Применение винпотропила в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт
СтатьиОпубликовано в журнале:
«ИНСУЛЬТ», 2007, № 21, с. 52-56 А.Н. Кузнецов, В.Д. Даминов
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Implication of vinpotropil in the treatment of patients with cerebral stroke
A.N. Kuznetsov, V.D. DaminovВ исследовании динамический контроль состояния больных раннего восстановительного периода ишемического инсульта позволил объективизировать клиническую ценность комбинации метаболической и вазоактивной терапии в составе одного комбинированного препарата. Винпотропил может усиливать метаболизм мозга как за счет нейрометаболического действия ноотропа, так и за счет усиления кровотока и микроциркуляции. Больные отмечали хорошую переносимость и более удобную форму применения одной капсулы винпотропила по сравнению с двумя таблетками ноотропного и вазоактивного препаратов.
Ключевые слова: винпотропил, церебральный инсульт, больные.
A control of dynamics of patient’s state in the early rehabilitation period of ischemic stroke allowed to clarify the clinical value of metabolic and vasoactive therapy combined in one drug. Vinpotropile can augment metabolism of the brain due to the neurometabolic effect of a nootrop and intensification of the blood flow and microcirculation. Patients reported good tolerability and convenience of taking one capsule of vinpotropile instead of two tabs of nootropic and vasoactive drugs.
Key words: vinpotropile, cerebral stroke, patients.
Актуальность совершенствования реабилитационной помощи больным, перенесшим церебральный инсульт, очевидна, так как несмотря на повышение эффективности профилактических и диагностических мероприятий, последствия острых нарушений мозгового кровообращения остаются чрезвычайно тяжелыми как для самих больных и их родственников, так и для общества в целом. Более 80% выживших пациентов остаются до конца жизни в той или иной степени инвалидизированными и нуждаются в финансовой поддержке государства [1, 2].
Важнейшим принципом реабилитации является патогенетически обоснованное, адекватное и комплексное сочетание медикаментозных, физических и психотерапевтических факторов.
Больные, перенесшие инсульт, а чаще это пожилые люди, обычно имеют сопутствующую патологию (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет и др.), что предопределяет проведение массивной медикаментозной терапии. Задача врача состоит в том, чтобы свести прием лекарств к необходимому минимуму для уменьшения вероятности развития побочных эффектов и негативного взаимодействия между ними с максимально возможным положительным терапевтическим эффектом. Это может быть достигнуто путем применения комбинированных препаратов, имеющих несколько «точек приложения».
В раннем восстановительном периоде инсульта (с 3—4-й недели до 6 мес), когда существует возможность дальнейшего восстановления утраченных функций за счет снятия диашиза и включения механизмов компенсации, сохраняется необходимость нормализации кровоснабжения мозга с помощью вазоактивных препаратов и препаратов, влияющих на метаболизм мозга [3— 5]. Комплексный характер нарушений при цереброваскулярных болезнях в силу многообразия и сложности метаболических и гемодинамических сдвигов определяет высокие требования к используемым лекарственным средствам.
Целью данного исследования было изучение влияния препарата винпотропил (ЗАО «Канон-фарма продакшн», Россия), одного из современных комбинированных препаратов, рекомендованного для лечения недостаточности мозгового кровообращения (восстановительный период ишемического и геморрагического инсульта), энцефалопатий различного генеза, интоксикаций, травм головного мозга и других заболеваний ЦНС, сопровождающихся снижением интеллектуально-мнестических функций. Одна капсула препарата содержит 5 мг винпоцетина и 400 мг пирацетама. Сочетание вазоактивного и метаболического компонентов в одном препарате позволяет сократить количество принимаемых таблеток и достигнуть терапевтического эффекта, сравнимого с эффектом от раздельного приема вазоактивного и ноотропного препаратов.
Материал и методы
В исследование были включены 90 человек (42 женщины и 48 мужчин) в возрасте от 42 до 70 лет (средний 56,2±2,3 года). Критериями включения в исследование были: ранний восстановительный период ишемического инсульта (от 4 нед до 6 мес), возраст от 40 до 70 лет. Из исследования исключались больные с тяжелой соматической патологией, с выраженными когнитивными, эмоционально-волевыми и речевыми нарушениями, принимавшие за 3 мес до начала исследования препараты, включающие в свой состав винпоцетин и пирацетам.
У всех больных диагноз церебрального инсульта был верифицирован с помощью КТ или МРТ. Ишемический инсульт в каротидном бассейне перенесли 72 пациента, в вертебрально-базилярном бассейне — 18. Причинами цереброваскулярных расстройств были атеросклероз церебральных или прецеребральных артерий, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма или их сочетание.
