Первые итоги Российского исследования Стратегия А (Российская многоцентровая программа по оценке эффективности Нолипрела А форте у пациентов с артериальной гипертонией высокого риска с недостаточным контролем артериального давления)
Статьи Опубликовано в журнале:«СИСТЕМНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ»; № 4; 2010; стр. 41-48.
И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова, Т.В.Мартынюк от имени коллектива авторов
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
Резюме
Целью фармакоэпидемиологического многоцентрового открытого проспективного исследования стратегия А (российская программа по оценке эффекТивности нолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной ГИпертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давления) явилось изучение возможности оптимизации лечения больных АГ высокого риска, не достигающих целевого уровня артериального давления (АД) на фоне проводимой антигипертензивной терапии (АГТ), путем присоединения новой формы комбинации периндоприла аргинина/индапамида (Нолипрел А форте).
Материалы и методы. Отбор больных с АГ высокого и очень высокого риска (примерно треть имели нарушения углеводного обмена) осуществляли 325 поликлинических кардиологов и терапевтов из 56 городов России. Несмотря на постоянный, в течение не менее четырех недель, прием антигипертензивных препаратов (АГП) у включенных в программу больных фиксировалось систолическое артериальное давление (САД) на уровне >140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД - на уровне >95 мм рт. ст. Стабильная антигипертензивная терапия (АГТ) была представлена в виде монотерапии или свободных комбинаций p-адреноблокаторов (БАБ), антагонистов кальция (АК), ингибиторов АПФ (ИАПФ) (кроме Престариума А), диуретиков (кроме Арифона, Арифона ретард), препаратов центрального действия, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Дополнительно к предшествующей АГТ всем включенным в программу больным была назначена комбинация периндоприла аргинин/индапамид (Нолипрел А форте - 1 таблетка в сутки). Больным, ранее получавшим с антигипертензивной целью ИАПФ или диуретики, эти препараты заменялись на Нолипрел А форте со следующего дня терапии. В дальнейшем через 4 нед терапии при уровне САД≥130 мм рт. ст. и/или ДАД≥80 мм рт. ст. доза Нолипрела А форте удваивалась (2 таблетки в сутки). По завершении 12-недельного периода активного наблюдения 2296 больных были получены первые результаты. Спустя 12 мес от момента включения больных в исследование будет проводиться финальный опрос по телефону для контроля приверженности к терапии.
Первичный анализ проводился у 2296 больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО (31% мужчин и 69% женщин) в возрасте 57,1±113 лет.
Результаты. Исходное клиническое АД составило 159,6±10,1/95,5±6,9 мм рт. ст. Через 4 нед отмечалось достоверное и клинически значимое снижение САД до 134,5±93мм рт. ст. (р<0,00001) и ДАД до 83,0±6,4 мм рт. ст. (р<0,00001). Для достижения целевого уровня АД увеличение дозы Нолипрела А форте (2 таблетки) потребовалось 513 больным.
В целом за 12 нед лечения Нолипрелом А форте (1-2 таблетки) САД снизилось до 128,7±8,1мм рт. ст. (-29,6 мм рт. ст.; р<0,00001), ДАД снизилось до 80,0±5,8 мм рт. ст. (-15,1 мм рт. ст.; р<0,00001), ЧСС - на -5,5 уд/мин (р<0,00001). У 1783 больных, принимавших 1 таблетку Нолипрел А форте, САД снизилось с 155±25 до 127,5±9,9 мм рт. ст. (-29,6 мм рт. ст.; р<0,001), ДАД - с 93±8 до 79,8±5,8 мм рт. ст. (-15,1 мм рт. ст.; р<0,001), ЧСС - на 5,5 уд/мин (р<0,001). У 513 больных, принимавших Нолипрел А форте по 2 таблетки в сут, САД снизилось с 155±25 до 127,5±9,9 мм рт. ст. (-30,6 мм рт. ст., р<0,001),ДАД - с 93±8 до 79,8±5,8 мм рт. ст. (-15,0 мм рт. ст.; р<0,001), ЧСС - на 6,3 уд/мин (р<0,001).
К 4-й неделе наблюдения 54,2% больных получали только Нолипрел А форте, 38,5% - Нолипрел А форте в сочетании с одним АГП, 7,3% - Нолипрел А форте в сочетании с двумя АГП. Через 12 нед наблюдения Нолипрел А форте принимали 55,3% пациентов, Нолипрел А форте в сочетании с одним АГП и двумя АГП - 37,9 и 6,8% соответственно. Наиболее часто Нолипрел А форте комбинировался с АК (33%) или БАБ (16%). Присоединение к терапии Нолипрела А форте сопровождалось достоверным снижением уровня общего холестерина (-0,7 ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (-0,5 ммоль/л), креатинина (-0,8 ммоль/л). У больных с сахарным диабетом типа 2 (16,1%) отмечалась достоверная положительная динамика уровня гликемии натощак (с 7,1 до 6,6 ммоль/л), постпрандиальной глюкозы (с 5,6 до 53 ммоль/л), гликированного гемоглобина (с 7,2 до 6,6%).
Терапия Нолипрелом А форте характеризовалась хорошей переносимостью и улучшением качества жизни пациентов по Гетеборгскому индексу и Европейскому опроснику. Нежелательные явления отмечались через 4 нед у 1,8% больных, из них 1,4% прервали участие в программе.
В результате 12-недельной терапии целевое САД было достигнуто у 86,1% больных, ДАД - у 90,2%. 81,5% больных достигли уровня АД<130/80 мм рт. ст. 87,5% больных, принимавших участие в программе, было рекомендовано продолжить прием Нолипрела А форте.
