Негонококковые урогенитальные инфекции и заболевания репродуктивной системы: терапевтическое применение моксифлоксацина

Опубликовано в журнале:
Фарматека №1, 2004 А.А. Халдин
Кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета ММ А им. И.М. Сеченова, Москва

Современная история так называемой "малой" урологии за достаточно короткое время прошла несколько этапов, в ходе которых проблема инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), приобрела не только медицинский, но и социально значимый характер [9].

В первую очередь это относится к возбудителям "нового" поколения или "второй генерации" - Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum. По мнению В.В. Делекторского, они являются новыми не в силу того, что недавно появились, а потому что разработка и совершенствование методов их диагностики привели к пониманию роли этих инфекций в патологии человека [5].

Действительно, после выделения из урогенитального тракта в 1949 г. С. trachomatis [5] и в 1954 г. U. urealyticum [10] с последующим установлением их роли в развитии негонококковых уретритов, масштабность заболеваемости этими инфекциями оставалась недооцененной до конца 1970-х гг., когда появились высокочувствительные и достоверные тесты идентификации возбудителей - ПИФ и РНИФ.

Уже первые клинико-эпидемиологические исследования позволили констатировать, что частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза крайне высока. Так, С. trchomatis была обнаружена у 51—57 % пациентов с негонорейными уретритами (НГУ) в США, 40-58 % - в Англии, 56,3 % - во Франции и 58,3 % - в СССР. U. urealyticum как причина воспаления уретры негонококковой природы в разных странах была выделена у 10—40 % больных [8]. Более того, уже тогда было отмечено преобладание этих возбудителей в структуре ИППП. По разным оценкам, соотношение гонореи и НГУ в разных регионах составляло 1:2-1:3 [5].

Следует отметить, что эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В частности, по данным нашей кафедры, частота встречаемости среди ИППП урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза составляет примерно 70 %, а на долю гонореи и трихомониаза приходится менее 30 % случаев. Если учесть, что только по официальной статистике в России регистрируется более 500 тыс. больных с хламидийиной и уреаплазменной инфекцией, то следует признать, что эпидемиологическая обстановка по этим возбудителям группы ИППП крайне неблагоприятна [2, 3].

Повсеместное выявление столь высокого уровня заболеваемости С. trachomatis и U. Urealyticum было с тревогой воспринято экспертами ВОЗ, которые еще в 1981 г. констатировали резкое увеличение числа инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, во всех регионах земного шара. В то же время, это привело к более пристальному изучению роли этих инфекций при заболеваниях органов малого таза, многие из которых могут стать причиной бесплодия. В частности, было отмечено, что в клинической картине практически всех воспалительных заболеваний репродуктивной сферы присутствуют явления неспецифического уретрита.

Проведенные за последние 20-30 лет исследования позволили оценить роль ИППП, в первую очередь С. trachomatis и U. urealyticum, в развитии вторичного бесплодия, формирующегося в результате воспалительных процессов в органах репродуктивной системы. Спектр осложнений вышеперечисленных инфекций достаточно широк. Однако с позиции репродуктивного здоровья наиболее серьезными из них представляются эпидедимит и простатит у мужчин, сальпингит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит у женщин. Кроме того, у женщин хроническое течение хламидиоза и уреаплазмоза может привести к развитию внематочной беременности, нарушению менструального цикла или послужить причиной перинатального инфицирования плода [1, 4, 6]. В результате поражения половых придатков хламидиями и уреаплазмами снижаются потенции и либидо, что также негативно отражается на репродуктивной функции человека.

По данным разных авторов, у пациентов обоего пола осложнения в результате инфицирования С. trachomatis и U. urealyticum могут наблюдаться в 30-50% случаев [4, 6].

Такая высокая частота развития воспалительных процессов в репродуктивных органах во многом объясняется особенностями клиники НГУ, в частности частым бессимптомным течением инфекций. Это обусловливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений [5, 6].

По нашим данным, клинические проявления инфекции непосредственно после инкубационного периода развиваются лишь у 40—50 % пациентов. Но даже в этих случаях симптоматика часто бывает стертой и не имеет в отличие от свежей острой гонореи своего клинического "лица". Поэтому достаточно часто пациенты обращаются за помощью уже на стадии развития осложнений (простатиты, везикулиты и орхиты у мужчин, хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). Следует отметить, что примерно 30-40 % всех пациентов с хламидиозом на момент обращения уже имеют вышеуказанные осложнения, которые нередко диагностируются впервые. Поэтому особое внимание следует уделять латентным и асимптомным формам хламидиоза и уреаплазмоза со всеми вытекающими из этого проблемами: своевременной диагностикой, организацией обследования групп риска, разработкой и внедрением единых программ консультирования и т. д. [7].