Все больные получали стандартизованный 3-недельный курс терапии. Основную группу составили 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин, средний возраст 55,9±3,4 года), получавших помимо основной терапии по 2 капсулы винпотропила 3 раза в сутки. Остальные пациенты составили 3 группы.
В 1-ю группу вошли 20 больных (10 женщин и 10 мужчин, средний возраст 56,4±3,2 года), получавших помимо основной терапии только винпоцетин в дозе 30 мг в сутки. 2-ю группу составили 20 больных (9 женщин и 11 мужчин, средний возраст 53,1±3,1 года), получавших помимо основной терапии только пирацетам по 1600 мг в сутки. В 3-ю группу были включены 20 больных (10 мужчин и 10 женщин, средний возраст 57,0±2,3 года), которые помимо основной терапии получали винпоцетин в дозе 30 мг в сутки и пирацетам в дозе 1600 мг в сутки.
Всем больным в 1-й и 21-й день исследования проводились оценка неврологического и нейропсихологического статуса, церебральной гемодинамики (транскраниальная допплерография), лабораторная диагностика. При исследовании неврологического статуса производилась балльная оценка выраженности субъективных симптомов: головной боли, головокружения, шума в ушах, нарушений сна, утомляемости и степени снижения памяти. Для этого использовали 5-шаговые балльные рейтинговые шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого субъективного симптома (от 0 — нет нарушений до 4 — грубые нарушения). Для объективизации неврологического дефицита была использована шкала Бартел. Для оценки внимания использовали пробу Бурдона, для исследования памяти — пробу Лурия с воспроизведением 10 не связанных по смыслу слов. Динамика уровней депрессии, тревоги и ипохондрии исследовалась при помощи шкалы Бека, тестов Спилбергера и Шихана. Исследование показателей церебральной гемодинамики проводили с помощью транскраниальной допплерографии на приборе Ангиодин фирмы «Биосе» (Зеленоград, Россия).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием компьютерной программы Excel 97.
Результаты и обсуждение
Из исследования были исключены 2 (6,7%) пациента основной группы и 6 (10%) из групп сравнения. Причиной в большинстве случаев была необходимость коррекции стандартной терапии, не связанной с развитием побочных эффектов. Только у 1 больного, получавшего винпотропил, было отмечено появление болей в области желудка и диспепсических явлений, тогда как среди 20 больных, получавших одновременно винпоцетин и пирацетам, аналогичные жалобы были отмечены у 4 (20%) пациентов. Вероятно, это было связано с механическим воздействием при увеличении количества используемых таблеток.
На фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика состояния пациентов в виде регресса субъективных симптомов (табл. 1). В основной группе отмечено достоверное (p<0,05) уменьшение как среднего рейтингового балла по оценке выраженности головной боли, головокружения, снижения памяти и повышенной утомляемости, так и числа больных, у которых оценки по этому показателю превышали 1 балл (жалоба отсутствует или беспокоит редко). В группе больных, получавших винпотропил, выявлены достоверные отличия в распределении больных по выраженности жалоб для симптомов: головная боль, головокружение и утомляемость (ð<0,05). В группах сравнения имела место менее отчетливая положительная динамика состояния.
Таблица 1. Динамика выраженности субъективных симптомов (баллы)
| Симптом | Основная группа | Группы сравнения | ||||||
| 1-я | 2-я | 3-я | ||||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Головная боль | 2,1 (0,23) | 1,4 (0,24)* | 2,0 (0,22) | 1,6 (0,18) | 1,9 (0,23) | 1,6 (0,17) | 2,1 (0,23) | 1,5 (0,16) |
| Головокружение | 1,6 (0,18) | 0,9 (0,15)* | 1,5 (0,19) | 1,0 (0,11)* | 1,6 (0,18) | 1,3 (0,15) | 1,5 (0,18) | 1,1 (0,16) |
| Шум в голове | 1,2 (0,13) | 0,9 (0,13) | 1,3 (0,14) | 0,9 (0,16) | 1,3 (0,13) | 1,0 (0,16) | 1,3 (0,13) | 1,0 (0,13) |
| Утомляемость | 2,3 (0,24) | 1,4 (0,19)* | 2,0 (0,22) | 1,5 (0,19) | 2,2 (0,24) | 1,4 (0,2)* | 2,1 (0,22) | 1,4 (0,17) |
| Снижение памяти | 1,8 (0,19) | 1,2 (0,13)* | 1,8 (0,20) | 1,5 (0,21) | 1,9 (0,19) | 1,3 (0,1)* | 1,7 (0,20) | 1,2 (0,13) |
| Нарушения сна | 1,6 (0,23) | 0,9 (0,15)* | 1,7 (0,21) | 1,1 (0,18)* | 1,6 (0,23) | 1,2 (0,15) | 1,5 (0,24) | 0,9 (0,11) |
Примечание. Здесь и в табл. 2—6: * — достоверность различий до и после лечения p<0,05.
