Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните
СтатьиОпубликовано в журнале:
Южно-Российский медицинский журнал »» № 3-4'2000 Медицина: наука и практика Хирургия
Г.Р.Аскерханов, А.Г.Гусейнов, У.3. Загиров, Ш.А.Султанов
Дагестанская государственная медицинская академия
Резюме На основании статистического анализа, клиники, анамнеза, операционных находок и результатов лечения 214 больных распространенным гнойным перитонитом разработан алгоритм определения показании к программированнъш санационным релапаротомиям. Применение алгоритма позволило уменьшить число ошибок в выборе хирургической тактики при перитоните с 25,2% до 2,4%, а летальность - с 21,0% до 16,7%.
Одним из главных условий успешного лечения больных распространенным гнойным перитонитом является деконтаминация брюшной полости, достигаемая всем комплексом лечебных мероприятий. Ведущую роль при этом играет этап оперативного вмешательства, во время которого устраняется источник перитонита и санируется брюшная полость. Однако, даже самая тщательная санация при однократном применении часто не приводит к излечению. Как при любом гнойном процессе, при перитоните в послеоперационном периоде продуцируется токсичный экссудат, содержащий бактерии и тканевой детрит, который поддерживает воспаление. Устанавливаемые трубчатые дренажи быстро отграничиваются фибрином и становятся неэффективными, что определило признание открытого метода лечения перитонита - программированных санационных релапаротомий [1, 3].
До настоящего времени показания к программированным санациям брюшной полости сформулированы недостаточно четко. Обычно релапаротомия производится в случае ухудшения состояния больных перитонитом - нарастания эндотоксикоза, полиорганной недостаточности. Такой подход противоречит определению "программированная", а в сочетании с субъективной оценкой клинической симптоматики обусловливает задержку операции, выполнение ее, как правило, после декомпенсации полиорганных нарушений, когда благоприятный исход становится сомнителен.
Одну из возможностей уменьшения ошибок в определении хирургической тактики у больных перитонитом мы видим в применении методов, исключающих эмпиризм в принятии решений. Этому требованию отвечают, прежде всего, алгоритмы, основанные на количественных критериях.
Для создания алгоритма показаний к программированным санационным релапаротомиям мы провели сравнительный анализ исходного состояния, операционных находок, послеоперационного течения у 214 пациентов распространенным гнойным перитонитом различной этиологии. У 120 из них либо производили санационные релапаротомии, либо необходимость их была подтверждена последующим течением (образование абсцессов брюшной полости, продолжающийся перитонит и др.). У 94 пациентов повторные операции не понадобились. Информация анализировалась при помощи программного комплекса "СОВА", разработанного В.А. Шлаиным и соавторами [2].
По результатам статистической обработки материала наиболее информативными в определении показаний к повторным операциям оказались 5 признаков:
- 1) причина перитонита,
2) продолжительность заболевания,
3) характер экссудата брюшной полости,
4) характер наложений фибрина на брюшине,
5) выраженность пареза кишечника.
Разработанный алгоритм по числу учитываемых признаков включал 5 разделов. Градация каждого признака оценена по четырехбалльной системе - от 0 до 3-х баллов (таблица №1). После анализа исходного состояния и операционной находки производится сложение баллов и, в зависимости от суммы, выбирается вариант хирургического лечения. При высокой информативности какого-либо показателя алгоритм прерывается знаком "РЛ" и релапаротомия выполняется независимо от выраженности других признаков.
Таблица 1 Алгоритм определения показаний к программированным санационным релапаротомиям у больных перитонитом
| Причина перитонита | Баллы | ||
| Продолжительность заболевания | |||
| до 6 ч | 6-12 ч | более 12 ч | |
| Деструктивный холецистит | 0 | 0 | 0 |
| Деструктивный аппендицит без перфорации | 0 | 0 | 1 |
| Деструктивный аппендицит с перфорацией | 0 | 1 | 3 |
| Перфорация пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки | 0 | 0 | 2 |
| Странгуляционная кишечная непроходимость | 0 | 0 | 1 |
| Панкреонекроз | 0 | 0 | 1 |
| Перфорация тонкой кишки | 0 | 1 | 2 |
| Перфорация ободочной кишки | 1 | 3 | РЛ |
| Травма с повреждением желудка и начальных отделов тонкой кишки | 1 | 9 | 3 |
| Травма с повреждением подвздошной кишки | 1 | 3 | РЛ |
| Травма с повреждением ободочной кишки | 3 | РЛ | РЛ |
| Травма с повреждением паренхиматозного органа | 0 | 0 | 1 |
| Несостоятельность шва полого органа | 2 | 3 | РЛ |
| Воспалительные заболевания придатков матки | 0 | 0 | 0 |
| III. Наложения фибрина на брюшине: | |||
| - неплотные, легко удаляются при промывании | 0 | ||
| - плотные, толстые, представляют пиогенную оболочку абсцесса, неудалимы | РЛ | ||
| IV. Экссудат брюшной полости | Количество | ||
| до 200 мл | 200-500 мл | Более 500 | |
| Гнойный | 1 | 3 | РЛ |
| Геморрагический | 0 | 0 | РЛ |
| С примесью содержимого подвздошной и ободочной кишок | 1 | 3 | РЛ |
| Анаэробный (бурого цвета, зловонный) | РЛ | РЛ | РЛ |
| V. Парез кишечника | |||
| Пареза нет | 0 | ||
| Умеренный (просвет тонкой кишки до 4 см, отек стенки кишки) | 1 | ||
| Выраженный (просвет тонкой кишки более 4 см, поперечные темные полосы) | 3 | ||
| Заключение | сумма | ||
| повторная санация не показана | до 4 баллов | ||
| показания к релапаротомии ставятся по динамике послеоперационного течения (нарастание интоксикации, сохраняющийся парез кишечника, полиорганная недостаточность.) | 5-6 баллов | ||
| показана повторная санация | 7 и более баллов | ||
| алгоритм прерывается, независимо от показателей по другим разделам, показана релапаротомия | РЛ | ||
| Показания ко 2-й и последующим санационным релапаротомиям | |||
| - формирующиеся абсцессы брюшной полости; | |||
| - более 500 мл гнойного выпота; | |||
| - анаэробный выпот, независимо от его количества | |||
При показателях суммарной контаминации брюшной полости выше 106 КОЕ/г, а также развитии анаэробного неклостридиального перитонита, купировать гнойный процесс однократным вмешательством не удалось ни в одном случае. У всех пациентов кратность санаций составила от 1 до 8. В связи с этим, максимальное количество баллов в алгоритме присваивалось таким состояниям, которые с большой частотой приводили к тяжелым формам гнойного воспаления, в том числе к развитию анаэробного перитонита:
- быстрое поступление в брюшную полость большого количества содержимого дистальных отделов кишечника;
- большие сроки перфорации любого отдела желудочно-кишечного тракта, при которых развивается парез кишечника и избыточная контаминация его содержимого, изливающегося в брюшную полость.
Фактор времени играл решающее значение в нарастании контаминации брюшной полости и воспаления при нетравматических перфорациях ободочной кишки, несостоятельности шва полого органа и травме с повреждением подвздошной кишки. При этих состояниях высокий уровень контаминации обеспечивался продолжительностью инфицирования брюшной полости и парезом кишечника. Вероятность развития анаэробной формы перитонита в таких случаях была высока уже в период от 6 до 12 часов. С увеличением сроков заболевания более 12 часов в группу риска входили также пациенты с деструктивным аппендицитом, повреждениями желудка и начальных отделов тонкой кишки. Все эти состояния оценены в 3 балла.
При длительности перитонита от 6 до 12 часов алгоритм прерывается знаком "РЛ" только у пациентов с повреждениями ободочной кишки; при больших сроках заболевания этот знак выставлен также в случаях перфораций ободочной кишки, травм с повреждениями подвздошной кишки и несостоятельности шва полого органа. У всех пациентов анализируемой группы перечисленные причины приводили к тяжелым формам гнойного перитонита, требовавшим повторных санирующих операций.
Независимо от сроков перитонита, необходимость в санационных релапаротомиях крайне редко возникала у пациентов деструктивным аппендицитом без перфорации, кишечной непроходимостью без нарушения целостности стенки кишки, панкреонекрозом и травмой с повреждением паренхиматозного органа. Оценка каждого из этих состояний после 12 часов заболевания была равна 1 баллу.
Не имели самостоятельного значения в определении показаний к релапаротомиям деструктивный холецистит и гнойные заболевания придатков матки. Необходимость в повторных операциях у пациентов с этими заболеваниями по результатам статистического анализа определялась не причиной перитонита и его сроками, а другими обстоятельствами - характером экссудата и возможностью радикального устранения источника инфицирования.
В следующем разделе алгоритма оцениваются наложения фибрина на брюшине, возможность удаления которых определяет радикальность санации. Согласно данным Б.К. Шуркалина и соавторов [З], на фоне послеоперационной антибактериальной терапии количество бактерий в перитонеальном экссудате снижается до 103 КОЕ/ г, а в толще фибрина достигает 107 КОЕ/г, что является одной из главных причин продолжающегося перитонита. Эти данные подтверждаются и результатами нашего исследования: из 89 пациентов, которым во время операции не удалось полностью удалить фибрин с брюшины, у 87 для купирования процесса одного вмешательства оказалось недостаточно. Поэтому при наличии плотных фибринозных наложений, особенно образующих пиогенную оболочку вскрытого межкишечного абсцесса, алгоритм прерывается знаком "РЛ". Этим пациентам повторные санации производят до полного отторжения фибрина или замещения его грануляционной тканью.
Характер и количество экссудата брюшной полости определяются причиной перитонита, его продолжительностью, количественным и качественным составом микрофлоры брюшной полости. В IV разделе алгоритма из всех возможных видов перитонеального экссудата выбраны 4, которые коррелировали с особенностями послеоперационного течения и имели значение в определении тактики хирургического лечения: гнойный, геморрагический, с примесью содержимого подвздошной и ободочной кишок, зловонный бурого цвета (анаэробный).
При наличии выпота, характерного для анаэробного перитонита, независимо от его количества, выставляется знак "РЛ", больному показаны программированные санационные релапаротомии. Это заключение вытекает из результатов нашего исследования: из 32 пациентов со зловонным выпотом в брюшной полости только у 1 при повторной операции мы не обнаружили свежих наложений фибрина или формирующихся абсцессов.
Алгоритм прерывался знаком "РЛ" также при гнойном выпоте и примеси содержимого подвздошной и ободочной кишок, превышающих 500 мл. Такое количество экссудата свидетельствует о тяжести воспалительного процесса и массивности контаминации брюшной полости. При меньшем количестве экссудата - от 200 до 500 мл - необходимость в релапаротомии возникла у 17 из 23 пациентов, причем решающее значение имело сочетание этого показателя с другими, в том числе и уровнем токсемии. Такая градация показателя оценена в 3 балла.
У пациентов с геморрагическим выпотом, который встречался при кишечной непроходимости и панкреонекрозе, необходимость в повторных санациях возникала редко. Этот признак оценен в 1 балл при наличии более 500 мл выпота.
Нарушения моторной функции кишечника в большой степени определяли тяжесть гнойного процесса при перитоните. При этом имели значение 2 обстоятельства: 1) избыточная контаминация кишечного содержимого и поступление его в брюшную полость при повреждении; 2) нарушение барьерной функции стенки кишки и транслокация микрофлоры в брюшную полость при отсутствии видимого повреждения [4]. Этот признак в определении показаний к санационным релапаротомиям всегда имел значение в сочетании с другими - причиной перитонита, его продолжительностью, характером экссудата. По результатам статистического анализа умеренный парез кишечника оценен в 1 балл, выраженный - в 3 балла.
Заключение о выборе хирургической тактики выносилось после сложения баллов. Если сумма не превышала 4, повторные санации показаны не были. При апробации алгоритма ни в одном случае из 10 это заключение пересмотрено не было. Сумма 7 и более баллов свидетельствует о тяжелой форме РГП и ставятся показания к программированным санационным релапаротомиям. Из 19 пациентов с такой суммой ошибок в выборе тактики также не было.
Эмпиризм в принятии решения возможен при пограничных значениях алгоритма - 5-6 баллов. У пациентов с такой суммой релапаротомия производится при сохраняющихся или нарастающих парезе кишечника, эндотоксемии, полиорганной недостаточности. Однако, в общей популяции больных перитонитом такое значение алгоритма встречается достаточно редко из-за малого промежутка - всего 2 балла. В связи с этим, возможность ошибки при выборе тактики сведена к минимуму.
Определение показаний ко 2-й и последующим программированным санационным релапаротомиям основано на тех же критериях, с учетом выполненной ранее операции и проводится только по результатам операционной находки. Необходимость в повторных санациях возникает при наличии признаков продолжающегося перитонита: более 500 мл гнойного выпота в брюшной полости, анаэробный характер экссудата, независимо от его количества, и формирующиеся межкишечные абсцессы.
Этот алгоритм мы применяли в 42 случаях распространенного гнойного перитонита. У 10 больных сумма составляла не более 4 баллов, у 3 - 6, у 19 - более 6 баллов, и у 11 алгоритм прерывался знаком "РЛ". Только в 1 (2,4%) случае показания к программированной релапаротомии оказались превышены, других ошибок не было. Умерло 7 больных (16,7%).
До применения алгоритма ошибки в выборе лечебной тактики допущены у 54 из 214 больных (25,2%), а умерло 45 (21,0%).
Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой эффективности выбранного способа решения проблемы. Предлагаемый алгоритм, основанный на количественных критериях, исключает эмпиризм в выборе лечебной тактики при перитоните, позволяет с высокой точностью ставить показания к повторным вмешательствам и выполнять их своевременно. Использование алгоритма снизило частоту ошибок в лечении с 25,2% до 2,4%, а летальность - с 21,0% до 16,7%.
Выводы 1. Уменьшение ошибок в выборе тактики хирургического лечения больных перитонитом возможно при использовании методов, исключающих эмпиризм в принятии решения. Этому требованию отвечает метод алгоритма на основе количественной оценки градации показателей.
2. Применение разработанного алгоритма определения показаний к программированным санационным релапаротомиям позволило снизить частоту ошибок в выборе хирургической тактики с 25,2% до 2,4%, а летальность - с 21,0% до 16,7%.
Литература 1. Кирковский В. В. Детоксикационная терапия при перитоните. -Минск: "Полифакт-Альфа", 1997. -200 с.
2. И. Шлаин В. А., Борисов С.Е., Федоров С.А. и др. Система анализа медицинской информации и принятия клинических решений / Кибернетика и вычислительная техника: Сборник научньк трудов. -Киев, 1988. -С.. 19-24.
3. Шуркалин Б. К., Кригер А.Г., Горский В. А. .Владимиров В. Г. / Гнойный перитонит. -М., 1993--139с.
4. Marshall J.C., Chnston N.V. , Meakins J.L. The gastrointestinal tract: the "undrained abscess" of multiple organ failure//Ann. Surg. -1993. -V. 218. -N2. -P. 111-119.
