Лечение женщин с артериальной гипертонией: результаты эпидемиологического исследования АФИНА
Статьи Опубликовано в журнале, Consilium Medicum, том 11, №1 М.Г.Глезер1,2, Р.Т.Сайгитов2 от имени участников исследования АФИНАМосковская медицинская академия им. И.М.Сеченова,
Городская клиническая больница №59, Москва
Артериальная гипертония (АГ) - широко распространенное заболевание, от которого страдают до 30-40% взрослого населения индустриально развитых стран мира. Среди больных сахарным диабетом (СД), хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт АГ встречается в 1,5-2 раза чаще [1, 2]. Более того, известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и с сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний (на 7 лет) [3]. Распространенность АГ среди мужчин и женщин неодинакова: в возрасте до 45-50 лет частота этого заболевания выше в мужской популяции, в пожилом возрасте - среди женщин [2].
Лечение АГ в реальной клинической практике по-прежнему остается нерешенной проблемой. Известно, что около 40% пациентов с АГ не получают адекватного лечения, а течение заболевания удается контролировать лишь в каждом третьем случае [4]. В терапии АГ часто используют средства с недоказанной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к терапии, невысокая их информированность. Проблемой остается и дороговизна лекарственных препаратов.
Особое положение среди средств с антигипертензивной активностью занимают диуретические препараты. Экспертами Национального комитета по ведению пациентов с высоким артериальным давлением (США, 2003 г.) диуретики рекомендованы в качестве препаратов первой линии [5]. Это мнение базируется не только на доказанном преимуществе диуретиков перед плацебо, но и на их большей эффективности по снижению частоты развития некоторых сердечно-сосудистых исходов АГ в сравнении с таковой у β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов кальциевых каналов (БКК) [6, 7]. Кроме того, диуретики являются препаратами выбора при необходимости дополнения к уже проводимой антигипертензивной терапии, в том числе и у больных СД [8]. В этой связи актуальность широкого применения диуретиков не вызывает сомнения - от 25 до 75% пациентов с АГ требуют именно комбинированного лечения, часто даже на старте терапии.
Среди диуретиков наибольшее распространение получили тиазидные и тиазидоподобные средства, эффективность и безопасность которых при лечении больных АГ как в виде моно-, так и комбинированной терапии несомненна. В их числе индапамид с контролируемым высвобождением - тиазидоподобный диуретик последнего поколения, обладающий уникальными свойствами. В частности, имея все преимущества тиазидного диуретика, индапамид дополнительно оказывает вазодилатирующий эффект [9], доказана его метаболическая нейтральность в отношении углеводного, липидного и пуринового обмена [10]. Все это позволяет использовать индапамид ретард у пациентов с высоким метаболическим риском или СД. Кроме того, в российском проспективном исследовании, анализировавшем антигипертензивную эффективность Арифона ретард, было установлено, что у женщин достижение целевого артериального давления (АД) в результате лечения происходило чаще, чем у мужчин [11]. Это преимущество диуретика может быть связано с особенностями патогенеза АГ у женщин. В частности, некоторые исследователи отмечают натрий (объем) - зависимый характер АГ у женщин [12], высокую распространенность среди них случаев систолической АГ, при которой диуретики особенно эффективны и являются препаратами первой линии лечения [11, 13], нарушение эндотелийзависимой вазодилатации в менопаузе в связи со снижением уровня эстрогенов [14] и пр.
Целью настоящего исследования явилось изучение характера и эффективности антигипертензивной терапии, проводимой у женщин с АГ в амбулаторных условиях, а также возможности улучшения результатов лечения и качества жизни при добавлении формы индапамида с контролируемым высвобождением.
Материалы и методы
Исследование АФИНА проведено при участии 293 врачей амбулаторного звена в 56 городах Российской Федерации. По дизайну исследование было эпидемиологическое многоцентровое проспективное с последовательным включением пациентов. Критерии включения в исследование:
Схема проведения исследования представлена на рис. 1.
Согласно протоколу каждый врач включал в эпидемиологическое исследование 10 женщин с АГ, последовательно обратившихся в поликлинику за медицинской помощью по любому поводу. На первом визите при наличии высокого АД (М40/90 или М30/80 мм рт. ст. у больных СД) врачу для достижения целевого уровня давления предлагалось добавить индапамид с контролируемым высвобождением (Арифон ретард, "Сервье", Франция). При наличии условий, препятствующих такому изменению терапии, врач определял тактику лечения женщин с АГ самостоятельно (клиническая часть исследования). Факторы, повлиявшие на решение о назначении диуретика, были изучены в результате опроса врачей. Важным условием для включения женщин детородного возраста в клиническую часть исследования являлась их эффективная контрацепция, для всех женщин - информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения являлись:
Выраженность антигипертензивного эффекта, наличие нежелательных явлений, приверженность пациентов к лечению оценивали через 90 дней (для пациентов, включенных в группу с Арифоном ретард, был запланирован промежуточный визит через 30 дней). Все последующие после включения в исследование изменения в лечении АГ проводились по усмотрению врача. У больных, не достигших целевого уровня АД на любом этапе исследования, по выбору лечащего врача к лечению можно было добавить любой антигипертензивный препарат (из группы БКК, ИАПФ, БАБ, блокаторов рецептора ангиотензина II - АРА II, агонистов имидазолиновых рецепторов). Диуретик в качестве дополнения к уже проводимой терапии мог быть добавлен к терапии у женщин, не включенных в группу принимавших Арифон ретард.