Однако, несмотря на заявленный сегодня приоритет профилактике ИППП, их терапия остается по-прежнему актуальной. При этом необходимо учитывать, что достаточно часто мы априори имеем дело не столько с уретритом хламидийной и/или уреплазменной природы, сколько с их осложнениями. Поэтому лечение таких больных должно предусматривать не только этитропные средства, но и препараты патогенетической направленности. Вместе с тем отметим, что независимо от остроты, длительности заболевания и наличия осложнений базисной терапией урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза, а также ассоциированных с ними синдромов, являются антибиотики, устраняющие тригеррный фактор воспалительного процесса.

Однако антибиотикотерапия НГУ - не всегда легко решаемая задача. Одна из причин этого - постоянное нарастание резистентность возбудителей к антимикробным препаратам [12]. Развитие устойчивости формируется двумя основными механизмами. Первый (хромосомный) обусловлен мутациями в генах, являющихся "мишенью" антибиотика, или в генах, стимулирующих выработку ферментов-антагонистов, блокирующих действие препарата. Второй механизм связан с нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате чего уменьшается проникновение лекарственного средства в клетку. Если в результате мутаций возникает устойчивость к конкретному препарату или группе сходных по действию препаратов, то в случае нарушения транспортных систем развивается перекрестная резистентность ко всем антибиотикам, действие которых предполагает их нормальный транспорт в клетку-"мишень". К различным препаратам устойчивость развивается с разной скоростью, однако чаще всего уровень резистентности прямо пропорционален широте и длительности применения антибиотика.

В связи с вышесказанным необходимо проводить постоянный поиск и создавать новые антибактериальные препараты, к которым еще не развилась резистентность со стороны возбудителей негонококковых уретритов.

Одним из наиболее перспективных направлений терапии урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза является применение препаратов фторхинолонового ряда [11, 13]. К числу новых препаратов этой группы относится моксифлоксацин (Авелокс; Bayer, Германия) [14].

По химической структуре моксифлоксацин несколько отличается от других представителей группы фторхинолонов. За счет введения в хинолиновое кольцо метокси-группы (ОСН₃) и циклопропильного радикала резко возрастает активность этого соединения в отношении грамположительных бактерий и, что наиболее важно для дерматовенерологов, достигается максимальная бактерицидная активность в отношении атипичных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии и уреаплазмы) [15, 16]. При этом моксифлоксацин сохраняет характерную для фторхинолонов высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий.

Механизм действия антибиотика состоит в ингибировании ферментов, ответственных за биосинтез ДНК клетки, — топоизомеразов-2 (ДНК-гиразы) и топоизомеразов-4 [13]. Благодаря этому механизму бактерицидный эффект проявляется на уровне минимальных подавляющих концентраций.

Биодоступность моксифлоксацина при пероральном приеме составляет не менее 90 %. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2—3 часа, однако всасывание препарата снижается при одновременном приеме с антацидными средствами, что следует учитывать при его назначении. Авелокс на 40 % связывается с белками плазмы (в основном с альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая бактерицидную концентрацию практически во всех системах организма и поддерживая ее в течение суток. Такая продолжительность действия обусловлена длительным периодом полувыведения препарата (12-14 часов). Благодаря этому кратность приема Авелокса составляет один раз в сутки, что очень удобно в амбулаторной практике [14].

Следует отметить хорошую переносимость препарата. По обобщенным литературным данным, охватывающим более 5000 пациентов, принимавших Авелокс, лишь у 3,8 % больных развивались побочные эффекты, потребовавшие отмены этого фторхинолона [14].

В клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова в течение последних двух лет Авелокс с успехом применялся для лечения урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза. Всего за этот период под наблюдением находились 89 пациентов (38 женщин и 51 мужчина), среди которых в 58 случаях был диагностирован хламидиоз и в 31 - уреаплазмоз (у 11 больных выявлена смешанная хламидийно-уреаплаз-менная инфекция). Клинические диагнозы были подтверждены комбинированными лабораторными исследованиями соскобов уретры (ПИФ и ПЦР).

Лишь в 14 (15,7 %) случаях больных беспокоили обильные выделения. 31 (34,8 %) пациент предъявлял жалобы на незначительный зуд и скудные слизистые выделения из уретры. У остальных больных объективная и субъективная симптоматика воспаления уретры отсутствовала.

Следует отметить, что в процессе обследования у 21 мужчины был впервые выявлен простатит, а у 10 женщин -сальпингоофорит, а 8 больных были направлены к нам для обследования андрологами или гинекологами в связи с бесплодием.

В качестве этиотропной терапии все пациенты получали Авелокс по 400 мг 1 раз в сутки после еды в течение 10 дней. Лечение проводилось амбулаторно. Переносимость препарата была хорошей. Только у одного больного возникли транзиторные диспепсические расстройства, не потребовавшие отмены препарата и, возможно, обусловленные пищевой погрешностью.

