Фармакоэкономическая оценка влияния терапии Нолипрелом на бремя артериальной гипертонии

Статьи Опубликовано в журнале, Артериальная Гипертензия, Том 16,, № 2 , 2010 М.В. Леонова, Ю.Ю. Чурилин, С.А. Чапурин, А.В. Быков
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, Россия

Леонова М.В. - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" Росздрава (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава); Чурилин Юрий Юрьевич - врач; Чапурин С.А. - врач; Быков А.В. - кандидат медицинских наук, менеджер по экономике здравоохранения, компания "Сервье".

Резюме
Представлены результаты фармакоэкономического моделирования бремени артериальной гипертензии (АГ) на основе отечественных эпидемиологических, фармакоэпидемиологических исследований и результатов крупного клинического исследования OPTIMAX с применением модели Маркова в 10-летнем временном горизонте. Сравнивались результаты лечения в реальной практике и терапия Нолипрелом в подгруппах мужчин и женщин с учетом разной степени риска, а также для разных возрастных групп (50, 55 и 60 лет). Расчеты прямых и непрямых затрат включали затраты на лекарственную терапию пациента, затраты на терапию острых осложнений и медицинские услуги системы здравоохранения, потери внутреннего валового продукта (ВВП), потери налоговых поступлений в бюджет, потери домохозяйств и затраты системы социального обеспечения по причине преждевременных смертности и нетрудоспособности пациентов.

По сравнению с обычной терапией АГ, прогноз исходов после применения Нолипрела более благоприятен и характеризуется большей выживаемостью и меньшим риском развития осложнений. Реальная практика лечения АГ характеризуется невысокими прямыми медицинскими затратами, но высокими непрямыми потерями; с наступлением пенсионного возраста пациентов объем непрямых затрат уменьшается, а объем прямых затрат, наоборот, увеличивается. Внедрение Нолипрела оказывает ресурсосберегающий эффект (cost-saving) для возрастной подгруппы мужчин 50 и 55 лет за счет уменьшения бремени АГ. Кроме того, внедрение Нолипрела сокращает прямые расходы из бюджета здравоохранения для всех категорий пациентов с АГ (от 2,4 до 10,4 тысяч рублей на 1 человека), несмотря на увеличение личных расходов больных на покупку препарата, что компенсируется предотвращением потерь доходов их семей. Применение Нолипрела позволяет сократить стоимость 1 года сохраненной жизни и жизни без осложнений для мужчин в возрасте 50 и 55 лет (cost-saving); для других категорий пациентов требуются дополнительные затраты, не превышающие 2 тысяч рублей на 1 QALY (quality-adjusted life year - показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством).

Ключевые слова: артериальная гипертензия, бремя артериальной гипертензии, прямые и непрямые затраты, стоимость 1 QALY, Нолипрел.

Pharmacoeconomic evaluation of antihypertensive treatment with fixed combination of Noliprel on economic burden of arterial hypertension

M.V. Leonova, Y.Y. Churilin, S.A. Chapurin, A.V. Bykov
Russian State Medical University, Moscow, Russia

Abstract
The paper addresses evaluation of economic burden of arterial hypertension in real practice in Russia based on epidemiologic and pharmacoepidemiologic studies and the results of OPTIMAX study. Markov model in 10-year time horizon perspective was used to estimate efficacy of fixed combination of Perindorpil and Indapamide (Noliprel, Servier, France) in hypertensive patients. 3 age female and male groups (under 50, 55 and 60 years old) were formed; direct (personal expenses, expenses of public health budget) and indirect costs (loss of salary, collection of taxes, social expenses) were estimated.

Treatment with Noliprel is more effective considering life expectancy and prevention of complications in hypertensive patients as compared to usual treatment AH.

Antihypertensive therapy used in real practice demonstrates relatively low direct costs, but high indirect costs; with aging direct costs increase and demands in medical assistance and indirect costs decrease. Noliprel use has cost-saving effect, in particular in men under 50 and 55 years old by decreasing economic burden. Despite the growth of personal expenses (Noliprel cost), public health care budget is saved by the decrease of medical assistance demand in all hypertensive groups (about 2,4-10,4 thousand rubles per patient). Cost of 1 QALY (quality-adjusted life year) shows cost-saving effect of Noliprel treatment in male groups under 50 and 55 years old; in other groups additional expenses are under 2 thousand rubles.

Key words: hypertension, economic burden, direct and indirect costs, cost of 1 quality-adjusted life year (QALY), perindopril, Indapamide.

Введение
Артериальная гипертензия (АГ) во всем мире носит характер кардиоваскулярной пандемии и относится к социально-значимым заболеваниям в связи с высоким риском развития неблагоприятных исходов (инфаркта миокарда, инсульта, терминальной хронической почечной недостаточности, ХПН) и смертности. Учитывая масштабы заболеваемости и частоту инвалидизирующих осложнений, АГ является экономически затратным заболеванием, а бремя АГ представляет большую проблему для общества.

