Лечение женщин с артериальной гипертонией: результаты эпидемиологического исследования АФИНА

Статьи Опубликовано в журнале, Consilium Medicum, том 11, №1 М.Г.Глезер1,2, Р.Т.Сайгитов2 от имени участников исследования АФИНА
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова,
Городская клиническая больница №59, Москва

Артериальная гипертония (АГ) - широко распространенное заболевание, от которого страдают до 30-40% взрослого населения индустриально развитых стран мира. Среди больных сахарным диабетом (СД), хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт АГ встречается в 1,5-2 раза чаще [1, 2]. Более того, известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и с сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний (на 7 лет) [3]. Распространенность АГ среди мужчин и женщин неодинакова: в возрасте до 45-50 лет частота этого заболевания выше в мужской популяции, в пожилом возрасте - среди женщин [2].

Лечение АГ в реальной клинической практике по-прежнему остается нерешенной проблемой. Известно, что около 40% пациентов с АГ не получают адекватного лечения, а течение заболевания удается контролировать лишь в каждом третьем случае [4]. В терапии АГ часто используют средства с недоказанной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к терапии, невысокая их информированность. Проблемой остается и дороговизна лекарственных препаратов.

Особое положение среди средств с антигипертензивной активностью занимают диуретические препараты. Экспертами Национального комитета по ведению пациентов с высоким артериальным давлением (США, 2003 г.) диуретики рекомендованы в качестве препаратов первой линии [5]. Это мнение базируется не только на доказанном преимуществе диуретиков перед плацебо, но и на их большей эффективности по снижению частоты развития некоторых сердечно-сосудистых исходов АГ в сравнении с таковой у β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов кальциевых каналов (БКК) [6, 7]. Кроме того, диуретики являются препаратами выбора при необходимости дополнения к уже проводимой антигипертензивной терапии, в том числе и у больных СД [8]. В этой связи актуальность широкого применения диуретиков не вызывает сомнения - от 25 до 75% пациентов с АГ требуют именно комбинированного лечения, часто даже на старте терапии.

Среди диуретиков наибольшее распространение получили тиазидные и тиазидоподобные средства, эффективность и безопасность которых при лечении больных АГ как в виде моно-, так и комбинированной терапии несомненна. В их числе индапамид с контролируемым высвобождением - тиазидоподобный диуретик последнего поколения, обладающий уникальными свойствами. В частности, имея все преимущества тиазидного диуретика, индапамид дополнительно оказывает вазодилатирующий эффект [9], доказана его метаболическая нейтральность в отношении углеводного, липидного и пуринового обмена [10]. Все это позволяет использовать индапамид ретард у пациентов с высоким метаболическим риском или СД. Кроме того, в российском проспективном исследовании, анализировавшем антигипертензивную эффективность Арифона ретард, было установлено, что у женщин достижение целевого артериального давления (АД) в результате лечения происходило чаще, чем у мужчин [11]. Это преимущество диуретика может быть связано с особенностями патогенеза АГ у женщин. В частности, некоторые исследователи отмечают натрий (объем) - зависимый характер АГ у женщин [12], высокую распространенность среди них случаев систолической АГ, при которой диуретики особенно эффективны и являются препаратами первой линии лечения [11, 13], нарушение эндотелийзависимой вазодилатации в менопаузе в связи со снижением уровня эстрогенов [14] и пр.

Целью настоящего исследования явилось изучение характера и эффективности антигипертензивной терапии, проводимой у женщин с АГ в амбулаторных условиях, а также возможности улучшения результатов лечения и качества жизни при добавлении формы индапамида с контролируемым высвобождением.

Материалы и методы
Исследование АФИНА проведено при участии 293 врачей амбулаторного звена в 56 городах Российской Федерации. По дизайну исследование было эпидемиологическое многоцентровое проспективное с последовательным включением пациентов. Критерии включения в исследование:

  • женщины с ранее установленной АГ;
  • возраст 18 лет и старше;
  • адекватное знание языка, используемого для анкетного опроса.

    Схема проведения исследования представлена на рис. 1.

    Рис. 1. Схема проведения эпидемиологического исследования АФИНА.

    Согласно протоколу каждый врач включал в эпидемиологическое исследование 10 женщин с АГ, последовательно обратившихся в поликлинику за медицинской помощью по любому поводу. На первом визите при наличии высокого АД (М40/90 или М30/80 мм рт. ст. у больных СД) врачу для достижения целевого уровня давления предлагалось добавить индапамид с контролируемым высвобождением (Арифон ретард, "Сервье", Франция). При наличии условий, препятствующих такому изменению терапии, врач определял тактику лечения женщин с АГ самостоятельно (клиническая часть исследования). Факторы, повлиявшие на решение о назначении диуретика, были изучены в результате опроса врачей. Важным условием для включения женщин детородного возраста в клиническую часть исследования являлась их эффективная контрацепция, для всех женщин - информированное согласие на участие в исследовании.

    Критериями исключения являлись:

  • аллергические реакции, нежелательные явления, возникавшие на фоне приема индапамида, тиазидных диуретиков (любой давности), либо наличие противопоказаний к их приему;
  • ИМ или нарушение мозгового кровообращения, перенесенные менее чем за 6 мес до включения в программу;
  • симптоматическая АГ;
  • почечная недостаточность либо стойкий уровень креатинина выше 200 мкмоль/л или клиренс креатинина ниже 60 мл/мин;
  • печеночная недостаточность либо превышение нормального уровня трансаминаз в 3 раза и более;
  • подагра;
  • СД в стадии декомпенсации или уровень глюкозы плазмы крови натощак выше 11 ммоль/л;
  • любые нарушения ритма сердца, требующие медикаментозной терапии;
  • заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением ее функции (тиреотоксикоз либо некомпенсированный гипотиреоз);
  • регулярное использование больших доз нестероидных противовоспалительных, кортикостероидных препаратов (за исключением ингаляционных форм) и транквилизаторов;
  • беременность и период лактации;
  • алкоголизм и наркомания.

    Выраженность антигипертензивного эффекта, наличие нежелательных явлений, приверженность пациентов к лечению оценивали через 90 дней (для пациентов, включенных в группу с Арифоном ретард, был запланирован промежуточный визит через 30 дней). Все последующие после включения в исследование изменения в лечении АГ проводились по усмотрению врача. У больных, не достигших целевого уровня АД на любом этапе исследования, по выбору лечащего врача к лечению можно было добавить любой антигипертензивный препарат (из группы БКК, ИАПФ, БАБ, блокаторов рецептора ангиотензина II - АРА II, агонистов имидазолиновых рецепторов). Диуретик в качестве дополнения к уже проводимой терапии мог быть добавлен к терапии у женщин, не включенных в группу принимавших Арифон ретард.

    Исходно и через 90 дней лечения у всех больных (через 30 дней у женщин, включенных в группу с Арифоном ретард) измеряли офисное АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), фиксировали окружность талии, рост и массу тела. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела, кг/рост, м2. Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка определяли на основании заключения врача с указанием метода диагностики (электрокардиография ЭКГ и/или эхокардиография - ЭхоКГ). По возможности выполняли биохимический анализ крови - определяли содержание в крови креатинина, глюкозы, холестерина (ХС) и его фракций (липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности), триглицеридов, калия и мочевой кислоты. Кроме того, при первом визите всем пациентам для самостоятельного заполнения выдавали "Карту пациента" вместе с приложениями (опросник качества жизни SF-36 и опросник выраженности менопаузальных симптомов MRS). При последнем визите (через 90 дней) всем пациентам выдавали для самостоятельного заполнения только приложения.

    При включении в исследование проводили оценку эффективности ранее проводимого лечения АГ. Врачи определяли эту характеристику по 10-балльной шкале, пациенты - с помощью 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). В результате более высокому значению соответствовала более высокая оценка эффективности лечения АГ. Кроме того, с помощью ВАШ пациенты оценивали свое самочувствие, при том что более высокое значение по шкале соответствовало худшей оценке.

    Эффективность и переносимость проводимой в течение 12 нед исследования терапии оценивали врачи по 10-балльной шкале, где 1 баллу соответствовала минимальная оценка, 10 - максимальная оценка. В последующем эта оценка была перекодирована таким образом, что низкие эффективность/переносимость соответствовали оценке 4 балла и более, удовлетворительная - 5-6 баллов, хорошая - 7-8 баллов, отличная - 9 баллов и более.

    Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы SPSS 12.0 (SPSS Inc., США). Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, их изменение в результате лечения - с помощью t-критерия Стьюдента для связанных переменных. В отдельных случаях результаты могли быть представлены в виде среднего значения и 95% доверительного интервала (ДИ). Для сравнения дискретных величин использован критерий Пирсона χ2 для произвольной таблицы сопряженности (df=2 и более при сравнении трех групп одновременно и более) с введением поправки на непрерывность (по Йетсу) при анализе частотной таблицы 2x2. Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Анализ факторов, ассоциированных с принятием решения о включении в группу с индапамидом ретард, осуществлялся с помощью бинарной логистической регрессии. Поиск независимых предикторов проводили методом пошагового исключения. Влияние переменной на вероятность принятия решения оценивали как отношение шансов (ОШ) и соответствующий 95% ДИ. Полученные результаты рассматривали как статистически значимые при p<0,05.

    Результаты и обсуждение
    В результате проведенного скрининга в исследование были включены 2862 женщины с АГ. Нормальные значения АД (<140/90 или <130/80 мм рт. ст. у больных СД) были обнаружены у 161 (5,6%) женщины. Общая характеристика женщин с контролируемым течением АГ и женщин с уровнем АД выше целевых значений представлена в табл. 1.

