Муколитики в практике педиатра
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», 2011 Е.М. Камалтынова, доцент кафедры факультетской педиатрии, ГОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития РФ, канд. мед. наук
Образование трахеобронхиального секрета и его транспорт (мукоцилиарный клиренс) – условие нормального функционирования и санации органов дыхания. Известно, что у детей, особенно раннего возраста, при респираторных заболеваниях образуется густой, вязкий, трудноотделяемый секрет.
В состав трахеобронхиального секрета входят сурфактант, компоненты плазмы, секретируемые местно белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорганизмов. Секрет обладает вязкостью, эластичностью, адгезией. Мукоцилиарный клиренс осуществляется с помощью цилиарных клеток, каждая из которых содержит около 200 ресничек, совершающих колебательные движения. Реснитчатый эпителий бронхов выводит частицы, осевшие в воздухоносных путях. Нарушение образования бронхиального секрета и его транспорта приводит к развитию заболевания.
Первый ответ слизистой оболочки трахеобронхиального дерева на внедрение повреждающего инфекционного или неинфекционного агента – воспалительная реакция с гиперсекрецией слизи. Развивается бронхорея, вырабатывается секрет с низким уровнем гликопротеинов. Хронизация воспаления приводит к перестройке слизистой оболочки и эпителия. Воспалительный процесс в этом случае протекает с продукцией вязкой слизи. Избыточное слизеобразование нарушает дренажную функцию бронхов и приводит к их обструкции. Присоединение вторичной микрофлоры способствует трансформации слизистой мокроты в слизисто-гнойную и гнойную, что сочетается с еще большим повышением вязкости, обусловленным нарастанием количества нейтральных муцинов. Наряду с объемом и вязкостью меняются эластические и адгезивные свойства мокроты вследствие активности протеолитических ферментов бактерий и собственных лейкоцитов, а также нарушения целостности слизистой оболочки бронхов.
ТЕРАПИЯ
При любом бронхолегочном заболевании необходимо, прежде всего, определить его причины и назначить этиотропную терапию. Не менее важно выбрать и оптимальный вариант проведения симптоматической (муколитической) терапии: стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение внутриклеточного образования, регидратация и пр. По основному механизму действия выделяется несколько групп муколитических препаратов (см. табл.).
ИДЕАЛЬНЫЙ МУКОЛИТИК
При любом бронхолегочном заболевании необходимо, прежде всего, определить его причины и назначить этиотропную терапию. Не менее важно выбрать и оптимальный вариант проведения симптоматической (муколитической) терапии: стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение внутриклеточного образования, регидратация и пр. По основному механизму действия выделяется несколько групп муколитических препаратов (см. табл.).
ИДЕАЛЬНЫЙ МУКОЛИТИК
Таблица
Классификация муколитических препаратов по их влиянию (прямое или непрямое) на бронхиальную секрецию
Такой препарат должен обладать следующими свойствами:
муколитическим эффектом (воздействовать на реологические свойства бронхиального секрета, разжижать его для лучшего отхождения)
мукокинетическим эффектом (повышать мукоцилиарный клиренс); мукорегуляторным эффектом (воздействовать на слизеобразующие железы для уменьшения гиперсекреции и/или нормализации его реологических свойств).
Наибольший интерес представляют муколитические препараты прямого действия непосредственно воздействующие на реологические характеристики бронхиального секрета, за счет чего обеспечивается его быстрое разжижение и освобождение от кашля. К этой группе относится препарат ацетилцистеина, являющийся производным природной аминокислоты L-цистеина, относящегося к группе тиолов (АЦЦ, компания «Сандоз»). Данная аминокислота вырабатывается в организме человека и входит в состав белков, в том числе глутатиона. Ее составляющие и производные способствуют проявлению биологической активности многих ферментов и гормонов. Таким образом, цистеин является веществом, дружественным организму человека. Поэтому препарат АЦЦ имеет высокую степень безопасности. Его молекула содержит реактивные тиоловые (сульфгидрильные) группы, которые обусловливают прямое муколитическое действие. Они «разрывают» дисульфидные связи кислых мукополисахаридов бронхиального секрета. В результате происходит деполимеризация макромолекул мукопротеидов, и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Активность препарата АЦЦ сохраняется как при слизистом, так и при гнойном секрете бронхов (препарат разжижает мокроту любого типа). Снижение вязкости мокроты, приводит ее к оптимальному состоянию, АЦЦ повышает мукоцилиарный клиренс, то есть оказывает отчетливое мукокинетическое действие. При этом существенно не увеличивается объем мокроты.
Ацетилцистеин быстро и хорошо всасывается из ЖКТ и дыхательных путей, при этом в легких создаются терапевтические концентрации лекарственного препарата. Уровень всасывания из ЖКТ сопоставим с его поступлением в кровь при внутримышечном введении. Действие препарата начинается через 30–90 минут после введения и сохраняется до 2–4 часа. При этом происходит разжижение мокроты.
