Применение карбамазепина (Финлепсин) в наркологической практике
СтатьиА.Г. Гофман, Н.А. Пономарева, И.В. Яшкина
РЕФЕРАТ
Рассматриваются механизмы действия карбамазепина (Финлепсин®) и его применение для лечения алкогольного абстинентного синдрома, препсихотических состояний, алкогольных галлюцинозов, развернутых белогорячечных состояний, подавления патологического влечения к алкоголю и предотвращения рецидива заболевания, а также в качестве дополнительного средства для купирования опиоидного абстинентного синдрома. Привлекательными качествами препарата являются хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов, практическое отсутствие гепатотоксического и снотворного эффектов.
Сложность патогенеза и многообразие симптоматики алкоголизма обусловливают использование разнообразных препаратов и методов терапии этого заболевания. Известно, что достаточно длительное злоупотребление алкоголем ведет к нарушению деятельности всех органов и систем. Это нашло отражение в концепции алкогольной висцеропатии и алкогольной болезни (Пауков В.С., Угрюмов А.И., 1985; Моисеев В.С., 1990). При алкоголизме доказано нарушение всех видов нейромедиации: изменяются обмен катехоламинов, прежде всего, дофамина и серотонина (Анохина И.П., 2002), функционирование опиоидной, ГАМК-ергической и ферментных систем (Чернобровкина Т.В., 1994). Хроническая алкогольная интоксикация ассоциируется с патологическими изменениями деятельности кальциевых, калиевых и натриевых каналов. Этим объясняются грубые нарушения функционирования мозга, особенно резко проявляющиеся в первые дни после прекращения злоупотребления спиртными напитками. Возникновение патологического влечения к алкоголю – стержневого симптома заболевания – связывают с нарушением деятельности некоторых структур ствола мозга и лимбической системы, где находится, так называемая, система подкрепления (Анохина И.П., 2002). Столь многообразная патология мозга и внутренних органов приводит к появлению патологического влечения к алкогольному опьянению, нарушениям сна, аффективным нарушениям, возникновению в некоторых случаях судорожных припадков и психотических состояний.
Основанием для применения карбамазепина (Финлепсин®) в наркологической практике является его психотропное и противосудорожное действие (Воронина Т.А., 1990). Препарат обладает выраженным противосудорожным действием, ингибирует потенциал-чувствительные натриевые каналы, оказывает ингибирующее влияние на возбуждающую аминокислотную передачу в лимбической системе, угнетает метаболизм ГАМК, подавляет пресинаптическую активность серотонина при однократном введении алкоголя и усиливает ее при хроническом введении. Антиманиакальное действие Финлепсина непосредственно не связано с дофаминблокирующим эффектом. Предполагалось, что антидепрессивная активность препарата может быть обусловлена усилением дофаминергической и адренергической нейропередачи, но, скорее всего, она определяется воздействием препарата на ГАМК-ергическую систему. Карбамазепин может ингибировать кальциевые каналы. Этим пытались объяснить его эффективность при лечении больных эпилепсией и аффективными психозами. Кроме того, препарат способен ресинхронизировать расстроенную биоритмическую организацию (Мосолов С.Н., 1996).
Первостепенное значение для лечения больных алкоголизмом имеют влияние Финлепсина на натриевые и калиевые каналы и поступление кальция в клетки, вызываемые им подавление активности глутаматергической системы и угнетение метаболизма ГАМК, изменение функционирования серотонинергической и дофаминергической систем.
Вначале карбамазепин стали применять для купирования алкогольного абстинентного синдрома. Основанием для этого послужила противосудорожная активность препарата, а также его способность уменьшать выраженность вегетативных и психических нарушений. Эффективность карбамазепина при купировании алкогольного абстинентного синдрома была продемонстрирована в работах Ballanger J.C., Post R.M., 1984, 1989; Ciraulo D.A. и соавт., 1994. Кроме того, привлекательными качествами препарата являлись низкая частота побочных эффектов, практическое отсутствие гепатотоксического и снотворного действия. За рубежом карбамазепин для купирования алкогольного абстинентного синдрома применяют с середины 80-х годов прошлого века (Flygeniring et al, 1984; Boom A.J., Pennings M., 1987; Blandioux T. и соавт., 1990).
Особенно часто препарат назначали больным, у которых ранее, во время абстинентного синдрома, возникали судорожные припадки. Считалось, что карбамазепин при купировании абстинентного синдрома, для которого характерно снижение порога судорожной готовности, может предотвратить возникновение судорожных пароксизмов (Воронина Т.А., 1994; Альтшулер В.Б., 2002; Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е., 2001; Соцевич Г.Н., Минутко В.Л., 1983).
При психотических состояниях алкогольной этиологии, которые в настоящее время многими рассматриваются как наиболее тяжелые проявления алкогольного абстинентного синдрома, Финлепсин® был впервые применен в России в 1973 г. (Лукомский И.И., Чуркин Е.А.). Препарат оказался эффективным для купирования препсихотических состояний, алкогольных галлюцинозов и развернутых белогорячечных состояний. Для купирования обычного абстинентного синдрома суточная доза препарата составляет не более 1,2 г (по 0,4 г 3 раза). При психотических состояниях она увеличивается до 1,8-3,4 г. По мнению авторов, в дозах 1,2-1,4 г карбамазепин, помимо выраженного седативного эффекта, оказывает антипсихотическое действие. Окончанию психоза предшествует длительный критический сон. По мнению Энтина Г.М. и Крылова Е.Н. (1994), лечение карбамазепином должно проводиться одновременно с дезинтоксикационной терапией. Препарат можно сочетать с нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами и ноотропами. Оказалось, что комбинация с различными психотропными препаратами расширяет диапазон применения карбамазепина.
