Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации

Статьи

А.А. КУБАНОВА, М.Р. РАХМАТУЛИНА

Urinogenetal infectious diseases caused by genital mycoplasma. Clinical recommendations

A.A. KUBANOVA, M.R. RAKHMULINA
Об авторе: А.А. Кубанова, директор, ФГУ "ГНЦД Росмедтехнологий", академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва); М.Р. Рахматулина, ведущий научный сотрудник, д.м.н., доцент, ФГУ "ГНЦД Росмедтехнологий" (Москва).

Приведены современные взгляды исследователей на роль генитальных микоплазм в развитии патологических процессов урогенитальной системы, обобщены показания к обследованию и лечению пациентов с урогенитальными инфекционными заболеваниями, вызванными генитальными микоплазмами; представлена тактика ведения пациентов с воспалительными заболеваниями органов мочеполового тракта, обусловленными генитальными микоплазмами.

Ключевые слова: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma homlnls, урогенитальные инфекционные заболевания, диагностика и лечение.

The work contains the modern ideas of researchers concerning the role of genital mycoplasma in development of pathologic processes in the urogenial system; indications for examination and treatment of patients with urogenial infectious diseases caused by genital mycoplasma have been generalized; the tactics for tracking patients with inflammatory urogenital tract diseases caused by genital mycoplasma were presented.

Key words: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, urogenial infectious diseases, diagnostics and treatment.

Согласно данным современных исследователей более чем у 40 % больных с воспалительными заболеваниями урогенитальной системы выявляются генитальные микоплазмы, при этом наибольшее клиническое значение имеют 3 представителя класса Mollicutes (микоплазм): Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Mycoplasma genitalium в настоящее время большинством исследователей рассматривается как патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза и патологию беременности. Распространенность M. genitalium среди мужчин без признаков уретрита, по данным разных исследователей, колеблется от 0 до 17,7 %. Тем не менее при негонококковых уретритах (НГУ) эти микроорганизмы обнаруживают в 11,5 % - 41,7 % (в среднем 19,8 %) наблюдений, а при негонококковых нехламидийных уретритах - в 3-54,5 %. У женщин с признаками воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в 7-10 % случаев в образцах шейки матки и/или эндометрия были выделены M. genitalium.

Частота обнаружения Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis широко варьирует в различных популяционных группах, составляя от 10 % до 50 % (по данным ряда авторов, - до 80 %). Следует отметить, что уреаплазмы и Mycoplasma hominis нередко выявляются у клинически здоровых лиц и, являясь условно-патогенными микроорганизмами, могут в норме колонизировать органы урогенитальной системы. Однако при определенных условиях эти микроорганизмы могут потенцировать развитие воспалительных процессов мочеполового тракта.

Несмотря на неоднозначность мнений исследователей в отношении патогенной роли Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, в этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) и синдромальной классификации Centers for Disease Control and Prevention эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, воспалительных заболеваний органов малого таза и бактериального вагиноза.

Основным путем инфицирования генитальными микоплазмами является прямой половой контакт, у детей инфицирование возможно при прохождении через родовые пути матери, колонизированные генитальными микоплазмами. При этом большинство исследователей связывают колонизацию урогенитальной системы генитальными микоплазмами с более молодым возрастом, низким социально-экономическим статусом, высокой сексуальной активностью, большим числом половых партнеров и другими факторами.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, устанавливается следующим образом:

N34.0
+ B96.8 уретрит, вызванный уточненным бактериальным агентом (M. genitalium и/или Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis);

B07.0
+B96. 8 вагинит, вызванный уточненным бактериальным агентом (M. genitalium и/или Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis);

N72.0
+B96.8 цервицит, вызванный уточненным бактериальным агентом (M. genitalium и/или Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis).

Клиническая картина

При анализе анамнестических данных пациента особое внимание следует уделить:

данным акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза;

данным клинико-лабораторного обследования полового партнера;

сведениям о наличии в анамнезе инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, либо других урогенитальных инфекционных заболеваний, в том числе передаваемых половым путем;

данным, свидетельствующим об отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (перинатальные потери, бесплодие и др.);

данным о рецидивирующих патологических процессах урогенитальной системы, ассоциированных с нарушением микробиоценоза слизистых оболочек мочеполовой системы (бактериальный вагиноз, неспецифический уретрит и др.);

данным о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев.

Субъективные симптомы

Уретрит, вызванный генитальными микоплазмами:

дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);

дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;

слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры;

учащенное мочеиспускание и/или императивные позывы на мочеиспускание (при переходе воспалительного процесса на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря);

болезненность во время половых контактов (диспареуния).

Вагинит, вызванный генитальными микоплазмами:

слизистые или слизисто-гнойные выделения из половых путей;

дискомфорт, зуд, жжение на слизистой оболочке влагалища;

болезненность во время половых контактов (диспареуния).

Цервицит, вызванный генитальными микоплазмами:

кровянистые выделения после половых контактов;

дискомфорт или боль в нижней части живота;

болезненность во время половых контактов (диспареуния).

Объективные симптомы

Уретрит, вызванный генитальными микоплазмами:

гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;

слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Вагинит, вызванный генитальными микоплазмами:

гиперемия слизистой оболочки влагалища;

слизистые или слизисто-гнойные вагинальные выделения.

Цервицит, вызванный генитальными микоплазмами:

отечность, рыхлость, гиперемия и эрозия слизистой оболочки шейки матки;

слизистые или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Колонизация мочеполовой системы женщин генитальными микоплазами (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis) нередко ассоциирована с бактериальным вагинозом. В этом случае основными симптомами заболевания будут являться:

гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта или после менструации;

дискомфорт в области наружных половых органов;

диспареуния (болезненность во время полового акта);

иногда - зуд и/или жжение на слизистой оболочке половых органов, дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

При проведении дополнительных исследований будет определяться повышение значения рН вагинального экссудата > 4,5, положительный результат аминотеста и изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата.

Диагностика урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами.

Показания к обследованию на M. genitalium:

клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогенитального тракта (уретрит, вагинит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, пиелонефрит, простатит и др.);

выявление M. genitalium у полового партнера;

смена полового партнера при отсутствии использования барьерных методов контрацепции;

предгравидарное обследование половых партнеров;

обследование женщин во время беременности;

предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений;

наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (невынашивание беременности, перинатальные потери, бесплодие и др.).

Проведение обследования на M. genitalium также рекомендуется при выявлении других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем.

Показания к обследованию на U. urealyticum и M. hominis:

клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов урогенитального тракта (уретрит, простатит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, эрозия шейки матки, пиелонефрит, вагинит и др.);

рецидивирующие патологические процессы, связанные с нарушением баланса вагинального биотопа (бактериальный вагиноз);

предгравидарное обследование половых партнеров;

наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (невынашивание беременности, перинатальные потери, бесплодие);

возможность инфицирования плода при осложненном течении беременности.

Для качественного проведения лабораторной диагностики важное значение имеет правильное получение клинического материала для исследования от пациента. В случае несоблюдения основных правил получения образцов для исследования повышается вероятность получения ложно-положительных и ложноотрицательных результатов. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований для идентификации генитальных микоплазм необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии);

получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола и возраста пациента);

получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15-20 минут после мочеиспускания;

получение клинического материала из цервикального канала и влагалища перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания;

получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме;

максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта;

соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала в процессе его транспортирования в лабораторию.

Клинический материал для лабораторных исследований получают:

у мужчин - из уретры, по показаниям - из предстательной железы; возможно исследование эякулята и первой порции утренней мочи;

у женщин - из уретры, влагалища и цервикального канала;

у детей и лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, - из уретры (при возможности), влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал и при проведении вагиноскопии - из цервикального канала;

у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию, - из уретры, боковых сводов влагалища.

Лабораторные исследования

1. Микроскопическое исследование клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала проводится с целью:

оценки состояния эпителия уретры, влагалища, цервикального канала;

оценки степени лейкоцитарной реакции;

исключения сопутствующих ИППП (гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз);

оценки состояния микробиоценоза влагалища.

Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются:

обнаружение 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000;

обнаружение 10 и более лейкоцитов в осадке первой порции мочи (при увеличении микроскопа х400).

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является:

обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1: 1.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000. Для установления диагноза цервицита обязательно наличие клинических признаков воспаления (слизисто-гнойных выделений из цервикального канала), т. е. диагноз может быть установлен при наличии совокупности клинических и лабораторных показателей.

2. Для идентификации M. genitalium единственным методом исследования является метод ПЦР. В связи с низкой скоростью деления клеток микроорганизма и высокими требованиями к составу сред для роста M. genitalium культуральный метод исследования для выявления данного патогена не применяется. Диагностика урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, методом иммуно-ферментного анализа также является нецелесообразной в связи с низкими иммуногенными свойствами микроорганизмов и возможностью перекрестных реакций с другими представителями своего класса.

3. Для идентификации U. urealyticum или M. hominis проводится культуральное (бактериологическое) исследование с количественным определением выделенных микроорганизмов. Клинически значимым является обнаружение U. urealyticum или M. hominis в количестве более 10⁴ КОЕ/мл.

Дополнительные исследования (при наличии клинических проявлений заболевания):

исследования на ИППП;

культуральное исследование на факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы;

постановка комплекса серологических реакций на сифилис;

определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;

клинический анализ крови и мочи;

биохимический анализ крови;

УЗИ органов малого таза;

2-стаканная проба Томпсона;

кольпоскопия;

уретроскопия;

вагиноскопия;

лапароскопическое исследование (при обследовании женщин с бесплодием или ВЗОМТ);

консультации смежных специалистов (при необходимости).

Консультации смежных специалистов:

гинеколога:

- с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;

- при воспалительных заболеваниях органов малого таза;

- при осложненном течении беременности;

- при необходимости инвазивного исследования органов мочеполовой сферы у больной, страдающей воспалительными заболеваниями органов малого таза;

уролога:

- с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;

- при тяжелом или средней степени тяжести течении эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита.

Лечение

Показания к антибактериальной терапии урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. genitalium:

выявление M. genitalium у пациента или его полового партнера.

Показания к антибактериальной терапии урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. hominis и/или U. urealyticum:

клинические проявления воспалительного процесса и выявление M. hominis или U. urealyticum в количестве ≥ 10⁴ КОЕ/мл;

предстоящие оперативные или инвазивные лечебно-диагностические манипуляции в области мочеполовых органов и выявление M. hominis или U. urealyticum в количестве ≥ 10⁴ КОЕ/мл;

отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.) и выявление M. hominis или U. urealyticum в количестве ≥ 10⁴ КОЕ/мл;

возможность инфицирования плода при осложненном течении настоящей беременности.

Основными целями лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами являются:

достижение клинической эффективности лечения (уменьшение или исчезновение клинических симптомов заболевания);

достижение лабораторной эффективности лечения (эрадикация M. genitalium, эрадикация или снижение количества U. urealyticum и/или M. hominis менее 10³ КОЕ/мл);

предотвращение развития осложнений;

предупреждение инфицирования других лиц. Выбор препаратов и схем терапии проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем).

Решение о проведении антибактериальной терапии заболеваний, вызванных U. urealyticum и/или M. hominis у беременных, принимается совместно с акушерами-гинекологами после оценки предполагаемого риска возникновения патологии беременности и возможного влияния инфекционных агентов на плод.

Схемы лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. genitalium:

джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней или

доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней; или

азитромицин 500 мг внутрь в первый день, далее по 250 мг в сутки в течение 4 дней.

Схемы лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных U. urealyticum.
Рекомендованная схема лечения:

доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
Альтернативная схема лечения:

джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Схемы лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. hominis
Рекомендованная схема лечения:

джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.
Альтернативная схема лечения:

доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
Лечение беременных:

джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных - течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может быть увеличена до 14 дней.

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных генитальными микоплазмами, проводится через 1 месяц после окончания лечения (методом ПЦР для M. genitalium и культуральным методом с количественным определением для U. urealyticum и M. hominis). При отрицательных результатах обследования или при выявлении U. urealyticum или M. hominis в количестве менее чем 10³ КОЕ/мл пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

При отсутствии эффективности лечения урогенитальных инфекционных заболеваний, вызванных M. genitalium, необходимо назначение другого антибактериального препарата. При сохранении клинических проявлений заболевания и выявлении на контрольном обследовании U. urealyticum и/или M. hominis, в количестве более 10⁴ КОЕ/мл рекомендуется назначение другого антибактериального препарата. При отсутствии клинических проявлений заболевания и выявлении U. urealyticum и/или M. hominis в количестве более 10⁴ КОЕ/мл возможно динамическое наблюдение пациента с оценкой клинической картины заболевания и лабораторных показателей, при необходимости - повторное назначение терапии.

Ведение половых партнеров
1. Необходимо проведение клинико-лабораторного обследования и назначение лечения половым партнерам пациентов с выявленными урогенитальными инфекционными заболеваниями, вызванными M. genitalium.
2. Половые партнеры лиц, у которых выявлены U. urealyticum и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики воспалительного процесса мочеполовых органов и при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе у партнерши.
3. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.

Литература
1. Ross J. D., Jensen J. S. Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection: implications for screening, testing, and treatment. Sex Transm Infect 2006. Vol. 82; № 4. P. 269-271.
2. Clausen H. F., Fedder J., Drasbek M., Nielsen P. K., Toft B., Ingerslev H. J., Birkelund S., Christiansen G Serological investigation of Mycoplasma genitalium in infertile women. Hum Reprod 2001. Vol. 16. P. 1866-74.
3. Bradshaw C. S., Chen M. Y., Fairley C. K. Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy. PLoS ONE. 2008;3 (11): e3618. Epub 2008 Nov 3
4. Yokoi S., Maeda S., Kubota Y., Tamaki M., Mizutani K., Yasuda M., et The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum biovar 2 in postgonococcal urethritis. Clin Infect Dis 2007; 45 (7): 866-71
5. Cohen C. R., Mugo N. R., Astete S. G., Odondo R., Manhart L. E., Kiehlbauch J. A., et al. Detection of Mycoplasma genitalium in women with laparoscopically diagnosed acute salpingitis. Sex Transm Infect 2005. Vol. 81; № 6. P. 463-6.
6. В. В. Рафальский и соавт., 18 ECCMID, 2008, Poster № 1545.

1 октября 2009 г.

Отчет о выполнении технического задания по НИР на тему: «Оценка эффективности использования препарата «Синергин» в комплексном лечении пиелонефрита, осложненного камнями почек»

Эффективность местного применения препарата Мирамистин® в лечении неспецифического вульвовагинита у часто болеющих девочек

Иммунокорригирующая терапия заболеваний женской половой сферы: Заключение

Научно-практический журнал
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА

Подписаться »

Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации

Urinogenetal infectious diseases caused by genital mycoplasma. Clinical recommendations

Комментарии