Исходно и через 90 дней лечения у всех больных (через 30 дней у женщин, включенных в группу с Арифоном ретард) измеряли офисное АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), фиксировали окружность талии, рост и массу тела. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела, кг/рост, м2. Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка определяли на основании заключения врача с указанием метода диагностики (электрокардиография ЭКГ и/или эхокардиография - ЭхоКГ). По возможности выполняли биохимический анализ крови - определяли содержание в крови креатинина, глюкозы, холестерина (ХС) и его фракций (липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности), триглицеридов, калия и мочевой кислоты. Кроме того, при первом визите всем пациентам для самостоятельного заполнения выдавали "Карту пациента" вместе с приложениями (опросник качества жизни SF-36 и опросник выраженности менопаузальных симптомов MRS). При последнем визите (через 90 дней) всем пациентам выдавали для самостоятельного заполнения только приложения.
При включении в исследование проводили оценку эффективности ранее проводимого лечения АГ. Врачи определяли эту характеристику по 10-балльной шкале, пациенты - с помощью 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). В результате более высокому значению соответствовала более высокая оценка эффективности лечения АГ. Кроме того, с помощью ВАШ пациенты оценивали свое самочувствие, при том что более высокое значение по шкале соответствовало худшей оценке.
Эффективность и переносимость проводимой в течение 12 нед исследования терапии оценивали врачи по 10-балльной шкале, где 1 баллу соответствовала минимальная оценка, 10 - максимальная оценка. В последующем эта оценка была перекодирована таким образом, что низкие эффективность/переносимость соответствовали оценке 4 балла и более, удовлетворительная - 5-6 баллов, хорошая - 7-8 баллов, отличная - 9 баллов и более.
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы SPSS 12.0 (SPSS Inc., США). Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, их изменение в результате лечения - с помощью t-критерия Стьюдента для связанных переменных. В отдельных случаях результаты могли быть представлены в виде среднего значения и 95% доверительного интервала (ДИ). Для сравнения дискретных величин использован критерий Пирсона χ2 для произвольной таблицы сопряженности (df=2 и более при сравнении трех групп одновременно и более) с введением поправки на непрерывность (по Йетсу) при анализе частотной таблицы 2x2. Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Анализ факторов, ассоциированных с принятием решения о включении в группу с индапамидом ретард, осуществлялся с помощью бинарной логистической регрессии. Поиск независимых предикторов проводили методом пошагового исключения. Влияние переменной на вероятность принятия решения оценивали как отношение шансов (ОШ) и соответствующий 95% ДИ. Полученные результаты рассматривали как статистически значимые при p<0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного скрининга в исследование были включены 2862 женщины с АГ. Нормальные значения АД (<140/90 или <130/80 мм рт. ст. у больных СД) были обнаружены у 161 (5,6%) женщины. Общая характеристика женщин с контролируемым течением АГ и женщин с уровнем АД выше целевых значений представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика женщин в зависимости от степени контроля АД
| Показатель | Нет данных, % | Адекватный контроль АД (n=161) | Неконтролируемая АГ (n=2701) | Р |
| Возраст, лет | 0,2 | 55±11 | 56±11 | 0,238 |
| Эффективность лечения, баллы | 11,1 | 8,4±1,8 | 5,4±2,3 | 0,001 |
| В анамнезе | ||||
| Длительность АГ, годы | 12,4 | 8,2±7,9 | 10,2±8,2 | 0,004 |
| Группа риска АГ, абс. (%) | ||||
| 1-я | 5,8 | 11 (7) | 49 (2) | 0,001 |
| 2-я | 46 (29) | 653 (26) | 0,439 | |
| 3-я | 57 (36) | 1050 (42) | 0,185 | |
| 4-я | 45 (28) | 777 (31) | 0,579 | |
