Сердечно-сосудистые заболевания и когнитивные нарушения
Статьи Опубликовано в журнале:«CONSILIUM MEDICUM»; ТОМ 12; № 9; стр. 12-16.
Т.Е.Морозова, С.М.Рыкова
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова
Когнитивные нарушения (КН) являются неотъемлемым спутником наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего легкие и умеренные КН возникают и прогрессируют с возрастом у пожилых людей, страдающих артериальной гипертоний (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), и их наличие ухудшает течение и прогноз при этих заболеваниях. В свою очередь прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в сочетании с сахарным диабетом и метаболическим синдромом, способствует нарастанию проявлений КН и формированию деменции [1, 2].
Структура и распространенность КН у пожилых была изучена в крупномасштабном эпидемиологическом исследовании, в котором принимали участие более 3 тыс больных пожилого возраста. Проводились амбулаторное обследование больных старше 60 лет, включавшее активное выявление жалоб на снижение памяти и несколько стандартных нейропсихологических тестов. После статистической обработки данных оказалось, что только при опросе у 83,4% больных были обнаружены субъективные расстройства памяти и умственная утомляемость. После проведения нейропсихологического тестирования КН были подтверждены у 68,2% больных. В структуре когнитивных расстройств легкие и умеренные КН преобладали - 43%, тяжелые КН были выявлены у 25,2% больных [3].
Риск развития КН напрямую зависит от величины артериального давления (АД), и его повышение даже на 10 мм рт. ст. увеличивает риск развития КН на 40% [1, 2]. Особое значение в плане развития КН приобретает грозное осложнение АГ - инсульт. Почти у половины больных, перенесших инсульт, наблюдаются умеренные КН, в 10-35% случаев - деменция (слабоумие) [3-8].
Подобная статистика свидетельствует о большой социальной значимости КН и сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения которых при отсутствии своевременного лечения могут привести к деменции, в большинстве случаев необратимой, и в итоге - к инвалидизации больных.
В связи с этим чрезвычайно важно не допустить прогрессирования КН, вовремя их диагностировать, выявить основное заболевание, назначить правильное лечение.
Когнитивные функции и их нарушения. Вопросы терминологии
В основе КН лежит нарушение когнитивных функций головного мозга - наиболее сложных и ответственных за социальную адаптацию человека и реализацию познавательных процессов. К ним относятся гнозис, мышление, память, речь, практис и внимание. Именно эти функции обеспечивают процессы рационального познания и адекватного взаимодействия с окружающим миром. Расстройства этих функций могут проявляться нарушением внимания, неспособностью к сосредоточению, снижению активности и др. [9].
По степени выраженности КН подразделяются на легкие, умеренные и тяжелые. Легкие КН не влияют на повседневную деятельность, и при них наблюдаются эпизодическая забывчивость, легкие трудности концентрации внимания, утомляемость при длительной и напряженной умственной работе [10].
При умеренных КН отмечаются постоянная забывчивость, отчетливые трудности концентрации внимания, быстрая утомляемость при обычной умственной нагрузке. На этой стадии КН, происходящее с больным, обращает на себя внимание как самого пациента, так и окружающих его людей, однако несмотря на затруднения в некоторых ситуациях КН не лишают пациента независимости и самостоятельности [11].
Умеренные КН чаще всего являются преддементной стадией болезни Альцгеймера либо другой распространенной формой нейродегенеративного процесса - деменцией с тельцами Леви. При дегенеративных деменциях чаще всего на первый план выходит прогрессирующее ухудшение памяти [11].
При тяжелых КН у больного появляются значительные трудности в повседневной деятельности, профессиональной и социальной сферах. На этой стадии КН у больных уже развивается деменция и нарушаются высшие корковые функции: память, мышление, ориентировка, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждение. Этим объясняется частичная или полная зависимость пациента от посторонней помощи [3, 9].
Чаще снижение когнитивных функций наблюдается у пожилых. Крайне важно понимать, что легкие и умеренные КН являются обычно предвестниками развития деменции. Именно среди людей пожилого возраста сосудистая деменция представляет собой одну из наиболее частых причин утраты самостоятельности и основную причину госпитализации в специализированные учреждения. Частота деменции составляет около 5% среди лиц старше 65 лет и резко нарастает с возрастом, достигая 50% у лиц старше 95 лет [12].
