Гипотензивная терапия при гипертонических кризах у больных систолической гипертонией старших возрастов в амбулаторных условиях
СтатьиОпубликовано в журнале:
"Российский кардиологический журнал"
»» № 1'98
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Кадырова Д.А.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали-ибн Сино
Неотложная помощь при гипертонических кризах - до настоящего времени нерешенная задача кардиологии. Она еще больше усложняется у лиц пожилого и старческого возраста. Сложности подхода к лечению гипертонических кризов (ГК) у больных старших возрастных групп обусловлены суммой факторов и в том числе возрастными, физиологическими и патологическими особенностями стареющего организма. Это, в первую очередь, снижение адаптационных возможностей организма, а также повышение чувствительности к лекарственным препаратам, что обуславливает высокую частоту осложнений медикаментозной терапии (4, 5, 6).
Систолическая гипертония старших возрастов (СГСВ) является самостоятельным синдромом и по многим признакам (патогенез, клиника, течение) отличается от других форм артериальных гипертоний (5, 6). Следовательно, развитие, течение ГК и неотложная помощь при них у больных СГСВ имеет свои особенности.
Целью нашего исследования явилась разработка дифференцированного лечения ГК больных СГСВ в зависимости от их клиники и гемодинамических особенностей.
Дифференцированное купирование неосложненного ГК проводилось у 35 больных (16 мужчин, 19 женщин) от 60 до 75 лет с СГСВ. Контроль за эффективностью лечения осуществляли путем оценки динамики артериального давления (АД) и клинических проявлений заболевания (жалобы больных, данные осмотра). Сопоставляли гипотензивную эффективность препаратов, их переносимость, частоту и характер побочных действий. Изучали влияние препаратов на частоту сердечных сокращений (ЧСС); АД систолическое (АДс) и диастолическое (АДд). Минутный объем крови (МО), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) исследовали методом эхокардиографии на аппарате фирмы "Acuson" - 128 (США). Показатели гемодинамики регистрировали до лечения и в динамике каждые 30 мин в течение 3-х часов с момента приема препаратов. При оценке типа нарушения центральной гемодинамики при ТК использовали классификацию А.П. Голикова и соавт. (4).
Динамику изменений мозгового кровообращения оценивали методом реоэнцефалографии (РЭГ).
Так как при лечении артериальных гипертоний и ГК широко используются препараты из класса периферических вазодилятаторов - антагонисты кальция (в частности коринфар) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в том числе каптоприл, капотен (1, 2, 3), мы применили капотен для лечения ГК у больных СГСВ, преимущественно с кардиальным вариантом, гипокинетическим типом гемодинамики.
Для купирования несложенного ГК у 15 больных (8 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 60 до 79 лет мы применили капотен в дозе 25 мг сублингвально.
У 13 больных ГК протекал по кардиальному варианту. На фоне быстрого повышения АД до 190/80 - 280/100 мм рт. ст. у больных появлялись такие симптомы, как: сильная головная боль, сердцебиение, боли в области сердца, одышка. У 5 из 13-ти наблюдались загрудные боли с типичной для стенокардии локализацией и иррадиацией и признаками нарушения коронарного кровоснабжения на ЭКГ. У 2 -х из 15 больных отмечался смешанный (кардиоцеребральный) вариант ГК с общемозговым и кардиальными симптомами. У 12-ти больных ГК протекал по гипо-, а у 3 - по эукинетическому типу.
Результаты исследования показали, что гипотензивное действие капотена становится выраженным на 30-й минуте после приема и достигает в среднем максимума к 90-й минуте у 80% (у 12 из 15 больных).
При анализе индивидуальных показателей нами отмечено достоверное снижение АД и АДд по сравнению с исходным у 12 больных (80%). Отмечалось незначительное урежение ЧСС у 11 (73,3%) больных, у 4 -х (26,7%) этот показатель не изменился. У 9 больных (60%) имелось существенное увеличение МО, УО и СИ по сравнению с исходным. У 4-х больных (26,7%) эти показатели менялись незначительно, у 2-х -не изменились. ОПСС существенно снизилось по сравнению с исходным у 11 больных (73,3%), у одного - снижение было незначительным.
Таким образом, одним из основных механизмов действия капотена у больных с ГК и СГСВ является снижение ОПСС.
Индивидуальный анализ, проводимый в зависимости от типа гемодинамики, показал положительный эффект капотена у большинства больных (11 из 12) с гипокинетическим и у 2 из 3 с эукинетическим типом гемоданамики.
Параллельно гемодинамическим сдвигам наблюдалось значительное клиническое улучшение у 11 из 12 больных с кардиальным с кардиоцеребральным клиническим вариантом ГК. У больных, у которых до приема капотена наблюдались клинико-электрокардиографические признаки нарушения коронарного кровообращения на 90-й минуте после приема препарата была отмечена нормализация ЭКГ.
По данным РЭГ в 65% случаев наблюдалось постепенное (от 1 до 2,5 часа) улучшение мозговой гемодинамики за счет снижения тонуса сосудов мозга.
У 3-х из 15-ти (20%) больных прием капотена при гипертоническом кризе не был эффективным. Побочные действия препарата в этой группе мы не отметили.
Таким образом, при ГК у больных СГСВ прием капотена (80%) оказывал выраженное гипотензивное действие. Применение этого препарата при ГК, преимущественно кардиального варианта при гипокинетическом типе гемодинамики и с систоло-диастолическом повышении АД на высоте криза, является более эффективным.