| Гипертрофия левого желудочка, абс. (%) | 0,5 | 92 (57) | 1891 (71) | 0,001 |
| Стенокардия напряжения, абс. (%) | 0,4 | 34(21) | 757 (28) | 0,059 |
| ИМ, абс. (%) | - | 10 (6) | 114 (4) | 0,323 |
| Инсульт, абс. (%) | - | 8 (5) | 59 (2) | 0,047 |
| Хроническая сердечная недостаточность, абс. (%) | 0,1 | 31 (19) | 744 (28) | 0,024 |
| Аритмия, абс. (%) | 0,6 | 24 (15) | 328 (12) | 0,379 |
| СД типа 1 и 2, абс. (%) | 0,1 | 6 (4) | 454 (17) | 0,001 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%) | - | 11 (7) | 116 (4) | 0,193 |
| Бронхиальная астма, абс. (%) | - | 12 (8) | 75 (3) | 0,002 |
| Хронические болезни почек, абс. (%) | - | 7 (4) | 210 (8) | 0,144 |
| Хронические болезни печени, абс. (%) | - | 6 (4) | 116 (4) | 0,872 |
| При включении в исследование | ||||
| Систолическое АД, мм рт. ст. | 3,7 | 127±7 | 161±16 | 0,001 |
| Диастолическое АД, мм рт. ст. | 3,7 | 78±5 | 96±9 | 0,001 |
| ЧСС, уд/мин | 6,2 | 71±7 | 77±9 | 0,001 |
| Окружность талии, см | 3,1 | 90±15 | 92±13 | 0,095 |
| Масса тела, кг | 0,8 | 77±15 | 80±14 | 0,02 |
| ИМТ, кг/м2 | 0,4 | 29,2±5,5 | 29,9±5,2 | 0,083 |
| ИМТ≥30 кг/м2, абс. (%) | 0,4 | 66 (42) | 1188 (45) | 0,492 |
| ХС, ммоль/л | 12,8 | 5,4±1,1 | 5,9±1,1 | 0,001 |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 19,2 | 4,9±0,8 | 5,4±1,3 | 0,001 |
| Креатинин, мкмоль/л | 40,8 | 82±16 | 86±35 | 0,346 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 67,8 | 248±98 | 251±94 | 0,829 |
| Калий, ммоль/л | 77,7 | 4,29±0,71 | 4,22±0,66 | 0,616 |
| Калий <3,5 ммоль/л, абс. (%) | 4 (13) | 82 (11) | 1,000 | |
Женщины в группах сравнения были сопоставимы по возрасту. Врачи относительно низко оценивали эффективность проводимой до включения в исследование терапии у женщин с неконтролируемой АГ, которые отличались большей, в среднем на 2 года, длительностью анамнеза заболевания, большей частотой пациентов со 2-й группой сердечно-сосудистого риска и выше (в 98% случаях по сравнению с 93% в группе сравнения, p<0,001), с гипертрофией миокарда левого желудочка, стенокардией (p=0,059) и СД типа 1 и 2. Изолированная систолическая АГ (АД≥140/<90 мм рт. ст.) в группе женщин с неконтролируемым течением заболевания обнаружена в 262 (10%) случаях. В этой группе было меньше женщин, перенесших инсульт и страдавших от бронхиальной астмы. Кроме того, женщины с неконтролируемой АГ имели большую массу тела - в среднем на 3 кг, хотя частота больных с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) в группах сравнения не различалась (в среднем 44%). Анализ биохимических характеристик показал, что женщины с неконтролируемым течением АГ имели более высокий уровень общего ХС (+0,5 ммоль/л) и глюкозы натощак (+0,5 ммоль/л). Уровни калия и мочевой кислоты в группах сравнения исходно не различались, гипокалиемия при включении в исследование была обнаружена у 86 (11%) женщин с известным значением этого показателя.
По результату опроса женщин отмечено (табл. 2), что большинство включенных в исследование были замужем (63%), работали (58%), имели детей (91%).
Из анамнеза наличие высокого АД во время беременности отметили 27%, гипергликемии - 3% женщин. При этом значительное число женщин не знали о значениях АД (29%) и уровне глюкозы (40%) в период беременности.
Высокое АД женщины отмечали последние 11,4±9,1 года, тогда как диагноз АГ впервые был выставлен за 9,3±8,1 года до включения в исследование (разница средних составила 2,1 года; p<0,001). Женщины с неконтролируемым течением АГ по сравнению с группой адекватного контроля АД отмечали в анамнезе более высокие максимальные (+10/4 мм рт. ст.) и привычные значения АД (+9/4 мм рт. ст.). Большинство женщин, включенных в исследование (72%), находились в периоде менопаузы, средняя продолжительность которой составила 11,0±8,8 года.
Женщины с неконтролируемым течением АГ чаще (за последние 3 мес до начала исследования) обращались к врачу поликлиник по поводу высокого АД или болезни сердца, чаще вызывали по этому поводу бригаду скорой помощи (см. табл. 2).