К факторам риска развития когнитивных расстройств можно отнести возраст больных старше 55 лет, семейный анамнез КН, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение обмена веществ, вредные привычки. Такие заболевания, как АГ, сахарный диабет, атеросклероз, при выраженной степени тяжести достоверно являются факторами риска развития когнитивной дисфункции в пожилом возрасте. В их развитии важное место занимают также метаболические нарушения (наличие метаболического синдрома), сопровождающие различные заболевания внутренних органов, выраженность которых увеличивается с возрастом. Нельзя исключать и психогенные расстройства, которые также могут вызывать КН.
Говоря о проблеме КН, необходимо остановиться на вопросах терминологии, которая встречается в литературе. В частности, используется такое понятие, как «связанное с возрастом нарушение памяти» (англ. age-associated memory impairment). Оно подразумевает наличие нарушений памяти у пожилых по сравнению с лицами более молодого возраста. Примечательно, что так называемое нормальное снижение когнитивных функций в пожилом возрасте всегда хотя бы частично является результатом определенной патологии мозга. По некоторым оценкам, около 75% лиц старше 65 лет имеют хронические заболевания, в разной степени влияющие на качество жизни (еще больше пожилых, у которых отклонения в состоянии здоровья даже не выявлены) [11].
Другой термин, который также отражает суть обсуждаемой проблемы, - это «умеренные когнитивные расстройства» (УКР). Авторы, изучающие эту проблему, подчеркивают, что УКР являются не диагнозом, а концепцией, для которой предложены соответствующие диагностические критерии, модифицируемые время от времени. С практической точки зрения, привлечение внимания к раннему выявлению УКР открывает определенные терапевтические возможности с целью не только замедлить, но даже предотвратить последующее возникновение болезни Альцгеймера [11].
Синдром УКР характеризуется клинической полиморфностью, которая отражает патогенетическую разнородность данного состояния. КН могут развиваться по многим причинам. В рамках терапевтического больного имеют значение КН сосудистого или смешанного (сосудистого и дегенеративного) генеза. Для сосудистой мозговой недостаточности и заболеваний с преимущественным поражением базальных ганглиев более характерны интеллектуальная инертность, брадифрения и снижение концентрации внимания [11].
С практической точки зрения, чрезвычайно важно, что диагноз УКР является по существу синдромальным. Констатация наличия когнитивных расстройств, выходящих за пределы возрастной нормы, недостаточна для понимания природы заболевания и выработки терапевтической тактики. Поэтому пациенты с синдромом УКР подлежат тщательному клиническому и инструментальному обследованию с целью выявления возможной причины нарушений: начальных признаков нейродегенеративного процесса, сосудистой мозговой недостаточности, других неврологических заболеваний. При этом в пользу сосудистой мозговой недостаточности говорят связь нарушений с перенесенными инсультами, наличие очаговой неврологической симптоматики, а также постишемических кист и выраженных изменений белого вещества при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [11].
Таким образом, пациент с КН - это пациент старшей возрастной группы, у которого нужно исключать сосудистые, дисметаболические нарушения, психогенные расстройства или дегенеративные заболевания головного мозга.
Механизмы взаимосвязи КН и сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания являются одними из ведущих факторов риска развития КН. Прежде всего это АГ, ИБС (инфаркт миокарда), ХСН, нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий).
В головном мозге в норме существует феномен функциональной гиперемии: увеличение перфузии активированного участка мозга. Этот процесс опосредован целым рядом вазоактивных ионов (кальций, калий), метаболическими факторами (оксид углерода, гипоксия, лактат, аденозин, оксид азота), некоторыми медиаторами (глутамат, дофамин, ацетилхолин) [13].
В основе патохимических механизмов КН лежат уменьшение массы головного мозга с возрастом, изменения со стороны трансмиттерных систем: снижение дофаминергической активности, снижение активности норадренергической передачи, уменьшение числа норадренергических волокон, снижение плотности и биодоступности дофаминергических рецепторов [3, 14]. Дофаминергическая активность снижается преимущественно в префронтальной коре, ассоциативных корковых центрах. Со снижением активности дофаминергических систем мозга особенно тесно связано снижение активности и концентрации внимания, совровождающееся вторичным расстройством памяти [13].
