Особенности вскармливания недоношенных детей. Тактика участкового педиатра

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; ноябрь-декабрь; 2015; стр. 59-65. С.В. Черкасова, к. м. н., доцент, К.В. Аветисян, Е.Б. Худолеева, к. м. н., Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова, г. Москва

Ключевые слова: недоношенный ребенок, фортификаторы грудного молока, адаптированные молочные смеси, прикорм.
Key words: premature infant, forsificate of human milk, adapted for infant milk formula, bickost.

Эффективность выхаживания недоношенных детей во многом зависит от адекватности энтерального питания. Терапевтические задачи в программе питания меняются в зависимости от периода жизни. В периоде адаптации недоношенного к внеутробной жизни выделяют следующие значимые для недоношенного новорожденного временные промежутки: транзиторный период - период физиологической убыли массы тела, период стабилизации массы тела - до восстановления массы при рождении и период нарастания массы тела. Потребности в основных ингредиентах питания зависят от периода жизни, массо-ростовых показателей.

Питание недоношенного ребенка должно обеспечивать в первую очередь энергетические потребности. Энергетические процессы в организме подчиняются закону сохранения энергии, баланс сохраняется, если поступление восполняет затраты и потери энергии. В целом энергетические потребности складываются из основного обмена и затрат на двигательную активность, терморегуляцию и рост. Потребность в энергии у недоношенных детей при скорости нарастания массы тела 15 г/кг/сут составляет около 90-135 ккал/кг/сут, из которых: расходуемая энергия на основной обмен (обмен в покое) - 45-60 ккал/кг/ сут, 5-10 ккал/кг/сут - при наличии активности, на поддержание температуры тела - 7-8 ккал/кг/сут, на синтез тканей - 10-15 ккал/ кг/сут, запасаемая энергия - 30-40 ккал/кг/сут, экскретируемая энергия составляет приблизительно 10% потребляемой. В зависимости от срока гестации, тяжести состояния, массы тела недоношенные новорожденные обеспечиваются питанием парентерально, через зонд, из груди матери либо из соски. Недоношенным, находящимся на парентеральном питании, рекомендуется сохранять минимальный объем энтерального питания, которое необходимо для становления зрелой перистальтической активности кишечника, а также для секреции желудочно-кишечным трактом таких гормонов, как гастрин, энтероглюкагон, панкреатический полипептид. Трофическое питание проводится либо в режиме постоянного введения, со скоростью 1 мл/час и менее, либо из расчета 20 мл/кг/сут. Кормление через зонд показано детям, которые не могут сосать самостоятельно, но могут получать энтеральное питание.

Попытки кормить ребенка из бутылочки возможны при появлении координации сосания и глотания, которая развивается на 3334-й неделях гестации, начинать необходимо с одного кормления в день.

Масса тела недоношенного ребенка при выписке из стационара должна составлять не менее 2 кг, выше 10-го перцентиля. Объем вводимого питания составляет 135-200 мл/кг/сут, приблизительно 37-50 мл на одно кормление с перерывом 3 часа без ночного перерыва. Необходимо помнить об осторожном расширении объема питания на одно кормление, не более 5-10 мл в сутки.

Несомненным преимуществом в качестве источника питания недоношенного ребенка обладает грудное молоко. Доказанными преимуществами естественного вскармливания недоношенных перед искусственным являются: снижение заболеваемости некротизирующим энтероколитом, более быстрое опорожнение желудка, улучшение отдаленного прогноза когнитивных функций. Снижению образования грудного молока у женщин способствуют голодание, физическое и психологическое напряжение, и только у 2-5% женщин недостаточность лактации первична. Женщины после преждевременных родов относятся к группе риска по нарушению становления лактации, этот контингент требует особого внимания со стороны медицинского персонала при обучении вскармливания ребенка. Furman L. et al. (2001) изучили факторы, влияющие на состояние лактации у матерей родившихся недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Среди факторов, достоверно влияющих на успешную лактацию, продолжающуюся более 40 недель постконцептуального возраста, были выявлены следующие: начало сцеживания грудного молока в первые 6 часов после родов, сцеживание молока 5 и более раз в день, использование «метода кенгуру». Грудное молоко уникально по своей пищевой ценности для новорожденных, однако существуют противопоказания к естественному вскармливанию - галактоземия, наркомания или токсикомания у матери, диссеминированный туберкулез у матери, ВИЧ-инфекция, медикаментозное лечение кормящих женщин ограниченным кругом лекарственных препаратов, некоторые острые заболевания матери. Белки грудного молока полностью удовлетворяют потребности новорожденных в незаменимых аминокислотах, как доношенных, так и недоношенных, с учетом того, что для недоношенных детей незаменимыми являются еще три аминокислоты: цистеин, тирозин и таурин. Грудное молоко женщины, родившей преждевременно (< 32 недель гестации), в течение первых двух недель жизни содержит большее количество белка (в среднем около 22 г/л), чем молоко женщин, родивших в срок, что косвенно доказывает, что потребность в белке у недоношенного ребенка гораздо выше, чем у ребенка, родившегося в срок. После начала процесса активного роста специфические потребности недоношенных детей значительно превосходят содержание в грудном молоке таких нутриентов, как белок, кальций, фосфор, магний, натрий, цинк, медь, рибофлавин, витаминов В₆, С, D, Е, К и фолиевой кислоты. Дальнейшее кормление глубоконедоношенных детей только грудным молоком приведет к замедлению роста, гипонатриемии, остеопении, мышечной слабости, повышению восприимчивости к инфекции.