Бремя заболевания определяется экономическими потерями для общества, связанными с затратами на лечение, социальными выплатами, производственными и трудовыми потерями в связи с заболеванием, развитием осложнений и смертностью. Бремя АГ имеет не только экономическое, но и медико-социальное значение, что обусловлено высокой распространенностью и тяжестью осложнений и их последствий. По рекомендациям ВОЗ при определении бремени заболевания учитываются не только потери, связанные со смертностью, но и потери трудоспособности среди больных, которая измеряется показателем потери трудоспособных лет жизни в связи с преждевременной инвалидизацией, названным Disability-Adjusted Life Year (DALY) [1]. Важно отметить, что 2/3 бремени кардиоваскулярных заболеваний приходится на активный работоспособный возраст населения (45-69 лет), что представляет большую социальную и экономическую проблему для общества [2].

Основные пути снижения бремени АГ должны быть направлены на первичную и вторичную профилактику осложнений и смертности, достичь которых возможно с помощью повышения эффективности фармакотерапии. Для улучшения ситуации в данной сфере во многих странах мира проводятся национальные программы профилактики и лечения АГ, включая Россию. Так, после внедрения Федеральной программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (2003 г.), несмотря на сохраняющуюся устойчивую тенденцию к высокой распространенности АГ, которая по-прежнему составляет около 40%, отмечены и некоторые положительные тенденции: увеличение доли осведомленности о наличии АГ у пациентов (более 70%) и степени охвата лечением (более 50%), эффективность лечения в отношении достижения целевого уровня артериального давления (АД) также повысились до 21,5 % [3].

В 2007-2008 гг. в международных и национальных рекомендациях по лечению АГ принято положение о необходимости более активного использования комбинированной антигипертензивной терапии, как одного из доказанных способов достижения целевого уровня АД у подавляющего большинства пациентов с АГ. В этом аспекте повышается роль фиксированных комбинированных препаратов, которые, как известно, способствуют увеличению комплаентности и снижению стоимости [4]. Вследствие этого современным этапом в проведении фармакоэкономического анализа становится сравнительная оценка экономических преимуществ разных схем комбинированной антигипертензивной терапии.

По данным фармакоэпидемиологических исследований АГ, наиболее широко используемой комбинацией антигипертензивных препаратов является использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с диуретиком. По результатам исследования ПИФАГОР III, данную комбинацию используют 82% врачей, а среди фиксированных комбинированных препаратов чаще всего врачи указывают Нолипрел (40% опрошенных врачей) [5].

В недавно завершенном крупном проспективном клиническом исследовании OPTIMAX (n = 17938), дизайн которого был максимально приближен к условиям реальной практики, была показана высокая эффективность Нолипрела в достижении целевых уровней АД в течение 6 месяцев как у пациентов с впервые установленным диагнозом АГ, так и у пациентов с плохой переносимостью стандартной терапии или ее недостаточной эффективностью [6]. По окончании лечения целевого уровня АД достигли около 70% больных, при этом подавляющая часть пациентов получала низкодозовую комбинацию Нолипрела.

Цель исследования
Целью настоящего фармакоэкономического моделирующего исследования явилась оценка фармакоэкономических преимуществ фиксированной комбинации Нолипрел в сравнении у больных АГ в условиях Российской Федерации в сравнении с реальной клинической практикой в 10-летней перспективе.

Материалы и методы
Материалом для исследования были взяты результаты современных эпидемиологических данных по заболеваемости АГ в России [3] и результаты клинического исследования OPTIMAX [6]. Сравнение эффективности лечения больных с АГ проводилось в подгруппах мужчин и женщин с учетом разной степени риска, а также для разных возрастных групп (50, 55, 60 лет), имеющих различия в степени участия в трудовом процессе (предполагалось, что пациенты, достигшие пенсионного возраста, не работают).

В основу расчетов клинических и экономических исходов положена Марковская модель исходов терапии АГ, построенная в 10-летнем временном горизонте с использованием программного пакета DATA 3.0 Tree-Age Inc.

В ходе исследования результаты терапии сравнивались по ряду клинических, экономических и макроэкономических параметров: смертность, частота острых осложнений, сохраненные годы жизни, время жизни без осложнений, затраты на лекарственную терапию пациента, затраты на терапию острых осложнений, прямые медицинские затраты системы здравоохранения, затраты системы социального обеспечения, потери ВВП, потери налоговых поступлений в бюджет, потери домохозяйств по причине преждевременных смертности и нетрудоспособности пациентов.

