Фармакологические вмешательства при экстренных гипертензивных кризах: Методы

МЕТОДЫ

Критерии, учитываемые при рассмотрении исследовании

Типы исследований

Все несмешиваемые полностью рандомизированные контрлируемые исследования по сравнению гипотензивных препаратов первой линии с плацебо, отсутствием лечения или другими гипотензивными препаратами первой линии другого класса. Перекрестные исследования исключались. Ограничения по языку отсутствовали.

Участники

Участники должны соответствовать следующему определению экстренного гипертензивного криза: любой клинический случай выраженного повышения артериального давления при наличии острого поражения органа-мишени. Примерами острого поражения органа-мишени являются: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, острое расслоение аорты, энцефалопатия, инсульт и опасное для жизни кровотечение (внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние.)

Т. о., пациенты с выраженным повышением артериального давления, но без острого поражении органов-мишеней (неотложные состояния) не были включены.

Данные в отношении того, что считать «выраженным повышением артериального давления», отсутствуют. Поэтому были выбраны показатели артериального давления, широко используемые в клинической практике для назначения гипотензивных препаратов (вместе с другой экстренной помощью, например, купированием боли) в соответствующих клинических случаях. Например, для пациентов с острым инфарктом миокарда систолическое АД ≥180 и/или диастолическое АД ≥110 мм рт. ст. являются пороговыми значениями, при превышении которых тромболиз противопоказан (ACC/AHA-Antman 2004). Для пациентов с острым расслоением аорты или левожелудочковой недостаточностью и отеком легких пороговым значением для терапии является систолическое АД ≥120 и/или диастолическое АД ≥70 мм рт. ст. (Dalen 1979, Mattu 2005). Для пациентов с внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием пороговым является систолическое АД ≥160 мм рт. ст., т. к. при превышении этого значения повышается частота возникновения повторного кровотечения (Wilson 2005). Для пациентов с любым другим острым поражением органа-мишени установлено пороговое систолическое АД ≥180 и/или ≥110 мм рт. ст. В обзор включали все РКИ, пациенты в которых имели АД порогового уровня и выше. В том случае, если в РКИ не определен критерий включения по артериальному давлению, но включалась только одна категория пациентов (например, пациенты с отеком легких), то среднее исходное артериальное давление должно соответствовать или превышать заданные пороговые уровни. В том случае, если РКИ включало пациентов с различными поражениями органов-мишеней, приемлемым для включения в обзор было среднее исходное систолическое АД ≥180 и/или диастолическое АД ≥110 мм рт. ст.

Примечание. Экстренные гипертензивные кризы, связанные с беременностью, исключались из обзора.

Типы вмешательств

Вмешательство: класс гипотензивного препарата первой линии*.

Контроль: плацебо, отсутствие лечения или другой класс гипотензивных препаратов первой линии.

*Классы гипотензивных препаратов первой линии включают в себя: нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты кальция, дофаминэргические препараты, альфа-адреноблокаторы и приямые вазодилататоры (диазоксид, гидралазин).

Типы результатов

Первичные:

• общая частота тяжелых нежелательных явлений;
• общая смертность;
• общая частота нелетальных сердечно-сосудистых событий: инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, расслаивающей аневризмы аорты, острой почечной недостаточности и дыхательной недостаточности (требующей ИВЛ).

Вторичные:

• взвешенное среднее изменение систолического и диастолического АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в процессе лечения;
• отмена препаратов вследствие нежелательных эффектов.