АГ является фактором риска сосудистых КН за счет снижения перфузии мозговых артерий. К основным механизмам, которые вызывают снижение перфузии головного мозга при АГ, относятся либо нарушения мозгового кровообращения и развитие ишемического инсульта, либо множественное поражение мелких артерий головного мозга и развитие дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП). На фоне АГ происходят изменения стенки микроциркуляторного русла, развивается артериолосклероз, что приводит к изменению физиологической реактивности сосудов. В этих сложных условиях снижение сердечного выброса за счет развившейся сердечной недостаточности, избыточной гипотензивной терапии развивается гипоперфузия в зонах терминального кровообращения.
При АГ изменяется структура церебральных сосудов: развивается гипертрофия и ремоделирование сосудистой стенки, что способствует развитию атеросклероза крупных сосулов и липогиалинозу мелких сосудов. Данные изменения могут блокировать феномен функциональной гиперемии. Клинически эти изменения выражаются в легких или умеренных КН, когда пациенты допускают ошибки при проведении нейропсихологических тестов за счет снижения перфузии головного мозга во время проведения тестов [13].
При ДЭП, сформированной на фоне течения АГ и атеросклероза, играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных и подкорковых структур головного мозга [13].
КН составляют основной клинический компонент ДЭП и во многом определяют тяжесть состояния больных. Своевременное и полноценное лечение КН имеет большое значение как в интересах самого больного, так и в интересах его родственников, позволяя улучшить показатели качества жизни [13].
Частота и выраженность КН у больных АГ нарастает по мере развития и прогрессирования выраженности самой АГ и гипертонической ДЭП. Когнитивные нарушения у больных АГ 2-й степени достигают 52,4% в основном за счет легких КН (47,6%). При АГ 3-й степени КН встречаются у 90,7% больных [12].
Степень тяжести КН у больных АГ зависит от множества факторов. Это и длительность АГ, и ее степень. Факторами риска являются также и наличие дислипидемии (увеличение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов), и поражение органов-мишеней (роль гипертрофии левого желудочка как кардиального маркера снижения дилатационного потенциала церебральных сосудов) [12].
Очевидно также, что характер проводимой гипотензивной терапии, ее сбалансированность, а также комплаентность и динамический контроль АД в значительной степени определяют степень выраженности КН. Это может быть обусловлено, с одной стороны, отказом от приема гипотензивных препаратов и, соответственно, недостаточным контролем АД, с другой - когнитивные функции страдают в равной мере у больных АГ на фоне бесконтрольного агрессивного снижения АД. Бесконтрольный прием препаратов может приводить к гипоперфузии и поражению белого вещества головного мозга с развитием лейкоареоза и лакунарных инсультов. Данный вывод крайне важен, поскольку выявление КН у больных АГ позволяет своевременно корригировать гипотензивную терапию, назначать нейропротективную терапию и уменьшать риск развития КН [12].
Дополнительным фактором развития КН при АГ является повышенное отложение амилоида в тканях мозга, развивающееся вследствие также нарушенной его перфузии. Отложение амилоида способствует развитию дегенеративного процесса, характерного для болезни Альцгеймера, и как следствие также ведет к развитию КН [13].
При фибрилляции предсердий перфузия головного мозга уменьшается за счет снижения сердечного выброса и развития тромбоэмболии. Как и при АГ, снижение мозговой перфузии вызывает увеличение количества амилоида в тканях мозга и приводит к развитию болезни Альцгеймера. Эти данные подтверждены в Роттердамском исследовании, в котором приводятся данные о двукратном увеличении частоты КН сосудистого или дегенеративного генеза при мерцательной аритмии, а также повышении риска развития деменции у больных с УКР [13].
Методы выявления КН в широкой клинической практике
Для скринига КН многие авторы рекомендуют использовать краткую шкалу исследования психического статуса - тест рисования часов, тест МИНИ-КОГ либо MMSE (*Mini-Mental State Examination). Эти скрининговые тесты просты в использовании, их просто интерпретировать, удобно использовать для контроля за динамикой КН.
Крайне важно на ранних стадиях своевременно диагностировать синдром легких и умеренных КН у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вовремя назначенное и правильно подобранное лечение позволяет избежать прогрессирования КН и предупреждает развитие деменции.
К причинам поздней диагностики когнитивных нарушений можно отнести недостаточную информированность населения о взаимосвязи начальных проявлений расстройства памяти, внимания и других когнитивных функций с формирующимся нарушением функционирования головного мозга, которое без должного лечения будет прогрессировать в деменцию [15]. Практические врачи в должной мере не владеют методиками скрининга КН и недостаточно информированы о возможностях этих простых методов в выявлении больных данной категории. Распространена убежденность врачей и пациентов в бесполезности предпринимаемого лечения для улучшения памяти, внимания и повышения комфортности в повседневной жизни.
