Фармакологическая коррекция локальных иммунных нарушений у больных с кандидозно-микоплазменной инфекцией урогенитального тракта

Статьи Опубликовано в журнале:
«Врач» №11, 2014

О. Гизингер, доктор биологических наук, профессор
Южно-Уральский государственный университет Минздрава России г. Челябинск E

Проведено клинико-иммунологическое обследование 70 женщин репродуктивного возраста с лабораторно подтвержденной кандидозно-микоплазменной инфекцией нижнего отдела урогенитального тракта. Кроме изменений клинических показателей, у них выявлены дисфункции в системе клеточных факторов врожденного иммунитета: нарушение фагоцитарной активности, кислородзависимого метаболизма. Включение в комплексную схему их терапии аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит^®) способствовало более выраженной нормализации клинической картины и большим позитивным изменениям иммунологических показателей, чем в группе сравнения.

Ключевые слова: Галавит^®, кандидозно-микоплазменная инфекция, урогенитальный тракт, иммунитет, нейтрофильный гранулоцит.

В последнее десятилетие участились случаи реверсии клинических признаков или «клинической маскировки» условно-патогенных микроорганизмов, в частности кандидозно-микоплазменных ассоциаций, что обусловлено стабильно-устойчивым ростом доли вызванных ими инфекций в общей структуре заболеваемости, торпидным течением этих инфекций, склонностью к рецидивированию [1, 8-10]. Дисфункции иммунной системы, сопровождающие инфекционно-воспалительные процессы урогенитального тракта, способствуют дополнительной активации условно-патогенной флоры, в частности облигатных и факультативных анаэробов, которые могут покидать естественные биотопы, проникать через тканевые барьеры во внутреннюю среду макроорганизма, колонизируя ее, и усиливать степень тяжести воспалительных процессов гениталий [2]. Одно из возможных направлений, повышающих эффективность патогенетической терапии заболеваний урогенитального трата, вызванных кандидозно-микоплазменными ассоциациями микроорганизмов, - использование иммунотропных препаратов и разработка адекватных методов направленной иммунокоррекции как части комплексной терапии [3, 4]. Клинические и экспериментальные исследования последних десятилетий свидетельствуют о возможности модуляции иммунных нарушений путем включения в схему терапевтических мероприятий препаратов, нормализующих течение иммунных реакций [5-7]. В стратегическом плане заслуживает внимание иммуномодулятор Галавит^®, который представляет собой производное аминофталгидрозида - 5-амино-1,2,3,4-тетра-гидрофталазин-1,4-диона натриевую соль. Интерес к возможности применения препарата Галавит^® вызван широким спектром его иммунобиологической активности. Доказано, что препарат оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие [3]. Его основные фармакологические эффекты, выявленные при проведении доклинических испытаний, обусловлены способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность макрофагов [3]. Препарат обратимо на 4-6 ч ингибирует избыточный синтез гиперактивными макрофагами фактора некроза опухолей (ФНОа), интерлейкина (ИЛ)-1, других провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода, определяющих степень и цикличность воспалительных реакций [3,7]. Кроме того, препарат стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз, повышая общую колонизационную резистентность организма к действию инфекционных агентов [3,4]. Использование препарата в комплексных схемах терапии воспалительных заболеваний выявило его стабилизирующее влияние на абсолютное и относительное содержание CD3⁺-, CD4⁺-, СВ8⁺-лимфоцитов периферической крови; его применение приводило к нормализации картины периферической крови, что указывает на его противовоспалительное действие и открывает перспективы для его использования в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза. Не менее важно для клинической практики отсутствие при его применении местных и общих побочных эффектов, аллергических реакций [3].

