Полиморфизм гена фактора свертывания VII и риск инфаркта миокарда у больных с ишемической болезнью сердца
СтатьиОпубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 1 / 2001 Доменико Джирелли, Карла Руссо, Паоло Феррарези, Оливьеро Оливьери, Мирко Пинотти, Симонетта Фризо, Франко Монцато, Алессандро Мацукко, Франческо Бернарди, Роберто Коррочер
Отделение клинической и экспериментальной медицины и Институты клинической химии и сердечно-сосудистой хирургии при Университете Вероны; Отделение биохимии и молекулярной биологии Университета Феррара, Италия
Обоснование исследования Высокий уровень фактора свертывания VII в плазме, как полагают, связан с повышенной вероятностью смерти от ишемической болезни сердца (ИБС). Концентрация его, а значит, и риск тромбоза коронарных артерий, ведущего к инфаркту, отчасти зависит от того, какой вариант гена определяет выработку данного фактора.
Методы В исследование было включено 444 пациента, у 311 из которых наблюдался тяжелый, подтвержденный при ангиографии атеросклероз. У 175 из этих 311 больных в прошлом был диагностирован инфаркт миокарда. Контрольную группу составили 133 пациента с нормальными данными коронарографии. Мы определили уровни активированного фактора VII и проанализировали 3 возможные разновидности вариантов гена фактора свертывания VII: по промотору (аллели А1 и А2), по каталитическому региону (R353Q) и по интрону 7.
Результаты Вариации внутри указанных разновидностей гена влияли на уровни фактора VII. У больных с генотипами А2А2 и QQ наблюдался наиболее низкий уровень активированного фактора VII (соответственно, на 66% и 72% ниже, чем у пациентов с генотипом "дикого" типа). Доли различных генотипов были аналогичными в группе больных без ИБС и в популяции пациентов с этим заболеванием. В последней из упомянутых популяций среди лиц, никогда не страдавших инфарктом миокарда в анамнезе, было значительно больше гетерозигот и гомозигот по аллелям А2 и Q, чем среди лиц, перенесших это заболевание (Р=0,008 для вариантов промотора и Р=0,01 для вариантов R353Q, по данным анализа X2). Показатель расхождения в частоте инфаркта миокарда среди больных с генотипами А1А2 или RQ по сравнению с эталонными генотипами составил 0,47 (95% доверительный интервал 0,27-0,81).
Выводы Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при определенных генотипах фактора VII снижена вероятность инфаркта миокарда. Это может объяснить, почему у некоторых больных не развивается это заболевание, несмотря на выраженный атеросклероз коронарных артерий.
Тромбоз лежит в основе наиболее острых проявлений атеросклероза коронарных артерий, в том числе, инфаркта миокарда [1]. Разрыв бляшки, и, как следствие, контакт тканевого фактора с кровью и его связывание с циркулирующим фактором свертывания VII [2, 3] считается главной причиной тромбоза при инфаркте миокарда. За последние 20 лет большое место отводилось изучению роли фактора VII при ишемической болезни сердца (ИБС). По данным Исследования сердца в центре Northwick Park, высокие концентрации фактора VII в плазме указывают на повышенный риск смерти от этого заболевания [4]. Такую же закономерность выявили и некоторые другие исследовательские группы [5, 6], но нс все [7, 8]. На уровни в плазме фактора VII оказывают влияние как внешние воздействия, так и генетические особенности [9]. Понуляционные исследования показали, что до 1/3 разнообразия в уровнях фактора VII, возможно, обусловлены двумя распространенными разновидностями вариантов гена фактора свертывания VII:
1) замещением глютамина на аргинин в положении 353 каталитического участка (domain) (R353Q) и
2) и включением 10-bр в область промотора (promoter) (5'F7) [10].
Ген фактора свертывания VII также характеризуется полиморфизмом за счет разнообразного числа повторений 37-bр в интроне 7 (IVS7) [11]. Редкие аллели каждой разновидности данного гена, как правилo, связаны со сниженным уровнем фактора VII.
Интерес к полиморфизму гена фактора свертывания VII в последнее время повысился благодаря исследованию, построенному по принципу "случай-контроль" [12], в котором было показано, что наличие определенных аллелей может значительно влиять на риск инфаркта миокарда. Однако другие работы не выявили такого влияния [13, 14]. Wang и соавт. [15] нe нашли связи между вариантами R353Q и тяжестью коронарного атеросклероза по данным ангиографии. С другой стороны, как известно из биологии, фактор VII влияет не на развитие коронарного атеросклероза, a только на его тромботические осложнения, а именно, на инфаркт миокарда.
Не так уж редко в клинической практике встречаются больные, у которых при ангиографии выявляется выраженный атеросклероз, но инфаркт миокарда не развивается. Уже многое известно о (факторах риска инфаркта, однако значение факторов с потенциально защитными свойствами до конца еще не изучено. Мы проанализировали частоту нескольких вариантов гена фактора свертывания VII у больных, которым была выполнена коронарография. Наша основная цель состояла в том, чтобы выяснить, имеется ли при выраженном атеросклерозе зависимость между типом аллеля и частотой инфаркта миокарда. Мы также изучили связь между вариантами гена фактора свертывания VII и концентрациями активированного фактора VII (VIIa) в крови.
Методы
Популяция исследования
Критерии для набора популяции в нашей работе уже были изложены детально [16]. Если изложить их кратко, мы обследовали 444 не состоявших в родстве друг с другом взрослых пациентов обоих полов. Их отобрали последовательно из тех больных, которые направлялись в Институт сердечно-сосудистой хирургии Университета Вероны (Италия). Из этих 444 пациентов у 311 при ангиографии был выявлен тяжелый атеросклероз с поражением нескольких коронарных артерий. Поэтому они считалось кандидатами для шунтирования этих артерий. Классификация на две группы - с инфарктом миокарда в анамнезе или без него - осуществлялась с помощью опроса больных и тщательного поиска в медицинской документации характерных электрокардиографических изменений или повышения уровней ферментов, либо типичных признаков перенесенного инфаркта при ангиографии желудочков. Достаточная документация была получена у 285 из 311 пациентов (91,6%); 175 составили группу перенесших инфаркт миокарда, а у 110 не было этого заболевания. Тяжесть атеросклероза определялась но числу коронарных артерий со стенозом более 50% от диаметра их просвета. Ангиограммы оценивались двумя кардиологами, которые не знали, что больные участвовали в исследовании. У большинства пациентов с атеросклерозом коронарных артерий (у 76%) это заболевание носило выраженный характер с поражением всех трех самых крупных коронарных артерий. У 18 больных были поражены 2 сосуда, а у 6 - один.
Контрольную группу составили 133 пациента, которых обследовали не по поводу возможной патологии коронарных артерий, а по другим причинам (в большинстве случаев - в связи с патологией клапанов). У них были нормальные коронарные артерии по данным ангиографии, не отмечалось проявлений атеросклероза в анамнезе, а также клинических или лабораторных признаков этого заболевания в других сосудах. Эта контрольная группа служила для того, чтобы ясно определить атеросклеротический фенотип и выявить связь между различными вариантами гена фактора свертывания VII и коронарным атеросклерозом.
Все пациенты, вошедшие в исследование, были из северной Италии; группы характеризовались сходным социально-экономическим и этническим составом. Во время забора крови у всех больных собирался полный анамнез, включая информацию о наличии или отсутствии таких факторов риска, как курение, гипертония и сахарный диабет. Пациенты, принимавшие антикоагулянты, исключались из изучения корреляции генотипа и фенотипа. Данная работа была одобрена наблюдательными комитетами наших институтов. Все пациенты после соответствующего разъяснения дали либо письменное, либо устное согласие на участие в исследовании.
Биохимические анализы и определение фактора VIIa
Венозная кровь забиралась у каждого больного после воздержания от приема пищи в течение 1 ночи. У пациентов, которым планировалось шунтирование коронарных артерий, кровь для анализа брали за несколько дней до операции. Липиды сыворотки и другие показатели риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, включая уровень гомоцистеина, определяли по описанным ранее методикам [16].
Кровь набиралась в вакуумные пробирки, содержащие 0,1 часть 0,129М буферного циртата натрия на 10 частей крови. Фактор VIIa определялся в плазме с помощью растворимого, рекомбинантного, усеченного (truncated) тканевого фактора (Staclot VIIa-rTF, Diagnostica Stago, Asnieres-sur Seine, Франция) [17]. Результаты выражались в тысячных долях единицы на миллилитр (мЕд/мл), 30 таких единиц эквивалентны 1 нг фактора VIIa. Коэффициент вариации в пределах одного анализа составлял 7,8%, а коэффициент вариации между различными по времени анализами - 6,4%.
Анализ и номенклатура мутаций
ДНК получали из лимфоцитов периферической крови фенол-хлороформным методом. Анализ для выявления трех разновидностей вариантов гена фактора свертывания VII осуществлялся по методике, описанной ранее [18]. Первая разновидность - 5'F7, она обусловлена внедрением дикамера в положении 323 в области промотора 5', причем аллель А1 соответствует отсутствию этого дикамера, а аллель А2 - его внедрению. Вторая разновидность - R353Q, она связана с замещением гуанина на аденин в кодоне группы 353 эксона 8, что приводит к замене аргинина (R) на глютамин (Q). Третья разновидность - IVS7, включающая разнообразное число тандемных повторений 37-bр (от 5 до 8) в гипервариабельном участке 4 интрона 7, причем аллель а (также называемая Н7) соответствует наличию 7 мономеров [12], аллель b (Н6) - 6 мономеров, аллель с (Н5) - 5 мономеров, аллель d (Н8) - 8 мономеров.
Статистический анализ
Все вычисления производились с помощью программы SPSS (версия 7.5.21, SPSS, Чикаго). Распределение непрерывных переменных величин в группах выражали в виде: [срeдняя вeличина]+/-[стандартное отклонение]. Логарифмическое преобразование проводилось на всех отклоняющихся от прямой линии (skewed) переменных, включая уровень фактора VIIa. Различия в количественных переменных оценивались на статистическую достоверность с помощью непарного t-теста по Student. Качественные показатели анализировались с помощью теста X2. Уровни фактора VIIa сравнивались между отдельными пациентами с различными вариантами его гена с помощью анализа вариации, применяя методику Tukey для итогового многофакторного сравнения средних величин. В каждой из двух групп пациентов (с патологией коронарных артерий или без нее) показатели частоты аллелей и генотипов, связанных с каждым из тpex вариантов разновидностей гена, сравнивались с помощью теста X2 и величин, предсказанных на основании уравнения Hardy-Weinberg. Генотипы анализировались с учетом числа возможных величин (по 3 для промотора и для R353Q; 6 для IVS7). Для суждения о том, насколько связаны различные аллели и генотипы с коронарным атеросклерозом или с инфарктом миокарда, применялась логистическая регрессия, при этом подсчитывался показатель расхождения (odds ratio) с 95% доверительными интервалами. Аллели А2, Q и а сравнивали по их клиническому значению, соответственно, с аллелями "дикого" типа A1, R и b, которые использовались как эталон. При подсчете показателя расхождения (отражающего степень риска) для каждого генотипа применяли две (или в случае разновидностей IVS7 более, чем две) ложные (dummy) переменные, при этом А1А1, RR и bb служили эталоном. Поправка на пол и курение делалась путем включения этих ковариантов во второй набор в моделях многофакторной логистической регрессии.
Результаты
Характеристики больных представлены в таблице 1. Как и ожидалось, у пациентов с ИБС было больше основных факторов риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, чем у больных без этого заболевания. В соответствии с результатами предыдущего исследования [18], наблюдалось значительная неравномерность вo взаимосвязях разновидностей гена, особенно между 5'F7R и R353Q. Все 12 больных с генотипом QQ также имели генотип А2А2, остальные 6 пациентои с А2А2 имели генотип RQ.
Анализ корреляции генотипа и фенотипа проводили по данным общей популяции больных после того, как были исключены пациенты, принимавшие антикоагулянты во время забора крови или за несколько дней до него. Урoвень фактора VIIa в плазме существенно зависел от всех типов разновидностей гена (таблица 2). Средняя концентрация этого фактора при генотипе А2А2 была на 66% ниже, чем при А1А1, а при генотипе QQ - на 72% ниже, чем при RR; при гетерозиготности по этим аллелям средние его уровни были промежуточными. Что касается полиморфизма по IVS7, средние концентрации фактора VIIa были самыми низкими при генотипе аа, самыми высокими - при ас и промежуточными - при других генотипах с этими аллелями. Анализ вариации показал, что уровни фактора VIIa значительно ниже при гомозиготности по aa, чем при гомозиготиости пo bb (в среднем на 34%). Из-за небольшого числа больных с очень редкими аллелями с и d, статистический анализ уровней фактора VIIa, связанных с наличием этих аллелей, не дал достоверных результатов.
Таблица 1. Характеристики основной и контрольной групп больных*
| Характеристика | Пациенты с ИБС (N=311) | Контрольная группа (N=133) | Показатель P | Пациенты с ИБС и инфарктом миокарда (1) (N=175) | Пациенты с ИБС без инфаркта миокарда (1) (N=110) | Показатель P |
| Возраст (годы) | 61,3+/-8,8 | 57,5+/-13 | 0,002 | 60,3+/-8,7 | 61,6+/-8,4 | 0,36 |
| Мужчины (% больных) | 87,6 | 51,5 | 89,5 | 77,0 | 0,007 | |
| Индекс массы тела (2) | 26,2+/-2,9 | 24,8+/-3,3 | 26,4+/-3,1 | 26,3+/-3,0 | 0,80 | |
| Холестерин сыворотки (ммоль/л) | ||||||
| Общий | 6,16+/-1,1 | 5,62+/-1,1 | 6,2+/-1,1 | 6,0+/-1,2 | 0,16 | |
| ЛВП | 1,25+/-0,3 | 1,49+/-0,4 | 1,2+/-0,3 | 1,3+/-0,4 | 0,10 | |
| ЛНП | 4,18+/-1,0 | 3,63+/-0,9 | 4,3+/-0,9 | 4,0+/-1,1 | 0,10 | |
| Триглицериды сыворотки (ммоль/л) | 2,14+/-1,7 | 1,47+/-0,7 | 2,1+/-1,8 | 2,2+/-1,7 | 0,66 | |
| Фибриноген плазмы (г/л) | 3,55+/-0,8 | 3,32+/-0,8 | 0,01 | 3,5+/-0,8 | 3,4+/-0,6 | 0,32 |
| Гомоцистеин плазмы (mмоль/л) | 15,7+/-1,4 | 13,8+/-1,4 | 0,02 | 15,6+/-1,5 | 15,7+/-1,5 | 0,80 |
| Курильщики (% больных) | 71,0 | 44,0 | 74,7 | 62,6 | 0,04 | |
| Гипертония (% больных) | 69,8 | 42,1 | 61,7 | 58,2 | 0,70 | |
| Сахарный диабет (% больных) | 13,2 | 5,9 | 0,04 | 11,8 | 16,2 | 0,30 |
| Фактор плазмы VIIa (мЕд/мл) (3) | 43,8 (41,0-46,5) | 40,8 (36,2-46,0) | 0,33 (40,0-47,9) | 44,0 (38,0-47,0) | 42,5 | 0,50 0,89 |
| Число стенозированных сосудов (% больных) | ||||||
| Один | 6 | 6 | 6 | |||
| Два | 18 | 20 | 17 | |||
| Три | 76 | 74 | 77 | |||
Для перевода уровней холестерина в мг/дл следует разделить приведенные значения на 0,02586. Для перевода концентраций триглицеридов в мг/дл разделите величины в таблице на 0,01129.
* Значения со знаком "+/-" - это средние величины +/- стандартное отклонение.
(1) У 285 из 311 пациентов с ИБС была получена документация, достаточная для определения, был ли у них инфаркт миокарда или нет.
(2) Индекс массы тела равен весу в килограммах, разделенному на квадрат роста в метрах.
(3) Значения концентраций фактора плазмы VIIa представляют собой геометрические средние, в скобках даны 95% доверительные интервалы.
Таблица 2. Концентрации в плазме фактора VIIa у пациентов в популяции исследования в зависимости от разновидностей вариантов гена фактора свертывания VII *
| Генотип | Число больных | Средний уровень фактора VIIa (95% ДИ) (1) | Величина P (2) | ||||
| 5'F7 (промотор) | A1A1 | 251 | 49,8 (46,9-53,5) | ||||
| A1A2 | 101 | 33,4 (30,5-36,2) (3) | |||||
| A2A2 | 16 | 16,7 (12,4-22,9) (3, 4) | |||||
| R353Q (эксон 8) | RR | 252 | 50,9 (47,4-54,0) | ||||
| RQ | 107 | 31,5 (28,7-34,4) (3) | |||||
| 10 | 14,0 (9,1-21,3) (3, 4) | ||||||
| IVS7 (интрон 7) (5) | bb | 161 | 47,7 (43,8-51,4) | ||||
| ab | 158 | 41,6(38,0-45,6) | |||||
| aa | 40 | 31,5 (25,5-38,8) (3, 4) | |||||
| bc | 5 | 43,3 (21,5-87,3) | |||||
| ас | 3 | 52,4 (35,1-77,4) | |||||
| bd | 1 | 66** |
(1) Представленные значения - это непреобразованные геометрические средние величины (анализ вариации с применением методики Tukey для итогового многофакторного сравнения средних величин), но статистический анализ производился на значениях, трансформированных логарифмически. ДИ = доверительный интервал.
(2) Величины Р приведены для общего сравнения среди больных с данной разновидностью вариантов, они подсчитаны с помощью анализа вариации.
(3) Р(4) Р(5) У одного пациента определить IVS7 не у далось по техническим причинам.
** Такой генотип был только у одного больного.
Показатели частоты генотипов в каждой разновидности вариантов гена существенно не отличались между всей популяцией пациентов с ИБС и группой больных без этой патологии. Доли генотипов А1А1, А1А2 и А2А2 составили, соответственно, 68,8, 27,0 и 4,2% у пациентов с ИБС и 71,4, 24,8 и 3,8% в контрольной группе (Р=0,86). Частота RR, RQ и QQ равнялась, соответственно, 69,1, 28,6 и 2,3% у больных с ИБС и 70,7, 25,6 и 3,8% у пациентов контрольной группы (Р=0,57). Доли генотипов aa, аЬ, bb, be, ас и hd составили, соответственно, 12,0, 41,2, 44,5, 1,3, 0,6 и 0,3 у пациентов с ИБС и 12,0, 39,1, 45,1, 2,3, 1,5 и 0% в контрольной группе (Р=0,87).
В группе больных с ИБС частота основных факторов риска тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний была одинаковой как среди лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда, так и среди не страдавших никогда этим заболеванием. Исключением явились такие признаки, связанные с повышенным риском, как мужской пол и курение - пациенты с перенесенным инфарктом миокарда чаще были курильщиками и мужчинами (таблица 1). Однако не было достоверных различий между курильщиками и некурящими, либо между женщинами и мужчинами по частоте генотипов фактора VII (данные в настоящей статье не представлены). Распределение генотипов, связанных с разновидностями R353Q и 5'F7, существенно различалось при наличии и при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе (таблица 3). Что касается полиморфизма по IVS7, генотип aa обнаруживался реже у больных с перенесенным инфарктом миокарда по сравнению с пациентами, у которых этого заболевания не было, однако это различие не достигло статистической значимости. Эти результаты не изменились существенно после исключения больных-носителей редких аллелей IVS7 (с и d). Аналогично, анализ разнообразных сочетаний генотипов IVS7 с 5'F7 или с R353Q показал, что определенные комбинации встречаются чаще в подгруппе без инфаркта миокарда, чем у больных с данным заболеванием в анамнезе, поэтому такие сочетания могут рассматриваться как защищающие от инфаркта (например, сочетание А2Л2аа выявлено у 2,7% пациентов без этого заболевания в анамнезе в сравнении с 1,7%, перенесших его). К сожалению, относительно ограниченное число больных в каждой из этих двух подгрупп не позволило провести формальную статистическую оценку.
В таблице 3 представлены вычисленные без поправок и с поправками показатели расхождения, отражающие риск инфаркта миокарда при каждом генотипе. Риск этого заболевания оказался самым низким при гомозиготности по аллелю А2: при генотипе А2А2 риск инфаркта миокарда был примерно на 70% ниже по сравнению с этим показателем при генотипе "дикого" типа А1А1 (показатель расхождения 0,29; 95% доверительный интернал 0,08-1). Частота аллелей А2 и Q была существенно выше среди больных без инфаркта миокарда в анамнезе, чем у лиц, перенесших его (24,1 против 13,7% [Р=0,002] для аллеля А2; 22,3 против 13,1% [Р=0,003] для аллеля Q). Связанные с аллелем показатели расхождения в частоте инфаркта составили: 0,48 для аллеля А2 (95% доверительный интервал 0,31-0,76), и 0,52 для аллеля Q (95% доверительный интервал 0,33-0,83). Другими словами, каждый из этих двух аллелей был связан со снижением риска инфаркта миокарда приблизительно на 50%.
Обсуждение
В предыдущих исследованиях установлена связь отдельных вариантов гена фактора свертывания VII с уровнями и с коагулянтной активностью кодируемого им антигена [10, 13, 19]. Результаты настоящей работы, в которой мы изучили 3 разновидности вариантов данного гена, позволяют утверждать, что имеет место также влияние этих вариантов, особенно 5'F7 и R353Q, на циркулирующую активированную форму фактора VII. Более того, мы обнаружили, что у больных с коронарным атеросклерозом, которые были сходны между собой по выраженности патологии на ангиограммах, распределение генотипов существенно различалось между перенесшими инфаркт миокарда и никогда не страдавшими от этого заболевания.
Таблица 3. Частота вариантов гена фактора свертывания VII у больных с ИБС в зависимости от того, переносили ли они инфаркт миокарда или нет, и от наличия факторов риска *
| Генотип | Число больных с инфарктом миокарда (N=175) | Число больных без инфарктом миокарда (N=110) | Величина P (1) | Показатель расхождения (95% ДИ) | |
| Число больных (%) | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ (2) | |||
| 5Т7 (промотор) | 0,008 | ||||
| А1А1 | 132 (75,4) | 64 (58,2) | 1,0 | 1,0 | |
| А1А2 | 38 (21,7) | 39 (35,5) | 0,47 (0,27-0,81) | 0,47 (0,27-0,81) | |
| А2А2 | 5 (2,9) | 7 (6,4) | 0,34 (0,10-1,10) | 0,29 (0,08-1,00) | |
| R353Q (эксон 8) | 0,01 | ||||
| RR | 132 (75,4) | 65 (59,1) | 1,0 | 1,0 | |
| RQ | 40 (22,9) | 41 (37,3) | 0,48 (0,28-0,81) | 0,47 (0,27-0,81) | |
| 3 (1,7) | 4 (3,6) | 0,36 (0,08-1,70) | 0,46 (0,09-2,20) | ||
| IVS7 (иитрон 7) (3) | 0,8 | ||||
| аа | 19 (11,0) | 15 (13,6) | 0,73 (0,33-1,60) | 0,67 (0,29-1,50) | |
| ab | 70 (40,7) | 48 (43,6) | 0,84 (0,50-1,11) | 0,8 (0,47-1,37) | |
| bb | 78 (45,3) | 45 (40,9) | 1,0 | 1,0 | |
| bс | 3 (1,7) | 1 (0,9) | 1,73 (0,17-17,10) | 1,65 (0,16-16,70) | |
| ас | 1 (0,6) | 1 (0,9) | 0,57 (0,03-9,14) | 0,72 (0,04-12,50) | |
| bd | 1 (0,6) | 0 | |||
(1) Величины Р отражают общее сравнение среди больных с данной разновидностью вариантов гена, они были подсчитаны с помощью анализа Х2.
(2) Многофакторный анализ с логистической регрессией был проведен с поправкой на пол и курение.
(3) Данные по IVS7 отсутствовали у 3 пациентов с инфарктом миокарда.
Предыдущие работы по выявлению связи генетических маркеров фактора VII с риском ИБС дали противоречивые результаты [12-15]. Как бы то ни было, необходимо помнить, что в добавление к влиянию ряда важных демографических факторов (а именно, документально зафиксированных различий в географическом распределении носителей мутаций [18, 20]), наблюдалась и значительная гетерогенность в популяциях этих исследований. Что касается больных с ИБС, большинство предыдущих работ включали только пациентов, перенесших инфаркт миокарда [12-14]. Кроме того, в качестве контрольной группы, как правило, использовались лица из общей популяции, при этом нe у всех больных выполнялась объективная оценка состояния коронарных артерий с помощью ангиографии. Такой подход приводил к тому, что в контрольные группы могли включаться лица со значительными патологическими изменениями коронарных артерий, не проявлявшимся клинически.
Наше исследование дополнило предыдущие работы. Во-первых, всем нашим пациентам, в том числе, и в контрольной группе, проводили коронарографию. Во-вторых, в данном исследовании было много больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, обычно с поражением нескольких сосудов, этих пациентов мы подразделили на 2 подгруппы - в зависимости от того, был ли в прошлом у них инфаркт миокарда или нет. Первая из названных особенностей методики нашей работы важна потому, что она позволяла выявить возможную связь между вариантами гена фактора свертывания VII и коронарным атеросклерозом - другими словами, выяснить их роль в оценке риска атерогенеза. Четкое определение фенотипов, наверняка, снизило шанс ложных результатов, которые представляют собой неизбежную проблему исследований по влиянию тех или иных аллелей [21]. Не выявлено существенных различий в показателях частоты генотипов между общей популяцией больных ИБС и контрольной группой, в которой пациенты не страдали данным заболеванием. Этот факт говорит о том, что указанные генетические маркеры не влияют на развитие атероматозных бляшек. Он согласуется с результатами предыдущих исследований, в которых не было выявлено связи вариантов R353Q ни с тяжестью поражения коронарных артерий по данным коронарографии, ни с распространенностью субклинического атеросклероза сонных артерий [15, 22]. Частота каждого аллеля у наших контрольных больных оказалась аналогичной таковой в других исследованиях, проведенных у больных из северной Италии (например, что касается разнообразия по R353Q, аллель Q имели 16,2% пациентов из нашей контрольной группы, а в исследовании Ardissino и соавт. - 16,5% из 200 здоровых людей (23]), поэтому нет причины сомневаться в правильности подбора контрольной группы в настоящей работе.
С другой стороны, один из главных результатов нашего исследования - это данные о связи тяжелых, обусловленных тромбозом осложнений с вариантами гена фактора свертывания VII. Значительно большая частота аллелей А2 и Q у больных с ИБС, у которых не было инфаркта миокарда, свидетельствует о том, что эти генетические маркеры предохраняют от тромбоза. Пациенты с перенесенным инфарктом миокарда были сходны с больными, не страдавшими от этого заболевания, не только по выраженности коронарного атеросклероза, но и по частоте всех классических факторов риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (кроме курения и мужского пола). Как бы то ни было, поправка на курение при помощи логистической регрессии подтвердила независимую защитную роль этих двух аллелей. Многими учеными признано, что большинство инфарктов миокарда вызывается тромботической окклюзией после разрыва бляшки и контакта тканевого фактора с кровью [1]. Таким образом, с биологической точки зрения, можно предположить, что при обусловленном генетически низком уровне фактора VII меньшая выраженность тромбообразования и меньшая продолжительность существования тромба ведет к снижению риска инфаркта миокарда. Наши результаты согласуются с данными, полученными в работе Iacoviello и соавт. [12], которые показали, что у итальянских больных с семейным инфарктом миокарда частота аллелей Q и а ниже, чем у сходных по возрасту пациентов в контрольной группе, госпитализированных по другим причинам. Вместе результаты этих двух исследований подчеркивают роль тех вариантов гена фактора свертывания VII, которые служат маркерами низкой подверженности инфаркту миокарда, хотя эти данные можно экстраполировать только на итальянцев. Описаны различия между Европейскими популяциями в распределении аллелей фактора VII, связанных с низкими уровнями фактора VII, причем эти различия усиливаются с севера на юг [18]. Поэтому неопределенность результатов некоторых предыдущих исследований [13, 14] может быть обусловлена географическими факторами, так как они включали больных из популяций с низкой частотой защитных аллелей. Кроме того, достоверность прогнозирования риска по определенным разновидностям гена фактора свертывания VII может варьировать от одной популяции к другой из-за различий по общей частоте факторов риска и по взаимодействиям гена с окружающей средой.
В нашем исследовании у больных с ИБС средние уровни фактора VIIa достоверно не зависели от наличия или отсутствия инфаркта в анамнезе, в отличии от частоты генотипов. Это может быть обусловлено несколькими факторами. Во-первых, гомозиготы по защищающим аллелям в каждой группе составляли меньшинство. Во-вторых, анализ генотипа проводился у всех больных, однако данные об уровнях фактора VIIa у значительного числа их них не могли быть включены в анализ, поскольку в то время они получали антикоагулянтную терапию. Более того, общепризнанно, что точное определение генетических маркеров может отражать подверженность предполагаемому фактору риска в течение всей жизни пациента лучше, чем соответствующие анализы плазмы, результаты которых могут изменяться со временем [24].
Кроме того, важно признать, что не доказан окончательно функциональный характер изученных нами разновидностей вариантов гена фактора свертывания VII. Исследования по экспрессии показали, что варианты R353Q могут влиять на секрецию фактора VII [27]. В других работах продемонстрировано, что некоторые варианты генотипа, связанные с аллелями А1 и А2 (в промоторе), способны уменьшать интенсивность транскрипции и, следовательно, снижать выработку фактора VII [28]. В самом деле, имеется дисбаланс связи между двумя этими разновидностями вариантов гена, причем степень аллельной ассоциации превышает 80%, что было подтверждено в настоящем исследовании. Недавно van't Hooft и соавт. [29] описали функциональный эффект другой разновидности вариантов промотора фактора VII (замена гуанина на тимин в положении 401), которая полностью связана с вариантами А1 и А2. Данный вариант в положении 401 сильно влияет на связывание ядерных протеинов и снижает скорость транскрипции. С этими данными, возможно, согласуется немного более сильная зависимость для вариантов 5'FN в сравнении с R353Q.
Ограниченность нашей работы состоит в ее организации по принципу "случай-контроль"; ее результаты необходимо подтверждать на проспективном когортном материале. В исследовании по предотвращению тромбоза (Thrombosis Prevention Trial) показано, что низкие дозы оральных антикоагулянтов, независимо от других факторов, снижают смертность от ИБС у мужчин с повышенным риском тяжелых проявлений сердечно-сосудистых заболеваний [30]. Примечательно, что уровни фактора VII у нижней границы нормы, достигнутые за счет приема низких доз варфарина (warfarin), в значительной степени совпадают с его концентрациями при защитных генотипах [31]. Такая терапия могла бы быть без ущерба ограничена только больными с неблагоприятными генотипами, а у лиц с защитными генотипами ее можно было бы не проводить из-за малой вероятности пользы и повышенного риска кровотечений.
Таким образом, наша работа дала дополнительные сведения о влиянии генотипов фактора VII на риск инфаркта миокарда. В частности, они могут прояснить вопрос, почему у некоторых больных понижен риск инфаркта миокарда, несмотря на выраженную патологию коронарных артерий по данным ангиографии. В будущем типирование генетических маркеров фактора VII, возможно, позволит более четко определять показания к различным видам терапии ИБС.
Литература
1. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and tne acute coronary syndromes. N Engl J Mod 1992: 326:242-50.
2. Wilcox JN, Smith KM, Schwartz SM, Gordon D. Localization of tissue factor in the normal vessel wall and in the atherosclerotic plaque. Proc Nati Acad Sci USA 1989,86:2839-43.
3. Rao LV, Rapaport SI. Activation of factor VII bound to tissue factor: a key early step in the tissue factor pathway of blood coagulation. Proc Natl Acad Sci USA 1988;85:6687-91.
4. Meade TW, Mellows S; Brozovic M, et at. Haemostatic function and ischaemic heart disease: principal results of the Northwick Park Heart Study. Lancet 1986; 2:533-7.
5. Heinnch J, Balleisen L, Schulte H, Assmann G, van de Loo J. Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary risk: results from the PROCAM study in healthy men. Arterioscler Thromb 1994; 14:54-9. [Erratum, Arterioscler Thromb 1994,14:1392.]
6. Redondo M, Watzke HH, Stucki B, et al. Coagulation factors II, V, VII, and X, prothrombin gene 20210G -> A transition, and factor V Leiden in coronary artery disease: high factor V clotting activity is an independent risk factor for myocardial infarction. Arterioscler Thromb Vase Biol 1999; 19:1020-5.
7. Folsom AR, Wu KK, Rosamond WD, Sharrett AR, Chambless LE. Prospective study of hemostatic factors and incidence or coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation 1997,96:1102-8.
8. Smith FB, Lee AJ, Fowkes FGR, Pnce JF, Rumley A, Lowe GDO. Hemostatic factors as predictors of ischemic heart disease and stroke in the Edinburgh Artery Study. Arterioscler Thromb Vase Biol 1997; 17:3321-5.
9. Green FG, Humphries S. Genetic determinants of arterial thrombosis. Baillieres Clin Haematol 1994; 7:675-92.
10. Bemardi F, Marchetti G, Pinotti M, et al. Factor VII gene polymorphisms contribute about one third of the iaetor VII level variation in plasma. Arterioscler Thromb Vase Biol 1996;16:72-6.
11. Marchetti G, Patracchini P, Papacchini M, Ferrati M. Bemardi F. A polymorphism in the 5' region of coagulation factor VII gene (F7) caused by an inserted decanucleotide. Hum Genet 1993; 90:575-6.
12. Iacoviello L, Di Castelnuovo A, de Knijff P, et al. Polymorphisms in the coagulation factor VII gene and the risk of myocardial infarction. N Engl I Med 1998: 338:79-85
13. Lane A, Green F, Scarabin PY, et al. Factor VII Arg/Gln353 polymorphism determines factor VII coagulant activity in patients with myocardial infarction (MI) and control subjects in Belfast and in France but is not a strong indicator of MI risk in the ECTIM study. Atherosclerosis 1996, 119:119-27.
14. Doggen CJM, Manger Cats V, Bertina RM, Reitsma PH, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. A genetic propensity to high factor VII is not associated with the risk of myocardial infarction in men. Thromb Haemost 1998: 80:281-5.
15. Wang XL, Wang J, McCredie RM, Wilcken DEL. Polymorphisms oi factor V, factor VII, and fibrinogen genes: relevance to severity of coronary artery disease. Arterioscler Thromb Vase Biol 1997; 17:246-51.
16. Girelli D, Friso S, Trabetti E, et al. Methylenetetrahydro-folate reductase C677T mutation, plasma homocysteine, and folate in subjects from northern Italy with or without angiographically documented severe coronary atherosclerotic disease: evidence for an important genetic-environmental interaction. Blood 1998; 91:4158-63.
17. Mornssey JH, Macik BG, Neuenschwander PF, Comp PC. Quantitation of activated factor VII levels in plasma using a tissue factor mutant selectively deficient in promoting factor VII activation. Blood 1993; 81:734-44.
18. Bemardi F, Arcieri P, Bertina RM, et al. Contribution of factor VII genotype to activated FVII levels: differences in genotype frequencies between northern and southern European populations. Arterioscler Thromb Vase Biol 1997: 17:2548-53.
19. Green FG, Kelleher C, Wilkes H, Temple A, Meade T, Humphries S. A common genetic polymorphism associated with lower coagulation factor VII levels in healthy individuals. Artcrioscier Thromb 1991, 11: 540-6.
20. de Maat MPM, Green F, de Knijff P,Jespersen J, Kluft C. Factor VII polymorphisms in populations with different risks of cardiovascular disease. Arterioscler Thromb Vase Biol 1997, 17:1918-23.
21. Landers ES, Schork NJ. Genetic dissection of complex traits. Science 1994; 265:2037-48. [Erratum, Science 1994:266:353]
22. Ghaddar HM, Folsom AR, Aleksic N, et al. Correlation of factor VIIa values with factor VII gene polymorphism, fasting and postprandial triglyceride levels, and subclinical carotid atherosclerosis. Circulation 199S; 98; 2815-21.
23. Ardissino D., Mannucci PM, Merlini PA, et al. Prothrombotic genetic risk factors in young survivors ofmyocardial infarction. Blood 1999: 94:46-51.
24. Ridker PM, Stampfer MJ. Assessment of genetic markers for coronary thrombosis: promise and precaution. Lancet 1999: 353:687-8.
25. Balleisen L, Bailey J, Epping P-H, Schulte H, van de Loo J. Epidemiological study on factor VII, factor VIII and fibrinogen in an industrial population. I. Baseline data on the relation to age, gender, body-weight, smoking, alcohol, pill-using, and menopause. Thromb Haemost 1985: 54:475-9.
26. Marckmann P, Biadbjerg E-M, Jespersen J. Diet and blood coagulation factor VII — a key protein in arterial thrombosis. Eur J Clin Nutr 1998: 52:75-84.
27. Hunault M, Arbini AA, Lopaciuk S, Carew JA, Bauer KA. The Arg353Gln polymorphism reduces the level of coagulation factor VII: in vivo and in vitro studies. Arterioscler Thromb Vase Biol 1997: 17:2825-9.
28. Pollak ES, Hung H-L, Godin W, Overton GC, High KA. Functional characterization of the human factor VII 5'-flankmg region. J Biol Chem 1996, 271:1738-47.
29. van't Hooft FM, Silveira A, Tornvall P, et al. Two common functional polymorphisms in the promoter region of the coagulation factor VII gene determining plasma factor VII activity and mass concentration. Blood 1999: 93:3432-41.
30. The Medical Research Council's General Practice Research Framework. Thrombosis Prevention Trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancer 1998: 351:233-41.
31. Iacoviello L, Donati MB. Interpretation of Thrombosis Prevention Trial. Lancet 1998: 351:1205.
