Эффективность вестибо при лечении пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью
Статьи Опубликовано в журнале:«Журнал неврологии и психиатрии»; № 4; 2012; стр. 53-56.
Е.И. Чуканова, Р.К. Аракелян
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Ключевые слова: вертебрально-базилярная недостаточность, лечение, вестибо.
Efficacy Of Vestibo In The Treatment Of Vertebrobasilar Insufficiency
E.I. Chukanova, R.K. Arakelyan
Key words: cerebrovascular insufficiency, treatment, vestibo.
Головокружение — неспецифический термин, объединяющий множество разнообразных жалоб пациентов: ощущения «невесомости», неустойчивости, «тумана в голове», предобморочные состояния, а также истинное вестибулярное головокружение. Жалоба на головокружение встречается у 5—10% пациентов в общей практике и у 10—20% больных в практике неврологов [6, 9, 15]. Головокружение не является отдельной нозологической формой, а представляет собой симптом и в сочетании с другими проявлениями заболевания может быть обусловлено различными этиологическими причинами и патогенетическими механизмами. Головокружение является симптомом более 80 заболеваний. Чаще в клинической практике системное головокружение (истинное головокружение, вертиго) отождествляют с поражением вестибулярного аппарата, тогда как несистемное связывают с другими причинами, однако это очень условное деление.
Периферическое вестибулярное головокружение в большинстве случаев обусловлено наличием у пациента доброкачественного позиционного головокружения, вестибулярного нейронита, болезни Меньера, реже — двусторонней вестибулопатией или перилимфатической фистулой и проявляется сильнейшими приступами головокружения в сочетании со спонтанным нистагмом, падениями, тошнотой и рвотой.
Центральное вестибулярное головокружение обусловлено поражением волокон, связывающих вестибулярные ядра продолговатого мозга с медиальной зоной мозжечка, ядрами глазодвигательных нервов, таламусов и вестибулярными зонами коры. Подобное головокружение обычно сочетается с глазодвигательными расстройствами, нарушениями восприятия и равновесия, другими неврологическими симптомами, то есть входит в состав определенных клинических синдромов, позволяющих локализовать уровень поражения. Причинами центральных вестибулярных нарушений могут быть инфаркт, кровоизлияние, опухоль, очаги демиелинизации, реже патологическое возбуждение вестибулярного анализатора при пароксизмальных стволовых синдромах или вестибулярной эпилепсии [8]. Головокружение является одним из наиболее частых и ранних проявлений сосудистых заболеваний головного мозга [9, 11]. Данный симптом часто возникает у пациентов с начальными стадиями церебрального атеросклероза, с гипертонической болезнью, в том числе на фоне или после перенесенных гипертонических кризов.
Расстройства циркуляции в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют около 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения, при этом инсульты в ВБС развиваются в 2,5 раза реже, чем в системе каротидных артерий [9—11]. Однако головокружение как моносимптом можно расценивать в качестве достоверного признака дисциркуляции в ВБС только в сочетании с другими признаками нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время к расстройствам циркуляции в ВБС относят и другие состояния: транзиторную глобальную амнезию; различные зрительные агнозии с нарушением оптико-пространственного восприятия; сенсорную и амнестическую афазии, возникающие в результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней мозговой артерии; приступы внезапного падения и обездвиженности без потери сознания, возникающие при резких поворотах или запрокидывании головы (синкопальный вертебральный синдром); статическую и локомоторную атаксию; окуломоторный паралич и орофарингеальную дисфункцию [5, 8].
При наличии в клинической картине недостаточности кровообращения в ВБС выраженного головокружения в комплексном лечении широко используются препараты бетагистина [12, 14]. Бетагистин, являясь слабым агонистом H1-гистаминовых рецепторов и блокатором H3-рецепторов, оказывает гистаминоподобное и вазодилатирующее действие. Препарат имеет 3 «уровня» действия: на кохлеарный кровоток, на центральный и на периферический вестибулярный аппарат. Опосредованно воздействуя на Н3-гистаминовые рецепторы, бетагистин увеличивает в стволе мозга содержание нейромедиатора серотонина, снижающего, в свою очередь, активность вестибулярных ядер. Препарат способствует устранению нарушений как со стороны вестибулярного, так и кохлеарного аппарата: снижает частоту и интенсивность головокружений, уменьшает шум в ушах, способствует улучшению слуха. Поскольку бетагистин стимулирует H1-гистаминовые рецепторы, а не блокирует их, он не оказывает седативного эффекта и не вызывает сонливости. Он также активизирует микроциркуляцию, увеличивает кровоток в артериях внутреннего уха и в системе базилярной артерии, нормализует процессы нейрональной трансмиссии на уровне ствола головного мозга [1—3, 7, 10—13, 16—18]. Бетагистин оказывает положительное влияние и на процессы вестибулярной компенсации [7, 17]. Одним из препаратов, содержащих действующее вещество бетагистин, является вестибо.
Цель настоящей работы — исследование влияния вестибо на динамику неврологических симптомов, эмоциональный статус и качество жизни у больных с недостаточностью кровообращения в ВБС в сравнении с оригинальным препаратом бетагистина компании «Эббот Хелскеа Продактс».
Материал и методы
Исследуемую группу составили 45 пациентов, 24 мужчины и 21 женщина, с цереброваскулярной недостаточностью (хронической ишемией мозга) в ВБС [15], находившихся на амбулаторном лечении и получавших вестибо. Препарат назначался в дозе 16 мг (1 таблетка) 3 раза в день (48 мг/сут) на протяжении 60 дней. Контрольную группу составили 30 больных, 16 мужчин и 14 женщин, с хронической недостаточностью кровообращения (хронической ишемией мозга) в ВБС, которые получали оригинальный препарат бетагистина («Эбботт Хелскеа Продактс») в той же суточной дозе (48 мг/сут) — по 24 мг (1 таблетка) 2 раза в день.
Лечение пациентов исследуемыми препаратами сочеталось с назначением лекарственных средств, адекватно корректирующих сосудистые факторы риска развития хронической ишемии мозга. На время проведения исследования запрещался прием препаратов, которые могли оказать дополнительное воздействие на вестибулярный синдром — циннаризина, танакана, фезама и винпоцетина.
Критериями включения больных в исследование явились: возраст от 55 до 85 лет; наличие клинических и нейровизуализационных признаков цереброваскулярной недостаточности с поражением ВБС; наличие признаков поражения артерий головы и шеи; подписание пациентом информированного согласия. Критериями исключения были: церебральный инсульт в анамнезе не позднее, чем за 3 мес до включения в исследование; общая оценка по шкале двигательной активности Тиннетти менее 21 балла (выраженные двигательные нарушения); наличие умеренной или тяжелой деменции (менее 20 баллов по шкале MMSE); плохо контролируемая артериальная гипертензия с артериальным давлением более 200/100 мм рт.ст.; инфаркт миокарда в анамнезе не позднее, чем за 1 мес до включения в исследование; наличие застойной сердечной недостаточности, обструктивной болезни легких, язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, онкологических заболеваний; повышение уровня печеночных трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) более чем в 1,5 раза; содержание креатинина в сыворотке более 132,6 ммоль/л; установленная гиперчувствительность к бетагистину; одновременное участие в других клинических исследованиях.
Основная и контрольная группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести неврологических нарушений, а также по представленности сосудистых факторов риска: артериальной гипертонии (47,8 и 46,9% в основной и контрольной группах соответственно), церебрального атеросклероза (26,9 и 25,4%), церебральной венозной дистонии (17,9 и 18,3%), сахарного диабета (8,1 и 7,5%). По анамнестическим сведениям длительность течения артериальной гипертонии в 53,4% случаев составила более 5 лет.
Неврологический статус пациентов фиксировался до начала исследования (1-й визит), а затем в конце 1-го (2-й визит) и 2-го (3-й визит) месяцев лечения. Применялись следующие шкалы: шкала оценки двигательной активности у пожилых Тиннетти; шкала депрессии Бека; шкала качества жизни SF-36; краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); шкала самооценки своего состояния Шихана (PGI-I) [4]. На протяжении всего периода наблюдения оценивались безопасность и переносимость лечения исследуемыми препаратами.
Всем больным проводились ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) магистральных артерий головы (МАГ) и транскраниальная допплерография (ТКДГ) церебральных артерий на аппарате «Ангиодин УК» (БИОСС). УЗДГ МАГ включала исследование скоростных показателей в общей и внутренней сонных, а также в позвоночных артериях. При ТКДГ определялась линейная скорость кровотока (ЛСК) в средней, передней и задней мозговых, а также в основной артериях. Ультразвуковое исследование проводилось дважды — до начала лечения и после его окончания.
Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программ SPSS и STATISTICA. Оценивали достоверность различий средних показателей в группах по критерию Стьюдента, проводили корреляционный и регрессионный анализ ассоциаций. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
У пациентов основной группы, получавших вестибо, выявлено уменьшение выраженности головокружения, начиная с 14-х суток наблюдения. К концу 1-го месяца наблюдения отмечено достоверное по сравнению с группой контроля увеличение устойчивости и положительная динамика по балльной оценке шкал двигательной активности Тиннетти (табл. 1) и шкале депрессии Бека (ДИ 90%). К концу лечения у больных как основной, так и контрольной группы прослеживалось статистически значимое (p<0,05) влияние препарата на динамику балльной оценки по всем исследуемым шкалам — двигательной активности Тиннетти, депрессии Бека, качества жизни SF-36, PGI-I, при этом выраженность головокружения, двигательных нарушений и эмоциональных расстройств уменьшались параллельно с положительной динамикой качества жизни пациентов.
Таблица 1.
Динамика общего балла по шкале оценки двигательной активности у пожилых Тиннетти
| Статистический показатель | 1-й визит | 2-й визит |
3-й визит | |||
| основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | |
| Среднее значение | 25,87 | 26,13 | 33,16 | 29,13 | 37,31 | 37,8 |
| Стандартное отклонение | 3,45 | 4,07 | 3,74 | 3,1 | 4,93 | 1,57 |
| Медиана | 26 | 25 | 34 | 29 | 38 | 38 |
| Минимум | 21 | 21 | 25 | 23 | 7 | 35 |
| Максимум | 33 | 36 | 40 | 35 | 40 | 40 |
В табл. 2 приведена динамика балльной оценки по шкале SF-36 (30-е сутки наблюдения) в зависимости от физического (ДИ 90%) и психологического (ДИ 95%) компонентов здоровья, которая свидетельствует о более выраженном влиянии вестибо к концу 1-го месяца лечения по сравнению с группой контроля. Показатели балльной оценки опросника SF-36 c пересчетом полезности в конце 1-го месяца наблюдения (2-й визит) у пациентов основной группы оказались несколько лучше, чем в контрольной, и составили 0,80±0,01 и 0,70±0,04 балла соответственно, а к окончанию курса лечения статистически не отличались в обеих группах и составили 0,86±0,01 и 0,87±0,02 балла соответственно. К 60-м суткам лечения у пациентов основной и контрольной групп достоверные различия между показателями по всем прочим исследуемым шкалам также отсутствовали. По шкале (PGI-I) отмечена разница в оценке своего состояния при приеме вестибо по сравнению с группой контроля к концу 1-го месяца наблюдения (табл. 3). К окончанию курса лечения балльная оценка по шкале самооценки своего состояния как у пациентов основной, так и контрольной группы статистически достоверно улучшалась по сравнению с началом лечения и не отличалась друг от друга.
Таблица 2.
Динамика балльной оценки по шкале SF-36 (30-е сутки наблюдения)
| Шкала SF-36 | Физический компонент здоровья | Психологический компонент здоровья | ||
| основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | |
| Среднее значение | 73,77 | 66,9 | 68,53 | 58,9 |
| Стандартное отклонение | 6,5 | 5,1 | 4,3 | 6,5 |
| Медиана | 72,25 | 64,6 | 69,65 | 58,8 |
| Минимум | 68,1 | 63,4 | 62,9 | 52,7 |
| Максимум | 82,5 | 72,8 | 71,9 | 65,2 |
Таблица 3.
Динамика балльной оценки по шкале Шихана за время наблюдения
| Шкала PGI-I | 1-й визит | 2-й визит | 3-й визит | |||
| основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | контрольная группа | |
| Среднее значение | 3,33 | 3,2 | 2,01 | 2,9 | 0,9 | 1,1 |
| Стандартное отклонение | 0,74 | 0,78 | 1,01 | 0,88 | 0,49 | 1,01 |
| Медиана | 4 | 4 | 2 | 3 | 1 | 1 |
| Минимум | 3 | 3 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Максимум | 5 | 5 | 4 | 4 | 2 | 3 |
Анализ результатов УЗДГ МАГ и ТКДГ показал, что у пациентов основной группы и группы сравнения отмечено статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей кровотока на интракраниальном уровне, что проявлялось в виде увеличения ЛСК и снижения показателей периферического сопротивления в каротидном и вертебрально-базилярном бассейне и имело положительные корреляционные связи с улучшением балльной оценки по используемым шкалам.
Переносимость препаратов бетагистина была хорошей. Положительная клинико-инструментальная динамика у больных основной группы, получавших вестибо в дозировке 48 мг/сут, сопровождалась минимальным количеством нежелательных явлений (НЯ) — не отмечалось сонливости и седативного эффекта, процент других побочных реакций был минимален (табл. 4). У 2 (4,4%) пациентов при применении вестибо отмечено появление дискомфорта в эпигастральной области и легкой тошноты, которые быстро регрессировали и не потребовали дополнительного лечения. В группе контроля желудочнокишечные расстройства выявлены в 2 (6,7%) случаях. При приеме вестибо бронхобструктивный синдром развился у 1 (2,2%) пациента на фоне острого бронхита. В группе контроля данное НЯ развилось также у 1 (3,3%) пациента. У 2 (4,4%) пациентов основной группы, получавших вестибо, отмечены аллергические проявления, в группе контроля аналогичные НЯ наблюдались у 1 (3,3%) больного.
Таблица 4.
Встречаемость нежелательных явлений при приеме препаратов бетагистина в основной и контрольной группах
| Нежелательное явление | Основная группа | Контрольная группа | ||
| n | % | n | % | |
| Желудочно-кишечные расстройства | 2 | 4,4 | 2 | 6,7 |
| Бронхобструктивный синдром | 1 | 2,2 | 1 | 3,3 |
| Головная боль | 3 | 6,7 | 2 | 6,7 |
| Аллергические проявления | 2 | 4,4 | 1 | 3,3 |
Таким образом, результаты исследования вестибо свидетельствуют о высокой клинической эффективности применения этого препарата у больных с недостаточностью кровообращения в ВБС. На фоне приема вестибо отмечается не только уменьшение головокружения, но также уменьшение выраженности двигательных нарушений, улучшение эмоционального статуса и качества жизни пациентов. Положительная клиническая динамика после курса вестибо сочеталась с улучшением кровотока на интракраниальном уровне по данным УЗДГ МАГ и ТКДГ. Клиническая эффективность вестибо оказалась статистически сопоставима с оригинальным препаратом бетагистина, при этом клинический эффект вестибо наступал несколько раньше, что, вероятно, связано с более оптимальным режимом дозирования (вестибо назначался в дозе 16 мг/сут на 3 приема, а оригинальный препарат бетагистина — в дозе 24 мг/сут на 2 приема). Препараты, содержащие действующее вещество «бетагистин», достигают пиковой концентрации бетагистина в крови в течение 1 ч после приема натощак и имеют среднюю величину периода полужизни препарата в плазме — 3-4 ч. Поэтому целесообразнее их применять в режиме трехкратного приема, что может способствовать поддержанию равномерной концентрации препарата в крови. В отношении возникновения нежелательных явлений, выводы о лучшей переносимости вестибо делать некорректно из-за небольшого количества их возникновения.
ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Н.С., Камчатное П.Р. и др. Состояние церебральной гемодинамики у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности. Журн неврол и психиат 2000; 100: 6: 23—27.
2. Алексеева Н.С. Головокружение и инсульт. Медицинская помощь 2000; 3; 5—9.
3. Бабияк В.И., Ланцов А.А., Базаров В.Г. Клиническая вестибулология. М: Медицина 1996; 196.
4. Бархатов Д.Ю., Танашян М.М. Ишемия в вертебрально-базилярной системе: терапевтические подходы. М 2000; 7.
5. Белова А.Н. Шкалы, тесты, опросники в неврологии и нейрохирургии. М: Антидор 2004; 155.
6. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М: Медицина 1990; 432.
7. Бойко А.Н. и др. Бетасерк в симптоматическом лечении рассеянного склероза. Журн неврол и психиат 2001; 31: 2: 42—45.
8. Бранд Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение. М: Практика 2009; 123—139.
9. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М: Медицина 1980; 310.
10. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебральнобазилярной системе. Consilium medicum 2001; 13—18.
11. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебральнобазилярной системе Consilium Medicum 2003; 5: 2: 56—61.
12. Гусев Е.И., Никонов А.А. и др. Лечение головокружений препаратом бетасерк у больных с сосудистыми и травматическими поражениями головного мозга. Журн неврол и психиат 1998; 11: 7—11.
13. Кадымова М.И., Полякова Т.С. Применение бетасерка у больных с кохлеовестибулярными нарушениями. Вестн оторинолар 1998; 3: 7—9.
14. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Головокружение при психовегетативных синдромах. Consilium medicum. Приложение «Головокружение» 2001; 4: 5: 18—21.
15. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журн невропатол и психиат 1985; 9: 1281—1288.
16. Lacour M. Histamine, vestibular function and vestibular compensation. Amsterdam: Elsvier 1998; 11 — 16.
17. Oosterveld W.J. Головокружение: первые основы будущих перспектив. Международные медицинские новости 2000; 1: 1—2.
18. Timmerman H. Pharma co therapy of vertigo: any news to be expected. Qota Otolar, (Stockh) 1994; Suppl 513.