Динамическое наблюдение больных в процессе терапии позволило установить, что на 3-4 день практически у всех пациентов, предъявлявших те или иные жалобы, полностью исчезли субъективные ощущения и регрессировали объективные признаки воспаления.

Контрольные лабораторные исследования, проведенные при уреплазмозе сразу после окончания лечения, а при хламидийной инфекции — через 21 день, свидетельствовали о высокой эффективности Авелокса. У 86 (97 %) пациентов произошла полная элиминация возбудителей. Лишь у одного больного методом ПИФ определялись единичные включения хламидий, а у двух пациентов с уреаплазмомзом были положительными результаты ПЦР. Этим больным был проведен дополнительный курс лечения Авелоксом, позволивший добиться санации от инфекций и в этих случаях.

Таким образом, Авелокс (моксифлоксацин) является сегодня одним из наиболее эффективных антибиотиков при лечении урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза (эффективность при первом курсе лечения 98 и 93,5 % соответственно) независимо от остроты и длительности инфекционного процесса, а также наличия осложнений. Однократное применение препарата в сутки, практически полное отсутствие побочных явлений и аллергических реакций служат дополнительными основаниями его выбора в терапии НГУ, особенно в амбулаторных условиях.

Негонококковые урогенитальные инфекции и заболевания репродуктивной системы: терапевтическое применение моксифлоксацина

В последние годы наблюдается преобладание урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза в структуре инфекций, передаваемых половым путем (до 70 %). Указанные инфекции нередко протекают бессимптомно, но очень часто осложняются воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы, а в ряде случаев становятся причиной бесплодия. Проблема усугубляется формированием резистентности возбудителей негонококковых уретритов ко многим антибактериальным препаратом. Перспективным средством их терапии является новый представитель класса фторхинолонов - моксифлоксацин. Приводятся результаты применения этот препарата 89 мужчин и женщин с урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом. При назначении моксифлоксацина по 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней полная элиминация возбудителей достигалась в 97% случаев. Лечение хорошо переносилось больными, не было случаев его отмены из-за побочных реакций.

ЛИТЕРАТУРА
1. Адаскевич В. П. Заболевания, передаваемые половым путем. 2-е изд., испр. и доп. Витебск, 1997. 310 с.
2. Аковбян В.А, Резайкина А.В., Тихонова Л.И. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России // Вестник дерматологии и венерологии. 1998. № 1. С. 4-7.
3. Громыко А.И. Продолжается эпидемия инфекций, передаваемых половым путем, в Новых Независимых Государствах Восточной Европы // Инфекции, передаваемые половым путем. 1999. № 1. С. 76-77.
4. Делекторский В.В., Антоньев А.А., Корчилава Т.М. Роль уреаплазм в развитии мужского бесплодия // Вестник дерматологии и венерологии. 1989. № 9. С. 18-21.
5. Делекторский В.В., Рукавишников В.М., Яшко-ва Г.Н., Хабаров В.А. Роль хламидий в патологии урогенитального тракта // Вестник дерматолотологии и венерологии. 1984. № 4. С. 28-35.
6. Дюдон А.Д. Урогенитальный хламидиоз // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. 2001. №2-3 (4). С. 104-13.
7. Иванов О.Л., Халдин А.А., Фадеев А.А. Проблема негонококковых уретритов и перспективы их терапии // Материя Медика. 2002. №3-4. С 98-102.
8. Ильин И. И. Негонококковые уретриты у мужчин. 3-е изд., перераб. и доп. М., 1991. 288 с.
9. Мавров И. И. Социальные и медицинские аспекты урогенитальных хламидиозов и уреаплазмозов // Вестник дерматологии и венерологии. 1987. № 2. С. 31-34.
10. Овчинников Н.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М., 1987. 304 с.
11. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М. 1998, 352 с.
12. Тараскина А.Е., Тополь Ю.Ю., Савичева A.M., Говорун В.М. Антибиотикоустойчивость Mycoplasma hominis в клинической практике // Инфекции, передаваемые половым путем. 1999. № 2. С. 32-34.
13. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Клиническая фармакология фторхинолонов. Обзор // Клиническая фармакология и терапия. 1994. № 3 (2). С. 53-58.
14. Avelox. Moxifloxacin hydrochlorid. Monograf. Bayer, 2000.
15. Felmingham D, Robbins Ml, Leakey A, et a/. The in vitro activity of moxifloxacin (BAY 12-8039), a novel methoxyquinolone, compared with ofloxacin and other antibiotics. - In: Moxifloxacin in Practice, Eds. Adam D., Finch R., Maxim Medical, 1999, 1, P. 27-37.
16. Ullmann U, Krausse R, SchulbertS. Moxifloxacin: comparative in vitro activity against Ureaplasma ure-alyticum and Mycoplasma hominis. - 12. Inter. Congr. Chemother. (Birmingham, 1999). J Antimicrob Chemoter1999; 44(suppl. A):abstr. 476

Комментарии