Методы поиска исследований

См. «Стратегия поиска проблемной группы по составлению систематических обзоров». Искали рандомизированные контролируемые исследования гипотензивных препаратов, применяемых при экстренных гипертензивных кризах, в следующих базах статей, опубликованных в период с 1966 г. по август 2007 г. MEDLINE, EMBASE, регистр клинических исследований Cochrane. Для выявления всех статей по этому вопросу использовали стретегию всестороннего поиска. Также просматривали обзорные статьи и списки литературы в описании исследований. Ключевые слова: контролируемое клиническое исследование, рандомизированное контролируемое исследование, метаанализ, тяжелый/прогрессирующий/криз (кризы), гипертензия, гипотензивный, экстренные состояния: гипертензивная энцефалопатия, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, инсульт, субарахноидальное/внутримозговое кровоизлияние, расслоение аорты; нитраты: нитроглицерин, изосорбид, нитропруссид; бета-блокаторы: ацебутолол, атенолол, бисопролол, карведилол, эсмолол, лабеталол, метопролол, надолол, практолол, пропранолол, соталол, тимолол; антагонисты кальция: амлодипин, ранидипин, азелнидипин, барнидипин, бенциклан, бенидипин, бепридил, цилнидипин, циннаризин, клентиазем, дародипин, дилтиазем, эфонидипин, элгодипин, этафенон, фантофарон, фелодипин, фендилин, флунаризин, галлопамил, исрадипин, лацидипин, лерканидипин, лидофлазин, ломеризин, манидипин, мибефрадил, никардипин, нифедипин, нигулдипин, нилвадипин, нимодипин, нисолдипин, нитрендипин, пергексилин, прениламин, семотиадил, теродилин, тиапамил, верапамил; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: алацеприл, беназеприл, каптоприл, церонаприл, цилазаприл, делаприл, дераприл, эналаприл, фосиноприл, идаприл, имидаприл, лизиноприл, моэксиприл, мовелтоприл, периндоприл, квинаприл, рамиприл, спираприл, темокаприл, трандолаприл, зофеноприл; диуретики: гидрохлортиазид, хлорталидон, фуросемид; дофаминэргические препараты: фенолдопам; альфа-адреноблокаторы: урапидил, кетансерин, фентоламин, празозин; прямые вазодилататоры: диазоксид, гидралазин.
1randomized controlled trial.pt.
2randomized controlled trials.mp.
3randomized controlled trial.mp.
4controlled clinical trial.pt.
5controlled clinical trials.mp.
6controlled clinical trial.mp.
7random allocation.mp.
8exp double-blind method/
9double-blind.mp.
10exp single-blind method/
11single-blind.mp.
12or/1-11
13exp animal/
1412 not 13
15clinical trial.pt.
16clinical trials.mp.
17clinical trial.mp.
18exp clinical trials/
19(clin$ adj25 trial$).mp.
20((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).mp.
21random$.mp.
22exp research design/
23research design.mp.
24or/15-23
2524 not 13
2625 not 14
27comparative studies.mp.
28comparative study.mp.
29exp evaluation studies/
30evaluation studies.mp.
31evaluation study.mp.
32follow up studies.mp.
33follow up study.mp.
34prospective studies.mp.
35prospective study.mp.
36(control$ or prospective$ or volunteer$).mp.
37or/27-36
3837 not 13
3938 not (14 or 26)
4014 or 26 or 39
41Alacepril.mp.
42Benazepril.mp.
43captopril.mp.
44ceronapril.mp.
45cilazapril.mp.
46derapril.mp.
47enalapril.mp.
48enalaprilat.mp.
49fosinopril.mp.
50idapril.mp.
51imidapril.mp.
52Lisinopril.mp.
53moexipril.mp.
54moveltopril.mp.
55perindopril.mp.
56quinapril.mp.
57ramipril.mp.
58spirapril.mp.
59temocapril.mp.
60trandolapril.mp.
61zofenopril.mp.
62angiotensin converting enzyme inhibitor.mp. or Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/
63acebutolol.mp.
64atenolol.mp.
65Bisoprolol.mp.
66esmolol.mp.
67labetalol.mp.
68metoprolol.mp.
69nadolol.mp.
70practolol.mp.
71propranolol.mp.
72sotalol.mp.
73timolol.mp.
74carvedilol.mp.
75Adrenergic beta-Antagonists.mp.
76Amlodipine.mp.
77Aranidipine.mp.
78Azelnidipine.mp.
79Barnidipine.mp.
80Bencyclane.mp.
81Benidipine.mp.
82Bepridil.mp.
83Cilnidipine.mp.
84Cinnarizine.mp.
85Clentiazem.mp.
86Darodipine.mp.
87Diltiazem.mp.
88Efonidipine.mp.
89Elgodipine.mp.
90Etafenone.mp.
91Fantofarone.mp.
92Felodipine.mp.
93Fendiline.mp.
94Flunarizine.mp.
95Gallopamil.mp.
96Isradipine.mp.
97Lacidipine.mp.
98Lercanidipine.mp.
99Lidoflazine.mp.
100Lomerizine.mp.
101Manidipine.mp.
102Mibefradil.mp.
103Nicardipine.mp.
104Nifedipine.mp.
105Niguldipine.mp.
106Nilvadipine.mp.
107Nimodipine.mp.
108Nisoldipine.mp.
109Nitrendipine.mp.
110Perhexiline.mp.
111Prenylamine.mp.
112Semotiadil.mp.
113Terodiline.mp.
114Tiapamil.mp.
115verapamil.mp.
116calcium channel blocker.mp. or Calcium Channel Blockers/
117nitroprusside.mp.
118nitroglycerine.mp.
119Nitroglycerin/ or nitroglycerine.mp. or Isosorbide Dinitrate/
120nitrates.mp. or Nitrates/
121urapidil.mp.
122Trimethaphan/ or trimethaphan camsylate.mp.
123reserpine.mp.
124phentolamine.mp.
125methyldopa.mp.
126labetalol.mp.
127ketanserine.mp.
128hydralazine.mp.
129guanethidine.mp.
130fenoldopam.mp. or FENOLDOPAM/
131diazoxide.mp.
132clonidine.mp.
133thiazide$.mp.
134hydrochlorothiazide.mp.
135chlorthalidone.mp. or Chlorthalidone/
136furosemide.mp. or Furosemide/
137or/41-136
13840 and 137
139myocardial infarction.mp.
140unstable angina.mp.
141acute left ventricular failure.mp.
142Pulmonary Edema/ or pulmonary oedema.mp.
143stroke.mp.
144life-threatening bleeding.mp.
145Aneurysm, Dissecting/ or aortic dissection.mp.
146Intracranial Hemorrhages/ or Cerebral Hemorrhage/ or intracranial haemorrhage.mp.
147Intracranial Aneurysm/ or SubarachnoidHemorrhage/ or subarachnoid haemorrhage.mp.
148or/139-147
149hypertension.ti,ab.
150high blood pressure.ti,ab.
151blood pressure.ti,ab.
152or/149-151
153pulmonary artery hypertension.mp.
154pulmonary hypertension.mp.
155portal hypertension.mp.
156or/153-155
157152 not 156
158148 and 157
159hypertensive emergencies.ti,ab.
160hypertensive emergency.ti,ab.
161hypertensive urgency.ab,ti.
162hypertensive urgencies.ti,ab.
163hypertensive crisis.ti,ab.
164hypertensive crises.ti,ab.
165acute end organ damage.mp.
166or/158-165
167138 and 166

