Экстрагенитальная патология в акушерстве: Депрессивные расстройства в амбулаторной акушерско-гинекологической практике

Статьи

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Депрессивное расстройство - состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимися с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями.

Код ПО МКБ 10-F 32 ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД

У женщин выделяют следующие специфические аффективные расстройства:

Предменструальный синдром, предменструальное дисфорическое расстройство

депрессивный синдром беременных

«синдром грусти рожениц»

расстройства настроения связанные с менопаузой

Эпидемиология
Несмотря на противоречивость и разнородность эпидемиологических данных, относящихся к аффективным расстройствам, одна их характеристика остается однозначной. При изучении распределения пациентов по полу установлено, что депрессии чаще (в соотношении 2,5:1) регистрируются у женщин. Существует четкая взаимосвязь между стрессовыми и негативными жизненными событиями и риском развития расстройств настроения. Для женщин помимо общепопуляционных выделяют дополнительные риски в развитии депрессивных расстройств (низкий уровень образования, нестабильное семейное положение, послеродовый период).

При этом нейроэндокринные сдвиги, связанные с репродуктивным циклом женщин, рассматриваются как фактор риска возникновения депрессии. Риск развития депрессии у женщин репродуктивного возраста составляет 10-20%, у беременных — 9%. Частота возникновения предменструального дисфорического расстройства составляет 3-8%. Депрессивные расстройства, связанные с менопаузой развиваются у 40-60% женщин в период перименопаузы.

По современной классификации выделяют три степени тяжести расстройства, с указанием наличия соматических симптомов расстройства.

Во всех трех вариантах депрессии выделяют основные симптомы:

сниженное настроение

утрату интересов и удовольствия

снижения энергичности повышенная утомляемость и снижение энергичности

К дополнительным симптомам относят:

сниженная способность к сосредоточению и снижению концентрации внимания, а также колебания или нерешительность при принятии решений

снижение самооценки и чувство неуверенности в себе

идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода), самообвинение без повода

мрачное и пессимистическое видение будущего

идеи или действия по самоповреждению или суициду

нарушенный сон

изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими изменениями массы тела.

Пациентки с легким депрессивным эпизодом («малая депрессия») способны сохранять личностный и вербальный контакт с окружающими, несмотря на неудобства от своих симптомов. Симптомы должны соответствовать общим критериям депрессивного расстройства, двум основным депрессивным симптомам и двум дополнительным.

При умеренно выраженном депрессивном эпизоде (два из трех основных депрессивных симптома и четыре дополнительных) пациентки отмечают значительные трудности в поддержании межличностных контактов, вербальной коммуникации, однако в целом количество симптомов меньше и они менее интенсивны, чем при тяжелой депрессии.

Диагностические критерии тяжелого депрессивного расстройства предполагают наличие у пациентки симптомов, соответствующих общим критериям депрессивного расстройства, наличие всех трех основных и, как минимум, пяти дополнительных симптомов.

Клинические проявления предменструального синдрома (появляются во вторую фазу менструального цикла и исчезают во время менструации более чем у 75% женщин): характеризуются умеренно выраженной психопатологической симптоматикой, плохой концентрацией внимания, нарушениями сна и изменениями аппетита, соматическими симптомами (ощущение вздутие живота, увеличение массы тела, болезненность или припухлость молочных желез).

Предменструальное дисфорическое расстройство характеризуются: большей выраженностью клинических проявлений, субъективно тяжелее переносится женщинами и вызывает социальную дезадаптацию. Следует, однако, учитывать, что категория предменструального дисфорического расстройства настроения выделена только в американской классификации DSM-IV: (депрессивное настроение, чувство безнадежности, тревога, с чувством внутреннего напряжения, выраженная эмоциональная лабильность, сонливость, быстрая утомляемость или инсомния, изменения аппетита), соматические симптомы. Расстройство заметно мешает выполнять работу, поддерживать отношения с другими, симптомы проявляются в начале лютеиновой фазы и отсутствуют в течение недели после прекращения менструации. Дифференциальный диагноз у женщин, обращающихся с симптомами в предменструальный период, требует учитывать большое количество психических и соматических расстройств, которые могут имитировать предменструальный синдром, обострять его или сопутствовать ему. При этом возраст наивысшей уязвимости колеблется между 25 и 35 годами.

Специфика послеродового периода в современной культуре состоит в том, что женщины часто на последних неделях беременности, находятся в условиях относительной депривации; если беременность осложнена, этот период продлевается и иногда приводит к семейным проблемам, которые действуют на беременную психогенно, а наличие дополнительных факторов риска усугубляет ситуацию.

Выделяют следующие клинические варианты послеродовых депрессий:

послеродовая депрессия - как обычный феномен, встречающийся у трети женщин вскоре после рождения ребенка. Это преходящее состояние обычно не требует специального лечения.

легкое или умеренно выраженное депрессивное состояние, возникающее у 10% женщин в течение года, следующего за рождением ребенка.

послеродовые психозы с атипичной картиной, когда депрессивные и маниакальные симптомы присутствуют одновременно, в дальнейшем высок риск развития биполярного расстройств.

Психопатологическая структура послеродовых депрессий в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при депрессивных нарушениях. Феноменологически переживания представлены тревожными опасениями связанными с жизнью желанного ребенка, преобладают явления апатии, психической анестезии, отчуждения эмоций (чувство неспособности испытывать любовь к ребенку, близким), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями. Основные лечебные мероприятия делятся на два основных блока: профилактические и собственно фармакологические. К профилактическим мерам относят выявление женщин групп риска, образовательные меры, связанные с просвещением женщин по вопросам беременности и родов, а также различные психотерапевтические методы.

Климактерическая депрессия, развивающаяся в структуре климактерического синдрома, обычно сопровождает соматовегетативные расстройства. Климактерическая депрессия диагностируется в том случае, если она сопровождает соматовегетативные расстройства, характерные для КС, а ее выраженность зависит от тяжести и длительности нарушений. Она может проявляться самыми различными синдромами: эмоционально-аффективным синдромом, астенический синдромом, вегетативным синдромом. Выявляется сниженное настроение, потерей интереса к собственной личности и к окружающему, повышенная утомляемость, уменьшение активности, немотивированная тревожность, мнительность, беспокойство, постоянное ощущение внутреннего напряжения, страх перед надвигающейся старостью и тревожные опасения за свое здоровье. Часто женщины отмечают повышенную ранимость, обидчивость, избыточную чувствительность, лабильность настроения, плаксивость. У некоторых в этот период нарастают раздражительность, агрессивность, чувство враждебности к окружающим. Вегетативные расстройства, как правило, сочетаются с эмоциональными нарушениями и обозначаются как психовегетативные синдромы. Их структура представлена как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами, обычно они включают несколько систем, то есть речь может идти об их полисистемности. Психовегетативные расстройства часто сочетаются с болевыми синдромами различной локализации, причем преобладают хронические формы: головные боли напряжения и боли в спине.

Доказана связь повышения частоты аффективных нарушений депрессивного спектра при хирургической менопаузе. По нашим данным частота депрессивных расстройств при хирургической менопаузе проведенной в репродуктивном возрасте составляет более 44 %. Клиническая картина заболевания характеризуется сочетанием представленных в различной степени и широком диапазоне аффективных (тревожных, тоскливых, апатических, дисфорических) и соматовегетативных нарушений. Изучение особенностей депрессивных нарушений при хирургической менопаузе позволяет выделить два их основных клинических варианта: с доминированием типичных аффективных (в частности идеаторных депрессивных) проявлений и с преобладанием соматовегетативных расстройств. Для лечения аффективных расстройств депрессивного спектра оптимальной является комбинированная терапия. Последовательность назначения гормонозаместительной терапии натуральными эстрогенами и антидепрессантами определяется соотношением соматовегетативных и идеаторных компонентов депрессивного синдрома: первичное назначение гормонозаместительной терапии с последующим присоединением антидепрессантов оправдано при доминировании соматовегетативных компонентов депрессии (для купирования депрессивной симптоматики у этих пациентов рекомендуется проведение ЗГТ сроком не менее 3-х месяцев);

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с хроническими расстройствами настроения (дистимические расстройства), паническими расстройствами, разнообразными тревожными расстройствами, злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами, расстройствами личности. С соматическими заболеваниями: артериальная гипертензия, системная красная волчанка и эндометриоз.

Лечение
После того, как диагноз депрессивного расстройства поставлен, основной задачей терапевтического процесса становится сокращение времени проявления соматических и психопатологических симптомов. В первую очередь должны применяться средства, имеющие высокую эффективность и низкую вероятность развития побочных эффектов.

Цели лечения:

уменьшить/полностью исключить все признаки и симптомы депрессивного расстройства;

восстановить психосоциальные и коммуникационные возможности пациента до преморбидного уровня;

минимизировать вероятность ухудшения состояния или рецидива заболевания.

Немедикаментозное лечение
Для немедикаментозного лечения депрессивных нарушений широко используют психотерапию. Во многих психотерапевтических направлениях описаны эффективные способы лечения депрессивных нарушений: когнитивная — бихевиоральная психотерапия по А.Беку, психодинамические направления психотерапия, экзистенциально-гуманистические направления психотерапии, гештальт-терапия, рациональная психотерапия и т.д. Проведение психотерапии показано при высокой мотивированности пациента, наличии противопоказаний для проведения терапии антидепрессантами, настроенности пациента на длительное лечение.