Таблица 2. Результаты опроса женщин, включенных в исследование
| Характеристика | Нет данных, % | Адекватный контроль АД (n=161) | Неконтролируемая АГ (n=2701) | Р |
| Семейное положение, абс. (%) | 2,0 | 0,786 | ||
| не замужем | 30 (19) | 444 (17) | ||
| замужем | 97 (61) | 1665 (63) | ||
| вдова | 33 (20) | 537 (20) | ||
| Имеют детей, абс. (%) | 146(91) | 2450 (91) | 1,000 | |
| Работают, абс. (%) | 2,2 | 99 (62) | 1506 (57) | 0,300 |
| Высокое АД при беременности, абс. (%) | 6,5 | 0,930 | ||
| да | 39 (26) | 681 (27) | ||
| нет | 69 (45) | 1114 (44) | ||
| не знаю | 44 (29) | 729 (29) | ||
| Гипергликемия при беременности, абс. (%) | 6,7 | 0,829 | ||
| да | 4 (3) | 80 (3) | ||
| нет | 91 (59) | 1440 (57) | ||
| не знаю | 58 (38) | 996 (40) | ||
| Наследственность, абс. | 0,8 | 96 (60) | 1632 (61) | 0,878 |
| Впервые высокое АД, лет назад | 3,5 | 10,1±8,7 | 11,4±9,1 | 0,091 |
| Впервые диагноз АГ, лет назад | 6,4 | 8,2±7,6 | 9,4±8,2 | 0,079 |
| Время до диагноза АГ, годы (95% ДИ) | 2,1 (1,5-2,8) | 2,1 (2,0-2,2) | 0,927 | |
| Систолическое АД max, мм рт. ст. | 1,7 | 175±25 | 184±26 | 0,001 |
| Диастолическое АД max, мм рт. ст. | 8,4 | 101±13 | 105±13 | 0,001 |
| Систолическое АД привычное, мм рт. ст. | 2,2 | 126±11 | 135±15 | 0,001 |
| Диастолическое АД привычное, мм рт. ст. | 8,2 | 80±7 | 84±9 | 0,001 |
| Менопауза, абс. (%) | 0,6 | 109 (69) | 1930 (72) | 0,353 |
| Продолжительность, годы | - | 10,6±8,8 | 11,0±8,8 | 0,601 |
| За последние 3 мес | ||||
| обращения в поликлинику, абс. (%) | 0,6 | 88 (55) | 1817 (68) | 0,001 |
| вызов службы скорой помощи, абс. (%) | 0,4 | 10 (6) | 428 (16) | 0,001 |
| Госпитализации, абс. (%) | 0,8 | 12 (8) | 207 (8) | 1,000 |
| длительность госпитализации, дни | 15±3 | 15±7 | 0,880 | |
| За последние 12 мес | ||||
| больничный лист ≥1 дня, абс. (%)2 | - | 19 (19) | 503 (33) | 0,005 |
| всего дней | - | 17±14 | 17±17 | 0,936 |
| Нерегулярно лечатся по поводу АГ, абс. (%) | - | 39 (24) | 754 (28) | 0,333 |
| Оценка эффективности ранее проводимого лечения по ВАШ, мм | 8,7 | 68±22 | 51±25 | 0,001 |
| Оценка самочувствия по ВАШ, мм | 2,7 | 40±20 | 49±21 | 0,001 |
1Наследственность - случаи ИМ, инсульта или смерть от сердечно-сосудистой причины среди родственников первой степени родства (отец, мать, брат, сестра, дети); 2показатель рассчитан для группы работающих женщин.
Частота госпитализаций в стационар вследствие сердечно-сосудистых причин, как и общая длительность госпитализации, в группах сравнения не различались. Вместе с тем за последние 12 мес больничный лист из-за сердечно-сосудистого заболевания хотя бы на 1 день женщины с неконтролируемым течением АГ получали чаще, притом что средняя продолжительность нахождения на больничном листе в группах сравнения не различалась и составила 17 дней.
Свое самочувствие женщины с неконтролируемым течением АГ оценивали (по ВАШ) ниже, чем женщины с адекватным контролем АД. Последние в свою очередь более высоко оценивали (по ВАШ) результаты проводимой до включения в исследование медикаментозной терапии АГ. Вместе с тем на нерегулярный по разным причинам прием антигипертензивных препаратов указали 28% женщин, которые, кроме того, в среднем дали более низкую оценку эффективности ранее проводимой терапии, чем женщины отметившие, что регулярно следовали назначениям врача (48±25 и 54±25 мм по ВАШ соответственно, p<0,001).
Анализ фармакотерапии, которую женщины получали по поводу АГ или другого сердечно-сосудистого заболевания, показал, что женщины с адекватным контролем АД чаще применяли фиксированные комбинации антигипертензивных средств и диуретики (табл. 3).
Таблица 3. Лечение АГ или другого сердечно-сосудистого заболевания в период, предшествовавший включению в исследование [в абс. (%)]
| Препараты | Адекватный контроль АД (n=161) | Неконтролируема АГ (n=2701) | Р |
| Фиксированная комбинация | 28 (17) | 320 (12) | 0,053 |
| иАПФ | 109 (68) | 1800 (67) | 0,925 |
| БАБ | 58 (36) | 891 (33) | 0,509 |
| БКК | 38 (24) | 582 (22) | 0,632 |
| Диуретики | 94 (58) | 1057 (39) | 0,001 |
| АРА II | 13 (8) | 155 (6) | 0,302 |
| Количество препаратов: | |||
| 0* | 6 (4) | 247 (9) | 0,026 |
| 1 | 43 (27) | 976 (36) | 0,017 |
| 2 | 75 (47) | 944 (35) | 0,004 |
| ≥3 | 37 (23) | 519 (19) | 0,301 |
| Аспирин и др. | 41 (25) | 647 (24) | 0,763 |
| у больных ИБС | 24 (71) | 333 (44) | 0,004 |
| Липидснижающие средства | 29 (18) | 380 (14) | 0,214 |
| у больных ИБС | 16 (47) | 196 (26) | 0,011 |
*Регулярно не лечились или принимали препараты, не входящие в 5 классов антигипертензивных средств, рекомендованных ведущими кардиологическими сообществами для лечения АГ.
