Экстрагенитальная патология в акушерстве: Наркомания и беременность

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Под наркоманией подразумевают злоупотребление лекарственными средствами или химическими веществами.

F10-F19 психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
Вещество употребления указывается 2-м и 3-м знаками (т.е. первыми двумя цифрами после буквы F)

F10 Алкоголь
F11 Опиоиды F12
Каннабиоиды
F13 Седативные и снотворные вещества
F14 Кокаин
F16 Галлюциногены
F18 Летучие растворители
F19 Сочетанное употребление наркотиков и использование других психоактивных веществ

4-й и 5-й знаки определяют клиническое состояние

F1x.20 в настоящее время воздержание
F1x.21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в госпитале, терапевтическом обществе пт.д.)
F1x.22 в настоящее время под клиническим наблюдением, на поддерживающей или заместительной терапии (напр., метадоном, никотиновой жевательной резинкой или наклейкой)
F1x.23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающем отвращение плп блокирующими лекарствами
F1x.24 в настоящее время употребление наркотика (активная зависимость)
F1x.25 постоянное употребление
F1x.26 эпизодическое употребление (дипсомания)
F1x.3 состояние отмены

Эпидемиология.
По разным данным распространенность наркомании среди беременных составляет около 11%. При наркомании значительно повышается риск перинатальной патологии - самопроизвольного аборта, внутриутробной задержки развития, внутриутробной гипоксии, преждевременных родов п развития абстинентного синдрома у новорожденного. Одновременное плп попеременное употребление двух и более наркотиков называют полпнаркоманией. Беременные, употребляющие наркотики, нередко одновременно курят и употребляют алкоголь. Внутривенное введение наркотиков повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита В и ВИЧ-инфекции. Страдающие наркоманией редко заботятся о собственном здоровье, гигиене и питании. Часто они истощены, подвержены туберкулезу и оппортунистическим инфекциям, у них чаще развиваются абсцессы, флегмона, тромбофлебит.

Диагностика наркомании у беременных
Жалобы и объективное исследование.
Жалобы при наркомании носят преимущественно неспецифический характер, а их сочетание может быть описано в виде основных синдромов зависимости.

Синдромы зависимости проявляются постоянной потребностью в употреблении наркотических веществ, расстройством психической деятельности, соматическими и неврологическими нарушениями, падением работоспособности, утратой социальных связей, деградацией личности.

Лабораторно инструментальное исследование
Для выявления беременных, употребляющих наркотики, используют массовое и выборочное токсикологические обследования. Выборочно обследуют женщин с низким социально-экономическим положением, беременных, уклоняющихся от дородового наблюдения. В группу для выборочного обследования включают женщин, ранее совершавших уголовные преступления, страдавших наркоманией и имеющих следы инъекций. Следует отметить, что токсикологическое обследование не должно сопровождаться карательными действиями. Следы наркотиков можно обнаружить в крови, моче, слюне, волосах, а также в околоплодных водах и меконии. Исследование мочи - наиболее простой и доступный метод диагностики наркомании. Поскольку беременной регулярно проводят общий анализ мочи, токсикологическое исследование можно проводить одновременно.

Дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика наркотической зависимости проводится с целью уточнения вещества злоупотребления. Как правило, период беременности является периодом «свободным» от употребления наркотиков, однако для различных наркотических веществ имеются свои особенности употребления, последствий для плода и беременности.

Помимо наркотической зависимости в этой главе будут также совещены вопросы злоупотребления алкоголем у беременных. Алкоголем злоупотребляют около 11% беременных. У новорожденного, мать которого во время беременности злоупотребляла алкоголем, может развиться фетальный алкогольный синдром. Распространенность фетального алкогольного синдрома составляет 1-2 на 1000 беременностей, он включает следующие признаки: внутриутробная задержка развития (ВУЗР), микроцефалия, микрофтальмия, умственная отсталость и другие неврологические нарушения, характерные черты лица (уплощенные переносица и губной желобок, узкая верхняя губа и срастание век в углах глаз), самопроизвольные аборты во II триместре беременности, внутриутробная гипоксия.