Если тяжелая форма КН, т.е. деменция, представляет собой заболевание с хорошо очерченной клинической картиной и родственники пациентов обращаются непосредственно к невропатологу, то больные на стадии легких и отчасти умеренных КН являются пациентами врача-терапевта или врача общей практики. При первичном визите пациентов старшей возрастной группы, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, крайне важно в обследовании включить нейропсихологическое тестирование.
У кого же в первую очередь следует заподозрить когнитивные нарушения?
При первой беседе с пациентом важно оценить основные факторы риска развития когнитивных нарушений.
Во-первых, это возраст больных - старше 50 лет.
Во-вторых, существующие заболевания сердечно-сосудистой системы.
В-третьих, из анамнеза выясняется, что у родственников, особенно первой линии родства, имели место когнитивные нарушения. Помимо того, следует обратить внимание на наличие нарушения обмена веществ [3].
Крайне важно обследовать больного на предмет АГ с выявлением степени, стадии, факторов риска, добиться коррекции АГ, уточнить функциональное состояние органов-мишеней.
При беседе с больным следует обращать внимание на состояние его когнитивных функций, а для этого необходимо знать ряд признаков, на основании которых можно заподозрить наличие у пациента синдрома КН. К данным признакам относятся:
Большую помощь практическому врачу в выявлении умеренных КН может оказать специально разработанный тест МИНИ-КОГ, который является сочетанием тестов на запоминание, воспроизведение и рисование часов. Тест проводят в три этапа. Сначала пациенту предлагают повторить 3 слова. Слова произносят четко со скоростью 1 слово в секунду. Пациент повторяет слова, после этого его просят запомнить эти 3 слова и повторить их еще раз. Важно, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. На втором этапе пациенту предлагают нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками. Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13:45. Больной самостоятельно рисует круг, расставляет цифры, рисует стрелки на указанное время. Пациенту нельзя подсказывать, и в комнате, где проводится обследование, не должно быть часов, часы с руки пациента также снимают. На третьем этапе больному предлагают вспомнить три слова, которые он учил в начале тестирования.
При анализе проведенного обследования значимым является невозможность больным вспомнить хотя бы 1 слово после подсказки или ошибки при проведении теста рисования часов. При получении подобных результатов можно судить о наличии у пациента значимых КН [3].
Проводить подобное тестирование целесообразно в тех случаях, когда на приеме пациент самостоятельно предъявляет жалобы на снижение памяти или трудности концентрации внимания, самостоятельно не может полно рассказать свой анамнез, если родственники замечают снижение когнитивных функций у больного [3].
Чувствительность данной нейропсихологической методики на этапе УКР далеко не всегда достаточна. Поэтому для уточнения диагноза нередко бывает необходимо динамическое наблюдение за пациентом и повторные клинико-психологические исследования. Нарастание выраженности КН со временем является одним из наиболее надежных признаков патологического характера когнитивных расстройств [3, 9].
Помимо нейропсихологических тестов для диагностики синдрома УКР широко используются клинические шкалы, которые содержат описания наиболее типичных когнитивных, поведенческих и функциональных симптомов, характерных для ранних стадий болезни Альцгеймера и других нейрогериатрических заболеваний. К числу таких шкал относятся клиническая рейтинговая шкала деменции (КРШД) и общая шкала нарушений (ОШН). Принято считать, что описание «сомнительной деменции» по КРШД и стадии «легких» нарушений по ОШН соответствует синдрому УКР.
Лечение КН
Основной целью лечения пациентов с КН является профилактика развития деменции, улучшение качества жизни пациентов за счет коррекции КН.
В ходе лечения пациентов с КН следует придерживаться основных принципов, к которым относятся ранняя диагностика и раннее начало терапии, вторичная профилактика КН, нейротрансмиттерная терапия, динамическое наблюдение. Вторичная профилактика включает в себя лечение сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются вторым по значимости после возраста фактором риска как дегенеративных, так и сосудистых КН [3].
Таким образом, лечение КН следует проводить комплексно. Наиболее эффективной мерой по предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания, особенно на раннем этапе его развития, является воздействие на сосудистые факторы риска. Рациональная гипотензивная терапия может замедлять развитие КН. Согласно данным некоторых авторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов занимают одну из ведущих ролей в коррекции КН [13].
