Онкохирургический взгляд на гепатоцеллюлярный рак сегодня

Статьи Опубликовано в:
«CONSILIUM MEDICUM» »»

О.Г.Скипенко, профессор, зав. отделением хирургии печени и поджелудочной железы
ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН, Москва

1. ГЦР остается до сих пор крайне трудной задачей, поскольку результаты хирургического лечения за последние 5–7 лет остаются на уровне плато, и никому не удается поднять их на 3–5% выше. С точки зрения хирурга проблема требует новых подходов в отношении методов и способов лечения этого заболевания.
Хирургические методы лечения большинству пациентов с ГЦР не показаны. Среди таких больных больше пациентов, у которых нельзя использовать хирургические технологии.

1. Основные методики лечения

2. В большинстве случаев диагностика ГЦР не вызывает затруднений. В то же время бывают ситуации, когда поставить этот диагноз достаточно сложно. При положительном альфа-фетопротеине (АФП) и выявлении соответствующих очаговых изменений печени при УЗИ с очень большой вероятностью можно думать о ГЦР и ставить вопрос о хирургическом лечении. При отрицательном АФП необходимо дополнительно провести КТ, МРТ и ангиографию. В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится биопсия. К сожалению, в настоящее время TNM недостаточно отражает все аспекты диагностики ГЦР, поскольку она не учитывает состояние пациента и состояние функции печени. Разработано несколько других классификационных систем, например система Okuda, учитывающая функцию печени (асцит, альбумин, билирубин), АФП, стадию опухолевого процесса, и система CLIP, основанная на показателе протромбинового индекса, АФП и стадии опухолевого процесса.

2.Принципиальная схема диагностики
(при циррозе печени)

3. Категория больных для хирургического лечения не такая многочисленная (не более 30%). Большая часть больных вследствие рапространенности опухолевого процесса и низких функциональных резервов печени не подлежит хирургическому лечению. В качестве неоадъювантной терапии используется трансартериальная химиоэмболизация (TACE), эффективность которой уже много лет обсуждается. Есть исследования (Wu C.C. et al., 1995; Sasaki A. et al., 2006), показывающие, что предоперационная TACE даже ухудшает прогноз (достоверное снижение 5-летней выживаемости по сравнению с группой контроля).

3. Кого лечить?

4. Пока основным хирургическим методом лечения ГЦР остается резекционное вмешательство, при проведении которого обязательно учитывается функциональное состояние печени. В Европе для его оценки используют классификацию Child-Pugh, японские коллеги применяют индоцианин зеленый (ICG). Безусловно, всегда учитывается объем печени: при локализации болезни справа, объем остающейся левой доли должен, как минимум, быть в пределах 20%, а для пациентов, получающих химиотерапию -10%. Данный слайд наглядно показывает, что достоверное увеличение выживаемости на фоне анатомической резекции позволяет большинству хирургов выбирать эту методику. При выполнении резекционных вмешательств факторами прогноза являются сосудистая инвазия, функциональное состояние печени и pTNM.

Что касается влияния периоперационной гемотрансфузии на прогноз резекционных вмешательств, исследование Yamamoto и др. (1994 г.) показало, что периоперационная гемотрансфузия ухудшает отдаленные результаты лечения.

4. Резекционные вмешательства: объем

5. При хорошем функциональном состоянии печени (Child A) можно добиться резекционных вмешательств на 70% - 5-летней выживаемости и на - 35% 10-летней выживаемости. На результаты резекционных вмешательств влияют также такие факторы, как наличие портальной гипертензии и гипербилирубинемии. Наилучшими кандидатами для резекции являются:

солитарный очаг класс A по Child-Pugh
отсутствие портальной гипертензии
нормальный билирубин

Видно,что в зависимости от наличия или отсутствия указанных симптомов 5-летняя выживаемость может достигать соответственно 25, 50 или 74%.

5. Резекционные вмешательства: результаты

6. Вероятность рецидива в течение первых двух лет после резекционного вмешательства составляет, по данным Lau W.J. и др. (2005) 50-80%. В отдаленном периоде есть два пика рецидивирования: ранний и поздний. Дискутабельным и крайне сложным остается вопрос о возможных повторных операциях при рецидивах. Повторные операции возможны у селективной группы больных. Критериями для отбора таких больных являются:
1) первично солитарная опухоль
2) рецидив:

солитарная опухоль;
безрецидивный период не менее 1 года;
нет инвазии в воротную вену.

6. Резекция печени: внутрипеченочное рецидивирование

7. Трансплантация печени, как один из возможных хирургических методов лечения ГЦР, имеет ряд достоинств и недостатков. К его достоинствам можно отнести удаление опухоли, устранение фонового заболевания и ликвидацию портальной гипертензии. Недостатки данного метода связаны с проблемами донорских органов, длительным периодом ожидания и иммуносупрессией в послеоперационном периоде. При проведении трансплантации печени чаще всего пользуются миланскими критериями V Mozzaferro и др. (1996 г.):

солитарная опухоль не более 5 см;
не более 3 очагов, не превышающих 3 см каждый.

Прогноз при данной операции определяется следующими факторами:

миланские критерии;
сателлитные МТС;
микрососудистая инвазия;
дифференцировка опухоли.

Проведение трансплантации печени в соответствии с миланскими критериями позволяет достичь хороших отдаленных результатов: 5-летняя выживаемость 90-97%.

7. Трансплантация печени: результаты

Период	Критерии	5-летняя выживаемость, %	Автор
1980-1990 гг	-	15-40	Rlnge В. et al., ;1991
С 1996 г.	Миланские	70	Jonas S. etal., 2001 Bruix J. etal., 2003
С 2003 г.	Миланские UCSF*	90-97	YaoF.Y, etal., 2005

8. Одним из наиболее широко обсуждаемых в последние 10 лет методов хирургического лечения является локальная деструкция, показания для нее это небольшие опухоли, при которых резекция невыполнима в силу других обстоятельств. Ограничением для проведения локальной деструкции служит размер опухоли, который не должен превышать 3-5 см. Подкупает относительно малая частота осложнений -10% при очень низкой летальности - 0,3%. Методами локальной деструкции являются:

внутриопухолевое введение этанола (PEI);
радиочастотная абляция (РЧА);
микроволновая коагуляция.

Хотя по нашему опыту инъекция этанола - не самый лучший из методов локальной деструкции, есть сообщения, что 5-летняя выживаемость при этом достигает 39%. Из этих трех методов с клинической точки зрения РЧА - наиболее часто используемая методика, позволяющая достичь 5-летней выживаемости до 41%. По данным метаанализа 85 исследований РЧА по эффективности превышает PEI (3-летняя выживаемость: 74% против 51%).

8. Локальная деструкция: РЧА

9. Предпосылкой для проведения трансартериальной химиоэмболизации (TACE) служит преимущественно артериальное кровоснабжение опухоли. Два принципа лежат в основе данной методики: выключение артериального кровотока в опухоли, приводящее к ишемии опухолевой ткани, и воздействие химиопрепарата, обеспечивающего противоопухолевый эффект. Материалом для химиоэмболизации служит комплекс липиодол + химиопрепарат (доксорубицин, цисплатин, митомицин С).

Данные метаанализа исследований оценки эффективности ТАСЕ показывают, что у 35% пациентов достигается положительный ответ.

Что касается трансартериальной лучевой терапии (липиодол, меченый радиоактивным иодом), исследования показывают отсутствие достоверного увеличения выживаемости на фоне указанного лечения.

9. Трансартериальная химиоэмболизация (ТАСЕ)

10. В Барселонской клинике, активно занимающейся раком печени, на основе рандомизированных клинических исследований была разработана классификация ГЦР с учетом стадии процесса, функционального состояния печени, объективного состояния больного и обусловленных опухолью симптомов. Эта классификация позволяет разделить пациентов на категории, что дает возможность выбрать адекватное лечение (резекция, трансплатация, РЧА/РЕ1, TACE или химиотерапия) и прогнозировать его эффект.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

Тактика лечения ГЦР определяется не только стадией опухоли, но и наличием других заболеваний печени (цирроз).
Радикальными методами лечения являются резекция печени и трансплантация печени.
Тщательный отбор пациентов является залогом хороших отдаленных результатов.
Радикальное лечение может быть проведено у небольшой группы пациентов.
В настоящее время нет стандартов адъювантного и неоадъювантного лечения.

10. Барселонская классификация (BCLC):
стадия + тактика

1 марта 2012 г.

Онкохирургический взгляд на гепатоцеллюлярный рак сегодня

Комментарии