Консервативное лечение больных с вертеброгенными дорсопатиями
СтатьиОпубликовано в журнале:
Фарматека № 7 — 2006 П.Р. Камчатнов
РГМУ, Москва
Вертеброгенные дорсопатии – одна из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности. К основным методам лечения пациентов с такой патологией относится применение нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом благодаря высокой эффективности и относительно низкой частоте побочных эффектов широко используется диклофенак (Дикловит), в т. ч. в виде ректальных суппозиториев. Применение препаратов хондропротективного действия, в частности хондроитина сульфата, трансдермальные формы которого (Хондроксид) обладают хорошей биодоступностью и высокой клинической эффективностью, актуально и при остеохондрозе, и при остеоартрозе. Потенцирование положительных результатов лечения возможно при введении препарата с помощью фонофореза. Обязательно применение немедикаментозной терапии в адекватном объеме.
Вертеброгенные дорсопатии (ВД) являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности [16]. Боль в нижней части спины в течение жизни возникает у 70–90% людей, а примерно половина лиц трудоспособного возраста испытывают эту боль ежегодно [18]. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 недель, и 82% из них возвращаются к прежней трудовой деятельности. Вместе с тем у 73% больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение [20].
Особенности клинической картины ВД подробно описаны в соответствующих руководствах [3, 4]. Источниками болевой импульсации при них являются:
- измененные межпозвонковые диски;
- связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани;
- спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент.
С учетом частого сочетания нескольких форм патологического процесса далеко не всегда возможно выделить единственный источник болевых ощущений. При ВД выделяют рефлекторные и компрессионные синдромы, что может иметь большое значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника и создающих мощный поток афферентации, который приводит к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является непосредственная компрессия нервных корешков (радикулопатия). Кроме того, возможна комбинация компрессионных и рефлекторных нарушений, нередко сочетающихся с миофасциальными синдромами. Важно подчеркнуть значение болевой импульсации при ВД в формировании порочного круга “боль, неврогенное воспаление – усиление защитного мышечного напряжения, патологические изменения в мышцах – усиление боли”. В данном случае проведение эффективной обезболивающей терапии будет способствовать “разрыву” этого круга и как следствие – более благоприятному течению заболевания, улучшению его среднесрочного и долгосрочного прогноза.
Диагностика ВД включает установление характера болей и их связь со статическими и динамическими нагрузками, выявление триггерных точек, симптомов “натяжения нервных стволов”. Исключительное значение для определения характера процесса, оценки степени имеющихся изменений, а также выбора адекватной тактики лечения имеют методы визуализации, в первую очередь компьютерная и магнитно-резонансная томографии, рентгенография, способствующие оценке статических свойств позвоночника. Чтобы исключить соматическое заболевание, способное симулировать ВД, требуется выполнение общего и биохимического анализов крови, клинического анализа мочи. Целью диагностических процедур является обнаружение заболеваний, имеющих сходную с вертеброгенным поражением нервной системы клиническую картину (новообразования и воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма, заболевания внутренних органов и пр.).
В первичной вертеброгенной природе процесса заставляют усомниться:
- дебют болевого синдрома в возрасте моложе 20 или старше 55 лет;
- нарастающий его характер;
- онкологические заболевания в анамнезе;
- стойкая лихорадка;
- снижение массы тела;
- общая слабость;
- возникновение болей в связи с травмой.
Особого внимания требуют пациенты с клиническими признаками компрессии спинного мозга или конского хвоста – элементами спастического пареза, проводниковыми расстройствами чувствительности, расстройствами тазовых функций. Именно они нуждаются в консультации нейрохирурга с обсуждением вопроса о целесообразности и объеме оперативного лечения.
