Гепагард Актив

БАД к пище «Гепагард®» способствует:

• повышению сопротивляемости организма к воздействию токсических веществ

• защите клеточных мембран от окисления

• поддержанию функциональной деятельности нервной системы


Инструкции:

Изучение роли биологически активной добавки «Гепагард» в коррекции пищевого рациона больных хроническими гепатитами

Комментарии Содержание
  1. Введение
  2. Актуальность исследования
  3. Цели, задачи, дизайн исследования
  4. Результаты исследования
  5. Выводы
  6. Список литературы

I. Введение

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в лечении и профилактике хронических заболеваний печени, в клинической практике нередки ситуации, когда назначение этиотпропной терапии по тем или иным причинам невозможно и в то же время требуется уменьшение активности воспалительного процесса. Традиционно для этой цели используются препараты, относящиеся к группе гепатопротекторов, которые, как предполагается, повышают устойчивость печени к патогенетическим воздействиям, усиливают ее обезвреживающую функцию путем активации различных ферментативных систем (в том числе системы цитохрома Р450 и других микросомальных ферментов), а также способствуют восстановлению ее функций при различных повреждениях, тем самым замедляя прогрессирование болезни.

Учитывая отсутствие прямого воздействия на этиологию заболевания, принципиальным направлением действия препаратов гепатопротективной группы является влияние на патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания. Эти механизмы сложны и разнообразны и зависят от этиологии заболевания, однако все они характеризуются клеточным повреждением, сопровождающимся воспалительной реакцией, цитолизом и в конечном итоге фиброзом.

Такое положение дел диктует необходимость оптимизации лечения заболеваний печени путем включения в лечебные программы патогенетически обоснованных препаратов группы гепатопротекторов. А также разработку мер первичной и вторичной профилактики заболеваний печени, различной этиологии, путем коррекции пищевых рационов биологически активными веществами для предупреждения и коррекции метаболических нарушений у данных категорий пациентов.

В настоящее время накоплен достаточный научный и клинический опыт по исследованию эффективности оздоровительных продуктов при различных заболеваниях печени. Вместе с тем, малоизученным и перспективным представляется применение сбалансированного комплекса биологически активных веществ природного происхождения, а именно эссенциальных фосфолипидов и витамина Е, в программах метаболической коррекции хронических гепатитов.

II. Актуальность исследования

Клиническая и социальная значимость острых и хронических диффузных заболеваний печени и их осложнений определяется тем обстоятельством, что удельный вес хронических поражений печени, в т.ч. химической и инфекционной этиологии, в структуре общей заболеваемости и смертности продолжает нарастать [29]. Так, хронические гепатиты и циррозы как причина смерти переместились на 5-е место в США и ряде стран Западной Европы [5], а в возрастной группе 25-65 лет — на 4-е и даже на 3-е место [24], в то время как в 1961 г. по данным ВОЗ они занимали лишь 10-е место [25]. Предполагается, что на фоне сохраняющихся темпов химизации промышленности, сельского хозяйства и быта в ближайшие 15-20 лет заболеваемость болезнями органов пищеварения, включая печень, возрастет еще на 30-50%. Согласно материалам ВОЗ, частота токсических поражений печени с 1960 г. увеличилась в мире в 6-8 раз [25], а продолжающееся загрязнение чужеродными химическими веществами окружающей среды будет способствовать дальнейшему росту поражений печени [10,19].

Среди основных причин острых и хронических диффузных заболеваний печени вирусная инфекция признается сегодня большинством исследователей. Однако, известно, что пусковым моментом поражения паренхимы печени с последующим переходом в хроническое течение могут быть и различные химические токсические вещества, алкоголь (особенно при дефиците белка, липотропных веществ, полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов), многие медикаменты, а также иммунопатологические процессы и генетические факторы.

По современным представлениям главенствующая роль гибели паренхиматозных клеток печени в генезе хронических гепатитов и циррозов печени может считаться общепризнанной. При этом цирроз печени рассматривается не как стабильное состояние, а как активный прогрессирующий процесс, протекающий с выраженной деструкцией гепатоцитов, с признаками нарушения архитектоники органа, диффузным разрастанием соединительной ткани и напряжением регенераторных процессов [2,41].

Что касается инфекционной этиологии поражений печени, то в настоящее время описано, как минимум, 7 вирусов, которые могут вызывать гепатит: А, В, С, D, E, F и G, из числа которых наиболее выраженной способностью к хронизации патологического процесса обладают вирусы В, С и D.

Анализ клинических исходов острого вирусного гепатита В показал, что группу риска хронизации патологического процесса составляют больные с легкими и среднетяжелыми клиническими формами, которые проявляются стертым и малосимптомным течением, с высокой активностью инфекционного процесса и ослабленным иммунным ответом организма. Вирусный гепатит С проявляет более выраженную тенденцию к хронизации, поскольку хронический гепатит развивается у 80% пациентов, перенесших острый гепатит С.

Развитие хронического гепатита характеризуется сохранением диффузных патологических изменений паренхимы печени на протяжении более б месяцев с момента возникновения острого гепатита с признаками дистрофии и некрозов гепатоцитов, мононуклеарной инфильтрации и фиброза. Степень выраженности склеротических изменений и распространенности мононуклеарной инфильтрации за пределы пограничных пластинок отражает тенденции перехода патологического процесса в цирроз [40,41 ].

Признавая большое значение этиологической роли вирусов в развитии гепатита, нельзя не отметить, что значение токсических поражений печени в генезе прогрессирования хронических гепатитов и циррозов печени в последнее время резко возросло. Достаточно отметить, что последние десятилетия характеризуются продолжающимся загрязнением окружающей среды. Чтобы яснее представить масштабность нагрузок химических факторов окружающей среды, которым подвергается организм человека, достаточно указать, что за период цивилизации в биосферу было внесено более 2 млн. новых химических соединений [10], синтез которых интенсивно продолжается и сегодня, достигая нескольких тысяч наименований в год [31]. Что касается России, то по современным данным от 60 до 70% населения страны проживает на территориях, характеризующихся высокими уровнями загрязнения окружающей, среды [12] и, следовательно, подвержены высокому риску химических интоксикаций.