Коррекция гиперлипидемии позволяет замедлить развитие атеросклеротического стеноза крупных мозговых артерий, снижает вязкость крови, предупреждает прогрессирование ИБС. Значимым является коррекция сахарного диабета и метаболического синдрома [13].
В лечении синдрома КН невропатологи используют несколько групп препаратов: ингибиторы ацетилхолинэстеразы, прекурсоры ацетилхолина, антиглутаматергические средства, метаболические и сосудистые препараты. Все эти препараты с различным механизмом действия можно объединить в группу ноотропных лекарственных средств.
Ноотропные препараты условно делят на 4 основные группы:
К средствам нейрометаболического действия относятся пирацетам и гинкго билоба. Несмотря на то что пирацетам улучшает показатели КН и вызывает более значительное улучшение показателей теста воспроизведения часов [3] у пациентов с возрастным снижением памяти, в длительном одногодичном исследовании у больных с умеренным КН положительный эффект препарата продемонстрировать не удалось [13].
Длительный прием препаратов гинкго билоба, по данным многоцентрового плацебо-контролируемого исследования, не приводит к снижению риска деменции, хотя и вызывает умеренное улучшение когнитивных функций у больных с сосудистой деменцией и на преддементной стадии КН [13].
К средствам нейротрофического действия относятся такие известные препараты, как церебролизин и Кортексин. На фоне приема церебролизина больными с сосудистой деменцией умеренный положительный эффект препарата на когнитивные функции сохранялся на протяжении 3-4 мес. На фоне приема Кортексина больными с ДЭП, умеренными КН и легкой деменцией эффект также был кратковременный [13].
Применение средств с вазоактивным действием (например, нимодипин, дигидроэргокриптин, нисерголин, винпоцетин) у больных с КН до конца не определено, поскольку не доказана способность препаратов данной группы улучшать перфузию головного мозга при длительном использовании [13].
Наиболее эффективными препаратами для лечения КН, по данным контролируемых исследований, являются средства, воздействующие на специфические нейромедиаторные системы.
Препараты, усиливающие активность холинергических, норадренергических, дофаминергических, серотонинергических и блокирующие глутаматные рецепторы, вызывают улучшение когнитивных функций. Однако и среди препаратов этой группы не все обстоит просто и ясно. Например, представители холиномиметических средств, ингибиторы холинэстеразы, такие как галантамин, ривастигмин, донезепил, не позволяют добиться существенного улучшения повседневной активности пациентов при сосудистой деменции, поскольку основной точкой приложения этих препаратов является деменция при болезни Альцгеймера.
Показан положительный эффект неконкурентного антагониста глутаматных рецепторов мемантина при лечении пациентов с сосудистой деменцией. Однако и в данном случае основной точкой приложения этого препарата являются двигательные расстройства и эффект можно получить лишь при сочетании двигательных и когнитивных нарушений.
С другой стороны, рассмотренные препараты этой группы применимы прежде всего при лечении деменции, уже сформировавшегося тяжелого КН. Для врачейтерапевтов и врачей общей практики более актуальным является применение эффективных препаратов на стадии легких и умеренных КН, когда есть резерв и время для проведения профилактики прогрессирования этого инвалидизирующего расстройства у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
На основании знаний о патохимических процессах, лежащих в основе развития КН, а именно снижении активности дофаминергической и норадренергической систем, определенным прорывом в лечении больных с синдромом КН является использование агониста дофаминовых рецепторов с дополнительным агонизмом к α2-адренорецепторам Пронорана (пирибедил, «Лаборатории Сервье»). Использование Пронорана показано только на стадии легких и умеренных КН, при деменции препарат не используют.
Данные многочисленных исследований убедительно демонстрируют эффективность Пронорана в лечении больных этой категории. По результатам двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показано, что при умеренных КН назначение Пронорана сопровождается улучшением кратковременной и долговременной памяти, внимания, скорости реакции, речевой активности, улучшением осмысления задачи и разработки стратегии, а также повышением уровня бодрствования [16].
В рамках исследования Прометей-2 показано, что назначение Пронорана в дозе 50 мг на протяжении 12 нед совместно с вазоактивными и нейрометаболическими препаратами оказалось таким же эффективным, как и монотерапия Пронораном [13, 16]. Эффективность оценивали по шкале MMSE (позитивная динамика балльной оценки), тесту рисования часов.