Задачами ведения пациента с ВД являются купирование болей, предупреждение хронизации болевого синдрома, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений. В период обострения необходимо исключить чрезмерную физическую нагрузку – наклоны (в особенности резкие) вперед и в стороны, подъем тяжестей, вращение туловища; ограничить время пребывания в сидячем положении, которое теоретически может повышать внутридисковое давление и усиливать болевой синдром [17, 19]. Кроме того, установлено, что вместо длительного соблюдения постельного режима, полного исключения физических нагрузок таким больным показано максимально раннее возвращение к привычному уровню активности с целью предупреждения формирования хронического болевого синдрома [24]. Строгая иммобилизация целесообразна на протяжении 1–3 дней, при этом отдаленные исходы лечения у больных, пребывавших в постельном режиме в течение 2 и 7 суток, существенно не различаются [11]. Если физические нагрузки ограничить невозможно, временная иммобилизация может быть обеспечена использованием ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости. Специально подобранные упражнения следует подключать по мере регресса болевого синдрома с последующим продолжением [15].
Наиболее распространенным методом лечения пациентов с ВД является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), эффективность которых подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. В основе фармакологического действия препаратов этой группы лежит способность ингибировать активность циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты – предшественника простагландинов (ПГ). Уменьшение синтеза ПГ сопровождается угнетением образования медиаторов отека и воспаления, снижением чувствительности нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующимся в тканях при воспалении [8]. Вместе с тем обезболивающий эффект НПВП может быть обусловлен не только торможением активности ЦОГ, но и другими механизмами, в пользу чего свидетельствует отсутствие полного соответствия выраженности обезболивающей и противовоспалительной активности препаратов.
Важными преимуществами фармакокинетики большинства лекарственных средств данной группы являются короткий период полувыведения, отсутствие кумулятивного эффекта и кишечно-печеночной циркуляции, накопление в области воспаления. Благодаря этим качествам многие НПВП имеют хорошее соотношение польза/риск. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения этих препаратов, в первую очередь с целью купирования острых болевых синдромов.
Препаратом выбора при лечении рассматриваемого контингента больных является диклофенак натрия (Дикловит и др.) – НПВП из группы производных фенилуксусной кислоты, сочетающий мощную обезболивающую и противовоспалительную активность с хорошей переносимостью. Помимо фармакодинамических механизмов, присущих остальным НПВП, его периферический антиноцицептивный эффект может быть результатом активации некоторых типов калиевых каналов мембраны нейрона, вызывающих гиперполяризацию периферических терминалей первичных афферентов. Важной особенностью диклофенака является отсутствие отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани. Препарат на 99% метаболизируется в печени, 75% его метаболитов выводятся почками.
Общепринятой методикой применения НПВП в терапии острых болей выраженной интенсивности является назначение их инъекционных форм на 2–3 дня с последующим переходом на пероральную терапию. Парентеральная терапия не может быть длительной из-за риска формирования инфильтратов и мышечных некрозов в местах инъекций. Реальной альтернативой парентеральному применению НПВП может быть использование ректальных суппозиториев: такая лекарственная форма характеризуется высокой скоростью поступления активного вещества в кровь с формированием более высоких концентраций по сравнению с пероральными формами, а курс терапии при интенсивной боли может быть более длительным.
Весьма эффективно использование ректальных суппозиториев диклофенака, характеризующихся высокой скоростью всасывания (она может соответствовать таковой при пероральном приеме или даже превышать ее при применении таблеток с кишечнорастворимой оболочкой). После ректального введения 50 мг диклофенака натрия его максимальная концентрация в плазме регистрируется в среднем в пределах 30–60 минут, при этом несколько снижается вероятность ульцерогенного действия препарата. Можно сочетать назначение таблетированной формы в первой половине дня и применение свечи на ночь.