Кроме того, пациенты этой группы чаще использовали в лечении АГ 2 препарата и более одновременно (70% по сравнению с 54% в группе с неконтролируемым течением АГ, p<0,001).
Это отличие было связано с более частым применением 2 препаратов, тогда как в группе с неконтролируемым течением АГ больше женщин находилось на монотерапии или чаще использовали в лечении средства с недоказанной эффективностью. Обращает на себя внимание, что в группе пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) женщины с адекватным контролем АД чаще использовали в лечении аспирин и липидснижающие средства.
При коррекции с учетом возраста и максимальных значений АД в анамнезе с адекватным контролем АД (<140/90 или <130/80 мм рт. ст. у больных СД) было связано применение двух - ОШ 2,92 (1,17; 7,29), трех и более - ОШ 3,53 (1,29; 9,26) антигипертензивных препаратов. Кроме того, независимо от возраста, уровня АД и количества принимаемых препаратов предиктором адекватного контроля АД являлось применение в регулярной терапии заболевания тиазидоподобных диуретиков с медленным высвобождением - ОШ 2,36 (1,23; 4,53), но не других диуретических препаратов - ОШ 1,39 (0,87; 2,22) (p=0,169).
Согласно протоколу исследования у части женщин с неконтролируемой АГ к терапии добавляли препарат Арифон ретард (n=1368, 51%). Назначение основывалось на мнении врача о возможности такой коррекции лечения, отсутствии противопоказаний и прочих ограничений на использование диуретика в регулярной терапии. В остальных случаях (n=1318, 49%) терапия изменялась по усмотрению врача.
Как видно из данных, представленных в табл. 4, женщины из группы с индапамидом ретард были младше, имели более низкий уровень креатинина, меньшую длительность АГ.
Таблица 4. Общая характеристика женщин в зависимости от выбранной тактики лечения
| Показатель | Группа произвольной терапии | Группа Арифона ретард | Р |
| Возраст, лет | 58±11 | 55±10 | 0,001 |
| Эффективность лечения, баллы | 5,8±2,3 | 4,9±2,2 | 0,001 |
| При включении в исследование | |||
| Окружность талии, см | 92±13 | 92±13 | 0,975 |
| Масса тела, кг | 81±14 | 80±14 | 0,121 |
| ИМТ, кг/м2 | 30,1±5,2 | 29,7±5,1 | 0,096 |
| ИМТ≥30 кг/м2, абс. (%) | 603(46) | 585 (43) | 0,134 |
| Систолическое АД, мм рт. ст. | 160±17 | 163±15 | 0,001 |
| Диастолическое АД, мм рт. ст. | 95±9 | 96±9 | 0,001 |
| ЧСС, уд/мин | 76±9 | 77±10 | 0,001 |
| ХС, ммоль/л | 5,8±1,1 | 5,9±1,1 | 0,006 |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,4±1,4 | 5,4±1,3 | 0,443 |
| Креатинин, мкмоль/л | 88±47 | 84±16 | 0,036 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 257±95 | 246±92 | 0,080 |
| Калий, ммоль/л | 4,26±0,65 | 4,18±0,67 | 0,110 |
| Калий <3,5 ммоль/л, абс. (%) | 36(9,6) | 46(13,0) | 0,192 |
| В анамнезе | |||
| Длительность АГ, годы | 11±8 | 10±8 | 0,041 |
| Группа риска АГ, абс. (%) | |||
| 1-я | 25 (2) | 24 (2) | 0,873 |
| 2-я | 299 (24) | 354 (27) | 0,074 |
| 3-я | 496 (40) | 554 (43) | 0,178 |
| 4-я | 416 (34) | 361 (28) | 0,002 |
| Гипертрофия левого желудочка, абс. (%) | 942 (72) | 949 (70) | 0,232 |
| Стенокардия напряжения, абс. (%) | 401 (31) | 356 (26) | 0,013 |
| ИМ, абс. (%) | 70 (5) | 44 (3) | 0,009 |
| Инсульт, абс. (%) | 33 (2,5) | 26 (1,9) | 0,348 |
| Хроническая сердечная недостаточность, абс. (%) | 391 (30) | 353 (26) | 0,026 |
| Аритмия, абс. (%) | 184 (14) | 144 (11) | 0,007 |
| СД типа 1, 2, абс. (%) | 250 (19) | 204 (15) | 0,005 |
| Атеросклероз сосудов нижних конечностей, абс. (%) | 63 (5) | 42 (3) | 0,029 |