    Таблица 1. Общая характеристика женщин в зависимости от степени контроля АД

    Показатель Нет данных, % Адекватный контроль АД (n=161) Неконтролируемая АГ (n=2701) Р
    Возраст, лет 0,2 55±11 56±11 0,238
    Эффективность лечения, баллы 11,1 8,4±1,8 5,4±2,3 0,001
    В анамнезе
    Длительность АГ, годы 12,4 8,2±7,9 10,2±8,2 0,004
    Группа риска АГ, абс. (%)
    1-я 5,8 11 (7) 49 (2) 0,001
    2-я 46 (29) 653 (26) 0,439
    3-я 57 (36) 1050 (42) 0,185
    4-я 45 (28) 777 (31) 0,579
    Гипертрофия левого желудочка, абс. (%) 0,5 92 (57) 1891 (71) 0,001
    Стенокардия напряжения, абс. (%) 0,4 34(21) 757 (28) 0,059
    ИМ, абс. (%) - 10 (6) 114 (4) 0,323
    Инсульт, абс. (%) - 8 (5) 59 (2) 0,047
    Хроническая сердечная недостаточность, абс. (%) 0,1 31 (19) 744 (28) 0,024
    Аритмия, абс. (%) 0,6 24 (15) 328 (12) 0,379
    СД типа 1 и 2, абс. (%) 0,1 6 (4) 454 (17) 0,001
    Хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%) - 11 (7) 116 (4) 0,193
    Бронхиальная астма, абс. (%) - 12 (8) 75 (3) 0,002
    Хронические болезни почек, абс. (%) - 7 (4) 210 (8) 0,144
    Хронические болезни печени, абс. (%) - 6 (4) 116 (4) 0,872
    При включении в исследование
    Систолическое АД, мм рт. ст. 3,7 127±7 161±16 0,001
    Диастолическое АД, мм рт. ст. 3,7 78±5 96±9 0,001
    ЧСС, уд/мин 6,2 71±7 77±9 0,001
    Окружность талии, см 3,1 90±15 92±13 0,095
    Масса тела, кг 0,8 77±15 80±14 0,02
    ИМТ, кг/м2 0,4 29,2±5,5 29,9±5,2 0,083
    ИМТ≥30 кг/м2, абс. (%) 0,4 66 (42) 1188 (45) 0,492
    ХС, ммоль/л 12,8 5,4±1,1 5,9±1,1 0,001
    Глюкоза натощак, ммоль/л 19,2 4,9±0,8 5,4±1,3 0,001
    Креатинин, мкмоль/л 40,8 82±16 86±35 0,346
    Мочевая кислота, мкмоль/л 67,8 248±98 251±94 0,829
    Калий, ммоль/л 77,7 4,29±0,71 4,22±0,66 0,616
    Калий <3,5 ммоль/л, абс. (%) 4 (13) 82 (11) 1,000

    Женщины в группах сравнения были сопоставимы по возрасту. Врачи относительно низко оценивали эффективность проводимой до включения в исследование терапии у женщин с неконтролируемой АГ, которые отличались большей, в среднем на 2 года, длительностью анамнеза заболевания, большей частотой пациентов со 2-й группой сердечно-сосудистого риска и выше (в 98% случаях по сравнению с 93% в группе сравнения, p<0,001), с гипертрофией миокарда левого желудочка, стенокардией (p=0,059) и СД типа 1 и 2. Изолированная систолическая АГ (АД≥140/<90 мм рт. ст.) в группе женщин с неконтролируемым течением заболевания обнаружена в 262 (10%) случаях. В этой группе было меньше женщин, перенесших инсульт и страдавших от бронхиальной астмы. Кроме того, женщины с неконтролируемой АГ имели большую массу тела - в среднем на 3 кг, хотя частота больных с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) в группах сравнения не различалась (в среднем 44%). Анализ биохимических характеристик показал, что женщины с неконтролируемым течением АГ имели более высокий уровень общего ХС (+0,5 ммоль/л) и глюкозы натощак (+0,5 ммоль/л). Уровни калия и мочевой кислоты в группах сравнения исходно не различались, гипокалиемия при включении в исследование была обнаружена у 86 (11%) женщин с известным значением этого показателя.

    По результату опроса женщин отмечено (табл. 2), что большинство включенных в исследование были замужем (63%), работали (58%), имели детей (91%).

    Из анамнеза наличие высокого АД во время беременности отметили 27%, гипергликемии - 3% женщин. При этом значительное число женщин не знали о значениях АД (29%) и уровне глюкозы (40%) в период беременности.

    Высокое АД женщины отмечали последние 11,4±9,1 года, тогда как диагноз АГ впервые был выставлен за 9,3±8,1 года до включения в исследование (разница средних составила 2,1 года; p<0,001). Женщины с неконтролируемым течением АГ по сравнению с группой адекватного контроля АД отмечали в анамнезе более высокие максимальные (+10/4 мм рт. ст.) и привычные значения АД (+9/4 мм рт. ст.). Большинство женщин, включенных в исследование (72%), находились в периоде менопаузы, средняя продолжительность которой составила 11,0±8,8 года.

    Женщины с неконтролируемым течением АГ чаще (за последние 3 мес до начала исследования) обращались к врачу поликлиник по поводу высокого АД или болезни сердца, чаще вызывали по этому поводу бригаду скорой помощи (см. табл. 2).

    Таблица 2. Результаты опроса женщин, включенных в исследование

    Характеристика Нет данных, % Адекватный контроль АД (n=161) Неконтролируемая АГ (n=2701) Р
    Семейное положение, абс. (%) 2,0 0,786
    не замужем 30 (19) 444 (17)
    замужем 97 (61) 1665 (63)
    вдова 33 (20) 537 (20)
    Имеют детей, абс. (%) 146(91) 2450 (91) 1,000
    Работают, абс. (%) 2,2 99 (62) 1506 (57) 0,300
    Высокое АД при беременности, абс. (%) 6,5 0,930
    да 39 (26) 681 (27)
    нет 69 (45) 1114 (44)
    не знаю 44 (29) 729 (29)
    Гипергликемия при беременности, абс. (%) 6,7 0,829
    да 4 (3) 80 (3)
    нет 91 (59) 1440 (57)
    не знаю 58 (38) 996 (40)
    Наследственность, абс. 0,8 96 (60) 1632 (61) 0,878
    Впервые высокое АД, лет назад 3,5 10,1±8,7 11,4±9,1 0,091
    Впервые диагноз АГ, лет назад 6,4 8,2±7,6 9,4±8,2 0,079
    Время до диагноза АГ, годы (95% ДИ) 2,1 (1,5-2,8) 2,1 (2,0-2,2) 0,927
    Систолическое АД max, мм рт. ст. 1,7 175±25 184±26 0,001
    Диастолическое АД max, мм рт. ст. 8,4 101±13 105±13 0,001
    Систолическое АД привычное, мм рт. ст. 2,2 126±11 135±15 0,001
    Диастолическое АД привычное, мм рт. ст. 8,2 80±7 84±9 0,001
    Менопауза, абс. (%) 0,6 109 (69) 1930 (72) 0,353
    Продолжительность, годы - 10,6±8,8 11,0±8,8 0,601
    За последние 3 мес
    обращения в поликлинику, абс. (%) 0,6 88 (55) 1817 (68) 0,001
    вызов службы скорой помощи, абс. (%) 0,4 10 (6) 428 (16) 0,001
    Госпитализации, абс. (%) 0,8 12 (8) 207 (8) 1,000
    длительность госпитализации, дни 15±3 15±7 0,880
    За последние 12 мес
    больничный лист ≥1 дня, абс. (%)2 - 19 (19) 503 (33) 0,005
    всего дней - 17±14 17±17 0,936
    Нерегулярно лечатся по поводу АГ, абс. (%) - 39 (24) 754 (28) 0,333
    Оценка эффективности ранее проводимого лечения по ВАШ, мм 8,7 68±22 51±25 0,001
    Оценка самочувствия по ВАШ, мм 2,7 40±20 49±21 0,001

    1Наследственность - случаи ИМ, инсульта или смерть от сердечно-сосудистой причины среди родственников первой степени родства (отец, мать, брат, сестра, дети); 2показатель рассчитан для группы работающих женщин.

    Частота госпитализаций в стационар вследствие сердечно-сосудистых причин, как и общая длительность госпитализации, в группах сравнения не различались. Вместе с тем за последние 12 мес больничный лист из-за сердечно-сосудистого заболевания хотя бы на 1 день женщины с неконтролируемым течением АГ получали чаще, притом что средняя продолжительность нахождения на больничном листе в группах сравнения не различалась и составила 17 дней.

    Свое самочувствие женщины с неконтролируемым течением АГ оценивали (по ВАШ) ниже, чем женщины с адекватным контролем АД. Последние в свою очередь более высоко оценивали (по ВАШ) результаты проводимой до включения в исследование медикаментозной терапии АГ. Вместе с тем на нерегулярный по разным причинам прием антигипертензивных препаратов указали 28% женщин, которые, кроме того, в среднем дали более низкую оценку эффективности ранее проводимой терапии, чем женщины отметившие, что регулярно следовали назначениям врача (48±25 и 54±25 мм по ВАШ соответственно, p<0,001).

    Анализ фармакотерапии, которую женщины получали по поводу АГ или другого сердечно-сосудистого заболевания, показал, что женщины с адекватным контролем АД чаще применяли фиксированные комбинации антигипертензивных средств и диуретики (табл. 3).