Сбор и анализ данных

Абстрактные данные:

Двое обозревателей (Перез и Мусини) независимо друг от друга решали, можно ли включать исследование в обзор. Они также независимо получали и регистрировали данные по включенным исследованиям. Разногласия устранялись при обсуждении. Отсутствие единого мнения устранял третий обозреватель (Райт).

Cокрытие порядка отнесения участников исследования к той или иной группе и маскировка оценивались по модифицированной шкале качества Cochrane: A (адекватное сокрытие, двойное слепое исследование), B (сомнительное сокрытие, слепое или открытое исследование), C (полностью неадекватное сокрытие, открытое исследование). Двое обозревателей (Перез и Мусини) также независимо оценивали качество исследований. При недостатке данных связывались с авторами.

Анализ

Для синтеза и анализа данных использовали ПО Cochrane Review Manager 4.2.9.

Различия относительного и абсолютного риска (с 95 % доверительным интервалом) рассчитывали для противоположных результатов каждого исследования с учетом основы лечения. Неоднородность результатов исследования тестировали методом «хи-квадрат». На значимую неоднородность указывало значение p меньше 0,05. При однородности результатов использовали модель с фиксированными уровнями, при разнородности – модель со случайными уровнями факторов для исследования статистической значимости.

Исследования не разделяли по дозам или схеме применения. Данные по артериальному давлению объединяли, используя метод взвешенной разности средних, в соответствии с чем исследования взвешивали по числу испытуемых и дисперсии показателей. В некоторых исследованиях не сообщалось о дисперсии показателей снижения артериального давления. В этих исследованиях рассчитывали стандартное отклонение (SD), используя следующую иерархию:

1. Обобщенное стандартное отклонение, рассчитанное либо по критерию t соответственно зафиксированному критерию точности p, либо по 95 % доверительному интервалу средних различий между тестовой и контрольной группами.
2. Стандартное отклонение АД/ЧСС в конце исследования.
3. Стандартное отклонение АД/ЧСС в начале исследования (за исключением случаев использования этого показателя как критерия включения).
4. Взвешенное среднее стандартное отклонение изменений АД/ЧСС, рассчитанное, как минимум, по 3 другим исследованиям того же препарата и той же схемы применения.
5. Взвешенное среднее стандартное отклонение изменений АД/ЧСС, рассчитанное, как минимум, по 3 другим исследованиям того же препарата и той же схемы применения.
6. Взвешенное среднее стандартное отклонение изменений АД/ЧСС, рассчитанное по всем другим исследованиям (любые препараты и дозы). Для исследования устойчивости, включая использование моделей с фиксированным и случайным уровнем факторов, 95 % и 99 % доверительные интервалы и качество исследований, оценки заранее запланировали несколько анализов чувствительности. Также заранее запланировали анализы чувствительности согласно клинической ситуации и классу препарата.

Комментарии