Результаты воздействия препаратов на очаговый неврологический дефицит, оцененные по интегрированной шкале Бартел, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика выраженности неврологического дефицита (по шкале Бартел)
| Наблюдение | Основная группа | Группы сравнения | ||
| 1-я | 2-я | 3-я | ||
| До лечения | 72,2±2,6 | 76,4±3,1 | 70,1±5,4 | 71,7±2,8 |
| После лечения | 91,9±4,2* | 92,6±2,8* | 84,8±3,4* | 89,5±2,5 |
Как видно из представленных данных, достоверного различия динамики неврологического дефицита между группами не зарегистрировано. Вероятно, это связано с тем, что регресс очаговых неврологических нарушений в большей степени обусловлен проведением стандартных комплексов физической реабилитации и в меньшей степени зависит от действия исследуемых препаратов.
Результаты проверки внимания обследованных больных представлены в табл. 3.
Таблица 3. Динамика восстановления внимания (по данным теста Бурдона)
| Показатель | Основная группа | Группы сравнения | ||||||
| 1-я | 2-я | 3-я | ||||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Продуктивность внимания | 114±8,9 | 135,2±9,7* | 136,8±12,1 | 149±10,7 | 150,3±12,3 | 156±10,6 | 142±9,8 | 151 ± 10,2 |
| Точность выполнения | 0,82±0,07 | 0,93±0,05* | 0,88±0,1 | 0,90±0,09 | 0,89±0,07 | 0,92±0,1 | 0,87±0,08 | 0,91±0,1 |
| Показатель продуктивности внимания | 645±11,4 | 697,5±12,7* | 660±12,3 | 675±14,2 | 667,5±15,9 | 690±14,7 | 658±12,4 | 669±14,3 |
Как видно из табл. 3, у больных до лечения было отмечено значительное расстройство внимания, проявляющееся неустойчивостью и истощаемостью, вплоть до невозможности концентрации на каком-либо виде деятельности. После лечения показатели имели тенденцию к улучшению, однако не достигали нормальных значений. При этом различия являлись значимыми лишь у пациентов основной группы.
Для исследования процессов памяти использовали пробу Лурия с воспроизведением 10 не связанных по смыслу слов. Результаты приведены в табл. 4.
Таблица 4. Динамика восстановления мнестических процессов (по данным пробы Лурия)
| Повтор | Основная группа | Группы сравнения | ||||||
| 1-я | 2 -я | 3- я | ||||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| 1-й | 3,5±0,2 | 5,2±0,4* | 4,5±0,3 | 5,3±0,2* | 4,6±0,3 | 5,5±0,3* | 4,2±0,3 | 5,4±0,2 |
| 2-й | 4,4±0,2 | 5,6±0,3* | 4,6±0,4 | 6,5±0,3* | 4,6±0,2 | 6,5±0,5* | 4,5±0,2 | 5,6±0,3 |
| 3-й | 4,7±0,3 | 5,9±0,3* | 4,8±0,2 | 6,7±0,3* | 4,9±0,2 | 6,8±0,2* | 4,7±0,3 | 6,1±0,5 |
| 4-й | 4,5±0,2 | 6,6±0,4* | 5,3±0,3 | 7,1±0,4* | 5,5±0,4 | 7,2±0,5* | 4,9±0,2 | 6,3±0,4 |
| 5-й | 4,9±0,3 | 7,5±0,2* | 5,6±0,5 | 7,5±0,2* | 5,7±0,3 | 7,4±0,3* | 5,2±0,5 | 7,1±0,3 |
| Через 1 ч | 3,1±0,3 | 6,7±0,2* | 5,1±0,3 | 6,5±0,4* | 5,2±0,5 | 6,4±0,4* | 4,2±0,3 | 6,5±0,2 |
Как видно из приведенных данных, до лечения у всех больных наблюдалось снижение кратковременной и долговременной памяти, продуктивности процессов запоминания. После проведенного лечения достоверная консолидация мнестических функций была достигнута во всех группах.
В результате проведенного лечения отмечены изменения показателей психологического статуса всех исследуемых больных (табл. 5). Достоверное снижение уровня тревоги по тесту Спилбергера отмечено у больных 2-й и 3-й контрольных групп, однако полученные показатели, как и до лечения, соответствовали уровню умеренной тревоги (21—40 баллов). В группе больных, получавших винпотропил, средние показатели после лечения стали соответствовать незначительному уровню тревоги (снижение с 32,7±4,6 до 17,6±1,8 баллов). Показатели депрессии по шкале Бека под воздействием проведенного лечения имели тенденцию к снижению, однако достоверно значимых отличий ни в одной из групп не отмечено. Максимальные изменения показателей соматизации тревоги (ипохондрии) по тесту Шихана отмечены в группах больных, получавших винпотропил и винпоцетин.