| Тромбофлебит вен нижних конечностей, абс. (%) | 157 (12) | 113 (8) | 0,002 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%) | 56 (5) | 50 (4) | 0,102 |
| Бронхиальная астма, абс. (%) | 45 (3) | 30 (2) | 0,071 |
| Хронические болезни почек, абс. (%) | 125 (10) | 85 (6) | 0,002 |
| Хронические болезни печени, абс. (%) | 57 (4) | 59 (4) | 1,000 |
| Менопауза, абс. (%) | 985 (75) | 945 (69) | 0,001 |
| Продолжительность, годы | 11,8±8,9 | 10,3±8,6 | 0,001 |
| За последние 3 мес | |||
| обращения в поликлинику, абс. (%) | 908 (69) | 909 (67) | 0,225 |
| вызов службы скорой помощи, абс. (%) | 200 (15) | 228 (17) | 0,325 |
| госпитализации, абс. (%) | 101 (8) | 106 (8) | 0,980 |
| За последние 12 мес | |||
| больничный лист ≥1 дня, абс. (%) | 216 (16) | 304 (22) | 0,001 |
| Нерегулярно лечатся по поводу АГ, абс. (%) | 383(29) | 371 (27) | 0,282 |
| Эффективность ранее проводимого лечения по ВАШ, мм | 53±24 | 49±25 | 0,001 |
| Оценка самочувствия по ВАШ, мм | 49±21 | 49±20 | 0,677 |
Среди женщин этой группы реже встречалась 4-я группа сердечно-сосудистого риска (очень высокий), ИБС, ИМ в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, аритмии, СД, заболевания сосудов нижних конечностей, хронические заболевания почек. Меньшее число женщин этой группы были в периоде менопаузы, продолжительность которой была также меньше, чем у женщин из группы произвольной терапии. Вместе с тем как врачи, так и сами женщины, которым был назначен индапамид ретард, дали более низкую оценку антигипертензивной терапии, проводимой до включения в исследование. Данный факт сочетался с более высоким АД и ЧСС у женщин этой группы, более высоким уровнем общего ХС и относительно частым получением больничного листа за последние 12 мес по поводу сердечно-сосудистого заболевания.
При включении в исследование женщины из группы с Арифоном ретард реже получали фиксированные комбинации антигипертензивных средств, а также ИАПФ, БКК, диуретики и АРА II (табл. 5).
Таблица 5. Фармакотерапия АГ на момент включения в исследование женщин из группы произвольной терапии и группы с Арифоном ретард
| Препарат | Группа произвольной терапии | Группа Арифона ретард | Р |
| Фиксированная комбинация | 221 (17) | 99 (7) | 0,001 |
| иАПФ | 925 (70) | 875 (64) | 0,001 |
| БАБ | 446 (34) | 445 (33) | 0,497 |
| БКК | 330 (25) | 252 (18) | 0,001 |
| Диуретики | 745 (57) | 312 (23) | 0,001 |
| АРА II | 90 (7) | 65 (5) | 0,026 |
| Количество препаратов: | |||
| 0* | 47 (4) | 200 (15) | 0,001 |
| 1 | 408 (31) | 568 (41) | 0,001 |
| 2 | 507 (38) | 437 (32) | 0,001 |
| 3 | 311 (24) | 145 (11) | 0,001 |
| ≥4 | 45 (3) | 18 (1) | 0,001 |
| Аспирин и пр. | 354 (27) | 293 (21) | 0,001 |
| у больных ИБС | 191 (48) | 142 (40) | 0,039 |
| Липидснижающие средства | 210 (16) | 170 (12) | 0,011 |
| у больных ИБС | 115 (29) | 81 (23) | 0,076 |
Среди них было больше женщин, не получавших регулярного лечения либо принимавших другое, не рекомендованное лечение АГ, а также женщин, получавших монотерапию. Напротив, большинство женщин из группы произвольной тактики лечения получали комбинированную терапию, также они чаще принимали аспирин и липидснижающие средства, в том числе и в подгруппе больных с ИБС.
Многофакторный регрессионный анализ клинических характеристик, зарегистрированных при поступлении, а также особенностей фармакотерапии АГ позволил выделить независимые факторы, определившие решение врачей о назначении препарата индапамид ретард (табл. 6).
