Оптимизация фармакотерапии астении в практике современной педиатрии
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», март 2012, с. 23-28
А.П. Волосовец, заведующий кафедрой педиатрии № 2 с курсом медицинской генетики и неонатологии, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины (г. Киев), профессор, д-р мед. наук
Известно, что астенический синдром сопровождает различные соматические заболевания (особенно лор-органов, хронические заболевания сердца, заболевания щитовидной железы и ожирение), гематологические, ревматологические, неврологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальную астму, большую часть инфекционных заболеваний, к тому же, он может носить психогенный характер и рассматриваться в качестве самостоятельного заболевания.
Астения1 характеризуется определенной последовательностью включения систем организма в клиническую картину заболевания (М.В. Коркина и соавт., 1995):
- вегетативные нарушения (сердцебиение, гипергидроз, похолодание конечностей, снижение работоспособности, нарушение сна и аппетита, головная боль, которая чаще провоцируется умственной нагрузкой, головокружение);
- сенсомоторные расстройства (перепады температуры тела, непереносимость яркого света и шума, чрезмерное внимание к ощущениям со стороны внутренних органов); эмоциональные нарушения в виде раздражительности, плаксивости; нарушения интеллектуальной деятельности (снижение памяти, концентрации внимания).
В патогенезе астении (рис. 1) ведущую роль играют метаболические расстройства, приводящие к гипоксии, ацидозу с последующим нарушением процессов образования и использования энергии.
Рисунок 1
Патогенез астении
Как известно, гипоксия приводит к переключению аэробного на анаэробный путь гликолиза, что, в свою очередь, приводит к уменьшению АТФ (вырабатывается только 2 молекулы АТФ вместо 38) и креатинфосфата в клетках, а также усилению внутриклеточного ацидоза. При воздействии неблагоприятных факторов в митохондриях происходит накопление недоокисленных продуктов и уменьшение рН клетки, что приводит к неконтролированному распаду АТФ на АДФ и АМФ. При этом фосфаты не используются и депонируются в клетке. Накопление фосфатов провоцирует открытие калиевых каналов и выход калия из клетки, в результате чего снижается трансмембранный потенциал и возбудимость клетки.
В случае необходимости быстрого синтеза АТФ может образовываться следующим путем: АДФ + АДФ = АТФ + АМФ. Тогда постепенное накопление молекул АМФ и аммиака, образовавшегося в процессе их дезаминирования, тормозит образование АТФ в цикле Кребса, усугубляет явления ацидоза и приводит к состоянию утомления. Часть аммиака выводится почками, но основным путем его метаболизма является синтез мочевины в гепатоцитах. Поэтому любой фактор, стимулирующий образование мочевины, способен уменьшить выраженность астении, связанной с гипераммониемией.
На сегодняшний день в коррекции астенического синдрома, помимо обязательного лечения основного заболевания, которое и привело к астении, наиболее распространенными назначениями педиатра являются растительные адаптогены: экстракт элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой, лимонника китайского. Механизм действия вышеуказанных препаратов реализуется путем повышения активности симпатической вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, может приводить к ряду нежелательных побочных эффектов — повышенной нервной возбудимости, бессоннице, раздражительности. В результате курсового лечения адаптогены оказывают непродолжительный клинический эффект, а при выраженной астении не только не улучшают состояние больного, но и окончательно истощают энергетические ресурсы (И.В. Киреев, 2004). Поэтому назначение данных лекарственных средств в детском возрасте должно быть обдуманным и взвешенным. Для коррекции астении у взрослых пациентов и в спортивной медицине в последнее время все чаще используется назначение мегадоз витаминов. Однако необходимо помнить, что применение мегадоз витаминов группы В может вызывать нарушение баланса между витаминами В1 и В6, при котором происходит стимуляция одной ветви метаболического процесса с параллельным угнетением другой. Помимо этого, возможно изменение функции щитовидной и поджелудочной желез (И.В. Киреев, 2004). Поэтому в детском возрасте целесообразным остается применение профилактических и средних терапевтических доз поливитаминных препаратов.
Нашли свое место в противоастенической терапии и детоксикационные лекарственные средства, направленные на нормализацию и стимуляцию работы печени, широко используются вегетотропные препараты. При психогенной астении ее лечение согласовывается с детским психологом.
Попытки найти новые, эффективные подходы в лечении астении и коррекции метаболических нарушений при различных патологических состояниях привели к созданию препарата, действующего на клеточный метаболизм, — малата цитруллина — Стимола (производитель BIOCODEX, Франция). Механизм метаболической коррекции заключается в том, что малат выступает в роли метаболического посредника, помогающего обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты посредством переориентации ее в сторону глюконеогенеза, а цитруллин, как промежуточный продукт цикла мочевины, способствует ускорению данного цикла и выведению аммиака. Препарат эффективно стимулирует цикл Кребса, предотвращает развитие молочнокислого ацидоза, повышает уровень АТФ (A. Ciurana et al., 1997).
Материал и методы
Исходя из вышеуказанных звеньев патогенеза астении и характеристик препарата Стимол, становится очевидным патогенетическая обоснованность его использования у детей с данной патологией. На базе кардиоревматологического отделения Киевской городской детской клинической больницы № 2 было обследовано 52 пациента (23 мальчика и 29 девочек) в возрасте 10–18 лет с астеническим синдромом на фоне хронического тонзиллита, вегетативной дисфункции, постинфекционных состояний. Основную группу составляли 32 ребенка, получающие на фоне базисной терапии препарат Стимол (по 1 пакетику, то есть по 2 г 2 раза в день — утром и вечером вместе с чаем или компотом в течение 14 дней). Контрольная группа состояла из 20 детей, получавших только базисную терапию. Последняя включала в себя немедикаментозные (массаж, ЛФК, психотерапия) и медикаментозные (поливитамины, вегетотропная терапия, ароматерапия) методы с обязательной санацией хронических очагов инфекции.
Эффективность терапии оценивали исходя из динамики жалоб детей, данных клинических и параклинических методов обследования. Лабораторные методы включали в себя общеклиническое исследование крови, мочи, кала, биохимическое исследование крови, определение электролитов крови, а также определение содержания адениловых нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ, сумма АН) в эритроцитах периферической крови методом высоковольтного электрофореза на бумаге с расчетом показателей АТФ/АДФ и аденилатного энергетического заряда Аткинса (АЭЗ).
Инструментальные методы — ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости и мочевой системы, стандартная электрокардиография, суточный холтеровский мониторинг сердечного ритма, эхокардиография, допплероэхокардиография по общепринятым методикам. Во время холтеровского мониторинга всем детям проводилась проба с дозированной физической нагрузкой при помощи велоэргометрии (ВЭМ). ВЭМ проводилась по ступенчатой схеме беспрерывным методом со скоростью педалирования 55–65 оборотов в минуту. Нагрузка начальной ступени составляла 0,5 Вт/кг, каждые 3 минуты она увеличивалась еще на 0,5 Вт/кг. Регистрировали достигнутую мощность пороговой нагрузки (ДМПН), общую продолжительность нагрузки (ОПН), САД на высоте пороговой нагрузки, прирост САД, период восстановления исходных ЧСС и АД, двойное произведение (ДП) на высоте нагрузки (произведение ЧСС и САД), а также оценивали характер дизритмических и реполяризационных изменений на фоне физической нагрузки и в восстановительном периоде.
Все дети консультировались неврологом, оториноларингологом и по показаниям — эндокринологом, ортопедом, гастроэнтерологом. По показаниям также проводилось соответствующее дообследование (фиброгастродуоденоскопия, электроэнцефалография, допплерография сосудов головного мозга и др.).
Результаты исследования
В конце лечения в основной группе детей определялось достоверное уменьшение чувства повышенной утомляемости (у 12,5% после лечения по отношению к 100% до лечения, p<0,001), раздражительности (у 9,4 к 65,6% соответственно, p<0,01), головной боли (у 9,4 к 50,0% соответственно, p<0,01), сердцебиения (у 15,6 к 62,5% соответственно, p<0,01), миалгий (у 6,25 к 34,5% соответственно, p<0,05) (рис. 2).
Рисунок 2
Динамика основных жалоб в основной и контрольной группах в ходе лечения
Динамика основных жалоб у детей контрольной группы была схожей с таковой в основной группе, но менее выраженной. Так, среди жалоб, уменьшение которых достигало статистической достоверности, были повышенная утомляемость (у 25,0% после лечения по отношению к 100% до лечения, р<0,01) и раздражительность (у 15,0 к 60,0% соответственно, р<0,01). Остальная частота жалоб характеризовалась лишь динамикой к снижению, которая, однако, не достигала степени статистической достоверности.
В результате проведенного лечения у детей основной группы при повторном суточном мониторинге ЭКГ наблюдалась значительная положительная динамика со стороны изменений процессов реполяризации, которая выражалась в уменьшении количества эпизодов смещения сегмента ST и инверсии зубца Т за сутки, а также при анализе ритмической деятельности сердца. Так, статистически (p<0,05) в большинстве случаев среди детей основной группы, в сравнении с контрольной, удавалось достигнуть практически полной (на 90 % и более за сутки) ликвидации ST-Tэпизодов и уменьшения частоты дизритмий (более чем на 75% за сутки) (табл. 1).
Таблица 1
Динамика основных ЭКГ-показателей (по Холтеру) у детей с астенией в ходе лечения Стимолом и в группе контроля
| Показатели | Частота, % | |
| Основная группа, n = 32 | Контрольная группа, n = 20 | |
| Уменьшение эпизодов смещения сегмента ST на 50–75% | 9,4 | 26,0 |
| Уменьшение эпизодов смещения сегмента ST на 75–90% | 28,1 | 13,3 |
| Уменьшение эпизодов смещения сегмента ST на 90% и более | 62,5* | 43,3 |
| Уменьшение эпизодов инверсии Т на 75–90% | 31,3 | 30,0 |
| Уменьшение эпизодов инверсии Т на 90% и более | 59,4* | 38,0 |
| Уменьшение дизритмий на 50–75% | 50,0 | 43,3 |
| Уменьшение дизритмий на 75% и более | 37,5* | 16,6 |
Проведение велоэргометрической пробы после лечения выявило однонаправленную динамику повышения толерантности к физической нагрузке во всех исследуемых группах.
Однако статистической значимости достигали лишь показатели общей продолжительности нагрузки (ОПН) (р<0,001 — в основной группе и р<0,01 — в контрольной), время восстановления ЧСС и АД (р<0,01) у детей основной группы (табл. 2). Прирост систолического АД на высоте нагрузки у большинства детей основной группы имел тенденцию к нормализации при гипертоническом и гипотоническом типах реакции сердечно-сосудистой системы на пробу.
Таблица 2
Динамика основных показателей толерантности к физической нагрузке у детей с астенией до и после лечения Стимолом и в группе контроля (М ± m)
| Показатели | Основная группа, n = 32 | Контрольная группа, n = 20 | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| ДНПН, Вт/кг | 1,75 ± 1,09 | 2,25 ± 1,12 | 1,86 ± 0,97 | 2,05 ± 1,24 |
| ОПН, мин | 7,12 ± 0,08 | 10,89 ± 0,05** | 7,23 ± 0,13 | 9,21 ± 0,19* |
| Прирост CAT, А % | 52,55 ± 0,29 | 43,56 ± 0,12 | 53,54 ± 0,09 | 46,55 ± 0,30 |
| ДП, ед. | 296,25 ± 0,25 | 309,12 ± 0,20 | 289,33 ± 0,17 | 295,24 ± 0,19 |
| Время восстановления АД, мин | 6,25 ± 0,05 | 4,02 ± 0,09* | 6,86 ± 0,18 | 5,75 ± 0,21 |
| Время восстановления ЧСС, мин | 6,78 ± 0,09 | 4,55 ± 0,08* | 6,50 ± 0,22 | 5,93 ± 0,17 |
** Достоверность различий между группами (р<0,001).
Анализ показателей функционального состояния миокарда — показателей сократимости миокарда (фракции выброса (ФВ) и сокращения (ФС)) и диастолической функции (по данным А/Е трансмитрального потока крови) у детей с астенией до и после лечения препаратом Стимол и в группе контроля показал, что дети обеих групп имели тенденцию к улучшению данных показателей, но полная их нормализация происходила лишь в основной терапевтической группе, что подтверждено статистически. Динамика показателей контрактильности и релаксации была однонаправленной (табл. 3).
Таблица 3
Динамика основных показателей систолической и диастолической функций миокарда у детей с астенией в ходе лечения Стимолом и в группе контроля (М ± m)
| Показатели | Основная группа, n = 38 | Контрольная группа, n = 20 | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| ФВ, % | 57,25 ± 1,68 | 65,17 ± 1,03* | 58,02 ± 2,28 | 62,54 ± 2,75 |
| ФС, % | 26,33 ± 1,35 | 32,44 ± 0,94** | 26,98 ± 1,54 | 30,78 ± 1,25 |
| А/Е | 0,799 ± 0,15 | 0,651 ± 0,08** | 0,754 ± 0,09 | 0,682 ± 0,15* |
** Достоверность различий между группами до и после лечения (р<0,01).
Индивидуальный анализ гемодинамических характеристик после лечения выявил снижение показателей ФВ и ФС у детей с гиперкинетическим типом кровообращения, который связывают с гиперфункцией симпатического звена вегетативной нервной системы. Нормализация данных показателей способствует более рациональной в энергетическом плане работе сердца.
Стимол оказывал положительное влияние и на показатели адениловой системы крови, которые в той или иной степени отражают энергетический обмен в организме в целом. Так, у детей с астеническим синдромом определялось достоверное снижение концентрации АТФ в эритроцитах периферической крови (0,22±0,04 по отношению к 0,30±0,03 здоровых детей), показателя суммы адениловых нуклеотидов (0,84±0,11 к 1,03±0,03 здоровых детей) и энергетического заряда Аткинса (АЭЗ) (0,49±0,06 к 0,67±0,02 здоровых детей).
В ходе проведенного лечения в основной группе детей наблюдалось достоверное увеличение вышеперечисленных показателей энергетического обмена. В контрольной группе отмечалась лишь тенденция к их увеличению, которая не имела статистической достоверности.
Выводы
Применение препарата Стимол отмечалось хорошей переносимостью у всех детей, побочных эффектов не наблюдалось. Результаты исследований свидетельствовали о хорошей клинической эффективности препарата Стимол в терапии астенического синдрома у детей. Применение Стимола достоверно улучшало физическое самочувствие детей, повышая уровень энергетического обеспечения клетки, способствуя нормализации электрокардиографической картины, показателей контрактильности и релаксации миокарда левого желудочка, повышая толерантность детей к физической нагрузке. Эффективность и хорошая переносимость препарата Стимол позволяют рекомендовать его при комплексной терапии детей с астенией в практике современной педиатрии.
1 Астения (от греч. astheneia – бессилие, слабость) – аномальная, спонтанная слабость (вялость), которая возникает без физической или интеллектуальной нагрузки, длительно продолжается и не исчезает после отдыха.