При наличии отдельных признаков фетального алкогольного синдрома говорят об алкогольном поражении плода. Количество алкоголя, вызывающее алкогольное поражение плода или фетальный алкогольный синдром, точно не известно. Фетальный алкогольный синдром может развиться как на фоне систематического пьянства, так и после единичных случаев употребления женщиной большого количества алкоголя. Показано, что при употреблении алкоголя более 50 мл/сут в пересчете на чистый спирт в течение беременности, 32% детей рождаются с пороками развития, причем 12% - с микроцефалией (в контрольной группе - 9 и 0,4% соответственно). В пересчете на чистый спирт стакан вина примерно соответствует стакану крепкого пива или 30 мл водки. Наиболее опасными наркотическими веществами в плане последствий для матери и ребенка являются опиоиды. При регулярном приеме опиоидов, как у матери, так и у плода развивается стойкая зависимость. Опиоиды вызывают эйфорию, а также оказывают седативное действие. Употреблению опиоидов, как правило, предшествует употребление алкоголя, марихуаны, кокаина или амфетаминов. К опийной наркомании также может привести длительное назначение наркотических анальгетиков при хронических заболеваниях, сопровождающихся сильной болью. При уменьшении дозы наркотика развивается абстинентный синдром. Легкая форма абстинентного синдрома проявляется возбуждением, потливостью, слезотечением и выделениями из носа, тяжелая - схваткообразной болью в животе (особенно в нижних отделах), поносом, миалгией и судорогами. Опиоидный абстинентный синдром никогда не приводит к смерти. Опасность представляет передозировка опиоидов. Симптомы передозировки - снижение чувствительности, угнетение дыхания и выраженный миоз (точечные зрачки). Может развиться некардиогенный отек легких. Для лечения используют блокаторы опиатных рецепторов налоксон, 0,01 мг/кг в/в. Блокатор опиатных рецепторов налоксон, а также пентазоцин, буторфанол и нальбуфин могут спровоцировать абстинентный синдром. Героин - опиоид, употребление которого представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Героин широко распространен и вызывает сильную зависимость. Наркотик готовится кустарно и содержит различное количество примесей. При героинизме в 12-45% случаев наблюдается ВУЗР. У женщин, принимавших метадон во время беременности, дети отстают в развитии. Однако на развитие плода метадон влияет в меньшей степени, чем героин. Употребление опиоидов сопровождается преждевременными родами в 20-35% случаев. Риск синдрома внезапной детской смерти при употреблении опиоидов во время беременности возрастает до 2-4% (среди населения в целом - 0,25%). Опиоиды не влияют на риск врожденных пороков у плода. В 95% случаев употребления беременной опиоидов у новорожденного развивается абстинентный синдром, в 12-25% случаев - в тяжелой форме. Если беременную лечили метадоном, то абстинентный синдром у новорожденного появляется позже и протекает легче, но более длительно. При героиновой наркомании беременным не рекомендуют резкую отмену препаратов, в связи с выраженностью абстинентного синдрома. Беременных, употреблявших героин, переводят на поддерживающую терапию метадоном. Метадон - опиоид, который используется для лечения героиновой наркомании. При героинизме назначают метадон в дозе, достаточной, чтобы не возникало абстинентного синдрома. Чтобы не вызвать абстинентного синдрома, дозу метадона поддерживают на протяжении всей беременности или постепенно снижают до 20-40 мг/сут. Суточная доза менее 30 мг считается низкой. Препарат медленно выводится, поэтому его назначают внутрь 1 раз в сутки. Вопрос безопасности употребления метадона у беременных остается спорным, поскольку имеются сообщения о преждевременных родах и внутриутробной гипоксии на фоне лечения. При отмене метадона абстинентный синдром развивается очень редко, в основном при бесконтрольном снижении дозы.