Таблица 6. Факторы, ассоциированные с принятием решения врача о включении больных в группу с Арифоном ретард
| Показатель | ОШ (95% ДИ) | χ2 (Wald) | Р |
| Диуретик | |||
| 0 - не принимали | 1 | 188,28 | 0,001 |
| 1 - принимали | 0,27 (0,23; 0,33) | ||
| Эффективность терапии до включения в исследование, баллы | 0,87 (0,83; 0,91) | 40,00 | 0,001 |
| Лечение до исследования | |||
| 0 - получали | 1 | 16,11 | 0,001 |
| 1 - не было | 2,43 (1,58; 3,75) | ||
| Систолическое АД исходно, мм рт. ст. | 1,012 (1,005; 1,018) | 13,99 | 0,001 |
| БКК | |||
| 0 - не получали | 1 | 9,51 | 0,002 |
| 1 - получали | 0,71 (0,57; 0,88) | ||
| Больничный лист | |||
| 0 - не получали | 1 | 6,66 | 0,01 |
| 1 - хотя бы на 1 день | 1,35 (1,08; 1,70) | ||
| Комплаентность* | |||
| 0 - высокая | 1 | 5,48 | 0,019 |
| 1 - низкая | 0,79 (0,64; 0,96) | ||
| Тромбофлебит вен нижних конечностей | 0,72 (0,53; 0,97) | 4,76 | 0,029 |
*Комплаентность оценивали на основании опроса больных и обозначали как низкая, если больной указывал, что принимал антигипер-тензивные средства нерегулярно (независимо от причины).
В результате было установлено, что при принятии решения врачи в большей степени (важность фактора определялась величиной χ2) ориентировались на факт применения в лечении АГ диуретика - больных, применявших препараты этой группы, чаще включали в группу произвольной терапии. Другим важным фактором являлось мнение врачей об эффективности предшествующей терапии АГ: чем ниже врачи оценивали эффективность, тем выше была вероятность включения в группу Арифона ретард. Положительно влияли на это решение, но в меньшей степени, такие факторы, как ранее не леченная АГ, высокое систолическое АД, и получение больничного листа по поводу сердечно-сосудистого заболевания в течение последних 12 мес. В группу с Арифоном ретард реже включали больных, ранее получавших БКК, с низкой комплаентностью, страдавших от тромбофлебита вен нижних конечностей.
Через 12 нед в группе больных с адекватным контролем АГ (при включении в исследование АД<140/90 или <130/80 мм рт. ст. у больных СД) уровень систолического АД снизился в среднем на 2±10 мм рт. ст. (p=0,031), диастолического не изменился (p=0,694), ЧСС снизилась на 2±7 уд/мин (p=0,014). В группе больных с ранее неконтролируемой АГ произвольная терапия заболевания привела к снижению систолического и диастолического АД на 22±16 и 11±9 мм рт. ст., ЧСС - на 5±8 уд/мин (во всех случаях по сравнению с исходным значением p<0,001). В группе Арифона ретард снижение указанных показателей составило 31±14/15±9 мм рт. ст. и 6±8 уд/мин соответственно (во всех случаях по сравнению с исходным значением p<0,001). Величина снижения гемодинамических показателей в группе больных в результате терапии, включавшей индапамид ретард, была достоверно больше, чем в группе произвольной тактики лечения (во всех случаях p<0,001). Величина относительного (в %) снижения АД и ЧСС представлена на рис.2.
*р<0,001 - по сравнению с показателем в группе с произвольной тактикой лечения. Здесь и на рис. 3: САД/ДАД - систолическое/диастолическое АД.
Показано, что в группе с индапамидом ретард снижение АД составило 18,4±7,5/15,3±8,7%, ЧСС - 7,4±9,8%, что было достоверно больше, чем в группе с произвольной тактикой лечения (во всех случаях p<0,001).
Целевой уровень АД (<140/90 или <130/80 мм рт. ст. у больных СД) сохранился у 115 (89%) женщин с исходно адекватным контролем АГ. В группе с исходно неконтролируемой АГ целевой уровень АД был достигнут у 426 (37%) женщин группы произвольной тактики лечения и 674 (55%) женщин группы Арифона ретард (p<0,001; рис. 3).
Рис. 3. Достижение целевого уровня АД в зависимости от выбранной тактики лечения.
*р<0,001 - по сравнению с показателем в группе с произвольной тактикой лечения.
Вероятность достижения целевого уровня АД в группе женщин с индапамидом ретард была больше, чем в группе сравнения, - ОШ 1,69 (1,44; 1,97). При коррекции с учетом различий, зарегистрированных при включении в исследование (см. табл. 6), вероятность достичь целевого уровня АД в результате терапии, включавшей индапамид ретард, увеличилась - ОШ 2,05 (1,69; 2,48).