При назначении препарата Дикловит в дозе 50 мг 2 раза в сутки (в виде суппозиториев) 30 больным с вертеброгенными и миофасциальными болевыми синдромами поясничной локализации на протяжении 2–3 недель было установлено достоверно более быстрое, чем в группе сравнения (ибупрофен внутрь по 400 мг 3 раза в день), купирование болевого синдрома у подавляющего большинства наблюдавшихся пациентов (рис. 1а) [1]. Наряду с регрессом болезненных ощущений имело место восстановление подвижности в пораженном отделе позвоночника, уменьшение выраженности мышечно-тонических расстройств (рис. 1б). Большинство больных (28 из 30) отмечали хорошую переносимость препарата, о чем свидетельствовало отсутствие клинически значимых нежелательных побочных эффектов. Только у двух пациентов наблюдались расстройства стула, болезненность дефекации, которые не потребовали проведения специфической терапии и регрессировали самостоятельно. Полученные результаты позволили авторам рекомендовать Дикловит больным с болевыми вертеброгенными синдромами даже при относительно длительном курсовом лечении. Особо следует подчеркнуть хорошую переносимость ректальных суппозиториев, позволяющих применять Дикловит у широкого контингента больных.
Рис. 1. Эффективность суппозиториев ректальных Дикловит у пациентов с вертеброгенными и миофасциальными болевыми синдромами поясничной локализации: опыт клинического применения
Наличие у НПВП ульцерогенного действия требует в каждом индивидуальном случае решать вопрос о целесообразности их применения, выборе дозы и пути введения в организм. Факторами риска развития НПВП-ассоциированной гастропатии являются:
- возраст старше 65 лет;
- длительный (более 3 месяцев) прием НПВП;
- применение двух и более препаратов этой группы;
- одновременный прием глюкокортикостероидов (ГКС) и непрямых антикоагулянтов;
- наличие язвенной болезни в анамнезе [21].
Риск поражения слизистой оболочки желудка в случае использования НПВП уменьшается при одновременном применении ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин и др.), а также при назначении трансдермальных и ректальных форм препаратов, немедикаментозных способов терапии. В связи с риском возникновения НПВП-гастропатии еще раз следует подчеркнуть нецелесообразность проведения чрезмерно длительного курса терапии, а также отсутствие четких показаний к профилактическому применению НПВП с целью предупреждения обострений болей у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза.
На сегодняшний день имеются данные о том, что применение ингибиторов ЦОГ может способствовать повышению артериального давления (АД), особенно у пациентов с неадекватно леченой предшествующей артериальной гипертензией. Риск повышения АД на фоне приеме НПВП возрастает у пожилых пациентов, при нарушении функции почек, сопутствующем сахарном диабете. Уменьшить выраженность этого нежелательного эффекта или полностью устранить его позволяет выбор адекватной антигипертензивной терапии. С этой целью наиболее эффективно применение антагонистов кальция из группы производных дигидропиридина (например, амлодипина) [2].
Трансдермальные формы НПВП (мази, кремы, гели) используются достаточно широко, однако биодоступность препаратов при локальном применении ниже, чем при пероральном или парентеральном введении. Так, биодоступность диклофенака при приеме внутрь достигает 50%, а при локальном применении – только 6% [7]. В связи с этим целесообразно многократное (не менее 3–4 раз в сутки) применение трансдермальных форм. Их использование эффективно при умеренно выраженных болевых синдромах, особенно – при раннем начале лечения. Применение трансдермальных форм НПВП может сочетаться с их системным введением. Указанная комбинация позволяет повысить эффективность проводимого лечения без дополнительного риска возникновения побочных эффектов или снизить дозу системно вводимого препарата.
Эффективность применения НПВП может быть повышена за счет одновременного применения миорелаксантов – производных бензодиазепина (диазепам, тетразепам), толперизона (Мидокалм), тизанидина (Сирдалуд), эффективность которых была подтверждена в серии рандомизированных клинических исследований [23]. Следует иметь в виду, что миорелаксанты могут оказывать седативное действие, которое зачастую ограничивает их применение в амбулаторных условиях. Важно, что некоторые миорелаксанты, в частности тизанидин, помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру оказывают умеренное гастропротективное действие, которое может быть обусловлено торможением выработки желудочного секрета и предотвращением НПВП-индуцированного изменения гликопротеинов слизистой оболочки желудка [8].
У больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение ГКС. Обычно назначается преднизолон (от 40–60 до 100 мг/сут) или дексаметазон (4–8 мг/сут) на протяжении 3–5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, что при их использовании, особенно в сочетании с НПВП, повышается риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Купирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением лекарственных средств, что обеспечивает блокирование болезненных мышечных групп или триггерных точек. Возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности ее проведения. При условии соблюдения правил выполнения и, естественно, асептичности процедуры эти манипуляции обладают достаточной эффективностью и не вызывают осложнений (за исключением пациентов с индивидуальной непереносимостью используемых препаратов). Комбинация лекарственных средств при проведении блокады включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу ГКС (гидрокортизона ацетат). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием и способностью к депонированию в тканях. Эффект, оказываемый блокадами, достаточно кратковременный, в связи с чем возникает необходимость их повторения и одновременного применения других способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение ГКС (через крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие). Показаниями являются стойкий, упорный болевой синдром (не менее 4–6 недель), корешковые нарушения [13].
Исходя из современных представлений о роли остеохондроза в формировании ВД, перспективными для помощи таким больным являются препараты, обладающие хондропротекторными свойствами. К ним относится Хондроксид, основным действующим веществом которого является хондроитина сульфат (природный полисахарид, выделяемый из хрящевой ткани трахеи крупного рогатого скота), способный угнетать процессы дегенерации хрящевой ткани и стимулировать регенерационные процессы в ней. Имеются данные о том, что хондроитина сульфат нормализирует выработку суставной жидкости, обеспечивая тем самым адекватную подвижность суставов, принимает участие в образовании основного вещества хрящевой тканей. Важной особенностью Хондроксида является способность оказывать защитное действие на хрящевую ткань благодаря интенсификации синтеза гликозоаминогликанов матрикса.
Диметилсульфоксид, входящий в состав мази Хондроксид, обеспечивает проникновение хондроитина сульфата через неизмененные кожные покровы и, кроме того, обладает противовоспалительными свойствами.
Биодоступность хондроитина сульфата при наружном применении составляет 20–40%. Он обладает высокой тропностью к хрящу [26].
Хондроксид наносят тонким слоем на кожу над очагом поражения и втирают на протяжении 2–3 минут до полного впитывания 2–3 раза в день. Курс лечения составляет 2 недели, препарат хорошо переносится пациентами.
Изучение эффективности мази Хондроксид двойным слепым методом (сравнение с трансдермальной формой ибупрофена) было проведено у 64 больных (38 мужчин и 26 женщин) с нейродистрофической формой люмбоишиалгии на фоне поясничного спондилоартроза [5]. Возраст пациентов составлял от 36 до 45 лет, длительность заболевания – от 5 до 10 лет. Мази наносились на проекцию области пораженного позвоночно-двигательного сегмента ежедневно 3–4 раза в день и втирались до полного впитывания. Лечение проводилось в течение 2 недель. Была установлена достаточно высокая эффективность мази Хондроксид, что проявлялось более быстрым купированием болевого синдрома, регрессом явлений дискомфорта в поясничном отделе позвоночника, ограничением и уменьшением болезненности участков миофиброза. По мнению авторов, целесообразно проведение повторных курсов применения препарата с частотой 1 раз в 3 месяца, а также при появлении в конечностях и спине ощущения скованности, чувства “неловкости”, “хруста” (подобные явления могли возникнуть при переохлаждении или тяжелой физической нагрузке).
Получены данные об эффективности мази Хондроксид при ее фонофоретическом введении в зону проекции пораженного отдела позвоночника [6]. Рекомендуется использование импульсного воздействия ультразвукового пучка интенсивностью 0,2–0,4 Вт/см2 в течение 8–10 минут. Клинически значимый достоверный положительный эффект достигается после проведения 12–15 процедур, выполненных в указанном режиме. В результате проведенного лечения было установлено, что фонофоретическое введение мази Хондроксид в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий (обезболивающие и противовоспалительные препараты; средства, улучшающие микроциркуляцию; миорелаксанты; антидепрессанты; витамины) пациентам с остеохондрозом позвоночника способствует более быстрому купированию болевого синдрома, регрессу симптомов натяжения.