В сложившихся условиях обитания организм человека приспосабливается к токсическому действию чужеродных веществ, используя, в основном, сформировавшиеся в процессе эволюции барьерные механизмы биотрансформации и дезинтоксикации, которые, как известно, связаны с деятельностью мембраносвязанных многоцелевых монооксигеназ печени [1], что позволяет рассматривать их в качестве универсального метаболического барьера, играющего важную роль в защите чистоты внутренней среды организма, нарушение постоянства которой в условиях химического загрязнения может обуславливать изменение характера течения, хронизации и распространенности заболеваний печени и других органов и систем, функционально с нею связанных [6,11].

Ключевым звеном специальной ферментной системы, при участии которой осуществляется биотрансформация ксенобиотиков, попадающих в организм через кровь, желудочно-кишечный тракт, легкие или кожу, является цитохром Р 450, который в ферментативном каскаде многоцелевых оксигеназ играет роль конечной оксидазы, принимающей электроны, необходимые для последующей активации кислорода, используемого для окисления метаболизируемых субаратов, что позволило назвать его «сердцем» универсальной окисляющей системы [1].

Важно заметить, что на фоне структурных повреждений гепатоцитов как вследствие патогенного воздействия вирусов, так и токсических веществ, активность микросомальных ферментов гепатоцитов часто снижается, что может, в свою очередь, вести к снижению клиренса поступающих в организм чужеродных токсических веществ, неполному обезвреживанию эндогенных продуктов метаболизма и, следовательно, к накоплению в органах и тканях организма соединений, предрасполагающих к возникновению вторичных токсических и аллергических поражений [9,11]. При этом, незавершенный метаболизм ряда белковых структур, фармакологических препаратов и других низкомолекулярных химических соединений в печени может вести к возникновению общих и местных аллергических реакций в организме и развитию интоксикации [39].

Между тем, между защитными биотрансформационными и иммунными реакциями существует тесное взаимодействие. Это положение о функциональном единстве механизмов иммунологического и химического гомеостаза, связанных с барьерными функциями печени, имеет под собой серьезные основания, что позволило И.Е.Ковалеву [22] высказать мысль, что исследование иммунитета при изучении влияния токсических факторов на организм нельзя проводить в отрыве от оценки состояния дезинтоксикационных реакций печени, т.к. химические вещества, подвергающиеся метаболическим превращениям в печени, могут действовать как гаптены, вызывая реакции повышенной иммунологической чувствительности к собственным белковым структурам гепатоцитов.

С позиций упомянутой выше концепции, система иммунитета рассматривается как часть более общей системы организма, участвующей в обезвреживании химических веществ, попадающих в организм. При этом в процессе защиты организма от чужеродных химических соединений возникают сопряженные реакции двух типов: индукция синтеза микросомальных монооксигеназ печени и индукция синтеза специфических антител, связывающих ксенобиотики. Возможность реципрокных взаимоотношений иммунной системы и ферментных механизмов печени в процессе обезвреживания ксенобиотиков была подтверждена в ряде экспериментальных и клинических исследований [11, 20, 39].

Так у лиц, подвергающихся действию химических веществ, отмечается увеличение частоты клинически выраженных нарушений функционального состояния печени, и в частности, у работающих на производстве стирола, акрилонитрильного каучука, в порошковой металлургии, в условиях повышенной концентрации сероуглерода и у лиц, контактирующих с пестицидами и ядохимикатами [11,12]. Необходимо отметить и то, что химические соединения могут не только вызывать скрытые и явные токсические поражения печени, но и усугублять течение и исходы заболеваний печени инфекционной этиологии. Речь идет о возмож-ности сочетанного и взаимоотягощающего воздействия инфекционного и токсического факторов на печень. Так, проспективное обследование лиц, по роду профессии подвергающихся действию химических веществ и перенесших вирусый гепатит, выявило более тяжелое и затяжное течение поражений печени и в 3 раза более частый переход в хронический гепатит [30,35]. Факты, свидетельствующие о затяжном течении вирусных гепатитов и увеличении числа случаев неблагоприятных исходов у работников, подвергающихся действию химических факторов производства, позволяют сделать важное заключение, что в условиях загрязнения окружающей среды химическими соединениями и, вследствие этого, напряженного функционирования ферментативных барьерных механизмов печени, может наступить их перенапряжение и срыв, в результате чего печень становится более уязвимой к инфекционным факторам и, следовательно, к хронизации патологического процесса, что можно назвать «синдромом взаимного отягощения» [9, 10]. Сказанное обосновывает важность дополнительного использования микронутриентов, стимулирующих активность ферментов детоксикации и биотрансформации вредных химических веществ [12].

Большого внимания заслуживает также проблема медикаментозных поражений печени, которые так же, как и токсико-химические поражения, проявляются в виде токсических, аллергических и токсико-аллергических реакций. Согласно статистике, лекарственные поражения печени отмечаются у 7-10% лиц, принимающих лекарственные препараты [31]. При этом важно подчеркнуть, что при наличии скрытой патологии печени медикаментозные поражения печени могут формироваться даже в случае применения относительно малых доз лекарственных препаратов, поскольку биотрансформация последних в гепатоцитах протекает на фоне снижения дезинтоксикационных функций печени. В настоящее время известно более 300 достаточно широко используемых фармакологических препаратов, которые могут вызывать патологические изменения в печени.

Наконец, еще одним важным этиологическим фактором развития острых и хронических поражений печени является алкоголь, так как этиловый спирт на 90-96% метаболизируется в печени. При этом на первом этапе алкоголь окисляется в ацетальдегид при участии трех ферментных систем: 1) алкогольдегидрогеназы (АДГ), которая инактивирует почти 90% поступившего в организм алкоголя; 2) специфического цитохром Р450-зависимого фермента (ЦИП-2Е1); 3) каталазы пероксисом гепатоцитов. Как следует из представленной схемы, вторая стадия метаболизма алкоголя состоит в обезвреживании очень токсичного продукта ацетальдегида при участии фермента альдегиддегидрогеназы (АльДГ). Образующийся при этом ацетат после дальнейших биохимических превращений используется для обеспечения энергией других органов и тканей. Однако, эта стадия обезвреживания метаболитов алкоголя имеет ограниченные метаболические возможности, что проявляется уже при превышении физиологически допустимых доз алкоголя.