Обследования беременных, из малообеспеченных слоев населения, показывают, что до 20 % из них употребляют марихуану (в это число также входят и беременные с положительным результатом токсикологического исследования мочи, проведенного до или сразу после родов). Употребление наркотиков (гашиша и марихуаны) сопровождается эйфорией, ощущением благополучия и галлюцинациями. Марихуана - наиболее распространенный наркотик. Установлено, что ее употребляют или когда-либо употребляли от 10 до 37% взрослых. Влияние на плод имеет дозозависимый характер. Тетра-гидроканнабиоиды плохо проникают через плаценту, поэтому уровень их в крови плода в несколько раз ниже, чем в крови матери. Чаще всего развивается внутриутробная задержка развития (ВУЗР). Вес новорожденных в среднем снижается на 105 г. Выкуривание более пяти сигарет с марихуаной в неделю снижает вес новорожденных примерно на 130 г. Также уменьшаются окружность головки и длина плода. Употребление марихуаны может вызвать преждевременные роды.

Распространенность кокаинизма среди беременных точно неизвестна, так как токсикологическое исследование дает положительный результат лишь в течение 3 суток после употребления наркотика. Кокаин (метиловый эфир бензоилэкгонина) нарушает обратный захват норадреналина и дофамина. Содержание дофамина в ЦНС повышается, возникает эйфория. Кокаин метаболизируется в крови и печени холинэстеразами. Основные его метаболиты - выводятся почками. В основе токсикологического исследования на кокаин лежит определение бензоилэкгонина в моче и крови.

Кокаин вводят в/в или ингаляционно: нюхают, курят, вдыхают. В легких наркотик быстро всасывается альвеолярным эпителием. Ингаляционный путь введения наркотика стал более распространен с появлением "крэка" - дешевого порошкового кокаина. «Крэк» быстро вызывает выраженную эйфорию. Поскольку она кратковременна, всего 5-20 мин, для ее поддержания необходимо многократное употребление наркотика. Действие кокаина обусловлено чрезмерным повышением адренергической импульсации. В результате этого возникают спазм сосудов и повышение АД, приводящие к снижению перфузии тканей и, соответственно, доставки кислорода. У беременных, плодов и новорожденных снижена активность псевдохолинэстеразы сыворотки, что повышает риск кокаиновой интоксикации. Наследственная недостаточность псевдохолинэстеразы плазмы может привести к внезапной смерти при употреблении кокаина.

Признаки кокаиновой интоксикации следующие: повышение АД, тахикардия, гипертермия, эпилептические припадки, аритмии, стенокардия и инфаркт миокарда, инсульт, отек легких, нарушение мезентериального кровообращения. На плод кокаин действует так же, как и на мать, вызывая спазм сосудов, тахикардию и повышение АД. При употреблении кокаина беременными нарушается маточное кровообращение, может развиться плацентарная недостаточность. Кокаин нередко сочетают с другими наркотиками. Употребление кокаина повышает риск следующих осложнений: ссамопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, ВУЗР (проявляется уменьшением окружности головки, длины и веса плода), внутриутробная гипоксия, гибель плода, интоксикация новорожденного (при естественном вскармливании), нарушение физического и умственного развития ребенка, употребление кокаина беременными повышает риск врожденных пороков у плода (преимущественно аномалий ЖКТ, почек и мочевых путей).

Пути употребления и действие амфетаминов (и других стимуляторов — ЛСД, фенциклидина) и кокаина сходны. Раньше амфетамины использовали для лечения ожирения у беременных. Распространенность значительно колеблется в разных странах от 35,4 % до 45,6 %. Амфетамины вызывают психомоторное возбуждение, бессонницу, потерю аппетита. При длительном применении развивается истощение. В тяжелых случаях развиваются аритмии, реже - васкулит с поражением сосудов головного мозга, легких и почек. При высокой концентрации амфетаминов в крови возможны галлюцинации. Амфетамины проходят через плаценту и воздействуют непосредственно на плод. Наблюдается внутриутробная задержка развития (ВУЗР). По данным Калифорнийского университета, вес новорожденного уменьшается в среднем на 225 г, а окружность головки - на 0,8 см. Риск преждевременной отслойки плаценты, врожденных пороков и внутриутробной гипоксии невелик. Абстинентный синдром у новорожденного возникает при регулярном употреблении матерью амфетаминов и проявляется сонливостью и вялым сосанием. Поскольку лица, регулярно употребляющие амфетамины, истощены и мало заботятся о своем здоровье, для беременных этот вид наркомании особенно опасен.