При лечении больных с ВД широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В. Целесообразность применения этого метода лечения, являющегося эмпирическим и не подтвержденным результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом индивидуальном случае. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного, по мнению больного, лечения, а также роль эффекта плацебо.
Длительность медикаментозного лечения больных с острой вертеброгенной болью в спине определяется интенсивностью болевого синдрома. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Применение НПВП, миорелаксантов и прочих лекарственных средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применение НПВП в отсутствие болевого синдрома – убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений существенно возрастает.
При ведении больных с ВД широко используются немедикаментозные методы лечения. Установлена противоболевая активность ультразвуковых колебаний, причем эффективность метода может быть повышена фонофоретическим введением лекарственных средств. К настоящему времени не получено убедительных данных о положительной роли вытяжения (как сухого, так и подводного) у пациентов с ВД [10]. По итогам мета-анализа девяти исследований, посвященных оценке результатов применения классического массажа при боли в спине, была установлена его более высокая эффективность по сравнению с контролем (имитация лазеротерапии, чрескожная электронейростимуляция, варианты мануальной терапии) [14]. По мнению авторов указанной работы, целесообразно применять массаж после того, как стадия острого болевого синдрома миновала, при этом положительный эффект сохраняется до 12 месяцев. В ряде исследований отмечены некоторые преимущества массажа с воздействием на акупунктурные точки по сравнению с классическим массажем, однако различия не носили достоверного характера и эта проблема требует дальнейшего изучения.
При умеренном болевом синдроме к комплексному лечению целесообразно постепенное подключение методик мануальной терапии, в частности постизометрической релаксации. Эффективность этого метода лечения значительно возрастает в случае его начала не позднее 3 месяцев от дебюта заболевания, а также при сочетании с элементами лечебной гимнастики [25]. Вместе с тем проведение мануальной терапии, особенно использование методик мобилизации, тракции, противопоказано у больных с острым интенсивным болевым синдромом, а также при наличии признаков компрессии нервных корешков или конского хвоста.
У больных с острыми и хроническими болевыми синдромами в нижней части спины широко применяется традиционная акупунктура. У значительного числа пациентов наблюдается положительный эффект, ассоциированный с хорошей переносимостью. Вместе с тем результаты систематического анализа позволяют констатировать умеренную эффективность метода, лишь незначительно превышающую таковую в группе плацебо (ложная акупунктура) и не отличающуюся от эффективности чрескожной электростимуляции или местного введения анестетиков [22]. Авторы отмечают, что в связи с недостаточным качеством включенных в анализ исследований необходимо дальнейшее изучение эффективности акупунктуры у рассматриваемого контингента больных. Возможно, проведение более строго спланированных исследований позволит точнее определить место акупунктуры среди прочих методов лечения больных с ВД.
По мере купирования болевого синдрома и восстановления изначально ограниченного объема движений на первый план выступает проблема предупреждения очередного обострения. Наряду с рациональной лекарственной терапией, проведением мануальной терапии, массажа, лечебной гимнастикой исключительное значение в профилактике повторных эпизодов боли в спине играют разъяснительная работа с пациентом, выработка правильного двигательного стереотипа, обучение навыкам самостоятельного предупреждения и своевременного купирования болевого синдрома. Механизмы и способы внедрения обучающих программ могут быть различными, однако их необходимость, подтвержденная данными метаанализа результатов 19 исследований, включавших 2373 пациента, сомнений не вызывает [12].
С учетом риска хронизации болевого синдрома, особенно у пациентов с тревожными, депрессивными расстройствами, в ряде случаев следует прибегать к назначению препаратов с антидепрессивным, седативным, анксиолитическим действиями, кроме того, возможно назначение антиконвульсантов. Представляется очевидным, что индивидуально подобранный комплекс лекарственных и немедикаментозных методов лечения, обучение пациента позволят добиться быстрого и эффективного купирования острого болевого вертеброгенного синдрома и предупреждения повторных обострений.
Литература