Важно отметить, что в процессе инактивации алкоголя АДГ нуждается в кофакторе — никотинадениндинуклеотиде (NAD+), который, принимая отщепляемый от этанола водород, восстанавливается в NADH. А цитохром Р 450-зависи-мый фермент — ЦИП 2Е1 в качестве кофактора нуждается в редуцированном никотинадениндинуклеотидфосфате (NADP) и кислороде. То есть, для успешного окисления алкоголя необходимо эффективное и непрерывное окисление вновь образующегося NADH в NAD в митохондриях печени с тем, чтобы предупредить неблагоприятное возрастание соотношения NADH:NAD, что может вести к дефициту NAD и последующей гиперлактацидемии и ацидозу, которые сопровождают неблагоприятные проявления алкоголизации. Известно также, что повышенные концентрации лактата и ацетальдегида могут стимулировать синтез коллагена в печени и последующее развитие склеротических реакций [22].

Вкратце механизмы патологического влияния этанола на печень, могут быть сведены к следующим: 1) жировая дегенерация гепатоцитов вследствие снижения окисления жирных кислот и увеличения синтеза триглицеридов; 2) накопление токсичного ацетальдегида, который вызывает функциональные и структурные повреждения ферментов, митохондрий, мембран и тем самым образует соединения, воспринимаемые иммунной системой как чужеродные антигены с последующим запуском аутоиммунного ответа; 3) развитие некрозов в гепатоцитах; 4) стимуляция процессов фиброгенеза и последующего фиброзирования печени; 5) и лежащая в основе многих из вышеназванных процессов активация реакций перекисного окисления липидов клеточных мембран (ПОЛ) на фоне истощения резервов защитной системы антиокислительной активности липидов (АОА). Последнее обстоятельство сближает молекулярные процессы нарушения структурной и функциональной целостности мембран гепатоцитов при воздействии на печень алкоголя и упомянутых выше патогенных факторов вирусного, химического и фармакологического характера [10, 11]. Поэтому остановимся на рассмотрении реакций ПОЛ подробнее.

Патологическое значение реакций перекисного окисления липидов клеточных мембран состоит в том, что они представляют собой цепной, свободноради-кальный характер. Образующиеся при этом свободные радикалы обладают высокой реакционной способностью, что и придает реакциям ПОЛ цепной характер. В ходе этих реакций свободные радикалы активно реагируют с кислородом с образованием перекисных радикалов. Последние, в свою очередь, взаимодействуют с новыми молекулами ненасыщенных жирных кислот клеточных мембран, образуя гидроперекиси и новые свободные радикалы. Как сами перекиси липидов, так и продукты их распада (эпоксиды, спирты, кетоны и альдегиды) весьма токсичны, и накопление их в биомембранах является причиной развития патологических изменений при воздействиях на организм различных этиологических факторов [1]. Вследствие этого происходит нарушение проницаемости клеточных мембран, разобщение процессов окислительного фосфорилирования, изменение активности мембраносвязанных ферментов, проникновение токсинов в протоплазму, активация протеолитических лизосомальных ферментов и, наконец, гибель клетки. Для предотвращения патологического влияния продуктов ПОЛ в организме существует система антиоксидантной защиты, которая обеспечивает способность организма регулировать свободнорадикальное окисление липидов с помощью ферментативных и неферментативных антиоксидантов. К ферментативным антиоксидантам относятся ферменты, инактивирующие свободные радикалы и перекиси (каталаза, пероксидаза, супероксиддисмутаза), и редуктазы, восстанавливающие окисленные соединения. К неферментативным антиоксидантам относятся токоферолы, флавоноиды, стероидные гормоны, аскорбиновая кислота, серосодержащие аминокислоты, а также (в меньшей степени) мочевина, билирубин, холестерин и фосфолипиды [5], многие из которых являются микронутриентами.

Учитывая сведения об участии печени в депонировании, синтезе и перераспределении эндогенных антиоксидантов, а также ее роль в детоксикации продуктов ПОЛ, можно считать, что функциональное состояние печени, в значительной мере, может влиять на уровень активности и характер протекания ПОЛ в организме. В связи с этим, следует предположить, что нарушение функций печени вследствие рассмотренных выше этиопатогенетических механизмов может сопровождаться также развитием дефицита эндогенных антиоксидантов и, вследствие этого, снижением АОА липидов, что может предрасполагать к возрастанию активности реакций ПОЛ с последующим накоплением токсических метаболитов, повреждением клеточных мембран и усугублением патологических изменений в печени.

Изложенные выше данные обосновывают необходимость профилактического и лечебного применения комплекса биологически активных микронутриентов антиоксидантного и липотропного действия с целью смягчения неблагоприятных последствий ПОЛ, развивающихся при поражениях печени, различного генеза.

Остановимся также на иммунных механизмах прогрессирования заболеваний печени. В последние десятилетия широкое распространение получили аутоаллергическая, иммунопатологическая и вирусно-иммуногенетическая концепции патогенеза и прогрессирования и хронизации диффузных заболеваний печени [3, 811]. С позиций сформулированных в них представлений, запуск самопрогрессирующей аутоиммунной реакции начинается с первичного повреждения гепатоцитов, вызванного вирусом или другими токсическими факторами. Этот принципиальный момент сближает различные теории, объясняющие самопрогрессирование и хронизацию заболевания. Тем более что, в результате действия вируса или химического агента возникает дегенерация клеток, видоизмененные белковые молекулы которых способны инициировать аутоиммунную реакцию. Кроме того, возможна и конъюгация собственных белков клеток хозяина со структурными компонентами вирусов, что влечет за собой формирование «промежуточных» антигенов, которые могут восприниматься лимфоидной системой организма как «чужеродные».

Ряд авторов ведущую роль в прогрессировании острых и хронических заболеваний печени отводят действию иммунокомпетентных лимфоцитов, утративших толерантность к белкам печени и, вследствие этого, способных проявлять прямой цитологический эффект на клетки печени, к аутоантигенам которых в процессе патологических изменений в печени они были сенсибилизированы [4, 18, 37]. На этом неблагоприятном фоне может проявляться латентная генетически обусловленная недостаточность центральных механизмов иммунологического контроля, что благоприятствует потере лимфоцитами толерантности к антигенам клеток печени [3]. В последнее время изучается также роль наследственной предрасположенности, которая проявляется в изменении молекулярной структуры клеточных мембран, компоненты которых могут выступать в качестве аутоантигенов.