У пожилых пациентов с легкими КН на фоне ДЭП применение Пронорана сопровождалось уменьшением расстройств, связанных с лобной дисфункцией, а также уменьшением ряда субъективных проявлений, таких как головная боль, головокружение, нарушения сна, утомляемость [16].
Эффективность Пронорана показана при умеренных КН в дозе 50-100 мг в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании и нескольких открытых исследованиях [13].
На фоне лечения Пронораном в дозе 50 мг в течение 12 нед эффективность составила 73,2%. Отмечено уменьшение субъективных симптомов, таких как головная боль, головокружение, шум в голове, нарушения сна, утомляемость, а также больные отмечали улучшение настроения и памяти [15].
При лечении Пронораном была отмечена его хорошая переносимость, основным побочным эффектом препарата была сонливость, которая послужила отменой препарата в 1 случае [15].
Основными мероприятиями при ведении больных с ДЭП являются устранение известных факторов риска нарушений мозгового кровообращения и оптимизация мозгового кровотока, т.е. терапия сердечно-сосудистых заболеваний [17]. Важная роль отводится нормализации повышенного АД. Для профилактики инсультов используют дезагреганты (аспирин, дипиридамол, пентоксифиллин), при наличии соответствующих кардиальных нарушений - антикоагулянты (варфарин). При повышенном уровне липидов в крови назначают препараты, обладающие гиполипидемическим эффектом.
Таким образом, на сегодняшний день в распоряжении практических врачей есть препараты для коррекции умеренных нарушений когнитивных функций. Важно уметь активно выявлять таких пациентов и владеть простыми нейропсихологическими тестами, позволяющими оценить статус пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варакин Ю.Я. Профилактика нарушений мозгового кровообращения. Очерки ангионеврологии (ред. ЗАСуслина). М., 2005; 298-326.
2. De Leeuw FE, van Gijn J. Vascular dementia. Pract Neurol 2003; 3:86-91.
3. Яхно НН, Захаров ВВ. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений. Рус.мед. журн. 2007; 15 (10): 797-801.
4. Дамулин ИВ. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические и терапевтические аспекты. Рус. мед. журн. 2006; 9: 658-64.
5. Кадыков АС, Шахпаронова НВ. Хронические прогрессирующие сосудистые заболевания головного мозга и деменция. Cons. Med. 2002; 2: 71-7.
6. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта. Неврол. журн 2006; 11 (Прил. 1): 53-7.
7. Ballard C, Rowan E, Stephens S et al. Prospective Follow-Up Study Between 3 and 15 MonthsAfter Stroke: Improvements and Decline in Cognitive Function Among Dementia-Free Stroke Survivors >75 Years of Age. Original Contributions. Stroke 2003; 34: 2440-4.
8. Geroldi C, Ferruci L, Bandinelli S et al. History of vascular disease and mild parkinsonian signs in community-dwelling elderly individuals. Soc 2003; 51:1064-71.
9. Бачинская НЮ. Синдром мягкого когнитивного снижения у лиц старшего возраста. Журн. АМН Украины. 2004; 10 (3): 552-62.
10. Дамулин ИВ. Легкие когнитивные нарушения. Cons. Med. 2004; 6 (2): 149-53.
11. Дамулин ИВ. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты. Трудн. пациент. 2006; 7:53-8.
12. Шнайдер НА, Петрова ММ., Еремина О.И. Когнитивные нарушения у гипертоников: факторы риска и клиника. Практ. ангиол. 2007; 4:52-6.
13.Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы. Cons. Med. 2009; 11 (2): 55-61.
14. Дзяк ЛА, Мизякина ЕВ. Мнестические нарушения в неврологической практике (методические рекомендации для врачей-неврологов). Днепропетровск, 2005.
15. Сизова Ж.М., Лапидус Н.И., Байчоров И.Х. Опыт применения Пронорана для коррекции когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Cons. Med. 2009; 11 (9): 41-4.
16. Nagaraja D, Jayashree S. Randomized Study of the Dopamine Receptor Agonist Piribedil in the Treatment of Mild Cognitive Impairment Am J Psychiat 2001; 158:1517-9.
17. Бугрова С.Г. Умеренные когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. Рус. мед. журн. 2008; 16 (26): 1726-31.