Нами изучена клинико-иммунологическая эффективность препарата Галавит^® в комплексной терапии воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных кандидозно-микоплазменными ассоциациями микроорганизмов. Было проведено краткосрочное исследование влияния комплексной терапии с использованием иммуномодулятора Галавит^® на состояние факторов врожденной антимикробной защиты, цитокиновый профиль, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у 70 женщин в возрасте от 19 до 39 лет с сочетанной кандидозно-микоплазменной инфекцией. Исследование выполнено на базе областного кожно-венерологического диспансера Челябинска. Уреамикоплазмы (Ureaplasma Urealyticum + Micoplasma hominis) выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием тест-систем Ампли-Сенс производства Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва). Наличие грибов рода Candida подтверждено культуральным методом с посевом на среду Сабуро и проростковой пробой. Пациентки, включенные в исследование, дали письменное добровольное информированное согласие на участие в нем в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964), дополненной в 1975, 1983, 1989, 2000 и 2002 г. Основами законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» (Приказ Минздрава РФ №266 от 19.07.03, приказ Росздравнадзора №2325-Пр/06 от 17.10.06). Материалом для исследования служила периферическая кровь. Для анализа иммунологических показателей венозную кровь забирали в пробирки Вакуэт (Австрия), содержащие в качестве антикоагулянта гепарин в стандартном разведении. Общепринятыми методами подсчитывали общее количество лейкоцитов в крови. Поглотительную, лизосомальную способность, кислородзависимый метаболизм нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов оценивали после выделения нейтрофилов, макрофагов на двойном градиенте феккола-верографина. Поглотительную способность нейтрофилов периферической крови исследовали на модели поглощения частиц монодисперсного полистирольного латекса (диаметр 1 частицы - 1,7 мкм). С помощью иммерсионной микроскопии учитывали активность фагоцитоза - процент клеток, захвативших хотя бы 1 частицу латекса, интенсивность фагоцитоза - число поглощенных микросфер латекса в 100 подсчитанных клетках. Кислородзависимый метаболизм макрофагов периферической крови был изучен в реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [2]. Содержание цитокинов (ИЛ1α, ИЛ1ß, ИЛ8, ФНОа, интерферон - ИФН - γ), концентрацию IgA, IgM, IgG в периферической крови определяли с использованием соответствующих тест-систем для иммуноферментного анализа (ООО Цитокин, Санкт-Петербург; ООО Вектор-Бест, Новосибирск; Hycultbiotechnolog», Нидерланды). Для исключения сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), всем женщинам было проведено бактериологическое исследование на наличие гонококков и трихомонад согласно методическим рекомендациям Минздрава РФ «Стандартизация медицинской помощи больным гонококковой инфекцией» (Приказ №176 от 28.02.05) и положению Минздрава РФ «О мерах по предупреждению распространения заболеваний, передающихся половым путем (Приказ №291 от 30.07.01). У всех пациенток определяли количество этих возбудителей с помощью тест-системы Микоплазма-Дуо; титр >10⁴ КОЕ/мл считался диагностически значимым. Культуральной диагностике предшествовало бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала. Микроскопии подвергались окрашенные по Граму и метиленовым синим мазки. Наличие грибов рода Candida устанавливали с использованием среды Сабуро и 5% кровяного агара; диагностически значимой считалась концентрация >10³ КОЕ/ мл. Результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0 с вычислением среднего арифметического и его стандартной ошибки. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистические процедуры, используемые для анализа качественных признаков, включали в себя построение таблиц сопряженности с вычислением одностороннего точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р<0,05.

В зависимости от метода терапии (с применением иммуномодулятора или без него) 70 женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, ассоциированными с генитальными микоплазмами (U Urealyticum + M. hominis) и грибами рода Candida, были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту (средний возраст - 27,00±2,55 года), отсутствию соматической патологии, клиническим проявлениям. Пациентки, включенные в группу стандартной (этиотропной) терапии (n=30), получали джозамицин - по 500 мг 2 раза в сутки и дифлюкан - 150 мг однократно. В группе стандартной терапии + Галавит^® (n=40) базисные терапевтические мероприятия дополнялись препаратом Галавит^® - по 100 мг внутримышечно ежедневно, 5 инъекций. Группа сравнения была представлена 50 женщинами в возрасте от 17 до 35 лет, отобранными при профилактических осмотрах; они не имели в анамнезе декомпенсированных системных заболеваний, ВИЧ-инфекции, ИППП. Контроль элиминации возбудителей проводился культуральным методом и ПЦР через 4 и 8 нед после завершения лечения. Клинический эффект оценивали сразу после окончания лечения и через 30 дней.

Сбор клинико-анамнестических данных показал, что пациенток с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, вызванными уреамикоплазмами и грибами рода Candida, беспокоили боли внизу живота (44% больных), зуд половых органов умеренной интенсивности (99,2%), рези при мочеиспускании (81%). Патологические выделения отмечались у 100% инфицированных микоплазмами женщин, количество их было умеренным; выделения были гнойными, мутными и слизистыми. После окончания терапии с использованием иммуномодулятора жалобы отмечались у 2,8% пациенток, в группе стандартной терапии - у 19,7%.

В группе комбинированной терапии клиническое выздоровление, снижение титра грибов рода Candida и эрадикация микоплазм наступили в 99,15% случаев, тогда как в группе стандартной терапии - в 90,23% случаев. Мы предполагаем, что такой результат связан с тем, что при комплексной терапии по мере освобождения от уропатогена у организма остается больше возможностей для активации системы антиинфекционной защиты, что в конечном счете и влияет на эффективность терапии [7, 8, 12]. Приведенные данные позволяют рассматривать лечение с применением системной иммуномодулирующей терапии препаратом Галавит^® как метод повышения клинической эффективности и неспецифической резистентности организма.

Для оценки иммунологической эффективности комплексной терапии генитальных микоплазмозов, сочетанных с кандидозной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта, было проведено сравнение показателей факторов врожденного иммунитета периферической крови у пациенток, получавших терапию с использованием иммуномодулирующей терапии препаратом Галавит^®, и леченных по стандартной схеме (табл. 1). Из табл. 1 видно, что до начала терапии у женщин обеих групп с кадидозно-микоплазменной инфекцией отмечалась дисфункция клеточных факторов врожденной противоинфекционной защиты, выраженная в увеличении количества лейкоцитов в периферической крови, жизнеспособных нейтрофилов, усилении лизосомальной активности, повышении кислородзависимого метаболизма по НСТ-тесту, снижении функционального резерва, активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Дисбаланс в состоянии врожденных клеточных факторов антимикробной защиты послужил основанием для включения в комплексную терапию кандидозно-микоплазменной инфекции репродуктивного тракта иммуномодулирующей терапии препаратом Галавит^®.

При включении в схему лечения препарата Галавит^® (5 инъекций по 100 мг внутримышечно ежедневно) количество лейкоцитов снизилось с 10,41±0,59 * 10⁹ до 5,31±0,3*10⁹/л, количество жизнеспособных нейтрофилов - с 7,22±0,50 до 3,02±0,20%. После окончания комплексного лечения с использованием иммуномодулятора Галавит^® выявлено снижение лизосомальной активности нейтрофилов периферической крови по отношению к показателям до начала терапии с 66,99±1,39 до 18,01±1,13%. Анализ кислородзависимого метаболизма макрофагов периферической крови, изученный по НСТ-тесту показал, что в группе стандартной терапии уровень спонтанной НСТ-редуцирующей активности макрофагов периферической крови составил 33,99±1,33%, что оказалось на 17% выше показателя здоровых женщин - 28,72±1,40%. У пациенток, получавших терапию с применением препарата Галавит^®, отмечалась нормализация спонтанной НСТ-редуцирующей активности макрофагов, и на момент завершения лечения данный показатель составил 28,02±1,30%. Таким образом, применение иммуномодулятора Галавит^® в комплексе со стандартными этиопатогенетическими мероприятиями способствовало восстановлению активности и интенсивности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, макрофагов, фагоцитоза нейтрофилов, лизосомальной активности фагоцитов периферической крови. У пациенток с генитальной кандидозно-микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта, пролеченных по стандартной методике, к моменту проведения контрольного исследования отмечено нарастание дисфункций клеточных факторов врожденного иммунитета (нейтрофилов, макрофагов).