Учитывая ведущую роль инфекционного, токсического, химического и алкогольного факторов в возникновении и прогрессировании хронических гепатитов и циррозов печени, помимо рассмотренных выше общепатологических реакций ПОЛ и аутоиммунопатологических механизмов следует также упомянуть о патогенетическом значении других факторов и условий. Одним из дополнительных факторов, способствующих прогрессированию патологических изменений в печени является также нарушение кровообращения и микроциркуляции в результате происходящих структурных изменений органа. В местах гибели гепатоцитов происходит спадение ретикулярного остова, сближение сосудов портального тракта с центральной веной и сужение их просвета, что ограничивает приток крови к клеткам паренхимы [40,41]. Еще большему сдавлению и деформации разветвлений печеночной вены способствуют образующиеся в печени узлы регенерации [26].

Расстройство внутридолькового кровообращения усугубляется также за счет очагов клеточной инфильтрации, усиленной пролиферации купферовских клеток, еще более суживающих просвет синусоидов. Сумма перечисленных нарушений архитектоники печени обуславливает циркуляторную недостаточность и ведет к прогрессирующей гипоксии и ишемии паренхимы, что дополнительно способствует продолжающемуся некрозу гепатоцитов. Нарушение кровообращения в печени некоторое время компенсируется расширением лимфатических сосудов, осуществляющих дренажную функцию, но в дальнейшем развивается динамическая недостаточность лимфообращения, что также благоприятствует прогрессированию цирроза [17].

Применение биологически активных микронутриентов при заболеваниях печени

Практически важно, что все многообразие клинических проявлений диффузных заболеваний печени, независимо от основного этиологического фактора, можно свести к ряду ведущих патологических синдромов: мезенхимально-воспалительный, аутоиммунный, цитолитический, желтушный и холестатический, синдром печеночно-клеточной недостаточности и синдром регенераторной недостаточности.

Перечисленные синдромы, проявляясь в различных сочетаниях и в различной временной последовательности формируют своеобразие и полиморфизм клинической картины патологического процесса в печени. Это определяет известные трудности в лечении хронических диффузных заболеваний печени, что к тому же усугубляются тем важным обстоятельством, что печень, будучи пораженной патологическим процессом, остается центральным органом, обеспечивающим другие органы и системы необходимыми энергетическими и пластическими субстратами и осуществляющим биотрансформацию как экзогенных ксенобиотиков (включая фармакологические препараты), так и эндогенных токсических соединений и продуктов нарушенного метаболизма, которые образуются в процессе болезни. При этом имеет место серьезное противоречие, которое возникает при решении задачи оптимального перераспределения потока энергетических и пластических субстратов, синтезируемых в печени, для обеспечения потребности в них пораженных клеток самой печени, с одной стороны, и постоянным снабжением ими «на экспорт» других органов и систем организма. Иными словами, речь идет о конкуренции двух путей распределения энергии и пластических структур и «на себя», и «на экспорт» в условиях развития патологического процесса в печени [30]. Вследствие этого, делается более понятным столь частое проявление патологических изменений в других органах и тканях организма, что часто наблюдается при заболеваниях печени. Чтобы проиллюстрировать сказанное, достаточно только перечислить описанные в литературе клинически очерченные синдромы, такие как гепато-лиенальный, гепато-ренальный, гепато-пульмональный, гепато-интестинальный, гепато-панкреатический, гепато-медуллярный и др. Кроме того, описан ряд характерных патологических нарушений со стороны сердечно-сосудистой и иммунной систем, кожи, соединительной ткани, жирового, углеводного и белкового метаболизма, обусловленных в основном первичными патологическими изменениями в печени [6,7,8,9].

Все сказанное в большой мере определяет известные сложности в лечении и профилактике хронических заболеваний печени. Во-первых, как ни покажется странным, но фармакотерапия болезней печени до сих пор сравнительно мало разработана и недостаточно эффективна. Действительно, если сравнить перечень фармакологических препаратов, применяемых сегодня в гепатологии, с тем, что используется, к примеру, в кардиологии, пульмонологии или неврологии, то в этом случае он окажется в десятки и сотни раз меньше. Во-вторых, многообразие метаболических процессов, представленных в печени очень велико (более 600 важнейших биохимических реакций), а спектр межорганных и межсистемных взаимосвязей, осуществляемых печенью, столь многообразен, что делается крайне затруднительным сделать строго органотропный выбор и изучение специфических механизмов действия отдельных фармакологических средств. В-третьих, необходимо учитывать, что поскольку структурные и функциональные поражения печени, как правило, сопровождаются угнетением биотрансформационной активности печени, то применение в схеме лечения синтетических фармакологических препаратов, которые сами по себе являются ксенобиотиками, может вызывать или усугублять проявления токсических и токсико-аллергических реакций и тем самым осложнять течение основного патологического процесса, часто сопровождающегося общей интоксикацией.

Возможно, это объясняет тот факт, что, несмотря на бурное развитие фармакотерапии, при лечении и профилактике болезней печени до настоящего времени, как и сотни лет назад, в основном применяются средства природного происхождения, многие из которых издавна являлись уделом традиционной народной медицины [13,15].

Отсюда следует практически важный вывод о том, что печень является тем органом, для лечения и профилактики заболеваний которого в основном должны применяться натуральные микронутриенты — биологически активные компоненты растительного, животного и минерального происхождения, которые в минимальных концентрациях способны оказывать выраженные биологические, фармакологические и регуляторные эффекты и, будучи природными соединениями, знакомыми человеку миллионы лет, практически лишены побочных осложнений при длительном их применении [13].