    Таблица 3. Лечение АГ или другого сердечно-сосудистого заболевания в период, предшествовавший включению в исследование [в абс. (%)]

    Препараты Адекватный контроль АД (n=161) Неконтролируема АГ (n=2701) Р
    Фиксированная комбинация 28 (17) 320 (12) 0,053
    иАПФ 109 (68) 1800 (67) 0,925
    БАБ 58 (36) 891 (33) 0,509
    БКК 38 (24) 582 (22) 0,632
    Диуретики 94 (58) 1057 (39) 0,001
    АРА II 13 (8) 155 (6) 0,302
    Количество препаратов:
    0* 6 (4) 247 (9) 0,026
    1 43 (27) 976 (36) 0,017
    2 75 (47) 944 (35) 0,004
    ≥3 37 (23) 519 (19) 0,301
    Аспирин и др. 41 (25) 647 (24) 0,763
    у больных ИБС 24 (71) 333 (44) 0,004
    Липидснижающие средства 29 (18) 380 (14) 0,214
    у больных ИБС 16 (47) 196 (26) 0,011

    *Регулярно не лечились или принимали препараты, не входящие в 5 классов антигипертензивных средств, рекомендованных ведущими кардиологическими сообществами для лечения АГ.

    Кроме того, пациенты этой группы чаще использовали в лечении АГ 2 препарата и более одновременно (70% по сравнению с 54% в группе с неконтролируемым течением АГ, p<0,001).

    Это отличие было связано с более частым применением 2 препаратов, тогда как в группе с неконтролируемым течением АГ больше женщин находилось на монотерапии или чаще использовали в лечении средства с недоказанной эффективностью. Обращает на себя внимание, что в группе пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) женщины с адекватным контролем АД чаще использовали в лечении аспирин и липидснижающие средства.

    При коррекции с учетом возраста и максимальных значений АД в анамнезе с адекватным контролем АД (<140/90 или <130/80 мм рт. ст. у больных СД) было связано применение двух - ОШ 2,92 (1,17; 7,29), трех и более - ОШ 3,53 (1,29; 9,26) антигипертензивных препаратов. Кроме того, независимо от возраста, уровня АД и количества принимаемых препаратов предиктором адекватного контроля АД являлось применение в регулярной терапии заболевания тиазидоподобных диуретиков с медленным высвобождением - ОШ 2,36 (1,23; 4,53), но не других диуретических препаратов - ОШ 1,39 (0,87; 2,22) (p=0,169).

    Согласно протоколу исследования у части женщин с неконтролируемой АГ к терапии добавляли препарат Арифон ретард (n=1368, 51%). Назначение основывалось на мнении врача о возможности такой коррекции лечения, отсутствии противопоказаний и прочих ограничений на использование диуретика в регулярной терапии. В остальных случаях (n=1318, 49%) терапия изменялась по усмотрению врача.

    Как видно из данных, представленных в табл. 4, женщины из группы с индапамидом ретард были младше, имели более низкий уровень креатинина, меньшую длительность АГ.

    Таблица 4. Общая характеристика женщин в зависимости от выбранной тактики лечения

    Показатель Группа произвольной терапии Группа Арифона ретард Р
    Возраст, лет 58±11 55±10 0,001
    Эффективность лечения, баллы 5,8±2,3 4,9±2,2 0,001
    При включении в исследование
    Окружность талии, см 92±13 92±13 0,975
    Масса тела, кг 81±14 80±14 0,121
    ИМТ, кг/м2 30,1±5,2 29,7±5,1 0,096
    ИМТ≥30 кг/м2, абс. (%) 603(46) 585 (43) 0,134
    Систолическое АД, мм рт. ст. 160±17 163±15 0,001
    Диастолическое АД, мм рт. ст. 95±9 96±9 0,001
    ЧСС, уд/мин 76±9 77±10 0,001
    ХС, ммоль/л 5,8±1,1 5,9±1,1 0,006
    Глюкоза натощак, ммоль/л 5,4±1,4 5,4±1,3 0,443
    Креатинин, мкмоль/л 88±47 84±16 0,036
    Мочевая кислота, мкмоль/л 257±95 246±92 0,080
    Калий, ммоль/л 4,26±0,65 4,18±0,67 0,110
    Калий <3,5 ммоль/л, абс. (%) 36(9,6) 46(13,0) 0,192
    В анамнезе
    Длительность АГ, годы 11±8 10±8 0,041
    Группа риска АГ, абс. (%)
    1-я 25 (2) 24 (2) 0,873
    2-я 299 (24) 354 (27) 0,074
    3-я 496 (40) 554 (43) 0,178
    4-я 416 (34) 361 (28) 0,002
    Гипертрофия левого желудочка, абс. (%) 942 (72) 949 (70) 0,232
    Стенокардия напряжения, абс. (%) 401 (31) 356 (26) 0,013
    ИМ, абс. (%) 70 (5) 44 (3) 0,009
    Инсульт, абс. (%) 33 (2,5) 26 (1,9) 0,348
    Хроническая сердечная недостаточность, абс. (%) 391 (30) 353 (26) 0,026
    Аритмия, абс. (%) 184 (14) 144 (11) 0,007
    СД типа 1, 2, абс. (%) 250 (19) 204 (15) 0,005
    Атеросклероз сосудов нижних конечностей, абс. (%) 63 (5) 42 (3) 0,029
    Тромбофлебит вен нижних конечностей, абс. (%) 157 (12) 113 (8) 0,002
    Хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%) 56 (5) 50 (4) 0,102
    Бронхиальная астма, абс. (%) 45 (3) 30 (2) 0,071
    Хронические болезни почек, абс. (%) 125 (10) 85 (6) 0,002
    Хронические болезни печени, абс. (%) 57 (4) 59 (4) 1,000
    Менопауза, абс. (%) 985 (75) 945 (69) 0,001
    Продолжительность, годы 11,8±8,9 10,3±8,6 0,001
    За последние 3 мес
    обращения в поликлинику, абс. (%) 908 (69) 909 (67) 0,225
    вызов службы скорой помощи, абс. (%) 200 (15) 228 (17) 0,325
    госпитализации, абс. (%) 101 (8) 106 (8) 0,980
    За последние 12 мес
    больничный лист ≥1 дня, абс. (%) 216 (16) 304 (22) 0,001
    Нерегулярно лечатся по поводу АГ, абс. (%) 383(29) 371 (27) 0,282
    Эффективность ранее проводимого лечения по ВАШ, мм 53±24 49±25 0,001
    Оценка самочувствия по ВАШ, мм 49±21 49±20 0,677