Исходы терапии включали расчет рисков смерти и нефатальных острых осложнений АГ (инфаркта миокарда, инсульта, нестабильной стенокардии), основанные на уровне систолического АД (САД) и исходном сердечно-сосудистом риске SCORE [7]. По степени контроля САД выделяли следующие результаты эффективности гипотензивной терапии: полный ответ (САД 135 мм рт. ст.), частичный ответ (САД 145 мм рт. ст.), отсутствие ответа (САД 155 мм рт. ст.). На основании начального распределения пациентов по выраженности ответа на терапию и сердечно-сосудистого риска рассчитывались: частота и вероятность наступления фатальных и нефатальных осложнений АГ; снижение смертности и частоты осложнений. Для этого Марковский процесс был разбит на 40 циклов длительностью 3 месяца; в течение каждого цикла пациент мог находиться в одном из состояний: полный ответ, частичный ответ, после инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, инсульта, смерть. Переход пациентов в новый цикл мог происходить по следующим причинам: потеря контроля САД и коррекция терапии; наступление острого нефатального осложнения АГ в соответствии с риском его развития; смерть в соответствии с риском ее наступления. Состояния после нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта считались абсорбирующими.

В ходе моделирования на основании прогнозируемых частот событий вычислялись прямые медицинские затраты, включая стоимость амбулаторной терапии АГ до и после возникновения осложнений, а также затраты на стационарное лечение острых состояний в расчете на пациента. Для оценки непрямых учитывались: потери ВВП и налоговых сборов в расчете на одного пациента, социальные выплаты по временной и стойкой нетрудоспособности, потери домохозяйств (семей) вследствие преждевременной смерти или нетрудоспособности. При расчете непрямых затрат учитывали, что работающие пациенты производят ВВП, создавая дополнительные налоговые поступления, потребляют перераспределяемую государством часть ВВП в виде заработной платы или пенсии по старости и инвалидности. Для этого оценивались доли работающих пациентов и находящихся на пенсии по старости или инвалидности в каждой возрастной категории, а также проводился анализ чувствительности полученных результатов от доли работающих пациентов, достигших пенсионного возраста. Для оценки экономического бремени АГ учитывались доходы и расходы консолидированного бюджета. Преждевременная смертность приводит к снижению как расходов, так и доходов консолидированного бюджета и домохозяйств. Дисконтирование определялось по ставке 7,5%.

Стоимость амбулаторной фармакотерапии рассчитывалась для каждого МНН по усредненной стоимости суточной дозы в ценах оптового рынка, умноженных на коэффициент 1,32 (произведение НДС и надбавки аптечного звена). При расчете стоимости фармакотерапии АГ в реальной практике учитывались данные фармако-эпидемиологических исследований, проводимых в РФ [3, 8]. Суточная стоимость стандартной фармакотерапии составила 7,70 руб., Нолипрела - 12,18 руб., Нолипрелафорте - 18,31 руб.

Стоимость медицинских услуг (МУ) рассчитывалась на основании утвержденных в РФ тарифов и не включала стоимость лекарственной терапии при госпитализации. При расчете стоимости медицинских услуг базовые тарифы умножались на средневзвешенный региональный коэффициент 1,144 и коэффициенты по профилю заболевания ("Кардиология") для каждого типа оказываемых услуг.

Прогноз потерь ВВП, налоговой нагрузки, доходов домохозяйств, затрат на социальное обеспечение (вследствие временной нетрудоспособности или инвалидности) основывался на прогнозе МЭР РФ на 2009-2011 гг. [9]; предполагалось, что средняя налоговая нагрузка на ВВП за каждый год моделирования - 28%.

Результаты
Риск развития осложнений и ожидаемые годы жизни
10-летние риски смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и риски развития осложнений АГ по SCORE в несколько раз были выше среди мужчин, чем среди женщин и увеличивались с возрастом (табл. 1).

Таблица 1. Влияние нолипрела на абсолютный и относительный риски смерти по сравнению с обычной терапией

	Обычная терапия	Нолипрел	Абсолютное снижение риска	Относительное снижение риска
Мужчины 50 лет	6,25 %	5,01 %	1,24 %	19,86 %
Мужчины 55 лет	8,25 %	6,79 %	1,46 %	17,67 %
Мужчины 60 лет	10,42 %	8,86 %	1,56 %	15,01 %
Женщины 50 лет	1,74 %	1,31 %	0,43 %	24,93 %
Женщины 55 лет	2,91 %	2,22 %	0,70 %	23,93 %
Женщины 60 лет	4,69 %	3,63 %	1,06 %	22,64 %

По сравнению с обычной терапией АГ, прогноз исходов после применения Нолипрела более благоприятен и характеризуется большей выживаемостью: абсолютное снижение риска в подгруппе мужчин составило до 1,5%, в подгруппе женщин - до 1%, при этом относительное снижение риска составило 15-25%.

Особую важность представляет влияние Нолипрела на предупреждение развития осложнений и увеличение продолжительности жизни до их развития. Абсолютное снижение риска осложнений в подгруппе мужчин составило 8,1-9,6%, в подгруппе женщин - 2,5-6%. В результате ожидаемая продолжительность жизни без осложнений за 10 лет при использовании Нолипрела превысила 9 лет в подгруппе женщин и 7 лет в подгруппе мужчин (рис. 1).

Комментарии