Антагонист Z=L - кальцевых каналов периферический вазодилятатор часто применяемый при купировании ГК.
Для купирования ГК у 20 больных (8 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 60 до 79 лет с СГСВ мы применяли коринфар сублингвально, начиная с 10 мг, при отсутствии эффекта через 15-20 мин дозу увеличивали до 20 мг.
У 18 больных гипертонический криз протекал по смешанному кардиоцеребральному и у 2-х - по церебральному варианту. У 15 больных криз пртекал на фоне гипокинетической, у 5 - эукинетической гемоциркуляции.
Через 20-30 мин после сублингвального приема коринфар у 17 из 20 (85%) вызывал снижение АД и АДд, которое достигало максимума в среднем через 60 мин: АДс снижалось в среднем на 16,4% (р<0,05); АДд на 18,8% (р<0,05) (табл.).
Таблица. Изменение показателей гемодинамики при гипертоническом кризе у больных систолической гипертонией старших возрастов под влиянием однократного введения медикаментозных средств (М+/-m)
| Показатель | Гипотензивная терапия | |||
| Капотен (n=15) | Коринфар (n=20) | |||
| До лечения | Через 60 мин | До лечения | Через 60 мин | |
| АДс, мм рт. ст. | 217,4+/-8,14 | 176,8+/-7,41* | 215,2+/-9,35 | 179,9+/-6,90 * |
| АДд, мм рт. ст. | 1 12,4+/-6,84 | 86,3+/-5,89* | 110,3+/-7,92 | 87,5+/-6,19* |
| ЧСС, в 1 мин. | 80,5+/-7,54 | 76,5+/-3,99 | 76,3+/-5,27 | 83,0+/-6,64 |
| УО, мл | 46,8+/-2,63 | 59,8+/-3,52 | 48,9+/-2,14 | 60,7+/-3,05 * |
| МО, л/мин. | 2,47+/-0,35 | 3,61+/-0,44 * | 2,61+/-0,25 | 3,84+/-0,49 * |
| СИ, л/мин/м2 | 1,8+/-0,42 | 2,7+/-0,57 * | 1,9+/-0,27 | 2,9+/-0,32* |
| ОПСС, дин/сек/ см-5 | 3851+/-94,0 | 2724,6+/-91,5** | 3764,9+/-99,0 | 2913,2+/-95,6 ** |
** - р<= 0,01;
***- р<= 0,001.
Анализ индивидуальных показателей продемонстрировал существенное снижение АДс и АДд по сравнению с исходным у 17 (85%) больных. Недостоверное учащение ЧСС по сравнению с исходным наблюдалось у 12 (55%). Отмечалось значительное достоверное увеличение УО у 15 (75%) больных; у 5 (25%) - оно было незначительным. Существенное повышение исходно сниженных МО и СИ наблюдалось у 14 (70% ), а у 6 (30%) повышение этого показателя было достоверным. Значительное снижение ОПСС по сравнению с исходным было отмечено нами у 16 (80%) больных.
Положительный гипотензивный эффект коринфара отмечался у 14 из 15 (93,3%) больных с гипокинетическим и у 3-х из 5 (60%) с эукинетическим типом гемодинамики.
Несмотря на некоторое учащение ЧСС, у всех 18 больных по мере снижения наблюдалось клиническое улучшение, что совпадало с нормализацией мозгового и коронарного кровообращения по данным РЭГ и ЭКГ.
У 7 из 20 (35%) больных отмечены побочные эффекты препарата: чувство жара, покраснение лица, одышка. У 2-х из 20 (10%) больных гипотензивный эффект препарата был незначительным, а у одного (5%) отсутствовал.
Таким образом, при ГК у больных СГСВ сублингвальное применение коринфара доказывалось эффективным в большинстве случаев (85%).
Применение препарата при ГК преимущественно с кардиальным и смешанным (кардиоцеребральнам) клиническими вариантами, с гипокинетическим типом гемодинамики, с систоло-диастолическим характером повышения АД на высоте криза является наиболее эффективным.
В заключение следует отметить, что при ГК у больных СГСВ возможно дифференцированное лечение. Проведение его требует клинической и гемодинамической дифференциации ГК, индивидуализированного подхода в подборе типа препарата и его адекватных доз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. Гипотензивная терапия.// Кардиология. - 1997. - Л 3. - С.88-96.
2. Баструков А.И. Влияние капотена на диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании со стойкой артериальной гипертензией.// Кардиология. - 1996. №4 - С.30-32.
3. Джанашия П.Х., Жилев Е.В., Глазунов А.В., Нестеренко В.И. Антиангинальная эффективность антагонистов кальция у мужчин и женщин в возрасте 60 лет и старше. Подходы к прогнозированию эффекта препаратов.// Терапевтический архив. - 1994. - № 10. - С.75-78.
4. Голиков А.П. Гипертонические кризы в пожилом и старческом возрасте. // Клиническая медицина. - 1988. - № б. - С.42-47.
5. Токарь А.В., Ена Л.М. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте. - К.: Здоровья, 1989. - С.221.
6. Цфасман А.З., Хамидов Н.Х. Артериальные гипертонии в старших возрастах. - К.: Душанбе: Ирфон, 1985. - 156с.