Заключение. Присоединение Нолипрела А форте позволило оптимизировать лечение у больных АГ высокого и очень высокого риска с неадекватным контролем АД. Целевой уровень АД был достигнут у 81,5% больных. Терапия Нолипрелом А форте характеризовалась хорошей переносимостью и улучшала качество жизни больных.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, периндоприла аргинин, индапамид, Нолипрел А форте.
THE FIRST RESULTS OF THE RUSSIAN STRATEGY A STUDY (THE RUSSIAN MULTICENTER PROGRAM TO EVALUATE THE EFFICACY OF NOLIPREL A FORTE IN HIGH-RISK ARTERIAL HYPERTENSION PATIENTS WITH INADEQUATE BLOOD PRESSURE CONTROL)
I.E.Chazova, L.G.Ratova, TV.Martynyuk on behalf of the author team
Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Moscow
The purpose of the strategy A pharmacoepidemiological multicenter open-label prospective study (the Russian program to evaluate the efficacy of noliprel A forte in high-risk arterial hypertension (AH) patients with inadequate blood pressure control) was to investigate whether treatment might be optimized in high-risk AH patients not achieving goal blood pressure (BP) during antihypertensive therapy (AHT), by adding the newformulation perindopril arginine/indapamide combination (Noliprel A forte).
Subjects and methods. Three hundred and twenty-five polyclinic cardiologists and therapists from 56 cities of Russia selected patients with high-and very high-risk AH (approximately a third had carbohydrate metabolic disturbances). Despite the continuous, at least 4-week, use of antihypertensive drugs (AHD), the patients included into the program were recorded to have a systolic BP (SBP) of >140 mm Hg and/or a diastolic BP (DBP) of >95 mm Hg. Stable AHT was presented as monotherapy or free combinations of b-adrenoblockers (bAB), calcium antagonists (CA), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) (other than Prestarium A), diuretics (other than Arifon, Arifon retard), central acting drugs, angiotensin receptor blockers (ARB). All the program-included patients were given a combination of perindopril arginine/indapamide (Noliprel A forte as 1 tablet daily) in addition to previous AHT. In patients who had received ACEI or diuretics for antihypertensive purpose, these drugs were changed to Noliprel A on the following day of therapy. Later, 4 weeks after therapy if SBP was >130/80 mm Hg and/or DAD was DBP was ≥80 mm Hg the dose of Noliprel A forte was doubled (2 tablets daily).
The first results were obtained at completion of a 12-week active observation of 2296 patients. Twelve months after the inclusion of the patients into the study, final telephone interviews were conducted to control their therapy adherence.
A primary analysis was made in 2296 patients (31% men and 69% women) aged 57,1±113 years with AH with high and very high cardiovascular risks.
Results. Baseline clinical BP was 159,6±10,1/95,5±6,9 mm Hg. Following 4 weeks, there was a significant and clinically important reduction in SBP to 134,5±93 mm Hg (p<0,00001) and in DBP to 83,0±6,4 mm Hg (p<0,00001). An increase in the dose of Noliprel A forte (2 tablets) was required to achieve goal BP in 513 patients.
By and large, SBP decreased to 128,7±8,1 mm Hg (-29,6 mm Hg) (p<0,00001); DBP became lower to 80,0±5,8 mm Hg (-15,1 mm Hg; p<0,00001); and heart rate (HR) reduced by 5,5 beats/min (p<0,00001) over 12 weeks of therapy with Noliprel A forte (1-2 tablets). In 1783 patients taking a tablet of Noliprel A forte, there were reductions in SBP from 155±25 to 127,5±9,9 mm Hg (-29,6 mm Hg; p<0,001), in DBPfrom 93±8 to 79,8±5,8 mm Hg (-15,1 mm Hg; p<0,001), and HR by 5,5 beats/min (p<0,001). In 513 patients receiving 2 tablets of this drug, SBP decreased from 155±25 to 127,5±9,9 mm Hg (-30,6 mm Hg; p<0,001); DBP fell from 93±8 to 79,8±5,8 mm Hg (-15,0 mm Hg; p<0,001); HR dropped by 6.3 beats/min (p<0,001).
By 4 weeks of follow-up, 54,2% of the patients took Noliprel A forte alone; 38,5 and 7,3% received this drug in combination with one AHD or two, respectively. Following the 12-week follow-up, 553% of the patients had Noliprel Aforte; 37,9 and 6,8% took this agent in combination with one AHD or two, respectively. Noliprel A forte was most commonly combined with a CA (33%) or a pAB (16%). Addition of Noliprel Aforte to the therapy was attended by a significant reduction in the levels of total cholesterol (-0,7 mmol/l), low-density lipoprotein cholesterol (-0,5 mmol/l), and creatinine (0,8%). Patients with type 2 diabetes mellitus (16,1%) showed a significant positive change in the levels offasting (from 7,1 to 6,6 mmol/l) and postprandial (from 5,6 to 5,3 mmol) glucose and glycated hemoglobin (from 7,2 to 6,6%).
Noliprel Aforte therapy exhibited good tolerability and improved quality of life, as shown by the GЪteborg index and the European Undesirable Event Inventory. After 4 weeks of therapy, there were undesirable events in 1,8% of the patients; of them 1,4% interrupted their program participation.
After 12-week therapy, goal SBP was achieved in 86,1% of the patients and goal DBP was in 90,2%; 81,5% of the patients achieved a BP of <130/80 mm Hg. 87,5% of the patients participating in the program were recommended that they should continue taking Noliprel Aforte.
Conclusion. Addition of Noliprel Aforte could optimize therapy in high-risk arterial hypertension patients with inadequate blood pressure control Goal BP was achieved in 81,5% of the patients. Noliprel Aforte therapy demonstrated good tolerability and improved quality of life.
Key words: arterial hypertension, high and very high cardiovascular risks, angiotension-converting enzyme inhibitors, diuretics, perindopril arginine, indapamide, Noliprel A forte.