    Среди женщин этой группы реже встречалась 4-я группа сердечно-сосудистого риска (очень высокий), ИБС, ИМ в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, СД, заболевания сосудов нижних конечностей, хронические заболевания почек. Меньшее число женщин этой группы были в периоде менопаузы, продолжительность которой была также меньше, чем у женщин из группы произвольной терапии. Вместе с тем как врачи, так и сами женщины, которым был назначен индапамид ретард, дали более низкую оценку антигипертензивной терапии, проводимой до включения в исследование. Данный факт сочетался с более высоким АД и ЧСС у женщин этой группы, более высоким уровнем общего ХС и относительно частым получением больничного листа за последние 12 мес по поводу сердечно-сосудистого заболевания.

    При включении в исследование женщины из группы с Арифоном ретард реже получали фиксированные комбинации антигипертензивных средств, а также ИАПФ, БКК, диуретики и АРА II (табл. 5).

    Таблица 5. Фармакотерапия АГ на момент включения в исследование женщин из группы произвольной терапии и группы с Арифоном ретард

    Препарат Группа произвольной терапии Группа Арифона ретард Р
    Фиксированная комбинация 221 (17) 99 (7) 0,001
    иАПФ 925 (70) 875 (64) 0,001
    БАБ 446 (34) 445 (33) 0,497
    БКК 330 (25) 252 (18) 0,001
    Диуретики 745 (57) 312 (23) 0,001
    АРА II 90 (7) 65 (5) 0,026
    Количество препаратов:
    0* 47 (4) 200 (15) 0,001
    1 408 (31) 568 (41) 0,001
    2 507 (38) 437 (32) 0,001
    3 311 (24) 145 (11) 0,001
    ≥4 45 (3) 18 (1) 0,001
    Аспирин и пр. 354 (27) 293 (21) 0,001
    у больных ИБС 191 (48) 142 (40) 0,039
    Липидснижающие средства 210 (16) 170 (12) 0,011
    у больных ИБС 115 (29) 81 (23) 0,076

    Среди них было больше женщин, не получавших регулярного лечения либо принимавших другое, не рекомендованное лечение АГ, а также женщин, получавших монотерапию. Напротив, большинство женщин из группы произвольной тактики лечения получали комбинированную терапию, также они чаще принимали аспирин и липидснижающие средства, в том числе и в подгруппе больных с ИБС.

    Многофакторный регрессионный анализ клинических характеристик, зарегистрированных при поступлении, а также особенностей фармакотерапии АГ позволил выделить независимые факторы, определившие решение врачей о назначении препарата индапамид ретард (табл. 6).