В литературе приводится всего несколько сообщений о развитии у беременных галлюциноза, обусловленного ЛСД ЛСД - синтетический галлюциноген. Число беременных, употребляющих ЛСД, точно не установлено. ЛСД обычно сочетают с марихуаной, кокаином, амфетаминами и алкоголем. Кроме того, женщины, употребляющие ЛСД, часто курят. Основное действие ЛСД на организм матери - галлюциногенное. Употребление ЛСД не влияет на риск преждевременных родов, отслойки плаценты, преэклампсии, а также самопроизвольного аборта. При употреблении ЛСД, не сопровождавшемся приемом других наркотиков, риск врожденных пороков у плода не повышался. Кроме того, не было выявлено каких-либо характерных пороков развития. Отдаленные последствия действия ЛСД на плод неизвестны.

Фенциклидин, как и ЛСД, оказывает галлюциногенное действие. Влияние фенциклидина на мать и плод: у матери фенциклидин вызывает нарушения восприятия и координации, снижает болевую чувствительность. Действие фенциклидина на плод неизвестно. У новорожденных наблюдаются такие же нарушения, как и у взрослых. Считается, что фенциклидин не вызывает пороков развития у плода, хотя такие сообщения имеются. Поскольку употребление фенциклидина сопровождается нарушением развития нервной системы ребенка, употреблять препарат во время беременности нельзя.

Ароматические углеводороды, относящиеся к органическим растворителям, широко применяются в промышленности. Они входят в состав таких веществ, как краски, смолы, клей, лак, эмаль, глазурь и др. Органические растворители быстро всасываются в кровь через кожу, легкие и ЖКТ. Благодаря высокой липофильности эти вещества легко преодолевают плацентарный барьер. Наиболее распространено употребление толуола. Попав в организм, толуол соединяется с гпппуровой кислотой в печени и в виде гиппурата выводится почками. Было установлено, что период полувыведенпя толуола составляет 19-21 ч, причем в крови следы этого вещества можно обнаружить в течение 5 сут после употребления - дольше, чем в моче (3 сут). Исследование на толуол не входит в стандартный перечень токсикологических исследований. Случайный контакт с органическими растворителями возможен на рабочем месте - при попадании на кожу, вдыхании. Кроме этого их могут сознательно употреблять для получения наркотического опьянения. Чаще других органических растворителей употребляют толуол. Механизм токсического действия толуола. В организме матери толуол действует, прежде всего, на ЦНС, вызывая наркотическое опьянение, возможны аритмии п внезапная смерть. При длительном употреблении снижается интеллект, развивается атрофия коры головного мозга п дегенерация мозжечка. При острой интоксикации часто развивается почечный канальцевый ацидоз. Почечный канальцевый ацидоз, вызванный толуолом, обратим. Показатели кислотно-щелочного равновесия возвращаются к норме через 2-3 сут. Нарушение функции почек может сохраняться в течение нескольких недель. У новорожденных, матерп которых употребляли толуол во время беременности, развивается гпперхлоремический метаболический ацпдоз. Влияние толуола на плод сопровождается пороками развития, напоминающими фетальный алкогольный синдром (см. выше).

Лечение
Целью лечения является минимизация негативного воздействия наркотических веществ на мать п плод. Комплекс лечебных мероприятий зависит от нозологической формы и степени тяжести заболевания. Показаниями для прерывания беременности являются острые пспхотические состояния, развивающиеся на фоне зависимости, хронические формы алкоголизма, расстройства личности связанные с зависимостью, хронические формы токсикоманий, прием психотропных препаратов в период беременности.