В российских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ; 4-й пересмотр), принятых экспертами РМОАГ и ВНОК в октябре 2010 г., подчеркивается, что главной целью лечения больных АГ остается максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них [1, 2]. Эта цель может быть реализована только при стабильном достижении целевых уровней артериального давления (АД). Больным с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снижать АД до 140/90 мм рт. ст. в течение ближайших 4 нед. В дальнейшем при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст.
Какие же пациенты относятся к категории высокого и очень высокого риска ССО? Это больные с АГ 3-й степени - систолическое АД (САД) ≥180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) ≥110 мм рт. ст., изолированной систолической АГ 2—3-й степени (при САД>160 мм рт. ст. и ДАД<70 мм рт. ст.), пациенты с сахарным диабетом (СД) или метаболическим синдромом (МС), наличием более чем 3 факторов риска, поражением органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) по данным ЭКГ или эхокардиографии, ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии, увеличение жесткости стенки артерий, умеренное повышение сывороточного креатинина, уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина, наличие микроальбуминурии (МАУ) или протеинурии, ассоциированные клинические состояния [1, 2].
Для пациентов АГ с высоким и очень высоким риском ССО, независимо от степени АГ, единственно верным является выбор в качестве стартовой терапии комбинации антигипертензивных препаратов (АГП).
Основной целью исследования стратегия А (роСсийская программа по оценке эффективности НолипРела А форТе у пациентов артЕриальной ГИпертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давлениЯ) явилось изучение возможности оптимизации лечения больных АГ высокого риска, не достигающих целевого уровня АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии (АГТ), путем присоединения новой формы -комбинации периндоприла аргинина/индапамида (Нолипрел А форте).
Материалы и методы
Фармакоэпидемиологическая открытая проспективная программа стратегия А проводилась в условиях обычной клинической практики. Отбор больных АГ для участия в программе осуществляли 325 поликлинических кардиологов и терапевтов из 56 городов нашей страны. В течение 4-недельного периода каждый врач включал в программу примерно 8 больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО.
Из 2778 больных, завершивших исследование, карты 432 пациентов не были включены в анализ из-за нарушений условий протокола, прекращения участия в программе без объяснения причин или вследствие неэффективности препарата или утраты связи с больными. Таким образом, данный анализ первых результатов выполнен на основании изучения карт 2296 больных, завершивших 12-недельный период терапии.
В программу стратегия А включались больные, у которых САД превышало 140 мм рт. ст. и/или ДАД составляло более 95 мм рт. ст., несмотря на постоянный прием в течение не менее 4 нед стабильной АГТ b-адреноблокаторами (БАБ), антагонистами кальция (АК), ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (кроме Престариума А), диуретиками (кроме Арифона, Арифона ретард), препаратами центрального действия, блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) в виде монотерапии или свободных комбинаций. К предшествующей терапии всем включенным в исследование больным присоединялась комбинация периндоприла аргинин/индапамид (Нолипрел А форте - 1 таблетка в сутки). У пациентов, ранее получавшим ИАПФ или диуретики, неэффективные препараты заменялись на Нолипрел А форте со следующего дня терапии. В дальнейшем через 4 нед терапии при уровне САД>130 мм рт. ст. и/или ДАД>80 мм рт. ст. доза Нолипрела А форте увеличивалась до 2 таблеток в сутки. Период активного наблюдения для каждого больного составлял 12 нед. Спустя 12 мес от момента включения больных в исследование проводился финальный опрос по телефону для контроля приверженности к терапии.
Рис. 1. схема программы стратегия А
Схема программы стратегия А дана на рис. 1.
Критериями включения в программу стратегия А являлись:
Критериями исключения были:
Для оценки эффективности проводимой АГТ использовались следующие критерии:
При возникновении выраженных побочных эффектов пациент прекращал участие в программе.
Схема визитов показана в табл. 1.
Таблица 1
Схема визитов в программе стратегия А
| Визит | Ви зит 1 | Ви зит 2 | Визит 3 | Визит 4 |
| Определение критериев включения/исключения | + | |||
| Информированное согласие | + | |||
| Измерение АД, ЧСС | + | + | + | |
| Оценка нежелательных явлений | + | + | ||
| Заполнение опросника для оценки качества жизни | + | + | ||
| Заполнение опросника для оценки осведомленности о своем заболевании | + | + | ||
| Оценка приверженности лечению | + | + | + | + |
| Коррекция дозы Нолипрела А форте (при необходимости) | + | |||
| Коррекция дозы других АГП (при необходимости) | + |
На визите включения после подписания больным информированного согласия на участие в программе устанавливалось соответствие пациента критериям включения/исключения (см. табл. 1). У пациентов собирались анамнестические сведения (история заболевания, факторы риска), отмечались демографические особенности (возраст, пол), проводилось физикальное обследование, включавшее ручное измерение АД методом Короткова. Если на визите включения проводились лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и съемка ЭКГ, данные вносились в карту пациента. Указывалась предшествующая АГТ, а также побочные эффекты, возникавшие ранее на фоне приема АГП. Больные заполняли опросники на качество жизни и оценку осведомленности об АГ, целевом АД, факторах риска и получали обучающую литературу.
Качество жизни пациентов оценивалось при помощи стандартизированной анкеты «Качество жизни у больных гипертонической болезнью», адаптированной с GQI (The Goeteborg quality of life Instrument). Пациенты могли набрать от 0 (нет симптомов) до 60 (симптомы присутствуют практически постоянно) баллов. Кроме того, использовался опросник EuroQol - визуальная аналоговая шкала самооценки от 0 до 100 баллов, где крайние величины соответствуют самому плохому и самому лучшему состоянию здоровья.
В заключение 1-го визита указывалась рекомендуемая терапия (получаемая в течение последних 4-х недель) и фиксировалось назначение Нолипрела А форте.
Визит 2 проводился через 4 нед с момента включения в программу. Отмечались основные события (госпитализация, прекращение лечения, смерть) и побочные эффекты терапии. Проводилось измерение АД по методу Короткова. Пациентам, не достигшим целевого уровня АД, доза Нолипрела А форте удваивалась (2 таблетки в сут).
Через 12 нед проводился визит 3, на котором оценивались результаты лечения (ручное измерение АД), отмечались основные события (госпитализация, прекращение лечения, смерть) и побочные эффекты (переносимость терапии). При проведении лабораторных анализов (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и ЭКГ указанные данные фиксировались в карте пациента. Больные заполняли опросники, ориентированные на оценку качества жизни и осведомленности об АГ. В заключение визита определялась рекомендуемая терапия.
На заключительном визите 4 (52-я неделя), который будет проводиться в виде опроса по телефону, будет фиксироваться приверженность пациентов к лечению Нолипрелом А форте.
Результаты
Первые результаты программы стратегия А были получены при анализе карт 2296 пациентов в возрасте 57,1±11,3 года, из них большинство составили женщины (69%). Клиническое АД на момент включения было 159,6±10,1/95,5±6,9 мм рт. ст., а ЧСС - 74,0±8,3 ударов в минуту. Индекс массы тела (ИМТ) составил 29,9±4,9 кг/м2. Длительность АГ варьировала от 2 до 18 лет (табл. 2).
Таблица 2
Исходная характеристика пациентов
| Пол, м/ж (%) | ИМТ, кг/м2 | Длительность АГ, годы | САД ср., Hg | ДАД ср., Hg | ЧСС, уд/мин | Возраст, годы |
| 31/69 | 29,9±4,9 | 10,9±7,8 | 159,6±10,1 | 95,5±6,9 | 74,0±8,3 | 57,1±11,3 |
|
Факторы риска | ||||||
| Дислипидемия, % | 14,0 | Возраст (>65 лет у женщин/>55 лет у мужчин), % | НТГ,% | Гликемия натощак, % | Курение | Абдоминальное ожирение, % |
| 80 | 70,7 | 20,3/17,7 | 25,4 | 26 | 23,7 | 58,4 |
|
Поражения органов-мишеней | ||||||
| ГЛЖ, % | МАУ, % | АСБ, % | Небольшое повышение креатинина, % | ЛПИ <0,9, % | СПВ>12 м/с, % | Снижение СКФ, % |
| 83,5 | 7,4 | 22,3 | 10,0 | 6,9 | 4,1 | 2,8 |
|
Ассоциированные клинические состояния | ||||||
| Заболевания сердца, % | ЦВЗ, % | Поражения периферических артерий,% | Поражения почек, % | |||
| 34,8 | 14,0 | 11,8 | 5,0 | |||
При оценке профиля факторов риска 20,3% женщин были старше 65 лет и 17,7% мужчин - старше 55 лет. Семейный анамнез ранних ССО отмечался у 70,7% пациентов, 23,7% больных курили. Более половины (58,4%) имели признаки абдоминального ожирения (объем талии >102 см и >88 см для мужчин и женщин соответственно при отсутствии МС; >94 см и>80 см для мужчин и женщин соответственно при наличии МС). У 1836 больных оценивались показатели биохимического анализа крови. Дислипидемия отмечалась у 80% больных. У 75% больных общий холестерин (ОХ) превышал 5 ммоль/л, у 47% уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) был выше 3 ммоль/л. У 41,8% больных уровень триглицеридов превышал 1,7 ммоль/л, у 29,4% был повышен уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП): <1 ммоль/л (у мужчин) и <1,2 ммоль/л (у женщин). Нарушение толерантности к глюкозе и гликемия натощак выявлялись у каждого 4-го больного, включенного в исследование (25,4 и 26% соответственно).
У 2296 больных, включенных в первичный анализ, были выявлены следующие поражения органов-мишеней (ПОМ): гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) - у 83,6%, наличие атеросклеротической бляшки (АСБ) - у 22,3%, незначительное повышение креатинина - у 10%, МАУ - у 7,4%, снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) <0,9 - у 6,9%, ускорение скорости пульсовой волны (СПВ) >12 м/с - у 4,1%, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - у 2,8% больных.
Ассоциированные клинические состояния (АКС) выявлялись у большинства больных: заболевания сердца - у 34,8%, цереброваскулярные заболевания - у 14,0%, поражения периферических артерий - у 11,8%, поражения почек - у 5,0% (табл. 2).
При анализе степени общего риска сердечно-сосудистых осложнений у 56% исследуемых выявлялся высокий, у 27,1% - очень высокий риск ССО.
До включения в программу только треть больных получали монотерапию - 34,5%. Большинство больных не достигали целевого уровня АД: на фоне приема двух АГП -41%, трех - 21,6%, четырех АГП - 2,9%. ИАПФ получали 69,6% пациентов, тиазидный диуретик - 42%, БАБ - 38,6%, АК - 26,8%, БРА - 7,3%, препараты центрального действия - 1,6% пациентов (рис. 2).
Рис. 2. Предшествующая АГТ (n=2296)
Сопутствующая терапия была представлена статинами (15%), сахароснижающими препаратами - 15,4%. 18,2% больных принимали аспирин.
При оценке динамики клинического АД (табл. 3) в целом по группе отмечалось достоверное и клинически значимое снижение САД (со 159,6 до 137,4 мм рт. ст., -22,3 мм рт. ст.; p<0,0001) и ДАД (с 95,5 до 84,2 мм рт. ст. -11,3 мм рт. ст.; p<0,0001) уже через 4 нед (визит 2) от начала терапии Нолипрелом А форте (табл. 3). Через 4 нед от начала исследования 78,4% больных получали 1 таблетку Нолипрела А форте. Назначение 2 таблеток потребовалось каждому 5-му больному (21,6%).
Таблица 3
Клиническое АД у больных в программе стратегия А
| Визит 1 | Визит 2 | Визит 3 | |
| САД ср., мм рт. ст.* | 158,3±9,9 | 134,5±9,3 | 128,7±8,1 |
| ДАД ср., мм рт. ст.** | 95,1±6,8 | 83,0±6,4 | 80,0±5,8 |
| ЧСС, уд/мин*** | 73,6±8,0 | 69,3±6,1 | 68,1±5,7 |
**При визитах 1 и 2, 2 и 3 - p<0,00001, при визитах 1 и 3 - p<0,0001.
***При визитах 1 и 2 - p=0,8, при визитах 2 и 3 - p=0,004, при визитах 1 и 2 - p=0,00001.
Через 12 нед в результате увеличения дозы Нолипрела А форте наблюдалось дальнейшее снижение САД (до 129,8 мм рт. ст., -5,9 мм рт. ст.; p<0,0001 по сравнению с визитом 2) и ДАД (до 80,0 мм рт. ст., -3,0 мм рт. ст.; p<0,0001 по сравнению с визитом 2). За 12 нед терапии присоединение Нолипрела А форте позволило снизить САД на 29,6 мм рт. ст. (p<0,0001), ДАД - на 15,1 мм рт. ст. (p<0,0001). К 12-й неделе наблюдения АД в среднем по группе составило 128,7/80,0 мм рт. ст. Целевые цифры САД (<130 мм рт. ст.), по данным ручного измерения АД, были достигнуты у 86,1% и ДАД (<80 мм рт. ст.) - у 90,2%. 81,5% больных достигли целевого АД - <130/80 мм рт. ст. К 12-й неделе наблюдения 77,6% больных продолжили прием 1 таблетки препарата, из них 55,3% принимали только Нолипрел А форте.
Присоединение к терапии Нолипрела А форте сопровождалось достоверным снижением уровня общего холестерина (-0,7 ммоль/л), холестерина липопротеилов низкой плотности (-0,5 ммоль/л), креатинина (-0,8 ммоль/л; рис. 3).
Рис. 3. Изменение биохимических показателей.
У больных с СД типа 2 (16,1%) отмечалась достоверная положительная динамика уровня гликемии натощак (с 7,1 до 6,6 ммоль/л), постпрандиальной глюкозы (с 5,6 до 5,3 ммоль/л), гликированного гемоглобина (с 7,2 до 6,6%).
Нежелательные явления к 4-й неделе наблюдения отмечались у 1,8% больных: крапивница, зуд (n=7), кашель (n=14), затрудненное дыхание (n=2), тахикардия (n=2), головная боль (n=5), боль в правом подреберье (n=2), тошнота (n=4); 1,4% больных прекратили по этим причинам участие в программе.
При оценке показателей качества жизни отмечалась положительная динамика: показатель выраженности симптомов АГ GQL (The Goeteborg quality of life Instrument) уменьшился с 34 до 29, а показатель, отражающий собственную оценку состояния здоровья EuroQol увеличился с 59,4 до 74,5.
Важно, что большинство больных, принимавших участие в программе стратегия А, высоко оценили достоинства флакона, содержащего Нолипрел А форте (табл. 4).
Таблица 4
Оценка флакона Нолипрела А форте
| Вопросы | Ответ «Да» |
| Показался ли флакон Нолипрела А удобным? | 98,0 |
| Показался ли флакон Нолипрела А защищенным? | 98,0 |
| Легко ли открывать флакон? | 97,4 |
| Легко ли закрывать флакон? | 98,3 |
| Легко ли вынимать из флакона таблетку? | 95,9 |
| Легко ли носить при себе флакон? | 95,0 |
| Легко ли хранить флакон? | 97,0 |
| Считаете ли вы вид флакона привлекательным? | 96,1 |
Выводы
Терапия Нолипрелом А форте улучшала качество жизни больных АГ.
Продолжение терапии Нолипрелом А форте было рекомендовано 87,5% пациентов.
Обсуждение
В соответствии с национальными и европейскими рекомендациями по диагностике и лечению АГ для больных с высоким и очень высоким риском ССО рациональная комбинированная АГТ является оптимальной в качестве стартовой, так как позволяет достигнуть целевого уровня АД у большинства пациентов и в кратчайшие сроки. Позиции стартовой комбинированной терапии у больных АГ высокого и очень высокого риска четко прописаны в алгоритме определения тактики лечения (рис. 4) [1].
Рис. 4. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
При комбинированной терапии назначение больным АГП различного действия позволяет, с одной стороны, добиться достижения целевого уровня АД, а с другой -минимизировать количество побочных эффектов. Применение фиксированных комбинаций способствует приверженности больных к лечению [1, 2].
Отрадно, что в нашей стране в последние годы роль комбинированной АГТ существенно возрастает. В российском фармакоэпидемиологическом исследовании ПИФАГОР III (3-е Российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии) опрос 961 врача из 38 городов нашей страны (анкета из 8 вопросов) об особенностях использования АГП выявил отчетливую тенденцию к повышению частоты применения комбинации АГП [3]. 70% врачей использовали комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%) и только 28% - выбирали тактику монотерапии. 90% российских врачей из всех рациональных комбинаций АГП предпочитали назначение ИАПФ с диуретиком, 52% врачей - БАБ в сочетании с диуретиком, 50% - комбинации, не содержащие диуретики (АК с ИАПФ или БАБ). Интересно, что среди ИАПФ, выбранных для монотерапии, периндоприл (17%) наряду с эналаприлом (21%) и лизиноприлом (19%) был наиболее часто назначаемым препаратом.
Комбинация ИАПФ/диуретик вследствие потенцирования антигипертензивного действия позволяет существенно увеличить число пациентов, достигающих целевого уровня АД, в том числе при нормо- и низкорениновой формах АГ. Назначение ИАПФ позволяет предотвратить возможную гипокалиемию, развивающуюся на фоне монотерапии диуретиком [4, 5].
Эффективность комбинации ИАПФ и диуретика продемонстрирована в ряде крупных рандомизированных исследований. В исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) назначение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида у больных СД типа 2 позволило значительно снизить риск развития основных макрососудистых и микрососудистых событий (первичная конечная точка) на 9% (р=0,04), риск смерти от сердечно-сосудистых причин - на 18% (р=0,03), риск смерти от - всех причин на 14% (р=0,03), коронарных осложнений - на 14% (р=0,02) и почечных осложнений - на 21% (р<0,0001) [6]. При этом эффект не зависел от исходного уровня АД и сопутствующей терапии.
Исследование ADVANCE доказало, что назначение Нолипрела форте впервые в крупных интервенционных исследованиях привело к достижению величины АД 134,7/74,8 мм рт. ст. - наиболее близкой к целевому уровню АД. Иными словами дает возможность повысить эффективность мероприятий, направленных на профилактику ССО, у больных АГ высокого риска [7].
В российском исследовании стратегия применение фиксированной комбинации АГП (Нолипрел/Нолипрел форте) позволило эффективно и безопасно снизить АД у пациентов с недостаточным контролем АД в разных клинических ситуациях [8]. Назначение Нолипрела способствовало достижению целевых цифр АД не только у пациентов с впервые выявленной АГ, но и у тех, для кого ранее назначенная АГТ оказалась неэффективной. При этом сходный антигипертензивный эффект наблюдался у больных с АГ независимо от возраста, пола, индекса массы тела. Лечение Нолипрелом характеризовалось отличной переносимостью [9].
В течение последнего года в аптечной сети появились препараты Нолипрел А, содержащие аргининовую соль периндоприла в дозе 2,5 мг и индапамид в дозе 0,625 мг, и Нолипрел А форте - периндоприл аргинин в дозе 5 мг и индапамид в дозе 1,25 мг. Новая соль периндоприла позволяет значительно увеличить стабильность препарата и срок его хранения. Периндоприла аргинин обладает большим (почти на 25%) молекулярным весом по сравнению с периндоприла терт-бутиламином, поэтому для достижения необходимой концентрации периндоприлата в плазме его доза увеличена до 5 или 10 мг (вместо 4 или 8 мг для периндоприла терт-бутиламина). Нолипрел А содержится в новой удобной и практичной упаковке - контейнере с адсорбером и дозатором, которая была по достоинству оценена пациентами - участниками исследования стратегия А, что помогает увеличить приверженность больных к лечению.
Фармакокинетические исследования ранее показали полную биоэквивалентность новой соли периндоприла в сравнении с ранее используемой. А значит, все благоприятные эффекты, продемонстрированные ранее в целом ряде клинических исследований, применимы к препарату Нолипрел А форте.
Первые итоги программы стратегия А поистине воодушевляющие: за 12 нед терапии целевое САД было достигнуто у 86,1% больных, ДАД - у 90,2%; 81,5% больных достигли уровня АД<130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости и улучшении качества жизни. 87,5% больных, принимавших участие в программе, была дана рекомендация продолжить прием Нолипрела А форте. Мы ожидаем полного завершения программы, однако уже первые результаты дают обоснованную надежду, что спустя год после завершения активной 12-недельной терапии большинство пациентов продолжат рекомендованную АГТ. Наберемся терпения, а пока констатируем, что присоединение Нолипрела А форте в течение 12-недельного периода позволило оптимизировать лечение у больных АГ высокого и очень высокого риска и обеспечить адекватный контроль АД и улучшить качество их жизни.
*Участники программы:
Абдрахманова Г.Н., Сыктывкар; Абрамова Т.Н., Смоленск; Аверьянова Е.В., Владимир; Авзалова Л.М., Воронеж; Агафонова Н.Т., Красноярск; Агоева М.Б., Москва; Акимова В.В., Тула; Андронова Л.М., Кемерово; Андронова Р.У., Саратов; Андронова С.И., Омск; Аникеева Е.А., Воронеж; Анисимова В.С., Липецк; Ануфриева Т.А., Воронеж; Арабидзе Т.В., Тверь; Архангельская Л.С., Пенза; Арюкова Л.В., Мурманск; Асанова Э.Р, Набережные Челны; Астраханцев С.П., Москва; Асынбекова Э.У., Ярославль; Афанасьева Н.С., Тамбов; Ахуткина О.Ю., Уфа; Ацполь Е.А., Пермь; Бабабшкина Ю.В., Тамбов; Багдашкина Ю.В., Тюмень; Барашева Л.В., Тверь; Батманова Л.Н., Новокузнецк; Бекишева Н.В., Пятигорск; Белоусова С.В., Тамбов; Бирковская Т.М., Иркутск; Болотова О.С., Екатеринбург; Болотова С.О., Барнаул; Бородина Л.М., Москва; Борунова В.А., Москва; Босякова Н.А., Санкт-Петербург; Булахова Е.Ю., Владивосток; Валентинова Т.Б., Пенза; Валиева А.М., Сыктывкар; Валикулова Ф.Ю., Омск; Варнакова Л.Н., Москва; Васильченко В.Н., Ставрополь; Вейда Н.В., Тюмень; Величко Л.Н., Омск; Верхотурова О.А., Екатеринбург; Ветлугин Д.В., Тольятти; Виноградов А.И., Н.Новгород; Волкова Е.М., Курск; Володина Е.Н., Томск; Воробьева Н.Б., Омск; Воробьева С.Г., Омск; Высевко М.В., Новосибирск; Гаан Н.Г., Иваново; Ганев АЛ., Москва; Гараджаева А.И., Москва; Голубева Л.А., Москва; Гомзикова Н.В., Тула; Горшкова Е.Ф., Красноярск; Гричук Е.А., Смоленск; Грозак Н.К., Тверь; Громкова Л.Е., Омск; Грудцина И.В., Новокузнецк; Губайдуллина А.А., Рязань; Гульченко В.В., Хабаровск; Гурбич Ю.В., Омск; Дагаева А.В., Омск; Дементьева Л.А., Пермь; Демидченко О.Е., Ставрополь; Дмитриева Е.А., Ставрополь; Доможаков Ю.Е., Хабаровск; Дробышева Л.А., Архангельск; Дубровина Н.Г., Санкт-Петербург; Дудченко Е.В., Владимр; Дукардт Е.П., Новосибирск; Думенко Е.С., Тула; Евтеева Е.П., Мурманск; Егорова Н.В., Пятигорск; Емельянова Е.Б., Тверь; Ермолаева С.В., Ярославль; Жеребкер Е.М., Киров; Жигулева Т.С., Москва; Жуковская Л.А., Иркутск; Зайнетдинова Г.Ф., Красноярск; Зайцева О.О., Якутск; Закирова Н.Э., Москва; Зимова С.Б., Тюмень; Золотарева Е.В., Ярославль; Зуйко Т.В., Курск; Ибрагимова Т.Г., Красноярск; Иванова И.В., Тула; Иващенко Т.Н., Екатеринбург; Игнатьеа Т.Г., Иркутск; Игнатьева Е.В., Ставрополь; Ильина Е.В., Якутск; Ильиных Е.А., Самара; Илюхина И.В., Липецк; Ионова О.А., Владимр; Исаева Г.И., Пенза; Исаева М.В., Ярославль; Исраилова РФ., Тольятти; Казанцев М.Н., Сыктывкар; Калинина Л.В., Тула; Калупкина Е.С., Уфа; Капустян М.А., Ижевск; Караваева А.А., Ростов-на-Дону; Карандасова Т.М., Хабаровск; Карапетян Л.Б., Москва; Ким З.Ф., Пятигорск; Кириченко И.В., Белгород; Кичева Н.В., Москва; Кобзев В.Г., Курск; Коблякова И.И., Липецк; Ковалева Л.Н., Москва; Коваленко Е.В., Челябинск; Коваль А.П., Уфа; Колосова А.В., Смоленск; Комина Н.В., Кемерово; Комисарова Л.Е., Красноярск; Кондрацкая О.В., Набережные Челны; Косачева Н.И., Воронеж; Косенко А.Н., Тула; Косицина Г.В., Ярославль; Костлыева Е.Ю., Белгород; Костомарова С.В., Тамбов; Котлярова М.В., Липецк; Котова Н.Н., Белгород; Коцюба И.И., Саратов; Кочкина Т.Г., Набережные Челны; Кошелева С.В., Липецк; Кошкина Ю.В., Иркутск; Красавина И.А., Ижевск; Кругликова Ю.М., Липецк; Крылова Е.Ю., Уфа; Кузнецова Е.Ю., Москва; Кузькина С.А., Липецк; Кузьмин В.П., Санкт-Петербург; Кузьмина И.П., Москва; Кузьмичева Л.А., Иваново; Кулик Н.А., Санкт; Петербург; Курникова Е.Е., Ижевск; Куценко Т.В., Санкт-Петербург; Куция Е.А., Ижевск; Лазарев Д.В., Новосибирск; Лазарева Н.В., Омск; Лазарева Н.В., Ярославль; Лапшина С.А., Екатеринбург; Лебедева Н.В., Москва; Леева О.В., Москва; Лисина С.В., Тамбов; Ложкина М.В., Смоленск; Луканина Г.С., Санкт-Петербург; Лушникова В.М., Ставрополь; Любавин А.В., Пенза; Мажанова М.Н., Тула; Макаренко Е.Е., Тюмень; Максимов М.П., Санкт-Петербург; Малышева О.Н., Курск; Мальцева О.П., Ижевск; Мамучашвили В.Г; Смоленск; Мангушева Е.И., Воронеж; Мануйлова А.А., Иркутск; Маренич Л.И., Владимир; Маренич Л.И., Москва; Маренич М.В., Барнаул; Мартыненко В.С., Томск; Мартынюк Т.В., Краснодар; Маслакова Д.Н., Липецк; Махмудов Д.Ш., Томск; Мачиева М.П., Белгород; Медведева И.Э., Тверь; Меркитанова С.Н., Уфа; Мерхи О.В., Саратов; Миничева О.В., Москва; Мишенева Е.А., Ставрополь; Мокеева М.Г., Оренбург; Молчанова Т.Х., Оренбург; Моргунова С.А., Тюмень; Мосейко И.В., Тула; Мосиенко В.В., Архангельск; Муротова С.А., Якутск; Мусаева Ф.К., Липецк; Мусаева Ф.К., Москва; Мячина Е.А., Оренбург Налбандян С.Н., Липецк; Наумова Е.А., Пятигорск; Небабина М.С. Уфа; Неволина Н.Г., Иваново; Непомнящих А.С., Иркутск; Нероева Л.В., Москва; Низяева Н.Н., Уфа; Николаева Ю.В., Санкт-Петербург Никольская О.Г., Сыктывкар; Новик Л.М., Москва; Новик М.Б. Саратов; Новикова Т.Е., Пермь; Новицкая Э.Е., Челябинск Нургалиева С.Ю., Москва; Овчаренко Т.Л., Екатеринбург; Огиенко И.А., Пенза; Огородникова Л.М., Пермь; Ольховая Ю.П., Тюмень Орехова Т.В., Москва; Ошнокова А.А., Иваново; Панова Г.Е. Красноярск; Песчаная М.В., Санкт-Петербург; Петрик Е.А. Белгород; Пискунова С.В., Красноярск; Плавайко Е.В., Саратов Плеханова Л.Г., Мурманск; Пложникова Н.В., Санкт-Петербург Поддубная В.Д., Липецк; Покровская И.В., Мурманск; Полубенкова ТА, Томск; Померанцева Т.В., Москва; Пономарева О.В., Москва Попова Н.И., Казань; Портнова Е.В., Смоленск; Поспелова Н.В., Хабаровск; Прокопьева А.В., Уфа; Протасова А.Ю., Новокузнецк Проурзина Н.Л., Воронеж; Пущина И.С., Набережные Челны; Райкунова Е.Г., Набережные Челны; Рассказова Э.Ф., Тюмень Романдина Л.А., Новокузнецк; Росин Д.Э., Ростов-на-Дону Рубежанская Е.Ю., Хабаровск; Рыбкина М.Г., Санкт-Петербург; Рюхина И.Ю., Владивосток; Рябова Н.И., Владимир; Рязанцева Е.П., Владимир; Рязанцева Е.П., Тамбов; Самойленко Т.В., Красноярск Самсонова О.С., Пятигорск; Сапронова О.П., Саратов; Сатрединова А.С., Ростов-на-Дону; Сафонова И.А., Москва; Свечникова А.В., Брянск; Свинина С.А., Барнаул; Севастьянова О.П., Смоленск; Семенкова В.В., Архангельск; Семенова Е.В., Владивосток; Серафонтова И.Н., Тверь; Сидоренко А.Д., Ижевск; Сидоренко А.Д., Челябинск; Сидоренко Е.И., Барнаул; Симухина Л.Г., Владимр; Скударнова Т.В., Москва; Смирнова Е.Г., Тюмень; Смирнова Е.Ю., Тамбов; Смирнова Л.М., Москва; Соколова И.В., Ижевск; Соловьева Е.В., Н.Новгород; Сорокина В.Г., Киров; Соснова Ю.Г., Липецк; Спасенков Г.Н., Самара; Срленова А.А., Москва; Степура Л.И., Москва; Сторчева А.А., Пятигорск; Ступакова Т.Ф., Уфа; Сукманова И.А., Омск; Сулбаева Т.Н., Оренбург; Суханова Л.В., Москва; Сухова М.В., Омск; Сухочева Е.И., Киров; Сытилина Н.Н., Рязань; Сюбаева А.И., Санкт-Петербург; Тагильцева К.А., Оренбург; Таскина И.В., Санкт-Петербург; Терещенко О.И., Смоленск; Титова Н.С., Москва; Толстов С.Н., Смоленск; Третьякова С.А., Брянск; Трофименко Ж.И., Москва; Тубман М.В., Рязань; Тумаров Ф.Ю., Омск; Тюрин В.Э., Смоленск; Уваров В.М., Новокузнецк; Уварова Т.М., Тверь; Укланова Т.А., Москва; Усманова Т.А., Владимир; Ухова Н.П., Владимир; Федорова Л.Ф., Архангельск; Федюкова И.Д., Хабаровск; Федюшин А.А., Санкт-Петербург; Фукс Н.В., Набережные Челны; Хабарова Т.Г., Кемерово; Хайбрахманова Г.Н., Хабаровск; Ханбекова Р.А., Новосибирск; Хахалева Н.В., Уфа; Хачатурян Л.Э., Москва; Хитрова Н.А., Иваново; Хожаев Д.В., Екатеринбург; Храброва С.Н., Тольятти; Царева Т.В., Санкт-Петербург; Цветкова Л.А., Ярославль; Целыковская Т.П., Рязань; Чебан Н.В., Якутск; Чеботарев Е.А., Мурманск; Чемеркина Е.В., Иркутск; Черкашина М.Л., Омск; Чирка А.Ю., Москва; Чиркова Л.Н., Мурманск; Чупрова М.Г., Белгород; Чурикова Л.А., Казань; Шабанова И.М., Тверь; Шакирова Е.В., Якутск; Шалаева С.С., Москва; Шанина И.Ю., Томск; Шатаев Е.А., Москва; Шаткина И.В., Ярославль; Шерстенникова О.М., Москва; Шитик Л.Н., Екатеринбург; Шуленина Г.В., Оренбург; Шумейко И.Ю., Москва; Шутелева Л.Н., Мурманск; Щапина Л.Н., Киров; Щербак М.Ф., Ростов-на-Дону; Щербатюк ВЛ., Кемерово; Щитова
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (4-й пересмотр).
2. Reappraisal of European Guidelines on hypertension management; a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:2121-58.
3. Леонова M.B., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л., аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР Ш). Фарматека. 2009; 12:98-103.
4. Чазова ИЕ., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии.Москва, 2007; с. 36-55.
5. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on ACE-inhibitors in cardiovascular disease. Eur Heart J 2004; 25: 1454-70.
6. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:828-840.
7. Карпов Ю.А. Комбинированная антигипертензивная терапия у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 3:103-9.
8. Мартынюк Т.В., Колос И.П., Чазова ИЕ. и др. Эффективность и безопасность фиксированной низкодозовой комбинации периндоприл/индапамид у пациентов с артериальной гипертензией в условиях реальной клинической практики (многоцентровое открытое проспективное исследование стратегия). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 8:21-7.Н.А., Новокузнецк; Ягибекова М.К., Челябинск; Яковлева Л.И., Ростов-на-Дону; Якомаскина М.И., Пенза; Ярова А.В., Н.Новгород; Ярченко С.В., Казань; Ястребова М.Б., Воронеж; Яшина Л.М., Санкт-Петербург.
