Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии

Статьи

Опубликовано в журнале:
Дерматология No 4, 2010, приложение consilium medicum: с. 6-11

Л.П.Котрехова НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина, Санкт-Петербург Кафедра дерматовенерологии СПбМАПО


В патогенезе наиболее распространенных заболеваний кожи возбудители бактериальных и грибковых инфекций играют важную роль. Реальность сегодняшнего дня такова, что врач-дерматолог ежедневно сталкивается с проявлениями бактериальных, грибковых и бактериально-грибковых инфекций у больных разными дерматозами.

За 12 мес 2009 г. в дерматологическом отделении НИИ медицинской микологии им. Н.П.Кашкина прошли обследование и лечение 1362 больных кожными заболеваниями. Большую часть пролеченных больных (31%) составили больные псориазом, их было 428 человек. Атопический дерматит стал причиной госпитализации у 231 (17%) больного. Экзема была диагностирована у 207 (15%) больных, дерматомикозы – у 89 (7%), пиодермии – у 64 (5%), прочие дерматозы – у 105 (8%). Обратило на себя внимание то, что на долю дерматозов сочетанной этиологии (ДСЭ) пришлось 17% (238 больных). Большинство больных, страдавших ДСЭ, прошли долгий путь с момента возникновения заболевания или его обострения до получения необходимой эффективной медицинской помощи. Можно выделить две группы причин развития этой ситуации: стечение неблагоприятных обстоятельств и врачебные ошибки. К стечениям обстоятельств следует отнести неизбежные результаты самого дерматоза. Например, тяжелое течение псориаза или атопического дерматита, как правило, сопровождалось присоединением вторичной инфекции, как бактериальной, так и грибковой. Присоединение вторичной инфекции изменяло клиническую картину и характер течения дерматоза, что в свою очередь мешало его своевременной диагностике и назначению рационального лечения. Также к стечениям обстоятельств относятся нежелательные явления, возникшие в результате проведения патогенетической терапии заболеваний кожи иммуносупрессивными препаратами. Основными причинами врачебных ошибок были незнание данной патологии и/или неумение применить знания на практике. Все это привело к тому, что ДСЭ долго оставались нераспознанными, а больные не получали необходимого лечения. Часто назначенное до поступления в стационар лечение было недостаточно эффективным. Ошибки в выборе терапии заключались в назначении монотерапии топического глюкокортикостероида (ГКС), или антибиотика, или противогрибкового препарата. Часто применялись препараты с заведомо низкой эффективностью и биодоступностью. При назначении терапии не учитывался этиологический фактор, способствовавший развитию ДСЭ, не проводился анализ причинно-следственных связей, назначались короткие, прерывистые курсы терапии.

В связи с этим было проведено исследование, целью которого стали: оценка особенностей этиологии, патогенеза, клинических проявлений, характера течения ДСЭ; изучение эффективности и безопасности комбинированного препарата Травокорт, содержащего антимикотик изоконазол и топический ГКС дифлукортолон, в терапии больных ДСЭ.

Материалы и методы
Под наблюдением находились 238 больных ДСЭ: 112 (47%) мужчин в возрасте от 24 до 82 лет (медиана – 57 лет), 126 (53%) женщин в возрасте от 25 до 80 лет (медиана – 56 лет). По полу и возрасту различий выявлено не было (p<0,05).

На I этапе исследования всем больным с подозрением на ДСЭ были проведены микробиологические исследования: бактериологический посев патологического материала (гной, кожные чешуйки, экссудат) с поверхности очагов; микроскопическое исследование и посев на среду Сабуро для выявления микромицетов – возбудителей грибковых заболеваний кожи. Далее были оценены факторы риска ДСЭ, проанализированы патогенетические механизмы развития ДСЭ и оценены клинические проявления ДСЭ.

На II этапе исследования 30 больным ДСЭ назначили Травокорт по стандартной схеме 2 раза в день на 14 дней. Эффективность терапии оценивали по скорости и степени разрешения очагов поражения, микологической, клинической эффективности. Критериями включения больных в исследование являлись: возраст от 18 лет; наличие ДСЭ, подтвержденное, микроскопическим и/или культуральным методами исследования; поражение кожного покрова не более чем на 30% по площади, отсутствие проявлений общей интоксикации. Критерии исключения: беременность; прием системных антифунгальных препаратов не позднее 1 мес до начала лечения изоконазолом; применение антимикотиков наружного действия не позднее 2 нед до начала лечения изоконазолом; непереносимость изоконазола. Безопасность Травокорта оценивали по наличию или отсутствию нежелательных явлений.

Результаты исследования
В результате обследования больных ДСЭ было установлено, что нозологические формы дерматозов у них были представлены атопическим дерматитом – 48% (115 больных); псориазом – 20% (48); экземой – 30% (70); красным плоским лишаем – 1% (3); очаговой склеродермией 1% (2). Из 238 больных ДСЭ большую часть (42%, 98 человек) составили больные, у которых течение дерматоза было осложнено присоединением пиококковой инфекции. Осложнение дерматоза присоединением грибковой инфекции наблюдали у 17% (41 человек) больных ДСЭ. У 16% (39 человек) выявили осложнение дерматоза бактериально-грибковой инфекцией, у 13% (32) длительное течение пиодермии и нерациональная ее терапия привели к развитию микробной экземы и появлению пиоаллергидов. Развитие микотической экземы вследствие длительного течения микоза кожи установили у 41 (12%) больного ДСЭ. Интересно отметить, что возбудители микозов были обнаружены у 45% (108 человек) из числа всех больных ДСЭ. Результаты проведенного обследования больных позволили установить факторы риска ДСЭ. Эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет, наблюдались у 25% больных, ожирение – у 37%, гипотиреоз – 5%. Заболевания сердечнососудистой системы были выявлены у 20% больных, метаболический синдром – у 18%, иммунодефицитные состояния – у 7%.

Лабораторные исследования показали, что основными возбудителями микозов кожи у больных ДСЭ являются дерматомицеты. Их выявляли в 45% случаев; Candida spp. – в 31%, Malassezia spp. – в 24%. Видовую идентификацию дерматомицетов установили в 48 случаях. Среди дерматомицетов доминировал Trichophyton rubrum. Его выделяли в 76% случаев, Trichophyton mentagrophytes – в 16%, Epidermophyton floccosum – в 8%.Индукторами гнойного процесса при ДСЭ являлись: Staphylococcus aureus – 48% случаев, Streptococcus pyogenes – 24%, Corynebacterium minutissimum – 20%, Pseudomonas aeruginosa – 8%.

Анализ причинно-следственных связей позволил выделить три варианта патогенеза ДСЭ. При первом варианте развития ДСЭ (25%, 60 случаев) инфекционные агенты (бактерии и/или грибы) являлись первичными возбудителями заболеваний кожи и ее придатков. В случае длительного или осложненного течения пиодермии (микоза) у больных в результате сенсибилизации развивались пиоаллергиды, микиды, микробная (микотическая) экзема. Второй вариант патогенеза ДСЭ (56%, 134 случая) предусматривал развитие вторичных инфекционных осложнений у больных с заболеваниями кожи (атопический дерматит, псориаз, красный плоский лишай и т.д.). При третьем варианте (19%, 44 случая) бактерии и грибы выступали в качестве триггеров. Изменение биоценоза кожи, колонизация патогенных и условно-патогенных возбудителей на кожном покрове, а также контаминация бактерий и грибов – все это в конечном итоге приводило к появлению специфических высыпаний на коже у больных атопическим дерматитом, псориазом (феномен Köbner) и прогрессированию этих дерматозов.

При первичном осмотре пациентов обращало на себя внимание то, что у большого числа больных (33%, 79 человек) клиническая картина дерматозов была нетипичной. Невозможно было с первого раза определить нозологическую принадлежность этих дерматозов. Только после проведения лабораторных, а в некоторых случаях и гистологических исследований удавалось поставить диагноз.

Так, больная П. 56 лет поступила на лечение с диагнозом «распространенный псориаз». На момент поступления в стационар она предъявляла жалобы на зудящие красного цвета высыпания на коже стоп и области голеностопных суставов. Больная характеризовала зуд как мучительный, приступообразный, усиливающийся при контакте с водой и в вечерне-ночное время суток. При сборе анамнеза заболевания удалось установить, что высыпания на коже существуют более 5 лет, больная неоднократно обращалась к дерматологу. При первом обращении ей был выставлен диагноз «псориаз», по поводу которого она ежегодно проходила стационарное лечение по месту своего проживания. Больной назначались дезинтоксикационные и десенсибилизирующие препараты, витамины группы В, топические стероиды (бетаметазон, мометазон) с добавлением салициловой кислоты. Лечение редко приносило кратковременное улучшение, чаще эффекта от терапии больная не отмечала.При осмотре обратил на себя внимание характер высыпаний. Очаги воспалительного процесса охватывали кожу обеих стоп и область голеностопных суставов по типу «носков». Кожный покров в очагах поражения был гиперемирован и инфильтрирован. На тыльной поверхности стоп имелись участки выраженной лихенификации. Границы очагов были не везде четко выражены. Шелушение было выражено незначительно, и кожные чешуйки плотно прилегали к поверхности кожи. Псориатическую триаду выявить не удалось. Кроме того, обратил на себя внимание стойкий выраженный белый дермографизм в очагах поражения (рис. 1).

Рис. 1. Больная П. 56 лет.

Для верификации диагноза больной было выполнено гистологическое исследование кожи. В гистологическом препарате (окраска гематоксилин, эозин) были выявлены следующие изменения: в эпидермисе – массивный пластинчатый ортокератоз, гипергранулез, равномерный акантоз, очаговый спонгиоз, экзоцитоз небольшого числа нейтрофилов и лимфоцитов, с образованием единичной субкорнеальной полости; в дерме – умеренно выраженный отек, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. При большом увеличении в роговом слое визуализировались еле заметные разветвляющиеся образования (рис. 2). После проведения дополнительной окраски препарата ПАС-методом удалось выявить мицелий гриба (рис. 3). Последующее микологическое исследование позволило идентифицировать гриб. Им оказался T. rubrum.

Рис. 2. Гистологический препарат кожи тыльной поверхности стопы больной П. (окраска гематоксилин, эозин, x160). Стрелками отмечены ветвящиеся структуры.
Рис. 2. Гистологический препарат кожи тыльной поверхности стопы больной П. (окраска гематоксилин, эозин, x160). Стрелками отмечены ветвящиеся структуры.
Рис. 3. Ветвящийся мицелий гриба в роговом слое эпидермиса (окраска ПАС-методом, х40).
Рис. 3. Ветвящийся мицелий гриба в роговом слое эпидермиса (окраска ПАС-методом, х40).

По результатам обследования больной был выставлен диагноз «очаговый нейродермит, осложненный микотической инфекцией». Больной была назначена комплексная терапия основного заболевания и для наружного применения – препарат Травокорт. После 2-недельного применения 2 раза в день Травокорта гиперемия, шелушение разрешились, инфильтрация и лихенификация значительно уменьшились. Результаты микологического исследования больной после окончания лечения трижды были отрицательными. Приведенный пример показывает, насколько нетипичными бывают проявления ДСЭ, и это затрудняет их своевременную диагностику.

Но все-таки некоторые признаки позволяют заподозрить наличие ДСЭ. Так, наши наблюдения показали, что патологический процесс часто локализовывался в складках кожи (пахово-бедренных, межпальцевых промежутках, межягодичной, под молочными железами, в углах рта). У большинства больных отмечали выраженную местную воспалительную реакцию, проявлявшуюся экссудацией, мокнутием, образованием эрозий, корок и яркой гиперемией кожи вокруг патологического очага. У 27% больных течение ДСЭ было с развитием бактериально-грибковой инфекции и сопровождалось общей реакцией организма с интоксикацией, лихорадкой. У 7 больных течение ДСЭ осложнилось лимфаденитом, у 3 – лимфангоитом, у 2 – рожистым воспалением нижних конечностей, а у 1 пациентки развилась тромбогеморрагическая пурпура.

На II этапе исследования в соответствии с критериями включения были отобраны 30 больных ДСЭ (15 женщин и 15 мужчин). Все больные получали Травокорт 2 раза в день в течение 14 дней. Эффект применения Травокорта был заметен к концу 1-х суток: уменьшились зуд, отек, гиперемия, затихали явления экссудации. К концу 2-х суток у всех больных полностью прекращалось мокнутие, а к концу 3-х – происходила эпителизация эрозий. В результате проведенного лечения у всех 30 больных было отмечено микологическое выздоровление. Клиническое выздоровление было отмечено у 21 больного. У 9 больных к 12–14-м суткам полностью разрешились мокнутие и везикуляция, однако продолжали сохраняться гиперемия и шелушение, поэтому дальнейшее лечение проводилось симптоматическими индифферентными препаратами. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата Травокорт. Нежелательных явлений ни у кого из больных не развилось.

На рис. 4 представлен случай применения Травокорта у больной М. атопическим дерматитом. В клинику НИИ ММ им. П.Н.Кашкина обратилась больная М. 14 лет с жалобами на сильный зуд, жжение, высыпания, шелушение на коже задней поверхности шеи, волосистой части головы. При опросе больной и ее матери было установлено, что девочка с 3-месячного возраста болеет атопическим дерматитом. Первоначально заболевание проявлялось зудящими красными мокнущими и шелушащимися пятнами, бляшками и везикулами на щеках, ягодицах, бедрах. Появление высыпаний связывали с введением прикорма и употреблением ребенком фруктов и сладких продуктов. Девочка все годы находилась под наблюдением педиатра. Обострения заболевания носили сезонный характер и, как правило, возникали весной и осенью. В терапии ребенка использовали антигистаминные препараты, топические ГКС, увлажняющие кремы и мази, содержащие мочевину. Последние 4 года заболевание протекало более благоприятно: обострения были редкими и связаны в основном с нарушением диеты. Однако за полгода до обращения в НИИ ММ у больной течение заболевания изменилось: на волосистой части головы появилось мелкопластинчатое шелушение, а на задней поверхности шеи – очаг лихенификации с выраженным шелушением. Появление высыпаний сопровождалось сильным приступообразным зудом и жжением. К врачам мать больной не обращалась, девочку лечила самостоятельно антигистаминными препаратами и кремом, содержащим бетаметазон. Первоначально лечение приносило кратковременное улучшение: высыпания бледнели, шелушение уменьшалось. Однако сразу после окончания применения препаратов зуд усиливался и выраженность высыпаний становилась прежней.

Рис. 4. Больная М.: а – до начала лечения; б – по окончании применения Травокорта 2 раза в день 14 дней.
AB

При осмотре у больной было выявлено поражение кожи волосистой части головы и задней поверхности шеи. На волосистой части головы кожа была диффузно гиперемирована, на задней поверхности шеи располагался очаг лихенификации. Кожа в очаге была розовато-синюшного цвета, инфильтрирована, с подчеркнуто выраженным кожным рисунком. Края очага были четко очерчены и местами имели валикообразную форму. В результате проведенного микологического исследования при прямой микроскопии кожных чешуек с КОН было выявлено большое количество крупных дрожжеподобных клеток. При культуральном исследовании получен рост Malassezia spp.

У больной при обследовании было выявлено повышенное содержание в крови общего иммуноглобулина Е. По данным анамнеза заболевания, объективного осмотра больной и результатов микологического и иммунологического исследований был поставлен диагноз: атопический дерматит, течение легкой степени тяжести, осложненный микотической инфекцией, обусловленной грибами рода Malassezia spp. Для терапии пациентки был выбран комбинированный препарат Травокорт, содержащий антимикотик – изоконазол и ГКС – дифлукортолон. Нанесение Травокорта на кожу очага поражения 2 раза в день в течение 14 дней. Для санации кожи волосистой части головы был назначен шампунь с цинк перитионом и низоралом. Эффект от применения Травокорта отмечался уже после 1-х суток терапии. Больная отметила уменьшение зуда и жжения через 24 ч от начала применения, полное исчезновение зуда и жжения – через 48 ч после начала лечения. Интенсивность эритемы уменьшилась через 12 ч от начала применения Травокорта и полностью разрешилась на 9-е сутки от начала применения. Лихенификация и шелушение уменьшились через 48 ч, разрешились полностью через 12 сут после начала терапии. Процесс разрешился полностью. После окончания лечения было проведено трижды с промежутками 24 ч микроскопическое и культуральное исследования. Грибы обнаружены не были, рост культуры отсутствовал.

Обсуждение
За последнее 10-летие не только дерматологами [1] отмечается рост числа заболеваний сочетанной этиологии. Чаще всего развитие подобной патологии наблюдается у онкологических больных и у больных, получающих иммуносупрессивную терапию [2]. Все авторы едины во мнении, что своевременная диагностика заболеваний сочетанной этиологии затруднена. Для диагностики необходимо использовать прежде всего микробиологические методы, позволяющие произвести видовую идентификацию возбудителей (бактерии, грибы) и определить их чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам [3, 4].

Существует несколько подходов к выбору метода терапии заболеваний сочетанной этиологии, в том числе и ДСЭ. Во-первых, это применение комбинированной терапии с одномоментным назначением препаратов разных фармакологических групп и разным механизмом действия. Во-вторых назначение комбинированных местных препаратов, содержащих несколько действующих веществ. Однако у этих методов есть свои недостатки. Чем больше компонентов включают эти методы терапии, тем больше вероятность развития нежелательных явлений, таких как сенсибилизация и аллергические реакции. К тому же, многие официнальные комбинированные средства для местного применения не всегда эффективны, так как содержат такие действующие вещества, как гентамицин, тетрациклин и клотримазол, к которым многие возбудители инфекционных процессов оказываются нечувствительными. В случаях, когда не требуется проведения системной антибактериальной или противогрибковой терапии, Травокорт является хорошей альтернативой, так как этот препарат содержит сильный фторированный ГКС дифлукортолон и антимикотик широкого спектра действия с выраженным антибактериальным действием. Механизм действия изоконазола, как и других антимикотических препаратов из группы производных имидазола, связан с нарушением синтеза эргостерола в плазматических мембранах микробной клетки, что обеспечивает фунгистатический и фунгицидный эффекты. Антибактериальное действие изоконазола связано с блокированием синтеза парааминобензойной кислоты, участвующей в синтезе протеинов бактерий [5, 6].

Высокую эффективность и хорошую переносимость препарата Травокорт отмечают ряд отечественных и зарубежных авторов [7, 8]. Также этими авторами было отмечено, что проявления острого воспаления, такие как гиперемия, отек, экссудация, при применении препарата Травокорт разрешаются в 2 раза быстрее, чем при применении препаратов, содержащих только антимикотик. Благодаря этому свойству применение Травокорта необходимо в случаях развития ДСЭ, например, микотической экземы, и у больных хроническими кожными заболеваниями с присоединением вторичной бактериальной или грибковой инфекции.

Выводы

  1. По данным наших наблюдений, частота встречаемости ДСЭ составила 17%.
  2. Бактериально-грибковые инфекции способствуют развитию ДСЭ.
  3. Отсутствие специфических клинических проявлений при ДСЭ приводят к их поздней диагностике и проведению нерациональной терапии.
  4. Препарат Травокорт обладает выраженной противогрибковой, антибактериальной и противовоспалительной активностью.
  5. Травокорт является высокоэффективным препаратом и может применяться в терапии ДСЭ.

Литература
1. Сергеев Ю.В., Кудрявцева Е.В., Чернявская М.Г. Экзодерил в терапии оппортунистических инфекций кожи и инфекционно-воспалительных дерматозов. Вестн. дерматол. и венерол. 2004; 6.
2. Смолянская А.З., Дмитриева Н.В., Кулага Е.В., Петухова И.Н. Грибковая инфекция в онкологической клинике. nature.web.ru
3. Егорова Е.А., Солопова И.А. Бактериально-грибковые инфекции кожи у раненых лиц. Проблемы медицинской микологии. 2006; 8 (2): 37–8.
4. Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Т.И., Темпер Р.М. Оценка стафилококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева. Вестн. дерматол. и венерол. 2004; 6.
5. Склянова Е.Ю. Рациональная местная терапия микозов. Тезисы II Конгресса акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов. Новосибирск, 2009; с. 25–6.
6. Кириченко И.М. Современные подходы к терапии инфекционных заболеваний кожи. Cons. Med. 2006; 8 (1): 8–10.
7. Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Петренко О.С., Боровицкая О.Н. Рациональная антимикотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом. Рос. журн. кожн. и венерич. бол. 2005; 6: 58–60.
8. Dogan B, Karabudak O. Treatment of candidal intertrigo with a topical combination of isoconazole nitrate and diflucortolone valerate. Mycoses 2008

1 февраля 2011 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика