Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности: Принципы лечения
СтатьиОпубликовано в:
«Лечение хронического эндометрита в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности
Пособие для врачей»
При лечении ХЭ необходимо учитывать все звенья патогенеза заболевания, поэтому оно должно быть комплексным, последовательным, этиопатогенетическим и контролируемым.
1. Прежде всего, необходимо элиминировать имеющихся возбудителей бактериальной инфекции. При наличии микозов или бактериального вагиноза, целесообразно проводить первостепенное лечение этих патологических состояний, которые затрудняют терапию любого воспалительного процесса.
Эффективным средством для лечения вагинального кандидоза (ВК) является пимафуцин (натамицин) – противогрибковый антибиотик полиенового ряда, обладающий фунгицидной активностью в отношении различных видов грибов рода Candid. Он применяется в виде крема, вагинальных свечей и таблеток для перорального применения. При остром ВК достаточно назначения пимафуцина по 1 свече на ночь в течение 6 дней. При хроническом течении ВК оптимально использовать комбинированную терапию: пимафуцин по 1 свече на ночь и пимафуцин в таблетках 2-4 раза в сутки в течение 6-9 дней. Следует отметить, что таблетированные формы пимафуцина не обладают системным действием, а лишь способствуют элиминации грибов из кишечника, поэтому их можно применять и во время беременности. Пимафуцин обладает высокой эффективностью. Достигающей 96%, отсутствием способности вызывать резистентность у различных видов грибов и отсутствием побочных эффектов.
Бактериальный вагиноз (БВ) при подготовке к беременности необходимо лечить даже при отсутствии клинических проявлений. Высокой эффективностью в терапии этого патологического состояния обладает трихопол, действующий преимущественно на анаэробную флору, гарднереллы, доминирующие при БВ, а также трихомонады. Трихопол применяется в виде вагинальных таблеток (500мг) и таблеток для перорального применения (250 мг). Трихопол легко проникает в одноклеточные организмы (простейшие, бактерии), вызывая нарушение структуры ДНК, действует на Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica, Balantidum col. Он активен в отношении некоторых аэробных грамотрицательных бактерий (гарднерелла), грамотрицательных и грамположительных бактерий (стрептококки, клостридии), а также простейших (трихомонады).
В настоящее время широко используются вагинальная форма трихопола. Преимуществами ее являются высокая эффективность при отсутствии отрицательного влияния на микрофлору влагалища, т.к. он не подавляет продукцию и функцию лактобацилл. Оптимальным является комбинированный прием трихопола: сочетание перорального и интравагинального путей введения препарата, что позволяет уменьшить дозу перорального трихопола и, следовательно, частоту побочных реакций. Стандартная схема применения трихопола: 1 вагинальная таблетка 1 раз в сутки в течении 7 –10 дней, в сочетании с пероральным приемом трихопола по 1 таблетке 2 раза в день.
Согласно международным рекомендациям CDC, для лечения БВ эффективна так же схема: внутрь метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или клиндамицин 300 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней и во влагалище клиндамицин-крем 2%-5 г 1 раз в сутки в течение 3-7 дней или клиндамицин свечи 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или метронидазол-гель 0,75% 5,0г 2 раза в сутки в течение 5 дней.
В клинической практике хорошо себя зарекомендовал вагинальный крем клиндацин, содержащий клиндамицина фосфат, который активен в отношении всех микроорганизмов, вызывающих бактериальный вагиноз и неспецифические вагиниты. Клиндацин хорошо переносится, назначается коротким курсом. Высокая эффективность клиндацина обеспечивается как действующим началом, так и особенностями основы, в состав которой входит полиэтиленоксид (ПЭО), оказывающий дегидратирующее действие, а также натрия бензоат, обладающий антимикотическим действием.
Терапия бактериальных инфекций предполагает назначение антибиотиков широкого спектра действия и высокой способностью проникновения в клетку. Таким требованиям более всего удовлетворяют макролиды последнего поколения. Среди них наибольшей эффективностью в отношении всех видов хламидий, микоплазм и других возбудителей обладает вильпрафен (джозамицин). Он назначается по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Он легко проникает через биологические мембраны и накапливается в тканях, отличаясь высокой концентрацией, поэтому его эффективность составляет 95-97% при очень низкой частоте рецидива инфекции. Достоинствами препарата в отличие от других антибиотиков является также отсутствие негативного влияния на функцию печени и метаболизм других препаратов, на нормальную кишечную флору и моторику кишечника. Кроме того, пища и другие лекарственные препараты не снижает его биодоступность. Вильпрафен значительно превосходит эритромицин по профилю безопасности, поэтому он разрешен к применению во время беременности и лактации. Кроме этого используется вильпрафен - солютаб в дозе 1000 мг. В качестве альтернативной антибактериальной терапии могут применяться новые формы антибиотиков: юнидокс солютаб (доксициклина моногидрат) 100 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, флемоклав солютаб (амоксициллин клавуланат) 500 мг 2-3 раза в сутки, флемоксин солютаб (амоксициллин тригидрат) 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 10 дней. По сравнению с амоксициллином (капсулы) эти препараты обладают более высокой биодоступностью, меньше влияют на микрофлору и обладают низкой вероятностью развития резистентности.
Поскольку более 80% всех урогенитальных инфекций являются смешанными, в комплексное лечение необходимо включать трихопол, который эффективен в отношении микрофлоры, нечувствительной к антибиотикам. Его применение обусловленно также способностью индуцировать синтез интерферона, обеспечивающего иммунопротективный эффект. Трихопол назначается одновременно с антибиотиками по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.
2. Терапия рецидивирующего герпеса должна быть комплексный и этиопатогенетической, включающей не только противовирусные и иммуномодулирующие средства, но и противовоспалительные, гормональные, седативные средства и препараты, ускоряющие репарацию тканей.
Этиотропная терапия предполагает применение противовирусных средств:
- аномальные нуклеотиды;
- ингибиторы с различными механизмами действия;
- интерфероны и индукторы интерферона;
- гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины;
- вакцины.
Наиболее распространенными и эффективными этиотропными препаратами являются аномальные нуклеотиды, которые проникая в инфицированную клетку, фосфорилируются, благодаря действию вирусной тимидинкиназы, и блокируют синтез вирусной ДНК, замещая натуральные нуклеотиды.
На фармацевтическом рынке в настоящее время имеются 2 группы эти препаратов: ацикловир и его производные, представляющие из себя нуклеозидный аналог гуанина и фамвир, действующим компонентом которого является пенцикловир. Первая группа препаратов ингибирует преимущественно вирусную ДНК-полимеразу, вторая – тимидинкиназу. . В целом же эти препараты близки по эффективности. Особенности их действия обусловливают тот факт, что наибольшей эффективностью они обладают именно в момент обострения заболевания. Семы лечения в момент обострения индивидуальны, в среднем 5-10 дней, но могут быть и длительными (до 30 дней и более).
Ацикловир назначается по 0,2-0,4г 4-5 раз в день, валацикловир по 0,5г 2 раза в день, фамвир - 60 мг 2-4 раза в день
Назначение аномальных нуклеотидов, в том числе и длительных супрессивных схем, практически не меняют уровень иммунной защиты, что может приводить к рецидивам инфекции сразу после отмены препаратов. Поэтому в комплексной терапии вирусной инфекции необходимо применение иммуномодулирующих средств.
3. Особое значение при бактериальной и вирусной инфекции имеет применение иммуномодуляторов, особенно препаратов интерферона.
Интерфероны являются основными компонентами иммунной системы, сдерживающие развитие клинических форм герпетической инфекции и способствующие противомикробной защите.
По своей функциональной активности интерфероны подразделяются на 2 типа.
К I типу относятся ИФН α, β, σ, ω, τ, которые продуцируются в ответ на инфицирование клетки вирусами. Основной противовирусный эффект ИФН - это нарушение синтеза вирусных частиц на этапе трансляции, т.е. синтеза вирусспецифических белков в результате дискриминации вирусных информационных РНК.
II тип интерферонов представлен γ-интерфероном. Он обладает выраженной иммуномодулирующей активностью, вовлекая различные клеточные компоненты иммунной системы, в первую очередь цитотоксические клетки, в развитие иммунного ответа.
В акушерстве и гинекологии применяя.тся преимуществнно препараты α-интерферона. Высокой противовирусной, антибактериальной и иммуномодулирующей активностью обладает генферон (фирма «Биокад») – комбинированный препарат, содержащий: α-интерферон, оказывающий иммуномодулирующее, противовирусное и антибактериальное действие; таурин, обладающий антиоксидантными, регенерирующими, противовоспалительными и мембраностабилизирующими свойствами, пролонгирует и потенцирует действие интерферона; анестезин, способствующий устранению боли, зуда и жжения. Генферон выпускается в виде свечей для ректального и вагинального применения по 250000, 50000 и 1000000МЕ. При смешанной бактериально-вирусной инфекции наиболее эффективными схемами применения препарата являются: генферон 250 тыс. ед. 2 раза в сутки интравагинально в течение 10 дней после антибактериальной и местной терапии или генферон 500 тыс. ед. 2 раза в сутки ректально одновременно с антибактериальной и местной терапией в течение 10 дней.
При использовании генферона интравагинально создается высокая концентрация интерферона в очаге инфекции, что способствует быстрому купированию субъективных симптомов, снижению доз и длительности курса антибиотикотерапии. Его использование не сопровождается побочными эффектами.
Среди иммуномодулирующих препаратов, оказывающих влияние на противовирусный иммунитет, наибольшее распространение в нашей стране получили индукторы интерферона. Основным свойством индукторов интерферона является способность вызывать в организме синтез эндогенного интерферона. Наиболее эффективным индуктором интерферона является тилорон, торговое название «лавомакс» (фирма «Нижфарм»). Тилорон вызывает синтез -α, -β и –γ ИФН-ов в фибробластах энтероцитах, гепатоцитах, Т-лимфоцитах, нейтрофилах, гранулоцитах, а также в других клетках, проходит через гематоэнцефалический барьер и индуцирует образование ИФН в клетках нейронах мозга.
Лавомакс применяется в комплексе с этиотропными препаратами в течение 20-40 дней: по 125 мг 2 дня подряд и в дальнейшем каждые 48 часов. Он способствует нормализации интерферонового статуса и профилактике частоты и длительности рецидивов
Использование препаратов интрферона и индукторов интерферона показано и в межрецидивный период заболевания с профилактической целью.
4. Важным и в то же время самым сложным и длительным этапом в лечении ХЭ является восстановление обменных процессов в органах и тканях, способствующее нормализации структуры, функции и рецептивности эндометрия. С этой целью используется как лекарственные средства, так и физиотерапевтическое воздействие.
В комплексном лечении ХЭ хорошо зарекомендовал себя вобэнзим, содержащий протеолитические энзимы, которые обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров иммунной системы, оказывает прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секркторную активность макрофагов, естественных киллеров. Данная терапия проводилась на фоне системной энзимотерапии препаратом Вобэнзим по 5 драже 3 раза в день 1 месяц. Препарат вобэнзим содержит протеолитические энзимы, которые обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров иммунной системы, оказывает прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секркторную активность макрофагов, естественных киллеров.
Выраженным антиоксидантным действием обладает хофитол - препарат, основу которого составляет вытяжка из водного экстракта свежих листьев артишока. Благодаря входящим в его состав активным компонентам (каффеолиновые кислоты, флавоноиды, инулин, витамины группы А, В, С, макро- и микроэлементы, включая Fe, P, Mn и др.) хофитол является мощным антиоксидантом, улучшает реологические свойства крови, уменьшает токсико-метаболические нарушения в организме, что способствует полноценной регенерации эндометрия. Кроме того, он обладает выраженными дезинтоксикационными свойствами, нормализует липидный, белковый, азотистый и углеводный обмен, улучшает функцию печени и почек. Это очень важно при лечении пациенток с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.
Для улучшения метаболических процессов в эндометрии применяются также витамины Е, группы В.
С целью восстановления рецептивности эндометрия эффективно использование физиотерапевтичских процедур, улучшающих кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии: электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, озонотерапия.
5. Инфекционно- воспалительные процессы гениталий приводят к нарушению функции яичников, что проявляется, прежде всего, недостаточностью лютеиновой фазы. Для их реабилитации после проведенного противовоспалительного лечения показана гормональная терапия низко- и микродозированными комбинированными контрацептивами (КОК), содержащих высокоактивный гестаген. Оптимальными препаратами являются регулон (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) и новинет (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). Их назначают по 1 таблетке с 5 по 25 дни менструального цикла в течение не менее 3 месяцев. Благодаря низкому содержанию гормонов, и высокоэффективному гестагенному компоненту, эти препараты не оказывают анаболического, андрогенного действия, не влияют на липидный спектр крови и артериальное давление. Кроме того, применение регулона оказывает положительный эффект при дисменорее и предменструальном синдроме, нередко сопровождающих ХЭ.
В ряде случаев (при достаточном содержании эстрогенов) для коррекции НЛФ достаточно назначения гестагенов во вторую фазу цикла. С этой целью целесообразно назначение утрожестана - натурального микронизированного прогестерона, полностью идентичного эндогенному прогестерону. Он не обладает антигонадотропной активностью, не подавляет продукцию естественного прогестерона яичниками женщины, не имеет «ребаунд» эффекта. Клинические эффекты утрожестана анологичны эндогенному прогестерону: прогестагенный, антиэстрогенный, антиальдостероновый, антиандрогенный (физиологический эффект регуляции уровня андрогенов), токолитический, успокаивающий, положительный нейротропный, иммунокорригирующий. Утрофестан назначают по 100 мг 2 раза в день с 16 по 25 день цикла в течение 2-3 месяцев.
Комплексная терапия ХЭ у пациенток с невынаиванием беременности должна завершаться оценкой ее эффективности, для того, чтобы максимально снизить риск последующих репродуктивных потерь.
Критериями эффективности лечения ХЭ являются:
- купирование клинических симптомов заболевания
- элиминации патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования.
- восстановление эхографической картины эндометрия, кровотока в овариальных и маточных артериях
- восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояние эндометрия), подтвержденное гистологическим исследованием эндометрия на 5-8 дни менструального цикла, полученного с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм
- восстановление функционального состояния эндометрия (нормализация продукции АМГФ, определяемое в смыве из полости матки, полученных на 22-24 дни цикла с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм
- нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой
Адекватная терапия ХЭ на этапе прегравидарной подготовке женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, способствующая элиминации всех возможных инфекционных возбудителей, а также восстановлению структуры и функции эндометрия является залогом успешной имплантации, плацентации и благополучного течения следующей беременности.