Для устранения этих недостатков были разработаны фортификаторы грудного молока. Они выпускаются в виде порошка или жидкости, которые смешивают со свежим сцеженным молоком непосредственно перед кормлением. Обогатители грудного молока обеспечивают содержание белка в готовом продукте от 2,6 до 2,9 г на 100 ккал, расчет зависит от количества белка в одном саше разных фирм-производителей, предполагая, что в 100 мл женского молока содержится 1,1—1,6 г белка. В ряде зарубежных клиник расчет дозы обогатителя зависит от количества белка в 100 мл грудного молока матери конкретного ребенка. Длительность применения обогатителей грудного молока зависит от срока гестации и массы тела, как правило, прием прекращают до достижения ребенком постконцептуального возраста 40 недель либо массы тела 2,5-3 кг. Согласно рекомендациям ВОЗ, для детей от 0 до 4-6 месяцев рекомендуется потребление жиров в количестве, обеспечивающем 50-60% потребности в энергии. Калорийность грудного молока, обеспечиваемая жирами, составляет 41-55%. Большая часть жиров поступает в молоко из плазмы матери, небольшое количество синтезируется тканью молочной железы. Если мать получает бедное жирами, преимущественно углеводное питание, доля синтезируемого тканью молочной железы жира увеличивается. Содержание в грудном молоке жира колеблется в наиболее широких пределах, его количество слегка повышается на протяжении лактации и возрастает от начала кормления к концу, если при кормлении ребенок полностью не опорожняет молочную железу, он лишается самой жирной порции молока, многие другие компоненты грудного молока, по сути, являются константами. Жиры грудного молока хорошо всасываются даже у недоношенных, что объясняется разницей в структуре молекулы триглицеридов коровьего и женского молока. Триглицериды грудного молока содержат радикал пальмитиновой кислоты в бета-положении, триглицериды коровьего молока, растительных масел в альфа-положении. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты всасываются лучше, чем длинноцепочечные.

В случае искусственного вскармливания смеси для недоношенных новорожденных должны содержать адекватное для поддержания нормального роста и развития количество макро- и микронутриентов. От смесей для доношенных они отличаются более высоким содержанием белка, повышенной калорийностью. Углеводы представлены не лактозой, как в грудном молоке и смесях для доношенных, а лактозой и полимерами глюкозы в различных соотношениях. Содержание линоленовой кислоты в количестве 8-25% от всех жирных кислот, альфа-линоленовой - 1,75-4%, арахидоновой - 0,6%, докозагексаеновой - 0,35% всех жирных кислот. Формула «0» применяется у детей с массой тела до 1800 г, формула «1» - от 1800 г до возраста 40 недель, иногда, возможно, до 52 недель постконцептуального возраста. В дальнейшем осуществляется перевод на любые смеси для доношенных новорожденных, которые в обязательном порядке должны содержать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты. У недоношенных детей особенно важно проводить контроль эффективности питания, оцениваются антропометрические данные, клинический контроль усвоения углеводов (срыгивания, вздутие живота, диарея), копрологическое исследование для оценки усвоения липидов, при необходимости - биохимическое исследование крови.

Подбор последующих адаптированных смесей строго индивидуален, зависит от наличия различных клинических проявлений. Так, детям со склонностью к срыгиваниям возможно назначение смесей с загустителями, клинический эффект часто отмечается при добавлении всего лишь 30% объема антирефлюксной смеси от общего объема кормления, в сочетании с грудным молоком либо с любой искусственной адаптированной смесью. В качестве загустителей используются камедь рожкового дерева или рисовый крахмал, могут отмечаться побочные эффекты - как запоры, так и разжижение стула. Смеси с частично гидролизованным белком назначаются детям из группы риска по аллергии, без проявлений аллергии. Вероятность развития аллергии составляет 5-15% при отсутствии аллергии в семье, при наличии аллергии у брата/сестры - возрастает до 40%, при аллергии у одного из родителей существует риск до 60%, при аллергии у обоих родителей в 80% случаев возможно развитие аллергических проявлений у ребенка. В гипоаллергенных смесях также снижено содержание лактозы. Смеси «Комфорт», разнообразно представленные на российском рынке, подойдут относительно здоровым детям, а также при возникновении колик, запоров, срыгиваний. Глубокие сывороточные или казеиновые гидролизаты либо смеси аминокислот назначаются при проявлениях аллергии к белку коровьего молока, энтероколитах, синдроме мальабсорбции.

Сроки введения и состав прикормов недоношенным детям являются достаточно спорным вопросом. В настоящее время в европейских странах проводится глобальное исследование по данной проблеме. Сложившаяся практика по срокам введения прикорма недоношенным детям предусматривает те же сроки что и у доношенных детей, но с учетом постконцептуального возраста. Таким образом, вскармливание недоношенных детей является сложной проблемой, требующей дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нью Д. Гастроэнтерология и питание. Проблемы и противоречия в неонатологии / Под ред. Р. Полина. Перевод с английского под ред. Ю.Г. Мухиной. М.: Логосфера, 2014, 512 с.
2. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К., Трусова С.А. Стратегии вскармливания недоношенных детей: вчера, сегодня, завтра // Неонатология, 2014, № 4, с. 55-63.
3. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных новорожденных // Вестник современной клинической медицины, 2013, т. 6, вып. 6, с. 90-95.
4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России, 2011, 67 с.

Комментарии