Можно выделить основные направления лечения. Мероприятия, направленные на купирование острых психотических нарушений и направленные на купирование признаков острой интоксикации, а также мероприятия, направленные на редукцию вегетативных и соматических расстройств и направленные на дезактуализацию болезненных переживаний с нормализацией поведения.

Немедикаментозное лечение.
Мероприятия, направленные на дезактуалпзацпю болезненных переживаний с нормализацией поведения могут быть проведены немедикаментозными методами. Наиболее распространенной является психотерапия. Описана эффективность семейной, поведенческой, рациональной, групповой, эмоционально-стрессовой, гипнотерапии, аутотренинга в лечении наркотической зависимости. Приоритеты, безусловно, находятся на стороне методов связанных с разъяснением и осознаванием болезненной зависимости, последствий употребления наркотических веществ для плода.

Медикаментозная терапия.
Возможности применения седативных, снотворных и транквилизирующих препаратов п другой психотропной терапии у беременных ограничены. То же самое можно отнести и к средствам подавляющим патологическое влечение к наркотическим веществам. Мероприятия, направленные на редукцию вегетативных и соматических расстройств могут быть проведены в амбулаторных условиях.

Показано проведение терапии

Мероприятия, направленные на купирование острых пспхотических нарушений и направленные на купирование признаков острой интоксикации могут быть обеспечены только в условиях стационара.

Лечение и наблюдение женщин с наркоманией в период беременности должно проводиться совместно врачом психиатром-наркологом и акушером гинекологом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Blackard С., Tennes К. Human placental transfer of cannabinoids. N. Engl. J. Med. 311(12):797, 1984.
2. Chasnoff I. J. et al. Cocaine use in pregnancy. N. Engl. J. Med. 313(11):666, 1985.
3. Chasnoff I. J. National Association for Perinatal Addiction, Research and Education press release. Sept. 1988.
4. Chasnoff I. J., Landress H. J., Barrett М. E. The prevalence of illicit-drug or alcohol use during pregnancy and discrepancies in mandatory reporting in Pinella County, Florida. N. Engl. J. Med. 322:1202, 1990.
5. Chavez C. J. et al. Sudden infant death syndrome among infants of drug-dependent mothers. J. Pediatr. 95:407, 1979.
6. Finnegan L. P. (ed.). Drug Dependence in Pregnancy: Clinical Management of Mother and Child. National Institute on Drug Abuse, Services Research Monograph Series. Rockville, Md.: U.S. Government Printing Office, 1980. P. 37.
7. Gillogley К. M. et al. The perinatal impact of cocaine, amphetamine and opiate use detected by universal intrapartum screening. Am. J. Obstet. Gynecol. 163(5): 1535, 1990.
8. Golden N. L. et al. Phencyclidine use during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:254, 1984.
9. Hingson R. et al. Effects of maternal drinking and marijuana use on fetal growth and development. Pediatrics 70:539, 1982.
10. Jones K. L., Smith D. W., Ulleland C. N. Patterns of malformation in offspring of alcoholic mothers. Lancet 1:1267, 1973.
11. National Institute on Drug Abuse. National Household Survey: 1985 Population Estimates by National Institute on Drug Abuse. Rockville, MD: Division of Epidemiology and Statistical Analysis, U.S. Dept, of Health and Human Services, 1987.
12. Neerhof M. G. et al. Cocaine abuse during pregnancy: Peripartum prevalence and perinatal outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 161:633, 1989.
13. Ouellette E. M. et al. Adverse effects on offspring of maternal alcohol abuse during pregnancy. N. Engl. J. Med. 297:528, 1977.
14. Robinson J. T. et al. Chromosome aberrations and LSD: A controlled study in 50 psychiatric patients. Br. J. Psychiatry 125:238, 1974.
15. Sussman S. Narcotic and methamphetamine use during pregnancy. Am. J. Dis. Child. 106:457, 1973.
16. Иванец H.H., Даренский И.Д., Стрелец Н.В, Уткин С.И. Лечение алкоголизма, наркоманий и токсикоманий, Москва, 2000г., 57 с.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Комментарии