III. Цели, задачи, дизайн исследования

Цель работы:

Оценить эффективность применения продукта «Гепагард» в качестве компонента лечебной диеты в комплексе реабилитационно-профилактических мероприятий у больных с хроническими гепатитами в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи:

1. Изучить клиническую эффективность применения продукта в комплексном лечении больных с хроническими гепатитами.
2. Оценить состояние гомеостатических систем, ответственных за адаптацию, в динамике программ метаболической коррекции у больных хроническими гепатитами:
2.1. адаптационные реакции по данным лейкоцитарной формулы;
2.2. показатели клеточного иммунитета;
2.3. функциональную активность нейтрофилов.
3. Оценить качество жизни больных хроническими гепатитами в программе метаболической терапии

Материалы и методы исследования. Проведено обследование 51 пациента c хроническими гепатитами. Основную группу составили 25 пациентов с хроническими гепатитами, которым проведена коррекция диеты с включением БАД «Гепагард». В основной группе преобладали больные хроническим вирусным гепатитом (72,90%), в 28,0% случаев диагностировался хронический холестатический гепатит. Возраст больных – составил от 35 до 69 лет. Мужчин – 8 человек, женщин – 17. В течение 2-х месяцев основная группа (23 пациента) принимали БАД к пище «Гепагард» по 2 капсуле два раза в день во время еды.

В группу сравнения вошли 26 пациентов, не принимавшие данный биокорректор. Группа была сопоставима по полу, возрасту и клиническим формам заболевания с основной группой.

После 2 месяцев наблюдения проведено клинико-лабораторное обследование и оценка качества жизни пациентов обеих групп.

При обследовании пациентов применялись общепринятые клинические, и специальные лабораторные методы исследований. Определение интенсивности окисли тельного метаболизма нейтрофилов проводилось в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) [31].

Оценка Т-клеточного звена иммунитета. При оценке состояния клеточного иммунитета использовались нормативные показатели и методики определения для Т-клеточного звена иммунной системы, разработанные в Институте клинической иммунологии СО РАМН.

Исследование состояния адаптационных реакций проводилось по методике М.А. Уколова-Х.Л. Гаркави (1979) в модификации В.А. Копанева, Л.Г. Коваленко (1987)[23].

В оценке качества жизни использовался опросник качества жизни «Ноттингемский профиль здоровья»» [36]

Статистическая обработка проводилась по критериям Стьюдента в программе EXSEL, 2003г.

IV. Результаты исследования


Оценка эффективности программы метаболической коррекци, вкючающей БАД «Гепагард», у больных с хроническими гепатитами.

В основной и контрольной группах пациентов преобладали больные с хроническими вирусными гепатитами (72,0% и 76,9 % случаев соответственно в основной группе и группе сравнения). Преобладающими жалобами были слабость, болевой синдром, диспепсические расстройства, раздражительность.

После двухмесячного приема БАД «Гепагард» в 76,0 % случаев отмечался субъективно положительный эффект в виде: улучшения общего самочувствия, уменьшения слабости, диспепсического и болевого синдромов, раздражительности.

В таблице 1 представлены биохимические показатели в исследуемых группах.

В основной и группе сравнения наблюдался повышенный уровень холестерина до 5,70±1,1 мкм/л. и 5,9±0,9 мкм/л. Остальные биохимические показатели существенно не отличались от нормативных значений.

После двух месячного приема БАД «Гепагард » в основной группе наблюдалась нормализация уровня холестерина, и повышение уровня ЛПВП, значения, которых достигли 1,9±0,4. ммоль/л.

В группе сравнения в динамике наблюдения биохимические показатели существенно не изменились (табл.1).

Таблица 1.
Показатели биохимических тестов в динамике наблюдения в основной и группе сравнения

ПоказателиОсновная группа
(n=25)
Группа сравнения
(n=26)
В начале наблюденияВ конце наблюденияВ начале наблюденияВ конце наблюдения
Общий белок, г/л75,8± 0,977,6± 0,973,1± 0,8373,1± 0,84
Холестерин,мкм/л5,70±1,15, 2±5,9±0,95,4±0,8
Холестерин ЛПВП ммоль/л1,3±0,31,9±0,41,1±0,51.6±0,4
Щелочная фосфатаза, ед.209,9±44,1186±23,6225,9±28,1221,4±31,6

Нами проведена оценка функциональной активности нейтрофилов в динамике курсового приема БАД «Гепагард».

S. S. Chen et al. (1998) называют функциональную активность нейтрофилов биомаркером оксидативного стресса. К ключевым механизмам оксидативного стресса, приводящим к дисфункции эндотелия, относится, прежде всего, активация окислительного метаболизма нейтрофилов, как одного из главных источников активных форм кислорода в сосудистом русле . [28]

Нами проведено исследование окислительного метаболизма нейтрофилов (биоцидности) с помощью показателей спонтанного и стимулированного НСТ-теста (НСТ-тест — метод оценки состояния окислительно-метаболических антимикробных механизмов фагоцитов). В качестве стимулятора использовался зимозан (дрожжевой полисахарид). Спонтанная биоцидность лейкоцитов оценивалась по индексу фагоцитоза, стимулированная биоцидность - по коэффициенту функционально-метаболической активности. Достоинством НСТ-теста является то, что он выделяет компоненты, которых нет (или почти нет) в покоящемся нейтрофиле. Они возникают только при стимуляции и поэтому дифференцируют интактные и активированные нейтрофилы [16,17,27,28,38]

Ведущая роль в прогрессировании заболеваний печени отводится активация процессов перикисного окислени липидов с последующим истощением системы антиокислительной защиты в связи с чем определение функциональной активности нейтрофилов заслуживает самого пристального внимания при оценке эффективности программ метаболической коррекции у больных с хроническими гепатитами.

В таблице 2 представлены показатели НСТ-теста в динамике программы метаболической коррекции.

В основной группе пациентов наблюдалось повышение биоцидности нейтрофилов по значениям индекса фазоцитоза с одновременным истощением их реактивного потенциала ( КФМА) по сравнению с контролем

После двухмесячного приема БАД «Гепагард» наблюдалось достоверное снижение процента активных форм нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте (таблица 2) , значения которых составили 88,5 %от значений контроля. Коэффициент функциональной метаболической активности нейтрофилов повысился в 2,1 раза и составил 83 % от значений контроля.

Таблица 2.
Показатели НСТ-теста в основной группе в динамике программы метаболической коррекции

ПоказателиКонтрольВ начале наблюдения В конце наблюденияр<
Индекс фагоцитоза54,00±4,2983,7,1±13,361,0±7,250,005
КФМА (коэф. функционально метаболической активности)0,35±0,020,14±0, 090,29±0,120,005

В группе сравнения в конце наблюдения наблюдалась тенденция к снижения индекса фагоцитоза. Индекс метаболической активности нейтрофилов существенно не изменился.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что курсовое применение БАД «Гепагард» способствует снижению генерации активных форм кислорода а также нормализации реактивного потенциала нейтрофилов у больных с хроническими гепатитами.

