Комплексное изучение эффективности препарата Вивитрол при лечении больных алкоголизмом в условиях формирующейся терапевтической ремиссии
СтатьиЕ.А.Кошкина, В.Б.Альтшулер, С.Л.Кравченко, А.В.Козырева, М.А.Жердева, В.А.Плетнев, О.И.Русинова, Н.Н.Усманова, Е.Б.Яхонтова.
Национальный научный центр наркологии Минздравсоцразвития России 119002, Москва, Мал. Могильцевский пер., 3;
В процессе 6-месячного противорецидивного лечения внутримышечными инъекциями препарата Вивитрол отмечены редукция проявлений патологического влечения к алкоголю, сокращение объемов потребляемого алкоголя, удлинение периодов трезвости. Эти перемены становятся все более явными с увеличением продолжительности лечения Вивитролом. Среди негативных результатов – единичные случаи побочного действия Вивитрола (аллергические реакции) и осложнения в виде инфильтратов в местах инъекций препарата.
Ключевые слова: алкоголизм, вивитрол, ремиссии, влечение к алкоголю, объемы потребления алкоголя.
Исследования в области лечения больных алкоголизмом показали несомненный терапевтический эффект блокатора опиоидных рецепторов налтрексона, заключавшийся в сокращении или даже в прекращении злоупотребления алкоголем (3,4, 8, 9,10,12).
Довольно популярная в свое время точка зрения J.D.Sinclair (11), которая по существу представляет собой условно-рефлекторную теорию причин лечебного эффекта налтрексона, в психологическом понимании сводилась к «разочарованиям», постигающим больного, когда он не получает ожидаемого положительного подкрепления в виде повышения настроения от приема алкоголя. Изложенная здесь гипотеза, которую разделяют некоторые отечественные клиницисты (1), подкупает своей простотой, однако далеко не всегда соответствует клиническим фактам. В частности, трудно объяснить, почему в ряде случаев больные сразу же после начала лечения налтрексоном, еще не изведав его блокирующеее действие, надолго прекращают употребление алкоголя, а затем, на фоне лечения, возобновляют его даже в увеличенном объеме; почему сложившийся в процессе болезни и упрочившийся запойный стереотип злоупотребления алкоголем приобретает характер непродолжительных «срывов», не требующих дополнительного лечения.
Для ответа на эти и подобные вопросы требуется специальное исследование, сочетающее чисто фактологическую оценку динамики потребления алкоголя с изучением психического состояния больных в ходе лечения. Результаты такого лечения во многом зависят от комплаентности больных, т.е. от характера их участия в лечебном процессе и от того, насколько обеспечены непрерывность и постоянство присутствия в организме изучаемого лекарственного средства. Последнему условию вполне отвечает применение препарата «Вивитрол», который представляет собой депонированную лекарственную форму налтрексона для внутримышечных инъекций, проводящихся один раз в четыре недели (2, 5-7, 13).
Наше исследование терапевтической эффективности Вивитрола базировалось на комплексном подходе, предусматривающем использование нескольких методов исследования, среди которых - клинико-анамнестический (анамнез и статус больных в динамике), шкала тяжести зависимости от алкоголя (SADQ-C), календарный метод ретроспективного определения количества потребленного алкоголя (TLFB), ассоциативный тест, статистические – SPSS for Windows 17 (в зависимости от задач – тесты Манна-Уитни, Вилкоксона, критерий хи-квадрат).
Здесь надо заметить, что перечисленные методы исследования отчасти повторяют друг друга, но при этом взаимно уточняют полученные результаты и повышают степень их объективности. Так, наиболее универсальным среди всех остальных клинико-анамнестическим методом определялись и стадия алкоголизма, и наличие признаков патологического влечения к алкоголю, и течение достигнутой ремиссии. В дополнение к нему, шкала SADQ-C количественно оценивает стадию и тяжесть зависимости от алкоголя, тест TLFB помогает выявить истинное «алкогольное поведение» больного, ассоциативный тест – наличие скрытого патологического влечения к алкоголю.
Контингент исследования составили 80 больных алкоголизмом второй стадии, которые на основе рандомизации были разделены на две группы по 40 человек – основную группу и группу сравнения.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст не старше 65 лет (мужчины и женщины); наличие зависимости от алкоголя в средней стадии; мотивированное согласие на участие в 6-месячном курсе лечения.
Критерии исключения: зависимость от других психоактивных веществ; сопутствующие психические заболевания; алкогольная деменция; алкогольная эпилепсия.
Дизайн исследования предусматривал применение Вивитрола в условиях, когда в результате предшествовавшего стационарного лечения у больных началось формирование терапевтической ремиссии. К этому моменту больные в течение минимум 10 дней не употребляли алкоголь, у них были полностью купированы абстинентные расстройства и была достигнута стабилизация эмоционального состояния. Больные основной группы ежемесячно получали внутримышечную инъекцию Вивитрола в дозе 380 мг, больные группы сравнения – инъекцию 5 мл 25% раствора сернокислой магнезии с такой же периодичностью. Всем больным в качестве поддерживающей терапии назначались перорально тиоктацид 0,05 г и пирацетам 1,6 г в сутки – по два 30-дневных курса лечения с интервалом 60 дней. Кроме того, при каждом визите, т.е. ежемесячно, все больные получали когнитивно-поведенческую терапию. В целом, на протяжении всего исследования, оценивался лечебный эффект шести ежемесячных инъекций сравниваемых препаратов - вивитрола и сернокислой магнезии, т.е. общая продолжительность исследования составила 7 месяцев.
Тестирование больных проводилось 7 раз: 1-й раз перед первой инъекцией и 7-й раз – спустя 1 месяц после 6-й инъекции. Тесты выполнялись с неодинаковой частотой и периодичностью: тест SADQ-C проводился один раз, перед началом лечения; тест TLFB и ассоциативный тест – ежемесячно, при каждом визите.
Результаты исследования
Ниже (табл. 1) приводятся клинически значимые данные анамнеза больных, включенных в контингент исследования, при сопоставлении основной группы и группы сравнения. Эти данные были получены до начала применения вивитрола, т.е. в порядке предварительного обследования.
Таблица 1. Некоторые данные анамнеза в группах исследования 1.
| Показатели | Основная группа | Группа сравнения |
| Возраст больных | 44,3±1,4 | 42,9±1,3 |
| Наследственность по алкоголизму | ||
| Алкоголизм отца | 40,0 | 55,0 |
| Алкоголизм матери | 5,0 | 0 |
| Алкоголизм обоих родителей | 5,0 | 0 |
| Клинические проявления алкоголизма | ||
| Возраст начала систематического злоупотребления алкоголем | 28,3±1,3 | 27,7±1,4 |
| Возраст формирования синдрома отмены (начало 2-й стадии) | 33,5±1,7 | 34,5±1,4 |
| Характер опьянения | ||
| Эйфория | 45,0 | 65,0 |
| Дисфория | 27,5 | 22,5 |
| SADQ (баллы) | 24,9±1,1 | 23,2±1,1 |
Примечание: 1 – количественные показатели приведены в форме M±SE, качественные показатели – в % больных с наличием признака от числа больных в группе
Судя по информации, содержащейся в таблице 1, две представленные группы больных по большинству показателей, характеризующих основное заболевание, между собой почти не различаются. Исключение составляют некоторые различия в наследственной отягощенности алкоголизмом, в картине острой алкогольной интоксикации (преобладание измененных форм простого опьянения у больных основной группы). Отсутствие существенных различий между группами подтверждается почти одинаковыми баллами по шкале SADQ-C.
Другая группа показателей сравниваемых групп больных до начала применения Вивитрола – клинические данные, относящиеся к психическому статусу и более всего – к симптоматике патологического влечения к алкоголю. Они отражены в таблице 2.
Таблица 2. Некоторые показатели психического статуса в группах исследования (% от числа больных в группах).
| Показатели | Основная группа | Группа сравнения |
| Наличие влечения к алкоголю в психическом статусе | ||
| Жалобы на «тягу» к алкоголю | 20,0 | 12,5 |
| Просьбы о дополнительном лечении | 10,0 | 5,0 |
| Неуверенность и ограниченность трезвеннических планов | 25,0 | 27,5 |
| Сомнения в возможности устоять перед соблазнами | 27,5 | 22,5 |
| Способность констатировать и описать патологическое влечение к алкоголю | 77,5 | 57,5 |
|
Наличие эмоциональных расстройств |
||
| Плохое настроение | 12,5 | 15,0 |
| Раздражительность | 7,5 | 10,0 |
| Безразличие | 2,5 | 5,0 |
Приведенные в табл.2 данные, отчасти характеризующие психический статус больных, говорят о преобладании основной группы по признакам парциальности патологического влечения к алкоголю. В частности, способность больного констатировать наличие у себя тяги к алкоголю, описывать её и жаловаться на неё, просьбы о дополнительном лечении указывают на взаимное противопоставление «Я» и влечения к алкоголю, на внутреннюю борьбу между личностью и влечением, т.е. на сопротивление, которое оказывает личность больного «атакующему» её влечению к алкоголю.
С другой стороны, некоторые признаки патологического влечения к алкоголю говорят, скорее, о его тенденции к генерализации, т.е. к полной охваченности больного влечением. Об этом свидетельствует обреченно-фаталистический оттенок переживания больным тяги к алкоголю, выражающийся сомнениями в возможности устоять перед алкогольными соблазнами или скептическим отношением к уговорам не употреблять спиртное. Такие особенности взаимоотношений между «Я» и влечением к алкоголю указывают на охваченность личности влечением; они определяют собой поведение больного, направление его активности и характер борьбы – «за» или «против».
Применение ассоциативного теста не обнаружило существенных изменений скрытого периода словесных реакций на «алкогольные» слова ни в основной группе, ни в группе сравнения, т.е. не выявило обострения патологического влечения к алкоголю (ПВА) в начальном периоде исследования. Тем не менее, отмеченные выше признаки ПВА – как парциального, так и генерализованного – чаще наблюдались у больных основной группы. Другими словами, так или иначе выраженные признаки ПВА в данной группе преобладают. Это означает, что созданные группы больных на самом деле оказались не совсем равноценными, т.е. заявленный принцип рандомизации не всегда соблюдался. В результате основная группа больных стала более проблемной в плане лечения, чем группа сравнения, что следует учесть при окончательной оценке терапевтической эффективности изучаемого препарата.
Клиническая и тестовая оценка состояния больных, проводившаяся спустя 1 месяц после первой инъекции Вивитрола, выявила целый ряд изменений, которые были прослежены и в дальнейшем, на протяжении всей программы исследования. Полученные данные показаны в таблицах 3 и 4.
Таблица 3. Клинические показатели состояния больных при повторных инъекциях препарата Вивитрол (в % от числа б-ных в группе) 1.
| Показатели | После 1-й инъекции | После 2-й инъекции | После 3-й инъекции | После 4-й инъекции | После 5-й инъекции | После 6-й инъекции | ||||||
| ОГ | ГС | ОГ | ГС | ОГ | ГС | ОГ | ГС 34 |
ОГ | ГС 30 |
ОГ | ГС 27 |
|
| Наличие влечения к алкоголю в психическом статусе | ||||||||||||
| Жалобы на «тягу» к алкоголю | 7,5 | 0 | 15,0 | 42,5* | 20,0 | 25,0 | 22,6 | 50,0 | 22,9 | 43,3* | 22,6 | 37,0 |
| Просьбы о дополнительном лечении | 7,5 | 7,5 | 2,5 | 12,5 | 2,5 | 12,5 | 0 | 20,6* | 0 | 23,3* | 0 | 25,9* |
| Неуверенность и ограниченность трезвеннических планов | 12,5 | 40,0* | 15,0 | 37,5 | 10,0 | 25,0 | 17,2 | 41,2* | 11,4 | 36,7* | 11,4 | 37,0* |
| Сомнения в возможности устоять перед соблазнами | 22,5 | 40,0 | 12,5 | 45,0* | 12,5 | 12,5 | 20,0 | 23,5 | 14,3 | 43,3* | 14,3 | 37,0 |
| Способность констатировать и описать патологическое влечение к алкоголю | 65,0 | 12,5* | 52,5 | 67,5 | 47,5 | 65,0 | 58,0 | 50,0 | 57,1 | 56,7 | 57,1 | 55,6 |
| Наличие эмоциональных расстройств | ||||||||||||
| Плохое настроение | 15,0 | 52,5* | 22,5 | 45,0 | 10,0 | 25,0 | 22,9 | 41,2 | 17,2 | 23,3 | 17,2 | 18,5 |
| Раздражительность | 2,5 | 52,5* | 15,0 | 37,5 | 12,5 | 12,5 | 22,9 | 29,4 | 20,0 | 36,7 | 20,7 | 40,7 |
| Безразличие | 5,0 | 12,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 5,9 | 0 | 10,0 | 0 | 7,4 |
1 – условные обозначения: ОГ – основная группа, ГС – группа сравнения
Сопоставление приведенных данных с соответствующими показателями таблицы №2 говорит о неоднозначных изменениях, происходивших в двух изучавшихся группах больных. При этом основная группа (ОГ), в которой пациенты получали инъекции Вивитрола, отличается гораздо меньшим процентом больных, предъявлявших жалобы на «тягу» к алкоголю, обращавшихся с просьбами о дополнительном лечении и не уверенных в будущей трезвости в силу опасений перед грядущими обстоятельствами, нежели группа сравнения. Кроме того, группа сравнения (ГС) отличалась от основной группы не только большей пропорцией названных выше признаков, но также их динамикой в направлении учащения. В высказываниях больных звучали пессимистические оценки своих сил устоять перед соблазнами и совладать с непреоборимой тягой к алкоголю, которую они осознавали и описывали в живых подробностях.
Обращает на себя внимание также явное учащение эмоциональных нарушений у больных группы сравнения, что можно расценить как проявление нестабильности достигнутой ремиссии и актуализации ПВА. Эти изменения коснулись более всего жалоб на раздражительность, а их помесячная констатация отражала волнообразность, сохраняясь до конца лечения почти на первоначальном уровне. Следует признать, что похожая динамика эмоциональных нарушений отмечалась и в основной группе больных, но в значительно меньшей степени, т.е. на уровне «зыбления» симптоматики.
Таким образом, клиническая оценка психического состояния и его динамики у больных алкоголизмом в процессе комплексного лечения с применением препарата «Вивитрол» позволила установить явную, хотя и не полную редукцию патологического влечения к алкоголю в контингенте исследования. Этот эффект существенно превысил результаты, достигнутые в группе сравнения путем комплексного лечения, проводившегося без использования Вивитрола.
В целях большей объективности клинический метод исследования был дополнен двумя тестами – ассоциативным и TLFB, о которых было сказано выше.
В ходе ассоциативного теста изучение скрытых периодов словесных реакций на слова «алкогольного» и нейтрального содержания проводилось помесячно у больных, относившихся к основной группе и к группе сравнения. Полученные результаты отражены в таблице 4.
Таблица 4. Латентные периоды словесных реакций у больных в процессе лечения в группе с Вивитролом и в группе сравнения (данные приведены в форме M±SЕ)1
| Группы б-ных |
Порядковый номер визита |
|||||||||||||
| 1 визит | 2 визит | 3 визит | 4 визит | 5 визит | 6 визит | 7 визит | ||||||||
| А.с. | Н.с. | А.с. | Н.с. | А.с. | Н.с. | А.с. | Н.с. | А.с. | Н.с. | А.с. | Н.с. | А.с. | Н.с. | |
| Основная группа |
2,9±0,2 | 2,4**±0,1 | 2,4±0,1 | 2,1*±0,1 | 2,5±0,1 | 2,1*±0,1 | 2,4±0,1 | 2,1*±0,1 | 2,4±0,1 | 2,2±0,1 | 2,3±0,1 | 2,2±0,1 | 2,2±0,1 | 2,2±0,1 |
| Группа сравнения |
2,4±0,1 | 2,2*±0,1 | 2,6±0,1 | 2,2**±0,3 | 2,7±0,1 | 2,7±0,1 | 2,7±0,1 | 2,6±0,2 | 2,9±0,1 | 2,9±0,1 | 2,8±0,1 | 2,8±0,2 | 2,8±0,1 | 2,7±0,1 |
Примечание:
1 – условные обозначения:
• А.с – слова «алкогольного» содержания, Н.с. – слова нейтрального содержания.
• – p ≤ 0,05, ** – p ≤ 0,01 (статистическая значимость различий среднего латентного времени А.с. и Н.с. внутри групп ОГ и ГС.
Приведенные данные показывают, что в обеих группах скрытые периоды словесных реакций на слова «алкогольного» содержания, обладающие особой субъективной значимостью для больных алкоголизмом, превышают скрытые периоды реакций на слова нейтрального содержания, что и следовало ожидать. Однако обращает на себя внимание явное сокращение скрытых периодов реакций на «алкогольные» слова у больных основной группы, получавших инъекции Вивитрола, особенно при сопоставлении их с больными группы сравнения и особенно к концу программы, т.е. при 5-7 тестировании.
Это может служить косвенным свидетельством ослабления ПВА, дополняющим клиническую картину благоприятных перемен, начавшихся и происходивших при лечении Вивитролом.
Особого описания заслуживают результаты проведения теста TLFB. Они оценивались по отдельности – для всего контингента исследованных больных в целом и для тех больных, которые сразу же после выписки из стационара, т.е. с самого начала лечения Вивитролом, продолжали употреблять алкоголь. Полученные данные показаны в таблицах 5 и 6.
Таблица 5. Средние ежемесячные объемы потребленного алкоголя в целом контингенте исследования 1
| Группы больных | Порядковый номер инъекции | 7 визит | Суммарный объем со 2-го по 7-й визиты |
|||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
| Основная группа | 631,62±140,6 | 156,00±83,29 | 184,50±76, 28 | 362,74±91,15 | 373,00±150,45 | 321,14±154,02 | 275,88±110,93 | 1673,26±446,46 |
| Группа сравнения | 811,75±193,8 | 225,41±67,61 | 934,29 *±215,02 | 481,43±127,46 | 719,78 *±183,43 | 658,82±209,68 | 625,29±196,01 | 3634,98 **±316,26 |
Примечание:
1 – в таблице приведены результаты межгруппового сравнения в форме M±SЕ,
* – p ≤ 0,05, ** – p ≤ 0,01
Как следует из этой таблицы, в основной группе (больные получали инъекции Вивитрола) и в группе сравнения (больные получали инъекции сернокислой магнезии) за время, истекшее от первой до второй инъекции, произошло резкое уменьшение потребления алкоголя, особенно в группе сравнения. В дальнейшем, однако, в обеих группах оно сменилось увеличением объемов потребления. При этом в основной группе рост потребления был относительно небольшим, впоследствии оно стабилизировалось и к концу программы проявило явную тенденцию к снижению. В группе сравнения среднемесячные объемы потребления алкоголя значительно, в 2-4 раза, превышали те, которые отмечались в основной группе. В результате суммарный объем алкоголя, потребленного за время выполнения всей лечебной программы, в основной группе оказался намного (более чем вдвое) меньше, нежели в группе сравнения.
Таблица 6. Средние ежемесячные объемы потребления у больных, не прекращавших принимать алкоголь 1
| Группы больных | Порядковый номер инъекции | 7 визит | Суммарный объем со 2-го по 7-й визиты |
|||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
| Основная группа | 896,14±219,96 | 275,45±147,82 | 335,45±131,29 | 635,36±135,92 | 687,11±258,42 | 594,21±271,39 | 504,44±195,74 | 3032,02±715,16 |
| Группа сравнения | 626,00±165,99 | 242,22±80,80 | 1163,20 **±258,72 | 709,47±164,10 | 1034,69±222,39 | 830,00±211,83 | 783,00±186,37 | 4763,58±326,45 |
Примечание:
1 – в таблице приведены результаты межгруппового сравнения в форме M±SЕ,
* – p ≤ 0,05, ** – p ≤ 0,01
Среди больных, не прекращавших потреблять алкоголь, в обеих группах последовало резкое снижение потребления, однако в дальнейшем оно сменилось ростом – постепенным и небольшим в основной группе и резким, превышающим исходные значения – в группе сравнения. К концу программы, при 6-м и 7-м визитах, в основной группе потребление алкоголя снизилось до уровня, существенно меньшего исходного (56%), в отличие от группы сравнения, где уровень потребления оставался выше первоначального. Суммарный объем алкоголя, потребленного за все время лечения больными основной группы, составил 3032,02 л, больными группы сравнения – 4763,58 л. Указанные межгрупповые различия не всегда достоверны, что связано, во-первых, с малым размером выборки, а во-вторых, с большим разбросом индивидуальных показателей; отсюда вытекает необходимость увеличить контингент нашего исследования. Тем не менее, наличие выраженной тенденции к более благоприятной динамике состояния больных в основной группе очевидно.
Надо учитывать также, что обе группы за время лечения понесли разные потери в численности: основная группа, начиная с пятого месяца вплоть до конца программы, недосчитывала 5 больных, из группы сравнения уже на четвертом месяце выбыли 6 больных, на пятом и шестом месяцах - еще 7, т.е. всего к концу программы эта группа сократилась на 13 больных. Следовательно, намного больший объем потребленного алкоголя в группе сравнения выглядит еще более резким контрастом, если иметь в виду меньшее число составивших её больных.
Наконец, немаловажным показателем терапевтического эффекта Вивитрола может служить число больных, сохранявших полную трезвость на протяжении всей программы исследования. Таких больных в основной группе насчитывалось 9 чел., в группе сравнения – 3 чел. Среди продолжавших потреблять алкоголь 31 больных основной группы 5 чел. были по их просьбе вновь госпитализированы для кратковременного лечения; среди 37 подобных больных группы сравнения потребовалось госпитализировать 7 чел. Однако цифровые показатели такого рода на фоне всех остальных приведенных выше результатов нашего исследования выглядят односторонними и малосодержательными. Это замечание иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.
П-в Д.Б., 37 лет, поступил на стационарное лечение 05.07.2010, выписан 12.10.2010.
Из анамнеза: Дед по линии матери злоупотреблял алкоголем. Раннее развитие правильное, условия воспитания в семье благоприятные, был единственным ребенком. В детстве – частые простуды, гайморит, пневмония, гнойный аппендицит. Со сверстниками общался неохотно, был «домашним» и послушным, много читал. По словам матери, в характере у него – ответственность, пунктуальность, застенчивость, замкнутость, податливость и внушаемость (по окончании средней школы поступил в медучилище: так ему посоветовали «девочки из класса»; в дальнейшем по этой специальности не работал). Чтобы не служить в армии, в возрасте 21 год устроился работать в милиции. С этого времени «для снятия напряжения» стал после работы выпивать. Тогда же женился, вскоре у него родился сын. Жена ему изменяла, и в 23 года брак распался; с тех пор он холостяк, с женщинами не общается, с сыном отношений не поддерживает. После развода стал пить чаще и больше, до 1 литра водки в день. В 25 лет начал регулярно опохмеляться, пьянство приобрело характер перемежающегося: эпизодические выпивки по 250-500 мл водки сменялись двухнедельными тяжелыми запоями с максимальными дозами спиртного. В 26 лет обратился к амбулаторной наркологической помощи, получил психотерапевтическую процедуру «кодирования», после чего воздерживался от алкоголя всего около 3 месяцев. Впоследствии подобные процедуры повторялись, но периоды трезвости не превышали 2-3 недель. В 28 лет был уволен из милиции, потом работал охранником. В возрасте 32 года сумел заочно окончить юридический институт, после чего недолго работал юристом в риэлтерской фирме; последние 3 года не работает, живет на иждивении родителей, трудоустройством активно не интересуется.
В возрасте 31 год был впервые стационирован в клинику ННЦ наркологии, где в течение 5 недель получал комплексное лечение (детоксикация, сенсибилизация к алкоголю, корригирующая психофармакотерапия, психотерапия), но вскоре после выписки возобновил употребление спиртного. Впоследствии еще 4 раза лечился в том же стационаре, при этом достигались лишь кратковременные ремиссии. Настоящая госпитализация связана с очередным запоем; ежедневно на протяжении двух недель выпивает по 1 литру водки, поступил в клинику в состоянии опьянения. Ниже описывается состояние больного после купирования острых интоксикационных и абстинентных расстройств.
В соматическом статусе: край печени выстоит на 2 см, в биохимических показателях крови – повышение уровня ГГТ (98,4). В остальном – норма.
В неврологическом статусе: гипергидроз ладоней, тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, снижение болевой чувствительности кожи ног в форме высоких «носков». В остальном – норма.
Психический статус: Доступен контакту. При беседе скован, держится принужденно, краснеет и потеет. В ответ на вопросы, заданные в общей форме, просит уточнения, прошлое датирует неуверенно, предлагает обратиться к истории болезни: «Там все написано». Не объясняет, почему он не работает и не создает семью, лишь неопределенно пожимает плечами или ссылается на свои скромные потребности. Судьбой и делами 15-летнего сына не интересуется, говорит об этом скупо и вскользь. Себя описывает положительно, подчеркивает свои покладистость, мягкость, терпеливость, уступчивость, выдержанность. Не озабочен сложившейся жизненной ситуацией, не планирует существенных перемен, доволен взаимоотношениями с родными и малым кругом общения, который не нарушает его покой и ничего от него не требует. Охотно и оживленно рассказывает о действии на него алкоголя, при этом выделяет приятные вкусовые ощущения, ради которых он так много пьет. Свои проблемы видит лишь в похмельных состояниях, попутно соглашается, что при выпивке часто не соблюдает меру и теряет контроль над собой. В остальном особых беспокойств, связанных с алкоголем, не замечает, недоверчиво и с сомнением относится к возможности полной трезвости. Лечение воспринимает пассивно, готов беспрекословно подчиняться указаниям врача. Надеется, что после лечения «укрепятся нервы» и что жизнь наладится. Противоречия своих слов фактам прошлого игнорирует или встречает с раздражением, при этом говорит о несправедливых к нему придирках.
За время пребывания в стационаре часто выражал несогласие с требованиями режима, возмущался, конфликтовал с персоналом, застревая на мелочах. Неоднократно пользовался лечебными отпусками, дома алкоголь не употреблял.
Диагноз: Алкоголизм, 2-я стадия, высокий темп формирования, перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем у личности с чертами психастении и неустойчивости, алкогольная деградация с преобладанием нравственно-этического снижения по апато-абулическому типу.
После завершения лечения (детоксикация, восстановительное, корригирующая психофармакотерапия, психотерапия) и по прошествии двух месяцев ремиссии больной включен в программу поддерживающего лечения Вивитролом. Трижды ежемесячно получал в/м инъекции 380 мг препарата, регулярно посещал врача, рассказывал о благополучии и о полном воздержании от алкоголя. Однако, по словам матери, в новогодний праздник он выпил немного шампанского и водки, при этом не опьянел. После соблюдал трезвость до конца января 2011 года, когда без всякого повода возобновил потребление водки в больших дозах. При этом пациент желаемого эффекта не испытывал и был вынужден принимать салициловый спирт, спиртовые настойки, корвалол в сочетании с феназепамом, доводя себя до тяжелого опьянения. Спустя неделю был госпитализирован с целью кратковременной детоксикации, оставаясь в программе исследования. После недельного лечения была сделана очередная инъекция Вивитрола, и пациент был выписан из стационара.
В дальнейшем, после окончания программы, в течение около 1 года алкоголь не употреблял, продолжал ежемесячно получать инъекции Вивитрола, при встречах с врачом каждый раз сообщал о появившемся у него отвращении к водке, чего прежде никогда не бывало. Спустя год полной трезвости он вновь запил, идти к врачу отказывался, требуя оставить его в покое. Но уже через неделю больной неожиданно сам явился трезвым и заявил, что «взял себя в руки». В настоящее время лечение Вивитролом продолжается. Пациент планирует устроиться на работу по специальности, намерен использовать появившиеся возможности для этого, но очень опасается, что ему при оформлении придется открыть причины длительного перерыва в работе.
Подытоживая описанное наблюдение, следует отметить, во-первых, малокурабельность заболевания, его разрушительный характер в отношении жизни и судьбы больного, что прямо вытекает из особенностей имевшейся у него тяги к спиртному. К ним относятся большая сила и доминирование патологического влечения к алкоголю, определяющего образ мыслей, убеждения, надежды, социальные позиции, поведение, а также обреченно-фаталистический взгляд на потребление спиртного. Во-вторых, обращает на себя внимание тот факт, что в процессе лечения Вивитролом нарушился сложившийся прочный стереотип потребления алкоголя в форме периодических тяжелых запоев, возникновению которых до того не могли препятствовать никакие иные средства противорецидивного лечения. В-третьих, судя по благоприятным сдвигам в клинике заболевания по сравнению с прежней его картиной, приходится признать, что преобладающие в настоящее время представления о терапевтической ремиссии алкоголизма как о полном и безусловном воздержании от алкоголя могут быть заменены не столь ригоричными, т.е. допускающими всего лишь уменьшение тяжести злоупотребления спиртным. В-четвертых, на примере данного больного можно убедиться, что лечебный эффект Вивитрола достигается как условно-рефлекторным путем (отсутствие искомого положительного подкрепления), так и непосредственно, путем изменения функций соответствующих церебральных структур (многомесячное воздержание от алкоголя, сопровождающееся отвращением к нему). В дополнение к сказанному, появились основания считать, что благоприятным результатам способствует, помимо прочего, достаточно большая длительность лечения: поначалу его эффект был скромным, но со временем - все более явным.
Заключение
Согласно клинической оценке психического состояния и экспериментально-психологическому тестированию больных алкоголизмом, в процессе противорецидивного лечения внутримышечными инъекциями препарата Вивитрол происходят существенные благоприятные сдвиги как клинических, так и тестовых показателей. Среди них на переденем плане – редукция проявлений патологического влечения к алкоголю, сокращение объемов потребляемого алкоголя, удлинение периодов трезвости. Эти перемены становятся все более явными с увеличением продолжительности лечения Вивитролом, что говорит о необходимости планирования и проведения длительного, до 1 года и больше, поддерживающего лечения.
Дополнительными критериями положительного эффекта Вивитрола могут служить различия между группами больных, получающих и не получающих этот препарат в составе комплексного лечения, по числу лиц, сохранившихся в программе лечения либо выбывших из нее. Упомянутые различия говорят о значительных преимуществах группы больных, получавших Вивитрол. Необходимо, однако, заметить, что помимо положительных результатов противорецидивного лечения Вивитролом в комплексе с другими средствами, имели место также гораздо более редкие неудачи такого лечения. Их истинное значение прояснится по мере расширения контингентов исследования и повышения степени достоверности различий.
Среди негативных результатов – единичные случаи побочного действия Вивитрола (аллергические реакции) и осложнения в виде инфильтратов в местах инъекций препарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сиволап Ю. П., Савченков В. А., Янушкевич М. В., Смирнова В. Н. Налтрексон-депо (вивитрол) в лечении алкоголизма: первый опыт применения в России.//Наркология.-2009.-№9-с.48-52.
2. Bartus RT, Emerich DF, Hotz J, et al. Vivitrex, an injectable, extended–release formulation of naltrexone, provides pharmacokinetic and pharmacodynamic evidence of efficacy for 1 month in rats.//Neuropsychopharmacology.-2003.-V.28.-P.1973–1982.
3. Chick J., Anton R., Checinski K., et al. A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of alcohol dependence or abuse.//Alcohol and Alcoholism.-2000.-V.35.-P.587-593.
4. Davidson D, Palfai T, Bird C, Swift R. Effects of naltrexone on alcohol self–administration in heavy drinkers.//Alcohol Clin Exp Res.-1999.-V.23.-P.195–203.
5. Garbutt JC, Kranzler HR, O’Malley SS, et al. Efficacy and tolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial.// JAMA.-2005.-V. 293.- P.1617-1625.
6. Johnson BA, Ait–Daoud N, Aubin HJ, et al. A pilot evaluation of the safety and tolerability of repeat dose administration of long–acting injectable naltrexone (Vivitrex) in patients with alcohol dependence.//Alcohol Clin Exp Res.-2004.-V.28.-P.1356-1361.
7. Kranzler HR, Wesson DR, Billot L. Naltrexone depot for treatment of alcohol dependence: a multicenter, randomized, placebo–controlled clinical trial.//Alcohol Clin Exp Res.-2004.-V.8.-P.1051–1059.
8. Krystal J., Cramer J., Krol W., et al. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. //N. England J. Med.-2001.-V.345.-P.1734-1739.
9. O’Malley S., Jaffe A., Chang G., et al. Naltrexone and coping skill therapy for alcohol dependence: a control study.//Arch. Gen. Psychiatry.-1992.-V.49.-P. 881-887.
10. O’Malley S., Rausanville B., Farren C., et al. Initial and maintenance naltrexone treatment for alcohol dependence using primary care vs specialty care: a nested sequence of 3 randomized trials.//Arch. Intern. Med..-2003.-V.163.-P.1695-1704.
11. Sinclair J. D. Evidence about the use of naltrexone and different ways of using it in the treatment of alcoholism //Alcohol and Alcoholism. - 2001.-V. 36.-P.2-10.
12. Volpicelli J., Alterman. A., Hayashida M., O’Brien C. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. //Arch. Gen. Psychiatry.-1992.-V.49.-P.876-880.
13. Volpicelli JR, Rhines KC, Rhines JS, Volpicelli LA, Alterman AI, O’Brien CP. Naltrexone and alcohol dependence: role of subject compliance.//Arch Gen Psychiatry.-1997.-V.54.-P.737-742.
