Риносинусит в детской практике

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2010, с. 26-29

Е.П. Карпова, зав. кафедрой детской оториноларингологии РМАПО, д-р мед. наук, профессор, врач высшей категории, член Европейского и Российского обществ ринологов, Европейской ассоциации детских отоларингологов

Риносинусит у детей — доминирующая патология как стационара, так и амбулаторной практики. За последние годы частота поражений носа и околоносовых пазух у детей составляет 28–30% всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И , 2000]. Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают страдать этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5–2%.

Важно подчеркнуть не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Разработаны и изучаются анкеты качества жизни детей, страдающих синуситом. По данным специалистов из США, качество жизни пациентов с этим заболеванием снижается значительнее, чем при хронической обструктивной болезни легких или даже ишемической болезни сердца.

В современной медицине сложилась парадоксальная ситуация: с одной стороны, появились крупнейшие научные достижения, новые технологии и препараты. С другой – заболеваемость неуклонно растет, это касается в том числе патологий верхнего отдела дыхательных путей – полости носа и околоносовых пазух. Причин можно назвать множество: ухудшение экологической обстановки, приводящее к изменению генетической структуры; недостаточное или несбалансированное питание; широкое применение в пищевой промышленности консервантов, красителей, эмульгаторов; неуклонный рост количества антибиотикорезистентных штаммов патогенной микрофлоры; значительное снижение сопротивляемости организма у многих людей; воздействие различных вредных факторов внешней среды (физических, химических, ионизирующей радиации) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.

Риноcинуситы у детей ведут к серьезным осложнениям. Так, по данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко [2001], синуситы у детей до 3 лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10–22% которых составляют гнойносептические орбитальные процессы с возможным исходом в слепоту. В 2,1% случаев при этой болезни у детей до 3 лет развиваются внутричерепные осложнения. Если своевременная диагностика отсутствует, возможен летальный исход. Почти в половине случаев острый риносинусит сопровождается острой пневмонией [Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 1998].

Разновидности риносинусита

Риносинусит – воспалительные изменения околоносовых пазух, распространяющиеся на слизистую оболочку, подслизистый слой, иногда на надкостницу и костные стенки. Согласно Европейским рекомендациям, риносинусит (включая полипоз носа) определяется как воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых – назальная обструкция или выделения из носа (передние/задние); возможно присоединение боли и/или ощущения давления в области лица со снижением или потерей обоняния.

При эндоскопическом исследовании определяются:

• полипы и/или
• слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе и/или
• отек/слизистая обструкция преимущественно в среднем носовом ходе.

Компьютерная томография позволяет выявить изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух.

В клинической картине заболевания можно выделить легкое, среднетяжелое и тяжелое течение – в зависимости от общей тяжести визуальной аналоговой шкалы (VAS) (0–10 см), согласно которой пациент указывает, насколько его беспокоят симптомы болезни.

Острый риносинусит длится менее 12 недель (до полного исчезновения признаков), хронический – более 12 недель, без полного исчезновения симптомов, причем может наблюдаться даже их усиление.

Основные причины, вызывающие риносинусит

Воспалительные изменения слизистой оболочки носа, околоносовых пазух, слуховых труб могут быть обусловлены разными факторами: бактериальной, вирусной инфекцией, физической или химической травмой, аллергической реакцией и др.

У детей важными местными факторами, которые нарушают вентиляцию и дренажную функцию пазух и предрасполагают к развитию риносинусита, считаются следующие:

• особенности архитектоники носовой полости (искривление перегородки носа, шипы, гребни);
• гипертрофия аденоидных вегетаций, аденоидит;
• инородные тела полости носа;
• баротравмы;
• нарушение мукоцилиарного транспорта (дискинезия ресничек);
• кариес (особенно четырех верхних зубов).

Наиболее часто у детей острый риносинусит становится осложнением вирусной инфекции (70–80%). Причиной его чаще всего бывают респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, аденовирусы, риновирус, коронавирус и др. Возбудители очень изменчивы, поэтому концентрация специфических антител в слизистой оболочке оказывается низкой. Патогены проникают внутрь клетки, инфицируют эпителиоциты и начинают размножаться. Это приводит к запуску противовирусного иммунного ответа. Выделяются противовоспалительные цитокины, отекает слизистая оболочка, что способствует привлечению новых клеток воспаления. В дальнейшем присоединяется бактериальная микрофлора, и характер воспаления соответственно меняется.

Наиболее частые возбудители бактериального острого синусита следующие: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, реже Streptococcus pyogenes, Slaphylococcus aureus (у детей младшей группы), анаэробы (6%). Последовательная колонизация полости носа и околоносовых пазух Streptococcus pneumoniae различных серотипов начинается вскоре после рождения, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1–12 месяцев. В полости носа и околоносовых пазухах начиная с младенчества появляется Haemophilus influenzae, его колонии у 44% детей полностью формируются к 2 годам, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1–7 месяцев. Moraxella catarrhalis также заселяет полость носа и пазухи с раннего возраста, у 78% детей колонизация происходит к 2 годам, при этом все штаммы продуцируют бета-лактамазу.

Streptococcus pyogenes колонизирует полости носа и околоносовых пазух сразу после рождения, и длительность носительства колеблется от 1 месяца до 1 года. При хроническом синусите характер микрофлоры меняется, преобладающими становятся анаэробы, которые получают хорошие условия для своего развития при недостаточной аэрации околоносовых пазух [Богомильский М.Р., Страчунский Л.С., 2001]. Барлет [Barlet J.G., 1997] считает, что анаэробы – самые частые возбудители синуситов.

При хроническом синусите встречаются неспорообразующие анаэробы: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Veillonella spp., Fusobacterium spp., а также Corynebacterium, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Slaphylococcus aureus, грибы. При нозокомиальном синусите – Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Slaphylococcus aureus, грибы (около 30%). Надо помнить о том, что риносинусит может быть вызван такими внутриклеточными паразитами, как хламидии и микоплазма, особенно у детей до 3 лет. В последнее время увеличилась частота грибковых синуситов, в этиологии которых наибольшее значение имеют грибы рода Candida, но не исключено поражение и другими грибами рода Aspergillus или Penicillium [Кунельская В.Я., 1994; Лопатин А.С., 1997; Bent et al., 1996; Hay R.J., 1996].

Особенности архитектоники полости носа также имеют большое значение в развитии острого синусита у детей. Для нормального функционирования околоносовых пазух необходима их аэрация, которая осуществляется через естественные отверстия. Шипы, гребни, искривление перегородки носа, полипы способствуют нарушению аэрации и, следовательно, развитию воспаления. В связи с естественной возрастной узостью носовых ходов у детей даже незначительная отечность слизистой оболочки приводит к нарушению аэрации пазух и способствует развитию риносинусита.

Основные принципы лечения больных риносинуситом

Терапия больных с заболеваниями околоносовых пазух направлена на подавление патогенной микрофлоры и повышение резистентности организма. Лечение представляет большие трудности. Необходимо рациональное сочетание общих мер воздействия на организм с местным влиянием на очаг воспаления с целью его дренирования, восстановления аэрации и устранения инфекции.

Первая ступень в лечении острого синусита – купирование острого процесса, вторая ступень – реабилитация, третья – профилактика, четвертая – контроль и наблюдение.

С раннего возраста ребенок, посещая дошкольные учреждения, контактирует с различными микроорганизмами. Его адаптивные системы (иммунная, вегетативная) развиваются и призваны бороться с чужеродной микрофлорой. При недостаточных адаптивных возможностях ребенок начинает часто болеть. Работающие родители иногда не имеют возможности оставить ребенка дома до полного выздоровления. Для более быстрого купирования воспаления они начинают применять антибиотики тогда, когда такие лекарства не показаны (например, при неосложненном течении острой респираторной вирусной инфекции). Частое неоправданное применение антибиотиков – одна из причин возрастания количества резистентных штаммов бактерий.

До сих пор существуют разногласия по поводу необходимости применения антибиотиков в терапии острого риносинусита. Результаты микробиологического исследования показывают, что не во всех случаях эти препараты необходимы. Однако с помощью общепринятых клинических методов, включая компьютерную томографию и рентгеновские снимки, довольно сложно определить природу риносинусита (аллергический, вирусный или бактериальный).

Если же антибиотикотерапия необходима, выбор препарата основывается на рекомендациях по эмпирическому стартовому лечению с учетом вероятной этиологии болезни и лекарственной чувствительности вероятного возбудителя в данном регионе.

Фитопрепараты в лечении риносинуситов

Известно, что каждое клиническое решение должно быть основано на строго доказательных научных фактах. В связи с этим интересно изучение и научное обоснование использования фитотерапевтических лекарств [Рязанцев С.В., 2001; Тарасова Г.Д., 2000; Гаращенко Т.И., 2008; Ismail Ch., 1998]. Один из таких препаратов – Синупрет компании «Бионорика АГ».

В его состав входят экстракты корня горечавки, травы вербены, щавеля, цветов первоцвета и бузины. Фармакологические свойства растений, входящих в состав препарата, позволяют блокировать фазу экссудации, уменьшать отечность слизистой оболочки полости носа, облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух. Активные компоненты цветов первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия, ускоряют эвакуацию секрета, иными словами, оказывают муколитическое и мукокинетическое действие. Синупрет дает иммуностимулирующий и противовирусный эффект благодаря экстрактам первоцвета и вербены, которые блокируют репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса. Кроме того, это лекарственное средство достоверно потенцирует эффект антибиотикотерапии.

Для оценки клинической эффективности Синупрета проведено большое количество рандомизированных, плацебоконтролируемых, двойных слепых исследований, доказывающих его противовоспалительное, секретолитическое, противоотечное и иммуномодулирующее действие [Карпова Е.П., 2000; Карпухина Н.А., Гаращенко Т.И., 2000; Лопатин А.С., 2002–2004; Сквира И.Е., Радциг Е.Ю., 2007; Тарасова Г.Д., 2006; Reichstein A., 1995].

В последние годы широко обсуждается вопрос о возможности выделения группы так называемых «свободнорадикальных» видов патологии, при которых окислительный стресс служит важным патогенетическим звеном развития болезни [Бобырев В.Н., Дубинина Е.Е., 1998; Емельяненко Л.М., 1998]. На кафедре детской оториноларингологии РМАПО совместно с НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина была исследована антиоксидантная система (АОС) при риносинуситах у 94 детей и прослежены изменения, происходящие под влиянием Синупрета [Карпова Е.П., Усеня Л.И., Байкова В.Н., 2004].

Дети получали стандартное лечение (системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, гипосенсибилизирующую терапию, анемизацию слизистой оболочки полости носа, секретолитическую терапию, по показаниям пункции верхнечелюстных пазух с последующим промыванием физиологическим раствором). Кроме того, в двух опытных группах терапия была дополнена Синупретом: 31 ребенок получал Синупрет ирригационным методом в возрастной дозировке, 38 детям назначали Синупрет внутрь согласно возрастной дозировке.

Оценка клинической эффективности была проведена на основании клинических данных (динамика таких показателей, как головная боль, затруднение носового дыхания, количество отделяемого из носа, отек слизистой оболочки, ее гиперемия и инфильтрация) и функциональных параметров слизистой оболочки полости носа (транспортная функция мерцательного эпителия (ТФМЭ), дыхательная функция (ДФ), обоняние).

У детей, получавших Синупрет, была отмечена более выраженная положительная динамика как субъективных, так и объективных показателей клинической эффективности: снижалась головная боль, сокращалось количество отделяемого, уменьшались гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки полости носа; улучшались функциональные показатели слизистой оболочки. Ирригационное применение Синупрета было более эффективно.

Использовние Синупрета позволило значительно повысить активность антиоксидантной системы в сочетании с угнетением пероксидации.

На основании этого можно сделать вывод, что Синупрет оказывает не только противовоспалительное, секретолитическое, противоотечное действие, но также дает антиоксидантный эффект.

На втором этапе лечения проведение в поликлинических условиях разработанного реабилитационного комплекса (включающего прием препарата Синупрет и дыхательную гимнастику) позволило добиться более выраженного клинического эффекта у детей опытных групп по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, исследование показало не только высокую терапевтическую эффективность препарата Синупрет, но и доказало его антиоксидантное и мембранопротекторное действие. Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс помогает сократить частоту рецидивов заболевания и дает основание рекомендовать его как необходимый элемент комплексной терапии риносинуситов у детей.

Комментарии