Оценка Т-клеточного звена иммунитета проводилась с определением относительного количества Т-лимфоцитов (тЕ-РОК), регуляторных субпопуляции Т-лимфоцитов (рЕ-РОК-хелперы и вЕ-РОК-супрессоры),), иммунорегуляторного индекс (ИРИ).

У больных основной группы до проведения программы метаболической коррекции в иммунном статусе наблюдалось снижение ниже нормативных значений общего относительного количества Т-лимфоцитов, рЕ-РОК-хелперов, иммунорегуляторный индекс также был снижен.

Показатели клеточного иммунитета у больных основной группы до и после лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3
Показатели клеточного иммунитета у больных основной группы в динамике наблюдения

ПоказателиНормаВ начале наблюденияВ конце наблюдения
тЕ-РОК, %56-8050,1±3,3357,0±6,25н.д.
рЕ-РОК, %34-4431,5±5,144,6±6,250,05
вЕ-РОК, %17-2532,2±3,0926,2±2,93н.д
ИРИ>10,98±0,151,83±0,640,05

Результаты наших исследований показали иммуномодулирующий эффект БАД «Гепагард». Отмечено повышение общее количество Т-лимфоцитов. Процент клеток иммунорегуляторных субпопуляций претерпел определенные изменения.

Так, процент Т-лимфоцитов-хелперов (рЕ-РОК), достиг значений физиологической нормы. Значения данного показателя возросли в 1,4 раза (р≤0,05). Значения Т-супрессоров снизились и приблизились к нормативным значениям (26,2±2,93%). В результате метаболической коррекции иммунорегуляторный индекс возрос с 0,98±0,15 до 1,8±0,64 (р<0,05).

Показатели клеточного иммунитета у больных группы сравнения в начале и конце наблюдения представлены в таблице 4. У больных контрольной группы общее количество Т-клеток существенно не изменилось, также не произошло достоверного изменения клеток иммунорегуляторных субпопуляций Иммунорегуляторный индекс в данной группе не достиг нормативных значений.

Таблица 4
Показатели клеточного иммунитета у больных группы сравнения в динамике наблюдения

ПоказателиНормаВ начале наблюденияВ конце наблюдения
тЕ-РОК, %56-8048,1±5,0352,0±6,25н.д.
рЕ-РОК, %34-4429,5±5,130,6±6,25н.д.
вЕ-РОК, %17-2534,2±3,0932,2±2,93н.д.
ИРИ>10,85±0,150,94±0,64н.д.
Примечание: н.д - результаты недостоверны

Проблема диагностики адаптационных состояний организма является исключительно важной как для определения различных нозологических и донозологических форм (состояния предболезни), так и для оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

Для оценки адаптационных состояний в динамике лечения был использован метод М.А. Уколова – Л.Х. Гаркави (1979) в модификации В.А. Копанева, Л.Г. Коваленко (2006), которыми создана циклическая модель смены адаптационных реакций, где переход из одного основного состояния в другое осуществляется через определенные переходные реакции. Выявлены также определенные круги функционирования организма в норме, когда сила воздействия не превышает физиологического порога, и при напряжении и патологии, когда под воздействием раздражителя, превышающего физиологический барьер, появляется различного уровня напряженность адаптационных реакций. Алгоритм идентификации АР реализован в виде компьютерной программы Hem. Результаты комбинаторики сравниваются с критериями, изложенными Л.Х. Гаркави с соавт., и таким образом определяются четыре основных, описанных ранее, реакции. Остальные реакции, идентифицированные в результате перебора комбинаций, располагаются между базовыми как переходные. При этом используется принцип последовательного, непрерывного изменения содержания форменных элементов белой крови.

Каждой характеристике адаптационных реакций присвоен ранг напряженности адаптивных механизмов: от 1 до 9. Связь рангов напряженности с резистентностью организма обратная: чем выше ранг, тем ниже резистентность организма.При значении рангов выше 5 следует считать, что адаптационные механизмы работают с нежелательным для здоровья напряжением.

Адаптационные реакции идентифицируются по данным лейкоцитарной формулы (обычным образом подсчитанной) с учетом количества лейкоцитов.

Исследование адаптационных реакций у больных гепатитами основной группы до приема БАД Гепагард выявило следующие адаптационные состояния (табл.5): норма (24,0 %), риск развития патологии (16,0 %), круг сбалансированной патологии (44,0%), круг острого стресса (8,0 %)., неопределенное состояние. 12.0%).

Как показывают представленные в таблице данные, состояния адаптации у обследуемых пациентов, после двухмесячного приема БАД «Гепагард» претерпели изменения, как в качественном, так и в количественном отношении.

Таблица 5.
Характер и частота адаптационных состояний у обследованных пациентов основной группы в динамике (n=25)

Адаптационное состояниеОсновная группа
(до приема)
%
Основная группа
(после приема)
%
Норма 24,040,0
Риск развития патологии16,012,0
Круг сбалансированной патологии44,044,0
Круг острого стресса8,0-
Неопределенное состояние12,04,0

Так, частота нормы увеличилась до 40,0 % , снизилось количество лиц с риском развития патологии с 4 до 3 пациентов, с 3 до одного пациента-с неопределенным состоянием адаптивных реакций. В основной группе отсутствовало состояние острого стресса (ранг напряженности 8), для данного состояния характерно высокое напряжение адаптационных реакций организма. В основной группе в конце наблюдения преобладали состояния адаптационной нормы (40;0% случаев) и круга сбалансированной патологии (44,0 % случаев), последнее состояние характеризуется как стабильное состояние и соответствует компенсации хронического процесса у больных с хроническими гепатитами.

Таким образом, для больных основной группы после приема БАД «Гепагард» было характерно увеличение в 1,7 раза лиц с адаптационным состоянием, относящимся к кругу нормального функционирования и снижение количества лиц с высоким рангом напряженности адаптивных реакций, для которых характерны низкие функциональные резервы организма.

