ИМП: максимальный успех эмпирической терапии. Рекомендации фармаколога
Статьи Архипов Владимир Владимирович,
д.м.н., профессор Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ПМГМУ им. И.М.Сеченова
Краткое содержание
В феврале 2015 года состоялась 13 конференция «Рациональная Фармакотерапия Инфекционных заболеваний в урологии».
В рамках работы конференции были рассмотрены сегодняшние подход к назначению антибиоиков при лечении инфекционных заболеваний у урологических пациентов.
Перепанова Тамара Сергеевна, д.м.н., Главный научный сотрудник НИИ Урологии Министерства здравоохранения РФ дала интервью газете «Урология сегодня», где ответила на наиболее важные вопросы, посвященные антибактериальной терапии мочевой инфекции сегодня. Рассказала о новых схемах лечения и профилактики РИНМП. Объяснила, почему назначение Монурала по схеме 1 раз в 10 дней, курсом 3 месяца является эффективным и увеличивает длительность ремиссии у пациенток с РИНМП.
В продолжении этой темы, на вопросы, посвященные вопросам эмпирической терапии мочевой инфекции и причин ее не эффективности ответил Архипов Владимир Владимирович, д.м.н., профессор Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ПМГМУ им. И.М.Сеченова
Владимир Владимирович осветил почему Монурал является препаратом первой линии в мировых стандартах лечения и Российских Национальных рекомендациях.
В чем преимущество однократного назначения Монурала в сравнению с более длительными курсами лечения другими антибиотиками. На сколько важно при терапии цистит создание высоких концентраций только в моче (Монурал – 95% только в моче) и как это отражается на безопасности использования антибиотика.
Обращаемость по поводу инфекций мочевых путей высока даже в сравнении с ОРВИ. О том, как обеспечить успешное эмпирическое лечение УС рассказали участники научной дискуссии, прошедшей в рамках IX Всероссийской научно-практической конференцияи «Рациональная фармакотерапия в урологии – 2015».
Эффективность и безопасность терапии обеспечивают средства с низким объемом распределения. Идеальна ситуация, когда высокая концентрация препарата поддерживается более 80-ти часов после однократного приема. О том, как еще повысить эффективность эмпирической терапии, УС рассказал фармаколог.
- Почему при ИМП эмпирическая терапия бывает неэффективной?
- Во-первых, пациенты не всегда точно выполняют указания врача, особенно если предлагается принимать препарат несколько раз в день.
Второй причиной может быть устойчивость микроорганизмов. Лечение по поводу бронхита может быть причиной устойчивости уропатогенов. Поэтому врач должен собрать сведения о приеме любых антибактериальных средств за последние 3-4 месяца и постараться не назначать препараты тех классов, которые больной получал недавно. Следует помнить о перекрестной резистентности, например, между пенициллинами и цефалоспоринами.
Наконец, врач должен быть информирован об уровне резистентности к антибиотикам - желательно иметь локальные данные, так как уровень устойчивости микроорганизмов может существенно отличаться в разных городах и даже лечебных учреждениях. Еще в 1998-99 гг только 3% штаммов E.coli были устойчивы к ципрофлоксацину, 5% - к защищенным пенициллинам. Сегодня, по данным ДАРМИС, среди штаммов E.coli, выделенных у больных с внебольничными ИМП, 53% устойчивы к ампициллину, 42% - к защищенным пенициллинам, 20% - к ципрофлоксацину и левофлоксацину, 13% - к цефиксиму. Получается, что за десятилетие уровень резистентности вырос в 5-6 раз. В результате выбор эмпирической терапии ИМП сократился до нескольких препаратов – средств, которые не используются врачами общей практики и показаны только для терапии ИМП (фосфомицин, фуразидин, нитрофурантоин).
- Выбор каких антибиотиков рационален с точки зрения фармакодинамики: действующих по критерию экспозиции с постоянной концентрацией, или действующих через пиковую концентрацию, многократно превышающую МПК?
- Могут применяться препараты с различной фармакодинамикой. Однако чтобы каждый день создавать высокую концентрацию препарата или поддерживать ее постоянно, требуется аккуратный прием. Поэтому идеальна ситуация, когда высокая концентрация поддерживается более 80-ти часов после однократного приема. Этому условию отвечает только фосфомицина трометамол, применяемый в монодозе. Эффективность других антибиотиков в большей степени зависит не от фармакодинамических характеристик, а от комплайнса - пропуск сопровождается снижением концентрации до сублетального уровня, что позволяет микроорганизмам формировать устойчивость.
- Каковы данные о комплайенсе при терапии ИМП?
- Средний уровень менее 60%, когда врач выбирает продолжительный курс терапии, комплайнс снижается в большей степени. Больные склонны прекращать лечение сразу же после исчезновения симптомов, то есть в ряде случаев спустя несколько дней от начала лечения. Досрочное прекращение лечения является одной из главных причин рецидивов ИМП.
- Какое значение имеет связь с белками плазмы?
- Связанная с белками плазмы часть препарата не распределяется в ткани и не подвергается экскреции. Поэтому, чем меньше связь антибиотика с белками плазмы, тем выше его способность образовывать высокую концентрацию в моче.
- Как объем распределения препарата связан с эффективностью терапии при ИМП?
- Объем распределения характеризует способность препарата перемещаться из плазмы крови в различные ткани и органы. При остром цистите эффективность терапии в первую очередь зависит от концентрации антибиотика в моче, таким образом, препараты с высоким объемом распределения не имеют в этом случае преимуществ. А вот в терапии хронического простатита высокий объем распределения может оказаться полезным. С другой стороны, препараты с высоким объемом распределения (например, фторхинолоны) накапливаются в высокой концентрации не только в зоне инфекции, но и в других органах и тканях, что может обусловить нежелательные лекарственные реакции - нарушения сердечного ритма, повреждение сухожилий, фотосенсибилизация и т.д. При терапии неосложненных ИМП у нас есть возможность обеспечить эффективную и, одновременно, безопасную терапию за счет назначения средств с низким объемом распределения, в т.ч. ф