Медикаментозное лечение
Если состояние пациентки отвечает критериям депрессии в соответствии с МКБ-10, отсутствуют противопоказания и ограничения, стандартная терапия антидепрессантами может проводиться в амбулаторных условиях Основа фармакотерапии депрессивных расстройств - применение антидепрессантов. Требования к антидепрессантам, используемым в акушерско-гинекологической практике: отсутствие выраженных побочных эффектов, минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, ограниченность признаков поведенческой токсичности (степени нарушения психомоторного и когнитивного функционирования под влиянием психотропных ЛС), минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии во время беременности, низкая вероятность взаимодействия с другими ЛС, безопасность при передозировке, простота использования.

Применение антидепрессантов в период беременности и лактации
Психотропные средства беременным назначаются при крайней необходимости по строгим показаниям:

при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и родильниц;

при суицидальных тенденциях и мыслях.

При фармакотерапии необходимо оценить три группы факторов риска применения определенных антидепрессантов:

тератогенные воздействия;

перинатальные синдромы (токсические состояния сразу после родов);

послеродовые психозы.

Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование депрессивных расстройств на еще на не развернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов, непродолжительными курсами. Эти меры могут быть оценены и как меры по профилактике послеродовых депрессий. В послеродовом периоде при выборе антидепрессантов необходимо учитывать риск развития токсических эффектов у грудных детей, вскармливающихся матерью принимающей психотропные средства

Наиболее обосновано применение в этот период следующих антидепрессантов:

Миансерин внутрь, начальная доза составляет 30-40 мг/сут, при недостаточном клиническом эффекте дозу постепенно увеличивают до 90-150 мг/сут. При стабилизации состояния начинают постепенное снижение дозы до минимальной поддерживающей. Суточная доза может быть разделена на 2-3 приема; возможен прием однократно на ночь.

Тразодон внутрь, после еды, начальная суточная доза — 150-200 мг (в 3 приема). При легких формах депрессии средняя поддерживающая доза — 150 мг/сут; при умеренной и тяжелой формах — 300 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличивать до 600 мг/сут. Основную часть суточной дозы рекомендуется принимать перед сном.

Моклобемид внутрь, после еды, начальная суточная доза 300 мг, среднетерапевтическая 300-600 мг/сут, за 2-3 приема, максимальная 600 мг.

ТЦА (амитриптиллин, имипрамин, мелипрамин, кломипрамин), начальная доза 50-75 мг/сут, с постепенным увеличением дозы на 25-50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекты, средняя терапевтическая доза 150-250 мг, кратность приема 3-4раза в течение дня и перед сном, поддерживающая доза 25-75 мг/сут.

Сертралин - внутрь: начальная доза 50 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу повышают с интервалом 1 нед, максимальная доза 150 мг/сут.

Флуоксетин - внутрь, начальная доза 20 мг/сут, средняя терапевтическая доза 20-40мг/сут, максимальная -80 мг/сут. Не следует применять в сочетании с ингибиторами МАО или в течение 14 дней после прекращения их приема.

При лечении депрессивных расстройств вне беременности и лактации используют антидепрессанты различных фармакологических групп. Выбор антидепрессанта должен проводится с учетом: спектра его психотропной активности и преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии, соматического состояния пациентки и противопоказаний к применению лекарственных средств; сопутствующей фармакотерапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, и возможных нежелательных лекарственных взаимодействий лекарственных средств.

При преобладании тревоги и ажитации — антидепрессанты-седатики:

Амитриптиллин внутрь, после еды, начальная доза 50-75 мг/сут, с постепенным увеличением дозы на 25-50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекты, среднетерапевтическая доза 150-250 мг (максимальная 300 мг/сут - в условиях стационара), кратность приема 3-4 раза в течение дня и перед сном, поддерживающая доза 25-75 мг/сут.

Пиразидол - внутрь, после еды, начальная доза 50-75 мг/сут, с постепенным увеличением дозы на 25-50 мг/сут до получения желаемого антидепрессивного эффекты, среднетерапевтическая доза 150-200 мг (максимальная 300 мг/сут - в условиях стационара), кратность приема 3-4 раза в течение дня и перед сном, поддерживающая доза 25-75 мг/сут.

Флувоксамин - внутрь, после еды, начальная доза 50-75 мг/сут в два приема, с постепенным увеличением дозы на 25-50 мг/сут. до получения желаемого антидепрессивного эффекты, среднетерапевтическая доза 150-300 мг (максимальная 400 мг/сут), кратность приема 3-4 раза, поддерживающая доза 25-75 мг/сут.

При преобладании адинамической симптоматики - антидепрессанты стимулирующего действия:

Имипрамин внутрь (после еды), начальная доза с 75 - 100 м/сут, дозу постепенно повышают (на 25 мг/сут), среднетерапевтическая доза 200-250 мг/сут. При наступлении антидепрессивного эффекта увеличивать дозу не рекомендуется. Отменять имипрамин следует постепенно.

Флуоксетин - внутрь, начальная доза 20 мг/сут, среднетерапевтическая доза 20-40 мг/сут, максимальная -80 мг/сут. Не следует применять в сочетании с ингибиторами МАО или в течение 14 дней после прекращения их приема.

Циталопрам — внутрь, в любое время суток, вне зависимости от приема пищи, 1раз/в сутки. Начальная доза 20 мг/сут; максимальная до 60 мг/сут. Не следует применять в сочетании с ингибиторами МАО или в течение 14 дней после прекращения их приема.

Пароксетин внутрь, обычная доза для взрослых 20 мг 1 раз в сутки (принимают обычно утром), до максимальной дозы 50 мг/сут (людям пожилого возраста до 40 мг/сут)

Сертралин - внутрь: начальная доза 50 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу повышают с интервалом 1 нед, максимальная доза 200 мг/сут. Терапию начинают с минимальных доз ЛС, подбирая дозу постепенно (темп наращивания дозировок при применении классических антидепрессантов должен быть максимально быстрым для достижения индивидуальной терапевтически эффективной дозы).

Монотерапия выбранным антидепрессантом продолжается не менее 4 недель.

Показания к госпитализации
Тяжелые, осложненные формы депрессий с психотическими включениями, выраженными соматическими компонентами, суицидальными тенденциями.

Наблюдение
Депрессивное расстройство является хроническим реккурентным заболеванием. У пациентов перенесших первый депрессивный эпизод в 50 % случаев развивается повторное депрессивное расстройство, у пациентов перенесших повторный депрессивный эпизод последующие эпизоды расстройства развиваются в 80 % наблюдений. Пациенты с депрессивными расстройствами требуют длительного поддерживающего лечения и наблюдения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Altshuler LL., Cohen L., Szuba MP et al. Pharmacological management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. AmJ Psychiatry 1996;153;592-606
2. Altshuler LL., Szuba MP. Course of psychiatric disorders in pregnancy:dilemmas in pharmacologic management/ Neurologic Clin North Am 1994;12:613-35
3. Baxter Lr., Phelps ME, MazziottaJC et al. Cerebral metabolic rates for glucose in mood disorders :studies with positron emission tomography and fluorodeoxyglucose f18 ., Arch Gen Psychiaty.,1985;4441 -447
4. Burch KJ., Wells BG., Fluoxetine/norfluoxetine concentrations in human milk. Pediatrics 1992;89:676-677/
5. Conolly М., Premenstrual syndrome an update on definitions, diagnosis and managment; Обзор современной психиатрии, вып. 1(13), 2002.с.67-74. .
6. DiMarcio A., Weissman ММ., Prusoff BA., et al. Differential sypmptom by drugs and psychotherapy in acute depression. Arch/Gen/Pychiatry.1979.36:1450-1456.
7. Drevets WC,Videen TO, Price JL,et al. A functional anatomical study of unipolar depressoin, J.Neurosci. 1992;12:3628-3641
8. Halbreight.U., Premenstrual syndromes. In Psychiatric Issues in Women (U.Halbreight) pp.667-686.London.Bailliure Tindall
9. Isenberg KE., Excretion of fluoxetine in human breast milk J Clin psychiatry 1990;51;169
10. Kelly R.H., Zatzick D.F., Ander T.F. The detection and treatment of psychiatric disorders and substansce use amond pregnanat women cared for obstetrics//Am.J.Psychiat.2001 .vol. 158.P.213-219.
11. Kokkevi A., Stefanis С Drug abuse and psychiatry comorbidity. Compr Psychiatry/1995;36:329-337.
12. Nulman I.,Rovet J.,Stewart DE.,et al., Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N/Engl J Med 1997;336:258-62
13. Ressler K.J., Nemeroff Ch.D., Role of serotoninergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression ahn anxiety disorders/ Depression and Anxiety.2000.vol.l2.p.2-19.
14. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994;272:1749-1756/
15. Stefanis C., Hippius H., eds . Reshearch in Addiction: An Update. Goettingen:hagrefe and Huber;1994/
16. Stowe ZN, owens MJ et al., Sertraline an desdethylsertraline in human breast milk J Clin psychiatry 1997;154;1255-60/
17. Tellenbach H., Melancholic. Berlin:Springer;1976.
18. Watts CAH. Depressive disorder in the Community, Bristol: John Wrigt and Sons;1966.
19. Wisner KL., Perl JM., Nortriptyline treatment of breast-fedding women. Am/ J psychiatry 1996;153:295.

Оглавление

1 августа 2012 г.

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Депрессивные расстройства в амбулаторной акушерско-гинекологической практике

Комментарии