Ацетилцистеин как активный муколитический агент широко используется в клинической практике с середины 1960-х годов, но только в 1989 году исследователями обнаружена его неспецифическая активность, направленная на нейтрализацию свободнорадикальных групп. Ацетилцистеин является мощным антиоксидантом, оказывающим как прямое, так и непрямое действие даже в очень низких концентрациях. Одним из результатов его прямого антиоксидантного действия является защита альфа1-антипротеина, что может быть потенциально полезным при дефиците альфа1-антитрипсина, так как замедляются развитие и прогрессирование эмфиземы легких. Ацетилцистеин (АЦЦ) удовлетворяет требованиям, предъявляемым к идеальному муколитику. Таким образом, в ряду муколитических средств это единственный препарат, сочетающий в себе свойства муколитика и антиоксиданта (улучшает защиту клеток от свободнорадикального окисления, которое происходит при воспалительных процессах).
АЦЦ является препаратом выбора при ОРЗ любой этиологии, как вирусной, так и бактериальной. Ацетилцистеин высокоэффективен при наличии гнойной мокроты. При этом, если возникает необходимость применения антибиотиков (особенно полусинтетических пенициллинов, тетрациклинов, цефалоспоринов, аминогликозидов), следует помнить о необходимости соблюдения временного интервала (не менее 2 часов) для исключения взаимодействия с тиоловой группой.
Препарат назначают при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием вязкой мокроты: острых и хронических бронхитах, пневмонии, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе (из расчета 30 и более мг на кг веса больного в день, чтобы добиться полного муколитического эффекта), трахеите, ларингите и других заболеваниях.
Наблюдаемое при приеме ацетилцистеина повышение уровня глутатиона способствует защите печени в случаях передозировки парацетамола (превышение суточной дозы в 2,0–2,5 раза). При интоксикации (не позднее чем через 10 часов после появления ее клинических симптомов) внутривенно вводится ацетилцистеин в дозе 300 мг/кг в растворе 5% декстрозы.
Результаты плацебоконтролируемых исследований свидетельствуют о широком спектре безопасности ацетилцистеина, он хорошо переносится пациентами. АЦЦ быстро избавляет от кашля за счет прямого муколитического действия. Для достижения максимального эффекта рекомендуется сочетать муколитическую терапию с методиками, способствующими эвакуации мокроты.
При пероральном приеме ацетилцистеина возможны обратимые нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диспепсия), в редких случаях — головная боль, воспаление слизистой оболочки ротовой полости, шум в ушах, носовые кровотечения, аллергические реакции, гипотония, бронхоспазм. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нему или его компонентам. С осторожностью следует назначать ацетилцистеин пациентам с бронхиальной астмой, заболеваниями печени, почек, надпочечников. При назначении препарата пациентам с бронхиальной астмой необходимо обеспечить дренаж мокроты. Тератогенное действие не доказано. Прием во время беременности и во время кормления грудью не рекомендуется. У новорожденных ацетилцистеин может применяться только по жизненным показаниям под строгим наблюдением врача.
Очень важно соблюдать режим приема АЦЦ: последний прием препарата – не позже 18 часов, чтобы успеть после наступления муколитического эффекта (через 30—45 минут) перед сном провести эффективный дренаж бронхиального дерева (откашляться, сделать дыхательную гимнастику). Использование АЦЦ непосредственно перед сном является тактической ошибкой, так как после приема препарата начинается активное отхождение мокроты, появляется кашель. Если пациент заснул, это становится затруднительным. Поэтому необходимо соизмерять дозировку препарата и возраст больного, подробно объяснить родителям, в чем заключается действие препарата, какие эффекты возможны и почему необходим дренаж легких после приема АЦЦ, а также как его проводить.
НЕСОМНЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА
Препарат АЦЦ выпускается в нескольких лекарственных формах, что обеспечивает широкую сферу его применения в различных клинических ситуациях: гранулы для приготовления сиропа (в 5 мл содержится 100 мг действующего вещества) гранулы для приготовления раствора (100, 200 и 600 мг), шипучие таблетки (100 и 200 мг), пролонгированная форма, используемая 1 раз в день (600 мг), раствор для инъекций (в 3 мл содержится 300 мг действующего вещества). Инъекционные формы используются для внутривенного и внутримышечного введения. Дозировка препарата зависит от возраста пациента, диагноза и степени тяжести заболевания. Безопасность препарата АЦЦ позволяет использовать его в терапии детей старше 2 лет. Доза АЦЦ для детей от 2 до 5 лет составляет не более 100 мг на прием (2–3 раза в день). В возрасте от 5 до 12 лет доза может быть увеличена до 200 мг (2–3 раза в день). После 12 лет разрешено использование пролонгированной формы препарата – АЦЦ Лонг 600 мг (1 раз в день). Препарат рекомендуется принимать после еды в связи с возможной стимуляцией секреции желудочно-кишечного сока. У детей в возрасте менее 2 лет только по назначению врача используется препарат АЦЦ гранулы для приготовления сиропа, по 1/2 мерной ложки (2,5 мл) 2–3 раза в день препарата, что соответствует приему 100–150 мг ацетилцистеина в день.
Таким образом, многолетний опыт применения АЦЦ у пациентов любого возраста показывает, что его безопасность, комплексное влияние на патологический процесс, минимальные побочные действия дают основание считать его одним из наиболее эффективных муколитических средств для лечения заболеваний органов дыхания. Кроме того, благодаря высокому профилю безопасности (является производным природной аминокислоты цистеина, которая вырабатывается в организме человека и входит в состав многих белков), препарат АЦЦ можно применять для лечения кашля с затрудненным выделением мокроты у детей, в том числе раннего возраста.