В группе больных с адекватным контролем АД через 12 нед наблюдения отмечено снижение уровня общего ХС на 0,2±0,5 ммоль/л (4,0±6,4%; p<0,001) и креатинина на 2±8 мкмоль/л (1,8±8,5%), а также увеличение уровня калия плазмы крови на 0,19±0,28 ммоль/л (4,6±6,8%). Уровень глюкозы и мочевой кислоты у женщин этой группы не изменился. В группе больных с неконтролируемой АГ и произвольной тактикой лечения отмечено снижение общего ХС на 0,5±0,8 ммоль/л (7,2±12,5%; p<0,001), глюкозы натощак на 0,2±0,9 ммоль/л (2,4±12,9%; p<0,001), креатинина на 3±29 мкмоль/л (1,2±15,3%; p=0,031). Уровень калия и мочевой кислоты не изменился. Добавление индапамида ретард также сопровождалось снижением общего ХС на 0,7±0,8 ммоль/л (10,8±11,7%; p<0,001), глюкозы натощак на 0,3±0,7 ммоль/л (4,1±11,6%; p<0,001), креатинина на 2±12 мкмоль/л (2,0±16,2%; p<0,001). Кроме того, у женщин этой группы отмечено небольшое снижение уровня мочевой кислоты на 4±40 мкмоль/л (0,3±17,2%; p=0,046). Уровень калия у женщин этой группы в результате лечения не изменился.
Важно отметить, что величина снижения уровня общего ХС и глюкозы натощак в группе с Арифоном ретард превосходила аналогичный показатель в группе произвольной тактики лечения (рис. 4).
Рис. 4. Изменение биохимических показателей в зависимости от выбранной тактики лечения.
*р<0,01 - по сравнению с показателем в группе с произвольной тактикой лечения.
В результате в группе женщин с адекватным контролем АД низкая/удовлетворительная эффективность проводимого лечения была отмечена в 3% (в 3 из 5 случаев АД превысило целевой уровень), хорошая - в 23%, отличная - в 74% случаев. Аналогичные характеристики переносимости лечения были получены у 1, 11 и 88% женщин. В группе с исходно неконтролируемой АГ эффективность и переносимость проводимой терапии в значительной степени зависели от выбранной тактики лечения (рис. 5).
Рис. 5. Эффективность и переносимость выбранной тактики лечения АГ.
При этом отличная оценка эффективности была получена в 40% случаев в группе произвольной тактики лечения и в 67% в группе с Арифоном ретард (p<0,001). Аналогичная оценка переносимости была получена в 66 и 84% случаев соответственно (p<0,001).
Таким образом, проведенное исследование показало, что лишь незначительное число женщин с АГ (около 6%) из числа обратившихся за медицинской помощью к врачам поликлиник имели уровень АД ниже целевых значений. Адекватный контроль АД определяли такие факторы, как комбинированная терапия АГ (2 препарата и более одновременно), а также применение тиазидоподобных диуретиков. Женщины с адекватным контролем АД реже обращались за медицинской помощью к врачам поликлиник, в службу скорой медицинской помощи. У женщин с неконтролируемой АГ выбор тактики лечения, включающей препарат Арифон ретард, позволил достичь большего снижения АД и ЧСС, а также большей частоты целевого уровня АД, чем при произвольной терапии заболевания. Антигипертензивная терапия женщин сопровождалась снижением уровня общего ХС, глюкозы натощак и креатинина, тогда как уровень калия и мочевой кислоты в целом практически не изменился.
Антигипертензивное лечение, включавшее препарат Арифон ретард, характеризовалось высокой эффективностью и переносимостью. Оценка этих показателей врачами в группе женщин с Арифоном ретард была выше, чем в группе произвольной тактики лечения.
Литература
1. Women with diabetes: quality of health care, 2004-2005.
2. Rosamond W, Flegal K, Furie K et al. Heart disease and stroke statistics-2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117 (4): 25-146.
3. Franco OH, Peeters A, Bonneux L, de Laet C. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men and women: life course analysis. Hypertension 2005; 46: 280-6.
4. Шальнова СА, Баланова ЮА, Константинов ВВ. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения российской федерации. Рос. кардиол. журн. 2006; 4:45-50.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 reportJAMA 2003; 289 (19): 2560-72.
6. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003;289 (19): 2534-44.
7. Tran K, Ho C, Noorani HZ et al. Thiazide diuretics as first-line treatment for hypertension: meta-analysis and economic evaluation. Health Technology Assessment (HTA) Database, 2007.
8. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30:162-72.
9. Calder JA, Schachter M, Sever PS. Direct vascular actions of hydrochlorothiazide and indapamide in isolated small vessels. Eur J Pharmacol 1992; 220 (1): 19-26.
10. Weidmann P. Metabolic profile of indapamide sustained-release in patients with hypertension: data from three randomised double-blind studies. Drug Saf2001; 24 (15): 1155-65.
11. Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Склизкова ЛА, Моисеев В.С. Лечение и обследование пожилых больных с артериальной гипертонией: представления врачей и реальная практика (по данным Россий ской научно-практической программы АРГУС). Артериал. гипертен. 2002; 8 (5): 165-8.
12. Hurwitz S, Fisher ND, Ferri C et al. Controlled analysis of blood pressure sensitivity to sodium intake: interactions with hypertension type. J Hypertens 2003; 21 (5): 951-9
13. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25 (6): 1105-87.
14. Lieberman EH, Gerhard MD, Uehata A et al. Estrogen improves endothelium-dependent, flow-mediated vasodilation in postmenopausal women. Ann Intern Med 1994; 121 (12): 936-41.