У больных группы сравнения в начале наблюдения определялись состояния нормы (23,0%), риска развития патологии (23,0 %), круга сбалансированной патологии (34,6%), а также состояния острого стресса (11,5%) и хронического стресса (3,8%) (таблица 6)

В конце наблюдения частота и характер адаптационных состояний в группе сравнения изменились следующим образом. Состояние адаптационной нормы диагностировались в 19,2 % случаев, риск развития патологи – в 19,2 % , частота состояний сбалансированной патологии-53,0%. Частота острого стресса сохранялась в 7,6 % случаев, а состояние хронического стресса не обнаружено ни у одного из пациентов.

Таблица 6.
Характер и частота адаптационных состояний у пациентов группы сравнения в динамике наблюдения (n=26)

Адаптационное состояниеГруппа сравнения
(в начале наблюдения)
%
Группа сравнения
(в конце наблюдения)
%
Норма 23,119,2
Риск развития патологии23,119,2
Круг сбалансированной патологии34,653,8
Круг острого стресса7,67,6
Неопределенное состояние3,80

Таким образом, в основной группе пациентов наблюдалась более существенная динамика в отношении улучшения течения адаптационных процессов и, следовательно, повышения функциональных резервов организма.

  • В группе сравнения сохранялись адаптационные состояния, которые связаны с высоким напряжением адаптационных механизмов, в частности у двух пациентов в конце наблюдения диагностировалось состояние острого стресса, а что качается состояния адаптационной нормы, то данное состояние определено у 5 пациентов, в то время как в начале наблюдения у 6 пациентов. В 53,8 % случаев диагностировались состояния, которые относятся к сбалансированной патологии и в целом соответствуют состоянию компенсации хронического процесса.
  • Болезни влияют не только на физическое состояние индивидуума, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни. Важным критерием, который отражает ощущение жизненного благополучия человека, как в физическом, так в психическом и в социальном аспектах, является качество жизни (КЖ) больного
  • Наиболее важна оценка медицинских аспектов КЖ у пациентов с хроническими заболеваниями. КЖ может быть использовано как радикальный показатель при сравнении достоинств различных методов лечения заболевания. Так N.K. Wenger и соавт. (1989) отмечают, что цель терапии для большинства пациентов с хроническими заболеваниями состоит не в лечении, как таковом, а в улучшении их функционирования в результате уменьшения выраженности симптомов или ограничения прогрессирования болезни. Очевидно, что оценку эффективности лечебно-профилактических мероприятий не следует ограничивать традиционными биомедицинскими показателями.
  • Нами проводилась оценка качества жизни в основной группе и группе сравнения. Для оценки КЖ использовался опросник качества жизни «Ноттингемский профиль здоровья» (1982 г.).
  • При оценке качества жизни по Ноттингескому профилю здоровья в основной и группе сравнения отмечено снижение качества жизни больных с хроническими гепатитами по шкалам «энергичность», «эмоциональные реакции» и «сон».
  • После приема БАД « Гепагард» в основной группе пациентов качество жизни достоверно улучшилось по шкалам «энергичность», «эмоциональные реакции» и «сон» (р<0.05). В группе сравнения существенных изменений данных показателей не произошло.

    Таблица 7
    Показатели качества жизни в динамике приема БАД «Гепагард»»
    (I часть Ноттингемского профиля здоровья)

    ПоказателиОсновная группа
    (n=25)
    Группа сравнения
    (n=26)
    В начале наблюденияВ конце наблюденияВ начале наблюденияВ конце наблюдения
    Энергичность20,07±2,2414,51±2,21*20,17±2,0122,56±2,28
    Болевые ощущения19,51±2,2121,51±2,2120,07±2,1423,11±3,42
    Социальная изоляция14,8±2,116,51±2,415,08±2,516,3±2,94
    Физическая активность13,04±2,415,51±2,2113,84±2,714,07±2,08
    Эмоциональные реакции25,5±3,3116,65±2,31*26,15±2,0124,09±2,72
    Сон30,42±3,122,42±2,18*29,82±3,2830,36±3,32
    Примечание: P*Анализ II части Ноттингемского профиля здоровья, отражающей влияние здоровья на основные стороны повседневной деятельности пациентов, представлен в таблице 8. После программы метаболической коррекции количество пациентов, у которых состояние здоровья негативно влияло на ведение профессиональная деятельность, ведение домашнего хозяйства и полноценный отдых снизилось в 3, 3,5 и 3,6 раз соответственно. В группе сравнения достоверных изменения показателей, отражающих влияние здоровья на различные стороны повседневной жизни не отмечено.

    Таблица 8
    Показатели II части Ноттингемского профиля здоровья в исследуемых группах в %

    ПоказателиОсновная группа N=23Группа сравнения N=22
    В начале наблюденияВ конце наблюденияВ начале наблюденияВ конце наблюдения
    Профессиональная деятельность65,221,754,540,9
    Ведение домашнего хозяйства60,817,459,040,9
    Общественная жизнь34,821,727,322,7
    Отношение к близким39,121.731,627,3
    Половая жизнь39,121,727,327,3
    Любимые занятия34,817,436,636,6
    Полноценный отдых78,521,759,054,5

    Заключение. Использование биологически активной добавки к пище «Гепагард» в диетическом питании больных хроническими гепатитами формирует адаптационные реакции в гомеостатических системах различного уровня: приводит к положительным сдвигам показателей перекисного и иммунного гомеостаза, к нормализации холестеринового обмена , повышению неспецифической резистентности организма и в целом положительно влияет на физические и психические аспекты качества жизни пациентов.

    V. Выводы

    • Результаты проведенных исследований свидетельствуют о эффективности включения БАД к пище «Гепагард » в диетическое питание больных хроническими гепатитами:
    • показаны иммуномодулирующее эффекты приема БАД к пище «Гепагард» , что проявилось достоверным увеличением : Т-лимфоцитов хелперной популяции, повышение иммунорегуляторного индекса;
    • применение БАД к пище «Гепагрд» является эффективным в отношении нормализации процессов перикисного окисления липидов (после курсового приема наблюдалось достоверное снижение % активных форм нейтрофилов, играющих ведущую роль в генерации активных форм кислорода);
    • курсовое применение БАД к пище «Гепагард» приводит к снижению нагрузки на адаптационные системы организма и способствует повышению его резистенности;
    • прием БАД к пище «Гепагард» приводит к нормализации холестеринового обмена;
    • положительно влияет на физические и психические параметры качества жизни, после курсового прием «Гепагарда» в 3, 3,5 и 3,6 раза снизилось количество пациентов, у которых состояние здоровья негативно влияло на такие стороны повседневной жизни, как профессиональная деятельность, ведение домашнего хозяйства и полноценный отдых.

    VI. Список литературы

    1. Арчаков А.И. Микросомальное окисление. — М.: Наука, 1975. — 326 с.
    2. Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит и его исходы.-Рига:Звайгзне,1970.-546 с.
    3. Блюгер А.Ф., Векслер Х.М //Успехи гепатологии/Под ред. Е.М.Тареева и А.Ф.Блюгера.-Рига:3вайгзне,1968.-вып.2.-С.191-255.
    4. Блюгер А.Ф., Векслер Х.М., Гичев Ю.П. и др.//Сов. медицина, 1976, №7, С. 83-87
    5. Василенко В.Х., Широкова К.И.//Клин. мед.-1974.-№1 .-С.153-156.
    6. Гичев Ю.П. //Проблемы общей патологии хронических процессов в клинике и эксперименте/Под ред. В.П.Казначеева.- Новосибирск: Ред.-изд. отдел СО АМН СССР, 1977.-С.18-34.
    7. Гичев Ю.П., Стрельцова Г.П. //Здравоохранение Казахстана, 198O.-№10.-C.43-46.
    8. Гичев Ю.П., Пескишева С.Ф. /Яерапевт. Архив, 198О.-№11 .-С.63-66.
    9. Гичев Ю.П. //Успехи физиологических наук.-1 990.-t.21 .-№1 .-С.23-46.
    10. Гичев Ю.П. Экологические аспекты гепатологии.-Новосибирск, 1992.-31с.
    11. Гичев Ю.П. Печень: адаптация, экология-Новосибирск: Наука,1993.-152 с.
    12. Гичев Ю.П. Современные проблемы экологической медицины. — Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1996. — 174 с.
    13. Гичев Ю.П. Значение микронутриентов в лечении острых и хронических диффузных заболеваний печени. — Новосибирск, 1999. — 73 с.
    14. Гичев Ю.П. // Введение в общую микронутриентологию /Под ред. Ю.П. Гичева и Э. Огановой. — Новосибирск, 1998. — С. 3-28.
    15. Гичев Ю.П., Гичев Ю.Ю. Введение в микронутриентологию. — Новосибирск, 1997. — 92 с
    16. Дёмин А.А., Дробышева В.П. NBT-тест: обзор литературы и собственные наблюдения // Терапевтический архив.- 1984.- № 6.- С. 144-147.
    17. Дуглас С.Д., Куй П.Г. Исследование фагоцитоза в клинической практике.-М., 1983.- 112 с.
    18. Жданов Д.А., Капустина Е.В., Краев А.В. //Цирроз печени и портальная гипертензия. —Л., 1968. —С.37-40.
    19. Журавлев А.И. //Биоантиокислители. — М.: Наука, 1975. — С. 15-29.
    20. Казначеев В.П., Гичев Ю.П. //Успехи гепатологии/Под ред. Е.М.Тарева и А.Ф.Блюгера.-Рига:Звайгзне,1975.-вып.5.-С.103-123.
    21. Ковалев И.Е., Маленков А.Г.//Природа.-1980.-№9.-С.90-101.
    22. Ковалев И.Е., Полевая О.Ю. Антитела к физиологически активным соединениям.-М: Медицина, 1981 .-126 с.
    23. Копанев В.А., Коваленко Л.Г. Использование метода оценки адаптационных реакций пр при диагностике общего адаптационного состояния организма, Новосибирск, 2006.-49с.
    24. Ленг-Пеншлов Э. //Pharmedicum.-1994.-№3.-С.22-27.
    25. Лопаткин А.С., Лаврецкий И.Г.//Патология печени и желчных путей.-М.-1971.-С.77-84.
    26. Мансуров Х.Х. //Актуальные вопросы патологии печени. -Душанбе, 1965.-вып.№.-С.7-22. Маянский Д.Н., Маянская Н.Н. Биохимия воспаления: Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов мединститутов и врачей. – Новосибирск, 1995. – 65 с.
    27. Маянский Д.Н., Цырендоржиев Д.Д., Макарова О.П. и др. Диагностическая ценность лейкоцитарных тестов: методические рекомендации. // Определение биоцидности лейкоцитов.- Новосибирск, 1996.- 73 с.
    28. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге.-Новосибирск: Наука, 1989.- 344 с.
    29. Мухордов Ф.Г., Краснов А.В., Докукина А.Г./Тер. Архив.-1975.-№2.-С.92-95.
    30. Основы гепатологии /Под ред. А.Ф.Блюгера.-Рига: Звайзгне, 1975.-470 с.
    31. Полевщиков А.В., Киселева Е.П. Метод автоматизированного учета НСТ-теста // Клиническая и лабораторная диагностика. 1984. 4.-С. 27–29.
    32. Смолина Т.П., Соловьева Т.Ф., Беседнова Н.Н. //Антибиот. химиотер. 2001,46(7):19-22.
    33. Турова ХД., Сапожникова Э.Н., Вьен Дьюк Ли. Лекарственные растения СССР и Вьетнама. — М.: Медицина, 1987. — 458 с.
    34. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., 1998, Т.1-3.
    35. Шилов П.И., Яковлев Т.Н.. Основы клинической витаминологии. — Л.: Медицина, 1974. —343 с.
    36. Веrger M., Bobbi R.A., Cartner W.B., Gillson B.S.// Jbid.-1981.-Vol.19.-P.787-805.
    37. Mackay I.R. //Gastroenterology.-1961 .-v.40.-N5.-617-626.
    38. Metcalf J.A., Gallin J.I., Nauseef W.M., Root R.K. Laboratory manual of neutrophil function.- N. Y., 1985,- 191
    39. Norman W., Douglas C.H. // Med Hypothesis.-1985.-V.6.-N1 .-P.69-91.
    40. Popper H. // Amer J Path.-1977.-v.87.-N1 .-P228-258.
    41. Popper H., Schaffner F. Liver: structure and function. New York—Toronto — London, 1957.
  • 1 октября 2011 г.
    Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
    Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика