т.д.), результатами микробиологического и/или культурального исследования, иммунологических методов исследования (ПЦР, ИФА и др.), особенностями действия лекарственного средства, показаниями и противопоказаниями к его применению и, конечно же, возможностью (в первую очередь финансовой) приобретения препарата, что нельзя не учитывать в современных условиях денежного дефицита.
Существуют два основных пути введения препаратов:
1) системный, когда препараты вводятся per os, внутримышечно, внутривенно;
2) локальный (внутривлагалищный, ректальный, накожный и т.д.).
Безусловно, при венерических заболеваниях, лечение которых требует назначения специфической этиотропной терапии, направленной на угнетение или уничтожение возбудителя, вызвавшего данное заболевание, предпочтение отдается препаратам системного действия. Локальная терапия применяется при экстрагенитальной патологии, при банальной неспецифической инфекции или при сочетании ее, например, с грибковой инфекцией или бактериальным вагинозом. Локальная терапия показана и тем больным, у которых имеются аллергические реакции на те или иные препараты системного действия.
Преимуществами локальной терапии являются: минимальный риск побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата), возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией, особенно, если речь идет о локализованных формах инфекционного процесса: острые вульвиты, вагиниты и цервициты или обострения хронических процессов влагалища и шейки матки.
В настоящее время существует большое количество комбинированных препаратов локального действия для лечения смешанных инфекций (Клион-Д, Макмирор-комплекс, Тержинан и др.). В частности, в научно-поликлиническом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН имеется большой опыт применения препарата Тержинан как для лечения, так и с целью профилактики при различных малых хирургических вмешательствах в области нижнего отдела половых путей. Препарат выпускается в виде вагинальных таблеток. В состав препарата входят:
— тернидазол (производное имидазола), который активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища и трихомонады;
— неомицина сульфат — антибиотик из группы аминогликозидов, действие которого направлено на грамположительные (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательные (кишечная палочка, протей и др.) микроорганизмы. Менее активен в отношении стрептококков;
— нистатин — антибиотик полиенового ряда, активен в отношении патогенных грибов, особенно грибов рода кандида и аспергилл;
— микродоза (3 мг) преднизолона — дегидрированный синтетический аналог гидрокортизона — эндогенного глюкокортикостероида, позволяющий быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.). Для лечения локальных воспалительных процессов (исключая вирусные) преднизолон может применяться только в микродозах в сочетании с антимикробными препаратами. Показаниями для применения Тержинана являются смешанные вагиниты, бактериальный вагиноз, бактериальные вагиниты, вызванные банальной флорой (стафилококками, кишечной палочкой и др.), вагинальный кандидоз, а также трихомониаз, лечение которого должно предусматривать сочетание локальной терапии со специфической пероральной терапией. Тержинан может быть рекомендован при II—III степени чистоты влагалищной флоры перед диагностическим выскабливанием, родами или абортом, до и после введения внутриматочной спирали. Препарат хорошо переносится больными; чрезвычайно редко может возникать зуд в области вульвы и влагалища ввиду индивидуальной реакции на препарат. Эффективность применения препарата Тержинан при лечении смешанных инфекций, по нашим данным, составляет 93,7%.
Высокая эффективность, отсутствие системного влияния на организм и необходимости применения антимикотических средств с целью профилактики кандидоза, а также то, что препарат не оказывает угнетающего влияния на лактофлору влагалища и удобен в применении, позволяет рекомендовать Тержинан для лечения, в частности, смешанных инфекций нижнего отдела половых путей.
В исследовании, включающем 68 пациенток с фоновыми процессами шейки матки, перед биопсией и коагуляцией патологического очага на шейке матки использовали Тержинан в течение 6 дней; 30 пациенткам с аналогичными процессами были применены другие лекарственные средства местного действия. Установлено, что в группе женщин, которым был назначен Тержинан, отсутствовали сопутствующие воспалительные изменения на шейке матки, по данным гистологического исследования ее биоптата. Ни в одном случае не потребовалось проведение дополнительного противовоспалительного лечения и повторная биопсия шейки матки.
В последние годы в комплексную терапию смешанных инфекций включаются иммуномодуляторы. Их действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного, в основном Т-клеточного звена иммунной системы. Это, в частности, такие препараты, как Т-активин, тималин, миелопид, ларифан, ридостин и др. Они активизируют созревание макрофагов и других клеточных элементов, а следовательно, и защитных сил организма, восстанавливая функцию и повышая количество Т-лимфоцитов, что способствует повышению неспецифических защитных механизмов.
Действие иммуномодуляторов направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного в основном Т-клеточного звена иммунитета. Они активируют созревание макрофагов и других клеточных элементов, т.е. стимулируют защитные силы организма, восстанавливают количество Т-лимфоцитов, т.е. способствуют повышению неспецифической защиты организма.
Следует отметить, что применение иммуномодуляторов особенно показано при хронических рецидивирующих воспалительных процессах нижнего отдела половых путей. В этом отношении особого внимания заслуживает отечественный препарат Виферон для локального применения в виде свечей, содержащий человеческий рекомбинантный интеферон, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Препарат применяют в течение 1 0 дней по 2 свечи в сутки (per rectum) с 1 2-часовым интервалом в дополнение или в сочетании с теми или иными методами специфической терапии.
Комплексный состав Виферона обусловливает его высокую противовирусную активность, иммуномодулирующие свойства, хорошую переносимость. В частности, отсутствуют побочные эффекты, возникающие при парантеральном введении препаратов интерферона.
Цель данной статьи — привлечь внимание практических врачей к возможности использования в клинической практике препаратов для локального применения, обладающих высокой эффективностью и значительно снижающих фармакологическую нагрузку на организм женщины, т.е. возможные побочные реакции, и осложнения.
Безусловно, выбор препарата и путей его введения в организм женщины зависит от целого ряда факторов, которые оценит только клиницист, курирующий больную.