    Таблица 6. Факторы, ассоциированные с принятием решения врача о включении больных в группу с Арифоном ретард

    Показатель ОШ (95% ДИ) χ2 (Wald) Р
    Диуретик
    0 - не принимали 1 188,28 0,001
    1 - принимали 0,27 (0,23; 0,33)
    Эффективность терапии до включения в исследование, баллы 0,87 (0,83; 0,91) 40,00 0,001
    Лечение до исследования
    0 - получали 1 16,11 0,001
    1 - не было 2,43 (1,58; 3,75)
    Систолическое АД исходно, мм рт. ст. 1,012 (1,005; 1,018) 13,99 0,001
    БКК
    0 - не получали 1 9,51 0,002
    1 - получали 0,71 (0,57; 0,88)
    Больничный лист
    0 - не получали 1 6,66 0,01
    1 - хотя бы на 1 день 1,35 (1,08; 1,70)
    Комплаентность*
    0 - высокая 1 5,48 0,019
    1 - низкая 0,79 (0,64; 0,96)
    Тромбофлебит вен нижних конечностей 0,72 (0,53; 0,97) 4,76 0,029

    *Комплаентность оценивали на основании опроса больных и обозначали как низкая, если больной указывал, что принимал антигипер-тензивные средства нерегулярно (независимо от причины).

    В результате было установлено, что при принятии решения врачи в большей степени (важность фактора определялась величиной χ2) ориентировались на факт применения в лечении АГ диуретика - больных, применявших препараты этой группы, чаще включали в группу произвольной терапии. Другим важным фактором являлось мнение врачей об эффективности предшествующей терапии АГ: чем ниже врачи оценивали эффективность, тем выше была вероятность включения в группу Арифона ретард. Положительно влияли на это решение, но в меньшей степени, такие факторы, как ранее не леченная АГ, высокое систолическое АД, и получение больничного листа по поводу сердечно-сосудистого заболевания в течение последних 12 мес. В группу с Арифоном ретард реже включали больных, ранее получавших БКК, с низкой комплаентностью, страдавших от тромбофлебита вен нижних конечностей.

    Через 12 нед в группе больных с адекватным контролем АГ (при включении в исследование АД<140/90 или <130/80 мм рт. ст. у больных СД) уровень систолического АД снизился в среднем на 2±10 мм рт. ст. (p=0,031), диастолического не изменился (p=0,694), ЧСС снизилась на 2±7 уд/мин (p=0,014). В группе больных с ранее неконтролируемой АГ произвольная терапия заболевания привела к снижению систолического и диастолического АД на 22±16 и 11±9 мм рт. ст., ЧСС - на 5±8 уд/мин (во всех случаях по сравнению с исходным значением p<0,001). В группе Арифона ретард снижение указанных показателей составило 31±14/15±9 мм рт. ст. и 6±8 уд/мин соответственно (во всех случаях по сравнению с исходным значением p<0,001). Величина снижения гемодинамических показателей в группе больных в результате терапии, включавшей индапамид ретард, была достоверно больше, чем в группе произвольной тактики лечения (во всех случаях p<0,001). Величина относительного (в %) снижения АД и ЧСС представлена на рис.2.

    Рис. 2. Степень снижения АД в зависимости от выбранной тактики лечения.


    *р<0,001 - по сравнению с показателем в группе с произвольной тактикой лечения. Здесь и на рис. 3: САД/ДАД - систолическое/диастолическое АД.

    Показано, что в группе с индапамидом ретард снижение АД составило 18,4±7,5/15,3±8,7%, ЧСС - 7,4±9,8%, что было достоверно больше, чем в группе с произвольной тактикой лечения (во всех случаях p<0,001).

    Целевой уровень АД (<140/90 или <130/80 мм рт. ст. у больных СД) сохранился у 115 (89%) женщин с исходно адекватным контролем АГ. В группе с исходно неконтролируемой АГ целевой уровень АД был достигнут у 426 (37%) женщин группы произвольной тактики лечения и 674 (55%) женщин группы Арифона ретард (p<0,001; рис. 3).

    Рис. 3. Достижение целевого уровня АД в зависимости от выбранной тактики лечения.


    *р<0,001 - по сравнению с показателем в группе с произвольной тактикой лечения.

    Вероятность достижения целевого уровня АД в группе женщин с индапамидом ретард была больше, чем в группе сравнения, - ОШ 1,69 (1,44; 1,97). При коррекции с учетом различий, зарегистрированных при включении в исследование (см. табл. 6), вероятность достичь целевого уровня АД в результате терапии, включавшей индапамид ретард, увеличилась - ОШ 2,05 (1,69; 2,48).

    В группе больных с адекватным контролем АД через 12 нед наблюдения отмечено снижение уровня общего ХС на 0,2±0,5 ммоль/л (4,0±6,4%; p<0,001) и креатинина на 2±8 мкмоль/л (1,8±8,5%), а также увеличение уровня калия плазмы крови на 0,19±0,28 ммоль/л (4,6±6,8%). Уровень глюкозы и мочевой кислоты у женщин этой группы не изменился. В группе больных с неконтролируемой АГ и произвольной тактикой лечения отмечено снижение общего ХС на 0,5±0,8 ммоль/л (7,2±12,5%; p<0,001), глюкозы натощак на 0,2±0,9 ммоль/л (2,4±12,9%; p<0,001), креатинина на 3±29 мкмоль/л (1,2±15,3%; p=0,031). Уровень калия и мочевой кислоты не изменился. Добавление индапамида ретард также сопровождалось снижением общего ХС на 0,7±0,8 ммоль/л (10,8±11,7%; p<0,001), глюкозы натощак на 0,3±0,7 ммоль/л (4,1±11,6%; p<0,001), креатинина на 2±12 мкмоль/л (2,0±16,2%; p<0,001). Кроме того, у женщин этой группы отмечено небольшое снижение уровня мочевой кислоты на 4±40 мкмоль/л (0,3±17,2%; p=0,046). Уровень калия у женщин этой группы в результате лечения не изменился.