Таблица 1. Состояние клеточных факторов периферической крови у женщин с сочетанной кандидозно-микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта при разных способах терапии (М±m)

Показатели	Здоровые женщины (n=50)	Группа стандартной терапии (n=30)		Группа стандартной терапии + Галавит® (n=40)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Лейкоциты, *109 /л	6,33±0,29	10,91±0,59*	9,23±0,27	10,41±0,49*	5,31±0,30**
Нейтрофилы жизнеспособные, %	3,99±0,28	7,41±0,34*	5,9±0,17	7,22±0,50*	3,02±0,2**
Лейкоциты жизнеспособные,%	59,44±2,79	62,4±1,55*	60,1±2,2	63,52±1,70*	58,1±2,6**
Лизосомальная активность нейтрофилов, %	18,24±1,4	66,0±2,3*	30,6±1,12**	66,99±1,39*	18,01±1,13**
Лизосомальная активность нейтрофилов, у.е.	29,4±2,56	155,5±22,0*	45,4±2,12**	145,5±22,0*	37,4±2,50**
Активность фагоцитоза нейтрофилов, %	53,44±1,7	37,9±1,71*	47,12±1,74	39,9±1,71*	52,21±1,74**
Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у.е.	2,25±0,16	1,57±0,03*	1,99±0,74	1,50±0,08*	2,29±1,12**
НСТ-тест мф спонтанный, %	28,72±1,0	49,33±2,0*	33,99±1,33**	49,71±2,01*	28,02±1,30**
НСТ-тест спонтанный, у.е.	0,33±0,02	0,75±0,04*	0,37±0,02**	0,77±0,04*	0,35±0,02**
НСТ-тест индуцированный, %	52,52±1,9	62,8±2,0*	54,22±1,90	63,8±2,0*	53,52±1,90**
НСТ-тест индуцированный, у.е.	0,69±0,03	1,07±0,05*	0,75±0,04**	1,09±0,05*	0,71±0,03**
ФР	2,10±0,16	1,39±0,10*	1,41±0,16	1,42±0,10*	2,17±0,16**

Примечание. МФ - макрофаг; ФР - функциональный резерв фагоцитов; сравнение показателей разных групп проведено по критерию Манна-Уитни; достоверность различий здесь и в табл. 2: * - с группой здоровых; ** - с аналогичными показателями до лечения; везде р<0,05.

Таблица 2. Содержание иммуноглобулинов и цитокинов в сыворотке крови женщин с кандидозно-микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта при разных способах терапии M±m)

Показатели	Здоровые женщины (n=50)	Группа стандартной терапии (n=30)		Группа стандартной терапии + Галавит® (n=40)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
IgА, г/л	0,67±0,08	1,99±0,2*	0,91±0,03**	1,81±0,2*	0,65±0,06**
IgM, г/л	0,24±0,03	0,23±0,15	0,25±0,02	0,30±0,2*	0,32±0,01**
IgG, г/л	3,28±0,3	5,40±0,78*	3,7±0,2**	4,86±0,8*	3,03±0,1**
ИЛ8, пг/мл	0,43±0,11	11,4±3,4*	5,44±0,1**	12,5±3,4*	4,47±0,11**
ИФНγ, пг/мл	0,03±0,003	0,012±0,001*	0,02±0,003**	0,01±0,001**	0,03±0,002*
ИЛ1α, пг/мл	3,31±0,21	0,17±0,03*	2,81±0,22**	0,2±0,05*	3,52±0,21**
ФНОα , пг/мл	19,22±1,53	1,43±0,41*	7,12±1,54*	1,4±0,51*	17,2±1,5*

При изучении содержания в периферической крови ИЛ1α, ИЛ8, ФНОα, ИФНγ, IgA, IgМ, IgG также выявлены достоверные различия между их концентрациями до начала лечения и после его завершения. Разнонаправленные изменения содержания в сыворотке крови инфицированных женщин ИЛ1α и ФНОα, играющих важнейшую роль в реализации воспалительного ответа, могут быть причиной нарушений функциональной активности нейтрофилов и макрофагов. В процессе комплексной терапии эти показатели полностью нормализовались. Повышенная до начала лечения концентрация в сыворотке крови ИЛ8 после завершения лечения снизилась в обеих группах, однако в группе стандартной терапии + Галавит^® процесс позитивных изменений иммунологических и клинических показателей был более выраженным, что, по нашему мнению, могло быть связано с нормализацией количества нейтрофилов и макрофагов, повлиявшей на снижение продукции ИЛ8. Сниженное до начала лечения содержание ИФНу в сыворотке крови после комплексной терапии достоверно повышалось до 0,30±0,02 пг/мл.

В сыворотке крови инфицированных женщин до начала лечения было достоверно повышено содержание IgA, что могло быть вызвано активной продукцией антител в ответ на антигенную стимуляцию под влиянием инфекционного агента, усиливающуюся при воспалительном процессе. После комплексной терапии содержание IgA в сыворотке крови нормализовалось. Уровень IgG в сыворотке крови, повышенный до начала лечения, снизился после терапии с применением препарата Галавит^® до 3,03+0,10 г/л. Достоверных различий в содержании IgM в сыворотке крови до и после лечения в обеих группах не выявлено (табл. 2).

Таким образом, комплексная терапия (с применением препарата Галавит^®) воспалительных заболеваний урогенитального тракта, возбудителями которых являются кандидозно-микоплазменные ассоциации микроорганизмов, активирует функции макрофагов с повышением показателей фагоцитоза, способствует устранению дисбаланса цитокиновой регуляции, что свидетельствует о сдвиге соотношения Th1/Th2 в сторону Th1 со стимуляцией преимущественно клеточного звена иммунитета.

Данные исследования позволяют заключить, что:

• включение препарата Галавит^® в комбинированную схему лечения женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта, вызванными уреамикоплазмами и грибами рода Candida, способствует устранению значительного числа клинических проявлений;
• препарат Галавит^® оказывает иммунокорригирующее действие на состояние факторов врожденной антимикробной защиты у больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с уреамикоплазмами и грибами рода Candida; снижаются общее число нейтрофилов, лизосомальная активность, нормализуются спонтанная и индуцированная НСТ-редуцирующая активность, функциональный резерв нейтрофилов макрофагов периферической крови, повышаются активность и интенсивность фагоцитоза этих клеток.

Литература

1. Гизингер О.А., Долгушин И.И., Летяева О.И. Факторы местного иммунитета репродуктивной системы у женщин с хламидийной инфекцией // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. - 2005; 4: 65-9.
2. Гизингер О.А., Летяева О.И., Зиганшин О.Р. и др. Иммунобиологические дисфункции при осложненной хламидийной инфекции и методы их локальной иммунокоррекции // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2012; 2 (20): 145-55.
3. Латышева Т.В., Щербакова О.А. Новые возможности направленной иммунологической коррекции на примере отечественного иммуномодулятора «Галавит» // Росс. аллергол. журн. - 2004; 1: 77-81.
4. Тихомиров А.Л., Сарсания А.И. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов: метод. рекомендации для врачей акушеров-гинекологов / М., 2006; 32 с.
5. Федорова Ж.П., Миннулина Н.К. Hоль условно-патогенной микрофлоры и микробных ассоциаций в инфицировании родовых путей // Казанский мед. журн. - 2011; 2: 112-4.
6. Хаитов Р.М., Ярилин А.А., Пинегин Б.В. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы / М., 2009; 352 с.
7. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство / М., 2009; 656 с.
8. Bradshaw С., Jensen J., Tabrizi S. et al. Azithromycin failure in Mycoplasma genitalium urethritis // Emerg. Infect. Dis. - 2006; 12: 1149-52.
9. Nelyubov M. Cytokins in the pathogenesis of astrakhan spot- ted fever and North Asian scrub typhus: problems of immunocorrection // Bull. Exp. Biol. Med. - 2002; 134 (2): 165-7.
10. Pereyre S., Sirand-Pugnet P., Beven L. et al. Life on arginine for Mycoplasma hominis: clues from its minimal genome and comparison with other human urogenital mycoplasmas // PLoS Genet. - 2009; 5 (10): 6-7.
11. Stock I. Fungal diseases of vulva and vagina caused by Candida species // Med. Monatsschr. Pharm. - 2010; 33 (9): 324-33.
12. Sherrard J., Donders G., White D. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge [Electronic resource], 2011. Mode of access: iusti.ru.

Комментарии