Помимо купирования абстинентного синдрома, карбамазепин применяли для подавления влечения к алкогольному опьянению. Начало этого направления в терапии больных алкоголизмом положили работы Ballanger J.C. и Post R.M. По мнению этих авторов, при алкоголизме в лимбических структурах мозга возникает эпилептиформная активность. Именно этим объясняется возникновение у больных алкоголизмом патологического влечения к алкогольному опьянению, вегетативных и эмоциональных нарушений. В России в 1984 и 1992 гг. Альтшулером В.Б. с соавт. были проведены клинические исследования, позволившие рассматривать первичное патологическое влечение к алкоголю как выражение скрытой эпилептиформной активности. Особенно ярко это проявлялось при пароксизмальном возникновении влечения к алкоголю, которое авторы часто наблюдали у женщин, страдающих алкоголизмом. Противосудорожные средства, включая Финлепсин®, были эффективны как для подавления патологического влечения к алкоголю, так и для предотвращения рецидива заболевания.
В настоящее время в отечественной наркологии карбамазепин (Финлепсин®) нашел достаточно широкое применение для купирования алкогольного абстинентного синдрома, острых алкогольных психозов, а также для поддерживающей терапии, направленной на подавление влечения к алкоголю и предотвращение рецидива заболевания. Это отражено в справочниках, руководствах и монографиях, изданных в последние годы (Краснов В.Н., 1994; Энтин Г.М., Крылов Е.Н., 1994; Иванец Н.Н., 1995; Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е., 2001; Мосолов С.Н., 1996; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н., 2002; Альтшулер В.Б., 2002).
Обычно карбамазепин назначается не в виде монотерапии, а в сочетании с другими препаратами, выбор которых зависит от особенностей психического и неврологического статуса пациента, – нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами, ноотропами, витаминами, симптоматическими средствами. Суточные дозы карбамазепина редко превышают 1,2 г. Показание для применения карбамазепина в качестве средства, подавляющего влечение к алкоголю, внесено в методические рекомендации, подготовленные в НИИ наркологии МЗ РФ в 1996 г. (Ковалев А.А. и Шурыгин А.Н.).
Карбамазепин (Финлепсин®) достаточно широко применяется и при лечении больных наркоманией. Весьма часто он используется в качестве дополнительного средства для купирования опиоидного абстинентного синдрома. Так, при купировании героинового абстинентного синдрома внутривенным введением клонидина дополнительно назначают карбамазепин по 0,2 г 3 раза в день (Гофман А.Г., Яшкина И.В., 2002). Препарат уменьшает тяжесть абстинентного синдрома, оказывает седативный эффект, усиливает действие нейролептиков (хлорпротиксен, тиаприд).
В последние годы особое внимание уделяется обеспечению максимально эффективного и безопасного применения лекарственных средств, а также комплаентности проводимого лечения. В этой связи все чаще используется Финлепсин® ретард – современная лекарственная форма, позволяющая создавать стабильную концентрацию препарата в крови (за счет отсутствия «провалов» и «пиков» концентрации). Он безопаснее короткодействующих карбамазепинов, очень удобен при применении высоких доз и смене часовых поясов, взрослым назначается 1 раз в сутки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Энтин Г.М., Крылов Е.Н. Клиника и терапия алкогольных заболеваний. - М., 1994.
2. Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкоголизм и наркотическая зависимость. - М., 2002.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. - М., 1996.
4. Лекарственные средства в клинике алкоголизма и наркоманий. - М., 1999.
5. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. - М., 1994.
6. Краснов В.Н. Карбамазепин как адъювантное терапевтическое средство при психических расстройствах. В кн.: Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. - М., 1994, - С. 253-65.
7. Воронина Т.А. Фармакология современных противосудорожных средств. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. - М., 1994, - С. 253-65.
8. Иванец Н.Н. Лекции по клинической наркологии. - М., 1995.
9. Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е. Наркологический энциклопедический словарь. М., 2002.
10. Руководство по наркологии (под редакцией Н.Н. Иванца). - М., 2002.
11. Алкогольная болезнь (под редакцией В.С. Моисеева). - М., 1990.
12. Лукомская М.И. Алкоголизм в России. - М., 1997.
13. Гофман А.Г., Яшкина И.В. Купирование опийного абстинентного синдрома внутривенным введением клофелина (пособие для врачей). М., 2002 г.
14. Пауков В.С., Угрюмов А.И. Патологоанатомическая диагностика алкоголизма // Архив патологии. - 1985. - № 5. – С. 74-81.
15. Чернобровкина Т.В. Биология аддиктивного поведения. В кн.: Проблемы современной наркологии и психиатрии в России и за рубежом. - М., 1999, - С. 241-50.
16. Boom AJ, Pennings MM. Medicamenteuze onderstreuning bij alcoholontwenning. Tijdschr Аlcoh Drugs andere psychotrope stoffen 1987;13:128-35.
17. Ballanger JC, Post RM. Carbamazepine in alcohol withdrawal syndromes and schizophrenic psychoses. Psychopharmacol Bullet 1984;20:572-84.
18. Ballanger JC, Post RM. Addictive behavior and kindling relationship to alcohol withdrawal and cocain. The clinical relevance of kindling (Ed. by T.G. Bolwig and M.R. Trimble), 1989, 231-58.
19. Ciraulo DA, et al. Treatment of alcohol withdrawal. Manual of psychiatric therapeutics (Ed. by R.I. Shader), 1993, 193-210.