Таблица 5. Динамика нейропсихологических показателей
| Показатель | Основная группа | Группы сравнения | ||||||
| 1-я | 2-я | 3-я | ||||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Тревога | 32,7±4,6 | 17,6±1,8* | 30,1 ± 1,1 | 26,5±2,4 | 30±2,6 | 22,3±1,1* | 31,5±3,2 | 24,7±2,6 |
| Депрессия | 21,1±3,2 | 20,2±2,4 | 17,8±1,7 | 15,3±1,9 | 19,3±1,3 | 17,6±2,1 | 18,1±2,2 | 16,5±2,1 |
| Ипохондрия | 38±2,9 | 23±1,7* | 42±3,4 | 35±2,2* | 36±1,9 | 34±2,6 | 39±3,1 | 36±2,8 |
При исследовании допплерографических показателей в основной группе отмечена статистически достоверная позитивная динамика пульсационного индекса (PI) и коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии (по данным транскраниальной допплерографии) на гиперкапнию (табл. 6). Подобная динамика наблюдалась в 1-й и 3-й контрольных группах, т.е. у пациентов, получавших винпоцетин изолированно или в комбинации с пирацетамом.
Таблица 6. Динамика пульсационного индекса (PI) и коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии на гиперкапнию (КРCO2)
| Показатель | Основная группа | Группы сравнения | ||||||
| 1-я | 2-я | 3-я | ||||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| PI | 0,57±0,06 | 0,21±0,06* | 0,61±0,07 | 0,75±0,08 | 0,58±0,08 | 0,36±0,05* | 0,59±0,05 | 0,22±0,04 |
| KPСO2 | 0,75±0,08 | 0,48±0,06* | 0,35±0,04* | 0,53±0,05* | 0,73±0,09 | 0,63±0,06 | 0,74±0,07 | 0,49±0,05 |
Таким образом, на фоне приема винпотропила позитивная динамика основных неврологических и нейропсихологических параметров была отмечена уже через 3 нед. Курс винпоцетина или пирацетама в варианте монотерапии приводил к изменению лишь некоторых показателей (для винпоцетина — уменьшение головокружения, видимо, из-за улучшения церебрального кровообращения, для пирацетама — улучшение памяти и внимания из-за ноотропного эффекта). Сочетание винпоцетина и пирацетама (группа 3) приводило к сходной с получавшими винпотропил динамике показателей, но не всегда достигающих достоверного отличия от показателей до лечения, возможно, из-за меньшего (n=20) числа больных в этой группе.
Основной механизм действия винпотропила обусловлен метаболическим действием пирацетама на обмен веществ в нервной ткани и вазодилатирующим действием винпоцетина на мозговые сосуды. Вазодилатирующее свойство связано с прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Препарат улучшает микроциркуляцию головного мозга за счет уменьшения агрегации тромбоцитов, снижения вязкости крови, увеличения деформируемости эритроцитов. Увеличение объема мозгового кровотока в ответ на введение винпоцетина хорошо известно и подтверждено методами ультразвуковой допплерографии и эмиссионной позитронной томографии. Последние исследования обнаружили воздействие винпоцетина на Ca2+/ кaльмoдyлинзависимую циклогуанозинмонофосфат-диэстеразу, глутаматные рецепторы, кальциевые и натриевые каналы, что может объяснить дополнительное нейропротективное действие винпоцетина [3]. Как ноотропное средство, препарат оказывает позитивное влияние на обменные процессы мозга, повышает концентрацию ангиотензинпревращающего фермента в мозговой ткани, усиливает синтез рибонуклеиновой кислоты и фосфолипидов, стимулирует гликолитиче-ские процессы, усиливает утилизацию глюкозы. В нашем исследовании динамический контроль состояния больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта позволил объективизировать клиническую ценность комбинации метаболической и вазоактивной терапии в составе одного комбинированного препарата. Винпотропил может усиливать метаболизм мозга как за счет нейрометаболического действия ноотропа, так и за счет усиления кровотока и микроциркуляции. Больные отмечали хорошую переносимость и более удобную форму применения одной капсулы винпотропила по сравнению с 2 таблетками ноотропного и вазоактивного препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. Санкт-Петербург 1999;336.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М 2001;238.
3. Bonoczk P., Gulyas В., Adam-Vizi V. et al. Role of sodium channel inhibition in neuroprotection: effect of vinpocetine. Brain Res Bull 2000;53:3:245—254.
4. Martinez-Vila E., Sieira P.I. Current status and perspectives of neuroprotection in ischemic stroke treatment. Cerebrovasc Dis 2001;11:Suppl 1:60—70.
5. Shorvon S. Pyrrolidone derivatives. Lancet 2001;358:9296:1885—1892.