    Важно отметить, что величина снижения уровня общего ХС и глюкозы натощак в группе с Арифоном ретард превосходила аналогичный показатель в группе произвольной тактики лечения (рис. 4).

    Рис. 4. Изменение биохимических показателей в зависимости от выбранной тактики лечения.


    *р<0,01 - по сравнению с показателем в группе с произвольной тактикой лечения.

    В результате в группе женщин с адекватным контролем АД низкая/удовлетворительная эффективность проводимого лечения была отмечена в 3% (в 3 из 5 случаев АД превысило целевой уровень), хорошая - в 23%, отличная - в 74% случаев. Аналогичные характеристики переносимости лечения были получены у 1, 11 и 88% женщин. В группе с исходно неконтролируемой АГ эффективность и переносимость проводимой терапии в значительной степени зависели от выбранной тактики лечения (рис. 5).

    Рис. 5. Эффективность и переносимость выбранной тактики лечения АГ.

    При этом отличная оценка эффективности была получена в 40% случаев в группе произвольной тактики лечения и в 67% в группе с Арифоном ретард (p<0,001). Аналогичная оценка переносимости была получена в 66 и 84% случаев соответственно (p<0,001).

    Таким образом, проведенное исследование показало, что лишь незначительное число женщин с АГ (около 6%) из числа обратившихся за медицинской помощью к врачам поликлиник имели уровень АД ниже целевых значений. Адекватный контроль АД определяли такие факторы, как комбинированная терапия АГ (2 препарата и более одновременно), а также применение тиазидоподобных диуретиков. Женщины с адекватным контролем АД реже обращались за медицинской помощью к врачам поликлиник, в службу скорой медицинской помощи. У женщин с неконтролируемой АГ выбор тактики лечения, включающей препарат Арифон ретард, позволил достичь большего снижения АД и ЧСС, а также большей частоты целевого уровня АД, чем при произвольной терапии заболевания. Антигипертензивная терапия женщин сопровождалась снижением уровня общего ХС, глюкозы натощак и креатинина, тогда как уровень калия и мочевой кислоты в целом практически не изменился.

    Антигипертензивное лечение, включавшее препарат Арифон ретард, характеризовалось высокой эффективностью и переносимостью. Оценка этих показателей врачами в группе женщин с Арифоном ретард была выше, чем в группе произвольной тактики лечения.

    Литература
    1. Women with diabetes: quality of health care, 2004-2005.
    2. Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and stroke statistics-2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117 (4): 25-146.
    3. Franco OH, Peeters A, Bonneux L, de Laet C. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men and women: life course analysis. Hypertension 2005; 46: 280-6.
    4. Шальнова СА, Баланова ЮА, Константинов ВВ. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения российской федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; 4:45-50.
    5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 reportJAMA 2003; 289 (19): 2560-72.
    6. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003;289 (19): 2534-44.
    7. Tran K, Ho C, Noorani HZ et al. Thiazide diuretics as first-line treatment for hypertension: meta-analysis and economic evaluation. Health Technology Assessment (HTA) Database, 2007.
    8. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30:162-72.
    9. Calder JA, Schachter M, Sever PS. Direct vascular actions of hydrochlorothiazide and indapamide in isolated small vessels. Eur J Pharmacol 1992; 220 (1): 19-26.
    10. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension: data from three randomised double-blind studies. Drug Saf2001; 24 (15): 1155-65.
    11. Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Склизкова ЛА, Моисеев В.С. Лечение и обследование пожилых больных с артериальной гипертонией: представления врачей и реальная практика (по данным Россий ской научно-практической программы АРГУС). Артериал. гипертен. 2002; 8 (5): 165-8.
    12. Hurwitz S, Fisher ND, Ferri C et al. Controlled analysis of blood pressure sensitivity to sodium intake: interactions with hypertension type. J Hypertens 2003; 21 (5): 951-9
    13. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25 (6): 1105-87.
    14. Lieberman EH, Gerhard MD, Uehata A et al. Estrogen improves endothelium-dependent, flow-mediated vasodilation in postmenopausal women. Ann Intern Med 1994; 121 (12): 936-41.

  • 1 сентября 2013 г.
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика