Результаты применения препарата «Полидекса с фенилефрином» у больных с острым и обострением хронического гнойного верхнечелюстного синусита
СтатьиЕ. П. Карпова, профессор кафедры оториноларингологии РМАПО, 2002г.
В настоящее время заболевания верхнего отдела дыхательных путей в детском возрасте встречаются очень часто, по данным многих авторов от 76,3% до 84,7% (М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко, 2000).
За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составила 35-37% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5-2%. Понятна необходимость проведения своевременной терапии, направленной как на купирование острого процесса, так и на полное восстановление всех функциональных параметров слизистой оболочки полости носа.
Ученые стран Запада придерживаются мнения о системном применении антибиотикотерапии как средства первого ряда выбора при остром синусите (P. Van Cauwenberge, J. Vermeiren, 2001, Pontus Stierna, 2001, D. Kennedy, 2001). В нашей стране в последние годы дискутируется рациональность назначения при остром и обострении хронического риносинусита антибактериальной терапии системно (А.С.Лопатин, 2001, В.С. Козлов, 2001). Аргументами против назначения эмпирической системной антибактериальной терапии являются широкая распространенность устойчивых штаммов, невозможность их быстрой идентификации, все возрастающий риск развития побочных реакций, в том числе аллергических, трудность проведения дифференциальной диагностики между бактериальной и вирусной природой заболевания, увеличивающееся количество грибковых синуситов и, наконец, высокая стоимость препаратов (А.С.Лопатин, 2001). Альтернативой является местное воздействие на околоносовые пазухи. Наиболее часто из местных методов воздействия используются: промывание полости носа, пункция и орошение синуса, носовые капли и аэрозоли, метод перемещения по Proetz, метод YAMIK (В.С.Козлов, 2001).
Развитию воспалительных явлений в слизистой оболочке пазух у детей способствуют факторы как местного, так и общего характера. Поверхность слизистой оболочки верхних дыхательных путей служит отправным пунктом инфекции. Начальным моментом инфекции является адгезия – прикрепление патогенных агентов к поверхности слизистой оболочки. Затем, на втором этапе патогены размножаются и «запускают» местную воспалительную реакцию, вызывая приток клеток воспаления. Вследствие отечности слизистой оболочки полости носа, закрываются выводные отверстия пазух. Ограничивается, а затем полностью прекращается поступление воздуха в просвет пазухи, снижается аэрация, угнетается транспортная функция мерцательного эпителия. В пазухе создается пониженное давление, ведущее к венозному застою, гиперсекреции железистого аппарата, транссудации жидкости в просвет пазухи. Так развивается начальная фаза асептического воспаления. На этом фоне в условиях снижения местного иммунитета слизистой оболочки активизируется вирусная и бактериальная флора.
Поэтому становится понятным преимущество препарата, который может воздействовать непосредственно на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. При этом препарат должен воздействовать на основные бактериальные штаммы, которые в последние годы претерпели значительные изменения. У большинства больных преобладает полифлора. Необходимо внедрение в клиническую практику лекарственных препаратов, которые с одной стороны обладали бы максимально широким спектром антимикробного действия, с другой – могли бы применяться местно.
В настоящее время отсутствует официальное разрешение на введение антибиотиков в растворе в околоносовые пазухи. Однако на практике и в литературе накоплен огромный материал по использованию антибиотиков местно с положительным результатом.
Группой антибиотиков, обладающих широким спектром антимикробной активности, являются аминогликозиды. В оториноларингологии аминогликозидные антибиотики применяются редко из-за их потенциальной ототоксичности. Однако в настоящее время появилась уникальная возможность использовать весь потенциал аминогликозидных антибиотиков, не опасаясь их ототоксического действия. Это связано с появлением на российском рынке аминогликозидсодержащих препаратов, предназначенных для местного применения. К таким препаратам относится назальный спрей «Полидекса с фенилэфрином» («Лаборатория Бушара-Рекордати», Франция). Низкая системная адсорбция компонентов препарата полностью исключает возможность ототоксического действия.
«Полидекса с фенилэфрином» представляет собой комбинированный препарат , включающий 2 антибиотика разных классов: неомицин и полимиксин В, кортикостероид – дексаметазон и адреномиметик – фенилэфрин. Терапевтическое действие препарата «Полидекса с фенилэфрином» обусловлено противомикробным действием двух взаимодополняющих антибиотиков (перекрывающих по своему спектру все основные возбудители заболеваний полости носа, носоглотки и околоносовых пазух), противовоспалительным эффектом дексаметазона, а также мягким пролонгированным сосудосуживающим эффектом фенилэфрина, уменьшающим отек слизистой оболочки как полости носа, так и носоглотки.
Данный препарат рекомендуют распылять в полости носа взрослым и детям от 2,5 лет. Однако состав препарата и его действие заставляют задуматься о возможности его использования для введения в околоносовые пазухи. Дозы неомицина сульфата (6500 Ед) и полимиксина В сульфата (10000 Ед), содержащиеся в 1 мл препарата «Полидекса с фенилэфрином», намного ниже доз, разрешенных для введения внутрь (для неомицина – 500000 Ед , для полимиксина В – 24000 Ед/кг) (В.Н.Коваленко, А.П.Викторова, 1999). При этом надо учесть, что кровоснабжение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и всасывательная способность значительно менее интенсивны, чем слизистой оболочки кишечника. Доза дексаметазона в 1 мл – 0,25 мг (терапевтическая суточная доза для детей – 3 мг/кг веса). Доза фенилэфрина в 1 мл – 2,5 мг (разрешенная суточная доза для внутримышечных инъекций – 50 мг). Таким образом, возможно применение препарата «Полидекса с фенилэфрином» путем введения в верхнечелюстную пазуху без какого - либо токсического действия на организм.
Целью настоящего исследования явилась оценка клинической эффективности препарата «Полидекса с фенилэфрином» при лечении острого и обострения хронического гнойного верхнечелюстного синусита у детей.
Для достижения поставленной цели было проведено комплексное обследование и лечение 57 детей с острым и обострением хронического гнойного верхнечелюстного синусита средней тяжести в возрасте от 5 до 15 лет. При анализе полученных данных наиболее часто данная патология выявлена в группе детей от 7 до 11 лет (диаграмма 1).
1 (исследуемая) группа (24 человека) – дети, в комплекс лечения которых включали введение в пазухи препарата «Полидекса с фенилэфрином» (предварительно 0,25 мл (5 капель) разводили в 2 мл физиологического раствора) и местно впрыскивали данный препарата в полость носа 2 раза в день. Системно антибактериальную терапию не назначали. Также проводили гипосенсибилизирующую терапию, физиотерапию.
2 (исследуемая) группа (16 человек) - дети, получавшие стандартное лечение (системная эмпирическая антибактериальная терапия, гипосенсибилизирующая, физиотерапия), местно – сосудосуживающие препараты, пункции верхнечелюстных пазух с последующим введением в пазухи препарата «Полидекса с фенилэфрином».
3 (контрольная) группа (17 человек) – дети, получавшие стандартное лечение (системная эмпирическая антибактериальная терапия, гипосенсибилизирующая, физиотерапия, местно – сосудосуживающие препараты, пункции верхнечелюстных пазух с последующим промыванием физиологическим раствором).
Оценку клинической эффективности проводили на основании клинических данных, динамики функциональных параметров слизистой оболочки полости носа (определение транспортной функции мерцательного эпителия (ТФМЭ) пищевым сахарином, дыхательной функции с помощью ринопневмотахиметрии), данных рентгенологического обследования или (по показаниям) компьютерной томографии, позволяющих оценить сравнительную эффективность лечения в исследуемых и контрольной группах.
Из клинических данных учитывали динамику жалоб (наличие головной боли, нарушение обоняния) и данные риноскопии: степень затруднения носового дыхания, количество отделяемого, его характер (слизистое или гнойное), отечность слизистой оболочки полости носа. Оценку проводили по 5- бальной визуальной шкале на 7, 14 и 21 день лечения и катамнестически через 1,5 года. Оценивали динамику показателей в анализе периферической крови (при поступлении отмечался лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ для ПК «Microsoft Excel 7.0» «Biostat».
Все больные дети и родители отмечали хорошую переносимость препарата – каких-либо неприятных ощущений и раздражения слизистой оболочки полости носа, глотки не испытывали.
Анализ субъективных признаков заболевания в процессе лечения показал, что уже в первые 7 дней наблюдали значительный регресс заболевания, при этом быстрее других регрессировала головная боль, дольше всего сохранялось нарушение обоняния. Наиболее выраженной была динамика этих показателей у детей 1 группы – у 20 человек (83,3%) и 2 группы – 13 человек (81,6%), в 3 группе – у 11 человек (64,7%). Ринорея исчезла в 1 группе у 10 человек (41,7%), во 2 группе – у 7 (43,7%), в 3 группе – у 5 (29,4%). При риноскопии на 7 день отмечалась положительная динамика во всех трех группах: уменьшилась отечность слизистой оболочки полости носа, уменьшилось количество отделяемого. При повторном обследовании на 14 и 21 день регресс патологических признаков в группах оказался более значительным (диаграмма 2).
По результатам нашего исследования показатель дыхательной функции статистически достоверно повышался (р=0,01) после 7 дней лечения. Число детей со значительным улучшением дыхательной функции в 1 группе – 13 (54,3%), во 2 группе – 9 (56,3%), в 3 группе – 8 (47,05%). К 14 дню: в 1 группе – 20 человек (83,3%), во 2 группе – 14 (87,5%), в 3 группе – 13 (76,5%). К 21 дню: 1 группа – 23 человека (95,8%), 2 группа – 15 человек (93,8%), 3 группа – 14 человек (88,2%).
В исследуемых группах наблюдали более быстрое по сравнению с контрольной группой восстановление транспортной функции мерцательного эпителия. Показатель ТФМЭ к 7 дню стал нормальным у 9 человек (37,5%) в 1 группе, во 2 группе – у 7 человек (43,7%), в 3 группе – только у 4 человек (23,5%). К 14 дню : в 1 группе – у 18 человек (75%), во 2 группе – у 13 человек (81,5%), в 3 – у 10 (58,5%). К 21 дню у детей 1 группы – у 20 (83,3%), во 2 – у 14 (87,5%), в 3 только у 13 (76,4%).
Уже на 7 сутки у детей во всех группах нормализовались показатели в анализах периферической крови.
У большинства больных исследуемых и контрольной группы получены отличные и хорошие результаты. Отличные результаты достигнуты в 1 группе у 20 человек (83,3%), во 2 группе – у 14 человек (87,5%) в3 – у12 (70,5%) человек (диаграмма 5).
При катамнестическом наблюдении в течение 1,5 лет у детей исследуемых групп не отмечено ни одного рецидива. У детей контрольной группы рецидив отмечен у 2 (11,8%) человек.
Таким образом, эффективным является лечение во всех изучаемых группах больных. Клиническая эффективность проводимой терапии в 1 и 2 исследуемых группах примерно одинаковая и выше, чем в контрольной группе. Это позволяет предположить, что можно не назначать системную эмпирическую антибактериальную терапию детям с острым и обострением хронического гнойного верхнечелюстного синусита, а проводить местную терапию, включающую пункции верхнечелюстных пазух с введением препарата «Полидекса с фенилэфрином».
Также можно сделать вывод, что применение у детей препарата «Полидекса с фенилэфрином» в виде назального спрея и внутрипазушно позволяет добиться выраженного, стойкого клинического эффекта, подтвержденного катамнестически, что свидетельствует о его высокой терапевтической эффективности и позволяет рекомендовать его для широкого применения в комплексном лечении острого и обострения гнойного хронического синусита.
